Terapeutiska möten med nedstämda killar, vilka är framgångsfaktorerna? Therapeutic encounters with depressed boys, factors contributing to success

Transkript

1 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Masterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap Examensarbete masternivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2012 Terapeutiska möten med nedstämda killar, vilka är framgångsfaktorerna? Therapeutic encounters with depressed boys, factors contributing to success Författare: Annchristin Johansson Handledare: Mariann Olsson, Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Examinerande lärare: Ulla Forinder, NVS

2 2 Institutionen för neurobiologi, vårdvetenskap och samhälle Masterprogrammet i klinisk medicinsk vetenskap Huvudämnet klinisk medicinsk vetenskap Examensarbete masternivå, 30 högskolepoäng Vårterminen 2012 Terapeutiska möten med nedstämda killar vilka är framgångsfaktorerna? Sammanfattning En kvalitativ studie med Grounded Theory-metodik, om professionella terapeuters erfarenheter av möten med nedstämda killar. Hur gör erfarna behandlare för att skapa behandlingsrelation och framgång i kontakten med nedstämda killar med svag egen motivation till kontakt? Två kärnkategorier visade sig ha betydelse för framgång, - Att kunna tackla föreställningen om mansrollen, både killarnas och terapeutens. (Boys don t cry) - Att kunna bygga kontakt då det inte räcker med ord. (Words are not enough) Genom att vara genuint intresserad, aktiv och kreativ kan allians skapas. Therapeutic encounters with depressed boys, factors contributing to success Abstract A qualitative study using Grounded Theory methodology exploring therapists experiences of encounters with depressed boys. How do experienced therapists create alliance and gain success in their contact with weakly motivated boys? Two main areas have proved to have importance for the success - The notion of the male role, both from boys and therapists. (Boys don t cry) - Alliance cannot be built on merely words, activity and creativity are needed. (Words are not enough) By being genuinely interested, active and creative alliance can be created.

3 3 Om detta arbete Vad är känt i detta ämne Killar söker mera sällan hjälp för psykisk problematik än tjejer. Nedstämda killars symtombild kan misstolkas. Terapeutisk allians, en s.k. common factor, har betydelse för resultatet av behandlingskontakten. Det finns flera olika vårdgivare och vårdnivåer för nedstämda hjälpsökande ungdomar som ungdomsmottagning, elevhälsa, socialtjänst och psykiatri. Vad detta arbete tillför Mansnormen, föreställningen om hur killar ska vara påverkar behandlingskontakten. I killsamtal fungerar aktivteter som kontaktskapare och stressavledare. Det räcker inte med att bara prata för att nå framgång i kontakten med nedstämda killar, det krävs både aktivitet och kreativitet.

4 4 Innehållsförteckning Om detta arbete...3 Innehållsförteckning...4 Introduktion...5 Förförståelse...5 Bakgrund...5 Psykisk ohälsa och nedstämdhet...5 Könets betydelse...6 Teoretiska referensramar...7 Behandling...7 Terapeutiska relationen...8 Syfte...8 Metod...8 Urval...9 Intervjuer...9 Analys...9 Etiska överväganden Resultatsammanfattning Diskussion Referenser Bilagor Bilaga 1. Johansson A., Olsson, M. (2012). Boys don t cry. Therapeutic encounters with depressed boys, factors contributing to success (manuskript) 19 Bilaga 2. Intervjumall..31 Bilaga 3. Kategorisammanställning 32

5 5 Introduktion Tonårstjejer som mår dåligt, både fysiskt och psykiskt, är vanliga besökare inom såväl skolhälsovård, ungdomsmottagningar och barnpsykiatriska mottagningar. Killar som söker hjälp hos hälso- och sjukvården för nedstämdhet har ofta en svår problematik, har kanske gjort ett allvarligt suicidförsök men söker ofta hjälp både motvilligt och sent. Finns det könsskillnader som gör att killar inte söker hjälp, eller handlar det om stereotypa föreställningar hos behandlare om att killar inte vill prata om sina problem som hindrar kontakten? Eller är det så att denna typ av fåtöljbehandling inte passar för killar? De killar som ändå söker hjälp för nedstämdhet, hur tas de emot? Har terapeuterna/behandlarna utvecklat speciella sätt att möta killar? Hur gör terapeuterna för att möta killar på bästa sätt? Att möta nedstämda killar på optimalt sätt och minska psykisk ohälsa och förebygga framtida suicidrisk är ett viktigt terapeutiskt område som inte är tillräckligt utforskat. Förförståelse Författaren har en bakgrund som socionom/familjeterapeut med lång erfarenhet av psykoterapeutiskt behandlingsarbete. Egna erfarenheter från bland annat barnpsykiatrin har visat att det varit svårare att hitta fungerande samtalsformer för killar, fåtöljsamtal har inte alltid känts som bästa alternativet. Drivkraften att vidareutveckla bemötandet av nedstämda killar har varit en förutsättning för valet av detta ämnesområde. Malterud (2009) menar att områdeskunskap är en förutsättning för att få in relevant material. Förhoppningen är att denna studie ska bidra med kunskap om hur behandlare bygger terapeutisk kontakt med nedstämda killar och om vägar till framgång i kontakten. Bakgrund Psykisk ohälsa och nedstämdhet Socialstyrelsen (2009) visar i sin folkhälsorapport att andelen ungdomar som upplever oro och ångest har ökat sedan 1980-talet. Psykisk ohälsa förekommer i allt större utsträckning framför allt hos tonårstjejer. I levnadsnivåundersökningen (Institutet för social forskning, 2010) uppgav ca 15 % av tjejerna depressioner, men enbart 5 % av killarna. Tjejer mår psykiskt dåligt, har självskadebeteende, gör suicidförsök, och söker hjälp av vården i större utsträckning än killar. Flickor söker stöd och behandling hos skolhälsovård, ungdomsmottagningar och barnpsykiatri. Det finns många former och grader av nedstämdhet. I diagnostiska gruppen förstämningssyndrom ingår diagnosgrupperna egentlig depression, manisk episod, hypoman episod och dystymi. Olsson (2004) skriver att grunden för alla diagnoser på depression är att det finns en förändring i stämningsläget (sid 22).

6 6 Pojkars symtom kan misstolkas då symtombilden de visar utåt kan vara aggressivitet och rastlöshet, inte typiska depressionssymtom som t.ex. ledsenhet, brist på energi och tillbakadragenhet (Olsson, 1998). Diagnosticering av depressionstillstånd görs framför allt inom hälso- och sjukvården. I detta arbete kommer termen nedstämdhet att användas på alla olika former av nedsatt stämningsläge. Könets betydelse Studier både i Sverige och USA har visat att killar har lägre prevalens för nedstämdhet/depression och inte söker vård för den typen av problem annat än i liten utsträckning (Olsson & von Knorring, 1997). Trots att fler kvinnor än män är deprimerade och uppger suicidtankar oftare än män, är det männen som gör fullbordade suicid. Män är bara hälften så ofta deprimerade, men begår suicid fem gånger oftare än kvinnor i Sverige (Hultén, 2000). Det finns olika förklaringar vad det kan bero på, t.ex. mäns oförmåga att söka hjälp och atypiska depressiva symtom hos män. Andra förklaringar handlar om köns-bias hos både behandlare och patienter. Rutz har antagit att det finns ett manligt depressivt syndrom och har konstruerat en skattningsskala för manlig depressivitet, Gotlandsskalan. Mäns atypiska symtombild innefattar irritabilitet, ångest, aggressivitet, trötthetskänsla och ofta någon typ av missbruk (Rutz, 1999). Depression hos män maskeras ofta av atypiska symtom som gör att vården och omgivningen missar vad det handlar om (Möller-Leimkühler, Heller & Paulus, 2007). Dessa atypiska depressiva symtom finns dock även hos kvinnor, någon stark evidens för en speciell manlig depression finns inte beskriven (Möller-Leimkühler & Yücel, 2010). Kvinnor söker hjälp, män dör (Hausmann, Rutz & Benke, 2008). Då depression är en stark riskfaktor för suicid, är det allvarligt att mäns depression inte uppmärksammas och behandlas i samma utsträckning som kvinnors. Kön har blivit en viktig faktor att uppmärksamma i det suicidförebyggande arbetet. Män berättar oftast inte om sin nedstämdhet vid besök på vårdcentral, även om de har suicidtankar (Wide, Mok, McKenna & Ogrodniczuk, 2011). Sociala konstruktioner av genus påverkar upplevelsen och tolkningen av känslor. Courteney (2000) anser att hälsorelaterade beteenden, som t.ex. att underlåta att söka hjälp vid psykisk ohälsa, kan användas som ett medel för att uttrycka manlighet. Både män och kvinnor uppger ofta fysiska symtom då man söker vård. Till skillnad från kvinnor uppger männen sällan psykosociala problem som tillägg vid besöket (Corney, 1990). Färre män än kvinnor söker hjälp för känslomässiga problem eller depression (Möller-Leimkühler, 2002). Att både läkarens och patientens kön har betydelse för vad som uppmärksammas vid patientbesök, har flera studier rörande diagnosticering av hjärtsjukdom visat (Adams et al., 2008). Charmaz (1995) har undersökt effekten av könsidentitet utifrån kronisk sjukdom och fann att den sociala konstruktionen av maskulinitet kunde vara både bra och dålig. Mansrollen gjorde att männen dolde sin sjukdom för omvärlden. Den kunde också fungera som en sporre till tillfrisknande, att ta sig ifrån de negativa stigmata och hot mot mansrollen som sjukdomen kunde utgöra.

7 7 Många ungdomsmottagningar har arbetat hårt för att öka besöksfrekvensen av killar till mottagningarna. Försök har gjorts med bemanning av manlig personal, speciella öppettider för killar, uppsökande verksamhet, fokusgrupper mm. Resultaten har genomgående varit tämligen måttliga. Fortfarande är besöksfrekvensen av killar under 20 % på de flesta mottagningar. I Socialstyrelsens rapport (2000) framförs tänkbara orsaker till att pojkar söker ungdomsmottagningar i liten utsträckning. Orsakerna kan vara flera, t.ex. att personalen ofta är kvinnor/barnmorskor och inkörsporten till ungdomsmottagningar ofta är tjejers behov av preventivmedel. Röcklinger och Axner (2010) har i sin genusanalys av ungdomsmottagningar snarare dragit slutsatsen att det är den traditionella mansrollen som hindrar killar från att söka hjälp. Det handlar om att inte visa svaghet inför andra av samma kön. Teoretiska referensramar Den teoretiska utgångspunkten för studien är systemisk. Wrangsjö (2002) beskriver teoribildningen som finns inom barn- och ungdomspsykiatrin i tre delar: individinriktad, gruppinriktad och strukturell. Basen i det familjeterapeutiska arbete som är vanligt inom barn- och ungdomspsykiatrin, är samarbete mellan familj och terapeut (Greenson, 1965). Inom systemteorin ingår både familj och terapeut i samma system (Bateson, 1979) (Watzlawick, 1984) och påverkar varandra. Även föräldrars åsikter och förförståelse om behandling påverkar behandlingens genomförande och resultat (DosReis et al., 2009). Det systemiska synsättet används även i hög grad i behandling av ungdomar utanför barn- och ungdomspsykiatrin, inom föräldrautbildningar och inom olika delar av socialtjänsten (Hansson, 2001). Behandling Terapeuter möter ofta speciella problem i behandlingskontakten med ungdomar, både med flickor och med pojkar. Ungdomar kämpar med sin frigörelseprocess, med misstro mot vuxenvärlden och uppvisar ibland beteendeproblem som gör allians- och behandlingsarbetet svårare. De söker inte alltid hjälp självmant och förnekar ofta problematiken (Shirk & Saiz, 1992). Åsbring, Jablonska & Skoger (2006) skriver i sin rapport att trots en tredjedel av de unga besökarna till vårdcentral uppgav att psykiska hälsan inte var bra, sökte de enbart hjälp för fysiska problem. Få uppgav psykisk ohälsa som sökorsak. I de nationella riktlinjerna för vård vid depression och ångestsyndrom (Socialstyrelsen, 2010) rekommenderas medicinsk behandling i kombination med kognitiv beteendeterapi [KBT] vid svårare depression, men många andra former av behandling förekommer. Nedstämda ungdomar kan få hjälp och stöd inom olika verksamheter och på olika sätt. Ungdomsmottagningar tar emot ungdomar, oftast upp till 23 år, för råd och stöd inom många problemområden. Den psykosociala delen av verksamheten, kuratorer och psykologer, erbjuder behandling för lätt till medelsvår nedstämdhet. Svårare depressionstillstånd hänvisas vanligtvis till psykiatrin. Elevhälsan bestående av skolsköterskor, skolläkare, kuratorer, psykologer och specialpedagoger erbjuder stöd och hjälp för

8 8 skolungdomar. Även där hänvisas svårare depressiv problematik till barn- och ungdomspsykiatrin. Socialtjänsten är ytterligare en verksamhet som erbjuder olika former av rådgivning och stöd till hjälpsökande familjer och deras barn och ungdomar. Socialtjänsten innehåller många olika former av åtgärder, både frivilliga och tvångsinsatser. Utöver individuella- och familjekontakter kan även nätverksmöten erbjudas till hjälpsökande familjer. Depression behandlas med många olika metoder inom barn- och ungdomspsykiatrin. Vanligt är en kombination av insatser; stödsamtal, individualterapi, familjeterapi och medicinering. Vanligt är också samverkan mellan socialtjänst, skola och barnpsykiatri för att på bästa sätt hjälpa barn, ungdomar och deras familjer. I detta arbete kommer begreppet terapeuter att användas om alla typer av professionella behandlare, skolkuratorer, socialsekreterare, likväl som legitimerade psykoterapeuter. Terapeutiska relationen Vad är verksamt i terapi? Det finns många skolor och terapiinriktningar vid behandling. Många faktorer påverkar utfallet i en behandling. Det finns skillnader, men också likheter mellan olika skolor. Likheterna brukar kallas Common factors. Den terapeutiska relationen är en sådan faktor som har stor betydelse för behandlingens utfall (Philips & Holmqvist, 2008). Tidig terapeutisk allians kan förutspå förbättring av depressiva symtom (Klein et al., 2003). Många studier har även visat att kvalitén på relationen mellan patient och terapeut kan förutspå utfall i terapi (Martin, Garske & Davic, 2000), men det har framför allt gällt vuxenpatienter. Enligt Asay och Lambert (1999) beror 40 % av utfallet i en behandling på faktorer utanför terapin och 30 % på relationen till terapeuten/behandlaren. Specifika terapeutiska tekniker kommer först på tredje plats. Då relationen/alliansen mellan behandlare och patient/klient har stor betydelse i kontakten framträder frågan om hur terapeuter arbetar för att skapa god behandlingsrelation. Vari ligger utmaningen/svårigheten i kontakten med nedstämda killar? Vad är framgångsrikt? Syfte Att upptäcka framgångsfaktorer i terapeuters erfarenheter av att skapa behandlingsrelation med nedstämda killar. Metod Grounded Theory är en kvalitativ forskningsmetod som formulerades på talet av Glaser och Strauss (1967) Det är en utforskande metod där nya insikter och frågeställningar kan tas till vara och utvecklas under undersökningens gång. Metoden handlar om att utifrån analys av insamlat material, med hjälp av konstant jämförande metodik, i slutänden kunna generera teori (Charmaz, 2006). Thorén- Jönsson (2008) beskriver metoden som lämplig att beskriva social process, men också för att använda i klinisk praxis. Metoden passar för aktuellt syfte att

9 9 utforska behandlingsrelationen med killar och vad terapeuterna upplever leder till framgång. Inom Grounded Theory pågår datainsamling och analys parallellt under hela arbetet, nya uppslag styr fortsatta datainsamlingen (Thornberg & Forslund Frykedal, 2009) Urval Totalt har materialet från 10 intervjuer analyserats. Av de intervjuade terapeuterna var tre män, resten var kvinnliga behandlare. Sex av intervjuerna har genomförts under hösten 2011 med professionella terapeuter som socionomer, sjuksköterskor och familjebehandlare. De arbetade inom olika verksamheter som har kontakt med barn och ungdomar i samband med psykosociala svårigheter, ungdomsmottagning, elevhälsa, BUP och socialtjänst. Gemensamt för de intervjuade har varit att de har lång erfarenhet, 10 år eller mer, av kontakt med barn och ungdomar med psykisk ohälsa, både killar och tjejer. Urvalet har varit en typ av snowball sampling (Heckathorn, 1997) utifrån de nya områden som kommit upp under intervjuerna. De intervjuade har tillfrågats om de vet någon annan som skulle kunna tillföra något ytterligare till ämnesområdet. Informanterna återfanns inom olika verksamheter och inom flera av de yrkesgrupper som vanligtvis möter nedstämda pojkar. Antalet intervjuer har inte varit fastställt på förhand utan har pågått tills mättnad uppnåtts. En reanalys är även gjord av fyra intervjuer som genomfördes 2010 till en tidigare undersökning (Johansson, 2010). Urvalet från den undersökningen bestod av de terapeuter som varit behandlare för nedstämda killar. Intervjuer För att samla in så rikt material som möjligt och få nyanserade beskrivningar (Kvale, 1997) har kvalitativ intervju valts som metod. En intervjuguide utarbetades inför initiala intervjun med öppna frågor runt ett antal frågeområden. (Bilaga 2) Efter att de två första intervjuerna grovanalyserats, kom sedan intervjuguiden att fungera enbart som en checklista för de följande intervjuerna. Nya fördjupningsfrågor las till då områden behövde utforskas ytterligare alternativt togs bort då fälten redan var belysta. Intervjuerna fick form av ett öppet samtal, där den intervjuade kunde ta upp egna områden, göra egna fördjupningar. Alla intervjuer hade samma ingångsfråga berätta hur kontakten med en nedstämd kille kan se ut. Fokus i intervjuerna har primärt handlat om kontakten med tonårskillar, men kom att omfatta killar i åldersspannet 8 18 år. Analys Intervjuerna har analyserats allteftersom de genomförts enligt Grounded Theorymodell. Genom att samma person intervjuade, skrev ut intervjuerna verbatim samt analyserade basmaterialet erhölls god kännedom om materialet. Analysarbetet kom att präglas av nära vetskap om innehåll, betoning och hur de intervjuades kroppsspråk såg ut under samtalen. Varje intervju skrevs ut både med text och non-verbal kommunikation direkt efter genomförandet och grovanalyserades innan nästa intervju genomfördes. När nya

10 10 erfarenheter kom upp i samtalen, stämdes dessa av i kommande intervjuer där det var möjligt. Genom användandet av open-ended questions eftersträvades att få fram så många olika erfarenheter som möjligt för att få ett rikt analysmaterial. Intervjuandet pågick tills mättnad uppnåtts och inget nytt framkom. En sista intervju gjordes efter mättnad uppnåtts för att säkerställa detta. Inga nya områden framkom i denna intervju och tidigare analyserade erfarenheter bekräftades. Då samma person intervjuade, skrev ut och grovanalyserade intervjuerna direkt efter de gjorts skrevs inga separata minnesanteckningar s.k. memos under intervjuerna. Däremot testades idéer och tankar under analysarbetets gång både i skriftliga memos och i muntliga handledningsdiskussioner. Analysarbetet av intervjuerna följde Grounded Theory- modellens analysupplägg enligt Charmaz (2006). Intervjuerna har skrivits ut ord för ord. Efter det gjordes en noggrann genomläsning av materialet. Den initiala kodningen gjordes med mening-för-mening med handlingsord som låg nära materialet. De öppna koderna jämfördes med varandra för att hitta likheter och skillnader. Nästa steg i analysarbetet var att göra en fokuserad kodning för att försöka fånga huvudtemat i meningen. Varje del jämfördes med vad som tidigare kodats och liknande fenomen gavs samma kod. Detta arbete omarbetades ett antal gånger enligt konstant jämförande modell. Den efterföljande axiala kodningen handlade om att återsamla materialet på nytt sätt (Strauss & Corbin, 1998) Koderna samlades i underkategorier och arbetet med att ta fram kategorier påbörjades. Ett utkast till kategorischema utarbetades efter första intervjun som kom att omarbetas ett antal gånger allt eftersom analysarbetet med nya intervjuer framskred med hjälp av konstant jämförande analysmetodik. Kategorierna omarbetades, ändrades och lades till allt eftersom nya områden om upp i samtalen. Kategorierna definierades noggrant med underkategorier och tillhörande exempel. 18 kategorier blev resultatet av denna analys. De numrerades för att underlätta arbetet med det slutliga analysarbetet och citat som kunde belysa innehållet i respektive kategori eftersöktes i intervjuerna. (Bilaga 3) Analysschemat fungerade som grund för det teoretiska kodningsarbetet för att söka samband mellan kategorier, söka huvudteman och kärnkategorier. Materialet genomlästes ett antal gånger, tillbakablickar till ursprungsmaterialet gjordes och preliminära huvudteman arbetades fram. För att säkerställa analysens trovärdighet har en trianguleringsmodell använts där både erfarna kollegor och handledare konsulterats om synpunkter på innehåll och analys. För att ytterligare säkerställa resultatens trovärdighet är en validitetsdiskussion gjord med en av informanterna i studien. Etiska överväganden Uppsatsen är en del i Karolinska Institutets masterutbildning i Klinisk medicinsk vetenskap. Etikprövningsnämndens etiska godkännande har ej inhämtats för detta arbete då det handlar om en studentuppsats inom ett utbildningsprogram. Enligt lagen om etikprövning av forskning som avser människor (SFS, 2003) är dylika

11 11 arbeten undantagna från etikprövningskravet. De forskningsetiska riktlinjerna är däremot noggrant beaktade i detta arbete. Godkännande är inhämtat från verksamhetschef inom barn- och ungdomspsykiatri för forskningsarbete inom kliniken. Enbart professionella behandlare har intervjuas efter att deras godkännande inhämtats om deltagande och av ljudinspelning av samtalet. Inga patient/klient uppgifter har inhämtas som kan hänföras till enskild person. Resultatsammanfattning Fullständiga resultat redovisas i artikelutkast. (Bilaga 1) Två huvudteman framträdde i studien svårigheter som behöver tacklas och förhållningssätt hos terapeuten. Genom att vara äkta och genuint intresserad kan allians skapas som ger grund för att framgångsrikt handskas med de två kärnområden som framkom i analysarbetet: - Föreställningen om mansnormen, om hur en kille/man ska vara visar sig både hos killarna och hos terapeuterna. (Boys don t cry) - Det räcker inte med ord för att nå fram och skapa behandlingsallians med nedstämda killar, aktivitet och kreativitet behöver användas i kontakten. (Words are not enough) Diskussion Förmågan att kunna handskas med de två kärnområdena ( boys don t cry och words are not enough ) har visat sig vara avgörande för framgången att skapa terapeutisk allians med nedstämda killar. Föreställningen om mansrollen finns hos både terapeut och patient/klient. Resultatet i denna studie om en aktiv terapeutroll liknar de framgångsfaktorer som Schön, Denhov och Topor (2009) har presenterat i sin studie om viktiga faktorer i tillfrisknande efter psykisk sjukdom. De före detta patienterna har uttryckt att sociala kontakterna, vänner, familj och professionella, har varit av stor betydelse för tillfrisknandet. Det som hjälpt var det personliga engagemanget från terapeuten, samarbetet mellan terapeut och patient och, framför allt, att terapeuten gjort mera än vad man kunde förvänta sig från en professionell. Det räcker dock inte med allians för att få en framgångsrik behandling. Studier av Shirk, Gudmundsen, Kaplinski och McMakin (2008) visar att terapeuters uppleveda allians inte är direkt kopplat till framgång i behandlingen, däremot tycks den kunna förhindra avhopp från behandlingen. Tidigare studier om killar har framför allt fokuserat på sökmönster och problemet att de söker hjälp i liten utsträckning. Denna studie har fokus på vad som sker då killarna kommit till behandling och hur kontakt byggs upp. En aktiv och kreativ terapeut har goda förutsättningar för att nå framgång i behandlingen. Winnicott (1968) anser att Psychotherapy has to do with two people playing together (s. 591), en terapeut ska kunna leka annars är han inte lämplig för jobbet. Leken har

12 12 flera betydelser i psykoterapeutisk mening, ett uttryckssätt, ett kommunikationssätt och ett sätt för patient och terapeut att bygga något nytt. Enligt Priebe & McCabe (2008) kan terapeutiska kontakter ske på olika sätt och ha många olika former, via telefon, mail, i terapirummet. Flera av terapeuterna i denna undersökning använder sig av olika media i kontakten med ungdomar, via mail, musikfiler eller via frågor och svar på nätet. Metoderna handlar dock främst om att nå initial kontakt för att sedan kunna träffas på riktigt i en behandlingssituation. Det gäller för terapeuten att vara kreativ för att nå kontakt. Däremot behöver inte särskilt avancerade metoder användas. Vliegen (2009) har beskrivit hur en så enkel åtgärd som att låna ut en bok till en patient kan vara verksam i behandling. Det kan, enligt honom, handla om att indirekt och på metaforisk väg att närma sig patienten utan att vara allt för påträngande. Prat om några figurer på bordet, en penna och en bit papper eller en inspelad låt kan fungera som isbrytare och alliansuppbyggare i kontakten med killarna. Akre, Michaud & Suris (2010) har studerat killars barriärer för att söka hjälp och konstaterar att de helst valde internetlösningar för kontakt. Den undersökningen fokuserade på behovet av hjälp för sexuell problematik, oklart om detta är helt överförbart på depressiv problematik hos killar. Det tycks dock handla om en tröskel att kliva över för killar och behov av hjälp eller hjälpmedel att kliva över den tröskeln. Valet att använda kvalitativ metodik i denna studie grundar sig i dess lämplighet att göra processbeskrivning och fånga komplexiteten i kontakten mellan terapeut och klient/patient. Syftet med studien var att undersöka hur terapeuter gör, inte effektmätning av resultaten, därför var kvantitativ metodik aldrig ett alternativ. Ett möjligt alternativt, eller kompletterande, upplägg skulle ha kunnat vara narrativ där killarna själva fått ge sina berättelser om sina erfarenheter av terapeutisk kontakt. Grounded Theory har dock fördelar. Till skillnad från t.ex. innehållsanalys och enbart göra en beskrivning av kontakten, ger Grounded Theory genom den jämförande metodiken möjlighet att generera teori. Det har känts viktigt att sätta namn på vardagen och utveckla begrepp och teori som kan användas i klinisk praxis (Thorén-Jönsson, 2008) och lyfta upp terapeutiskt arbete en nivå. Att fokusera på uteslutande terapeuternas erfarenheter har bidragit till ett tydligare fokus i studien och i de teoretiska konklusionerna. Urvalsmetoden snowball-sampling och ett konstant analyserande under materialinsamlingsperioden har gett nya infallsvinklar till ämnesområdet och gett ett rikt analysunderlag. Informanterna kom från olika verksamheter, yrkesgrupper och teoribildningar. Både psykodynamiska och kognitiva terapeuter fanns representerade. Båda könen var representerade bland de intervjuade, men med en övervikt av kvinnor. Det motsvarar ganska väl könsfördelningen i behandlargrupperna, en majoritet av behandlarna inom dessa verksamhetsområden är kvinnor. Representationen visar en god spridning inom fältet. Intervjugruppens storlek, endast tio personer, kan ses som en begränsning. För att säkerställa att mättnad uppnåtts gjordes en tionde intervju. Efter analys visade det sig att inget nytt framkom inom ämnesområdet, varför denna intervju

13 13 fick bli den sista. Fyra av intervjuerna gjordes i samband med en tidigare studie med delvis andra frågeställningar. Nya konkreta exempel på företeelserna framkom från dessa intervjuer, även om många erfarenheter sammanföll. Detta gav dock ett rikt material för analys. Charmaz (2006) för fram fyra kvalitetskriterier för process och resultat inom Grounded Theory. Den första handlar om förtrogenhet med ämnet. Intervjuaren i denna undersökning har lång erfarenhet från fältet. Enligt Patton (2002) måste intervjuaren vara kunnig inom området för att kunna ställa adekvata frågor. De egna erfarenheterna kan ha färgat intervjuerna, gett intervjuarbias, men å andra sidan kan frågeområdena ha upplevts adekvata av de intervjuade. Övriga kvalitetskriterier; originalitet i teoretisk modell, resonans och begriplighet av resultaten och användbarhet i klinisk vardag är givetvis beaktade, men responsen till detta måste komma från berörda terapeuter och verksamheter. Förhoppningen är att denna studie ger underlag för diskussioner och fördjupningar inom området. Slutsatsen som framkommit i denna undersökning är att då pojkar har svårt att visa upp och prata om känslor måste behandlarna aktivt arbeta för att skapa behandlingsallians genom att vara kreativa, att hitta på och att göra något utöver den vanliga samtalsformen. Arbetet har visat på fungerande sätt att nå fram till nedstämda killar i behandlingssituationer. Det är värdefullt att använda en fungerande metodik för att nå nedstämda killar och förebygga långa perioder av psykisk ohälsa och eventuella suicidhandlingar i framtiden. Med hjälp av denna kunskap skulle möjliga utvecklingsarbeten kunna formas för att förbättra omhändertagandet av dessa killar. Det går att nå framgång i kontakten med nedstämda killar, men hur uppfattar killarna den terapeutiska kontakten? Är det så att killar har lättare för att efter en första positiv kontakt med en terapeut har lättare för att söka hjälp i framtiden? Det är ett område som borde undersökas mera i framtiden.

14 14 Referenser Adams, A., Buckingham, C.D., Lindenmayer, A., McKinlay, J.B., Kink, C., & Marceau, L., et al. (2008). The influence of patient and doctor gender on diagnosing coronary heart disease. Sociology Health & Illness, 30, Akre, C., Michaud, P.A., & Suris, J.C. (2010). I ll look it up on the Web first. Swiss Medical Weekly, June 12, 140(23-24), Asay, T.P., & Lambert, M.J. (1999). The Empirical Case for the Common Factors in Therapy: Quantitative Findings. I Hubble, M., Duncan, B.L., & Miller, S.D. (Eds.) The heart and soul of change: What works in Therapy. Washington D.C: American Psychological. Bateson, G. (1979). Mind and nature: A necessary unity. New York: Bantam. Charmaz, K. (1995). Identity dilemmas of chronically ill men. In Sabo, D., & Gordon, D. (Eds.) Men s Health and Illness: Gender, Power and the Body London: Sage. Charmaz, K. (2006). Constructing grounded theory: A practical guide through Qualitative analysis. London: Sage. Corney, R.H. (1990). Sex differences in general practice attendance and help seeking for minor illness.journal of Psychosomatic Research,34, Courtenay, W.H. (2000). Constructions of masculinity and their influence on men s well-being: A theory of gender and health. Social Science & Medicine, 50(10), Dos Reis, S., Mychailyszyn, M.P., Evans-Lacko, S.E., Belran, A., Riley, A.W., & Myers, M.A. (2009). The meaning of attention-deficit/hyperactivity disorder, medication and parent s initiation and continuity of treatment for their child. Journal of Child Adolescent Psychopharmacology, August, 19(4), Glaser, B.G., & Strauss, A.L. (1967). The discovery of Grounded theory. Chicago: Aldine. Greenson, R.R. (1965). The working alliance and transference neuroses. Psychoanalytic Quarterley, 34, Hansson, K. (red.) (2001). Familjebehandling på goda grunder: En forskningsbaserad översikt. Stockholm: Gothia.

15 15 Hausmann, A., Rutz, W., Benke, U.(2008). Frauen suchen Hielfe-Männer sterben!ist die Depression wirklich weiblich?neuropsychiatrie,22(1),43-8. Heckathorn, D.D. (1997). Respondent driven sampling: A new approach of the study of hidden populations. Social Problems, 44, Hultén, A. (2000). Suicidal behavior in children and adolescents in Sweden and Some European countries: Epidemiological and clinical aspects. Doktorsavhandling. Stockholm: Karolinska Institutet. Institutet för social forskning. [Sofi] (2010). Levnadsnivåundersökningen. Stockholm: Universitet. Johansson, A. (2010). Vad blir bättre av att gå på BUP: En studie om förändringspunkter. Examensarbete. Institutionen för Neurobiologi, Vårdvetenskap och Samhälle. Stockholm: Karolinska Institutet. Klein, D.N., Schwartz, J.E., Santiago, N.J., Vivian, D., Vocisano, C., Arnow, B., et al. (2003). Therapeutic alliance in depression treatment: Controlling for prior change and patient characteristics. Journal of Consulting and Clinical Psychology, December, 71(6), Kvale, S. (1997). Den kvalitativa forskningsintervjun. Lund: Studentlitteratur. Malterud, K. (2009). Kvalitativa metoder i medicinsk forskning. Lund: Studentlitteratur. Martin, D.J., Garske, J.P., & Davic, M.K. (2000). Relation of the therapeutic alliance to outcome and other variables: A metaanalytic review. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 68, Möller-Leimkühler A.M. (2002). Barriers to help-seeking by men: A review of sociocultural and clinical literature with particular reference to depression. Journal of Affective Disorders, September, 71(1-3), 1-9. Möller-Leimkühler, A.M., Heller, J., & Paulus, N.C. (2007).Subjective well-being and male depression in male adolescents. Journal of Affective Disorders, 98, Möller-Leimkühler, A.M., & Yücel, M. (2010). Male depression in females? Journal of Affective Disorders, February, 121(1-2), Olsson, G. (1998). Adolescent depression: Epidemiology, nosology, life stress and social network. Minireview based on a doctoral thesis. Upsala Journal of Medical Science,103(2),

16 16 Olsson, G. (2004). Depressioner i tonåren: Ung, trött och ledsen. Stockholm: Gothia. Olsson, G., & von Knorring, A.L. (1997). Becks depression inventory as a screening instrument for adolescent depression in Sweden: Gender differences. Acta Psychiatrica Scandinavia, April, 95(4), Patton, M. (2002). Qualitative research and evaluation methods (3rd Ed.). Thousand Oaks, CA: Sage. Philips, B., & Holmqvist, R. (2008). Vad är verksamt i psykoterapi? Stockholm: Liber. Priebe, S., & McCabe, R.M. (2008). Therapeutic relationships in psychiatry, the basis of therapy or therapy itself? International review of Psychiatry, 20(6) Rutz, W. (1999). Improvement of care for people suffering from depression: the need for comprehensive education. International Clinical Psychopharmacological, June, 14, (3), Röcklinger, K., & Axner, P. (2010). Utveckling mot en mera jämställd ungdomsmottagningsverksamhet: Genusanalys. Hägersten: Amphi produktion. Schön, U.K., Denhov, A., & Topor, A. (2009). Social relationships as a decisive factor from severe mental illness. International Journal of Social Psychiatry, July, 55(4), SFS 2003:460. Lag om Etikprövning av forskning som avser människor. Stockholm: Riksdagen. Shirk, S., & Saiz, C. (1992). Clinical, empirical and developmental perspectives on the therapeutic relationship in child psychotherapy. Development and Psychopathology, 4, Shirk, S.R., Gudmundsen, G., Kaplinski, H.C., & McMakin, D.L.(2008). Alliance and outcome in cognitive behavioral therapy for adolescent depression. Journal of Clinical Child and Adolescent Psychology, July, 37 (3), Socialstyrelsen.(2000). Ungdomsmottagningarnas kontakter med pojkar. Artikel nr Socialstyrelsen.(2009). Folkhälsorapport. Västerås: Socialstyrelsen.

17 17 Socialstyrelsen.(2010). Nationella riktlinjer för vård vid depression och ångestsyndrom: Stöd för styrning och ledning. Strauss, A., & Corbin, J. (1998). Basics of qualitative research: Grounded theory procedures and techniques. (2 nd Ed.) Thousand Oaks, CA: Sage. Thorén-Jönsson, A.L. (2008). Grounded Theory i Granskär, M., & Höglund- Nielsen, B. (Red) Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård, Lund: Studentlitteratur Thornberg, R., & Forslund Frykedal, K. (2009). Grundad Teori i Fejes, A., & Thornberg, R. (Red.) Handbok i kvalitativ analys. Stockholm: Liber. Vliegen, N. (2009). Two people playing together: Some thoughts on play, playing and playfulness in psychoanalytic work. Psychoanalytic Study of the Child, 64, Watzlawick, P. (1984). (Ed.) The invented reality.new York: W.W. Norton. Wide, J., Mok, H., McKenna, M., & Ogrodniczuk, J.S. (2011). Effect of gender socialization on the presentation of depression among men: A pilot study. Canadian Family Physicians, February, 57(2), Winnicott, D.W. (1968). Playing: It s theoretical status in the clinical situation. International Journal of Psychoanalysis, 49, Wrangsjö, B. (2002). Teoribildning i psykiatrisk verksamhet. Stockholm: Natur och Kultur. Åsbring, P., Jablonska, B., & Skoger, U. (2006). Hur kan vi bli bättre på att fånga upp psykisk ohälsa hos unga vuxna: En pilotstudie av bemötandet av unga Vuxna vårdsökande. Rapport 11. Stockholms läns landsting: Centrum för folkhälsa.

18 18 Bilagor Bilaga 1. Artikelmanuskript Bilaga 2. Frågeguide Bilaga 3. Kategorisammanställning

19 19 Bilaga 1. Manuscript for International Journal of Social Psychiatry Boys Don t Cry Therapeutic encounters with depressed boys, factors contributing to success Authors: Annchristin Johansson Mariann Olsson

20 20 Abstract Background Therapists meet special challenges in the contact with depressed boys. There is lack of knowledge on how therapists create therapeutic alliance with reluctant boys. Aim To explore factors contributing to success in therapeutic encounters with depressed boys. Method Qualitative interviews with therapists were analyzed using a grounded theory approach. Results Two core categories proved important for success: The notion of the male role boys don t cry and that alliance cannot be built on mere words, words are not enough. Conclusions Active and creative therapists succeed in creating therapeutic alliance with depressed boys. Key words: Adolescent, gender norms, grounded theory, male depression, therapeutic alliance