Neisseria gonorrhoeae 2007

Transkript

1 Magnus Unemo Datum: Sidan 1 av 7 Neisseria gonorrhoeae 2007 Årsrapport avseende serologisk karakterisering (serogrupp och serovar) samt antibiotikakänslighet hos insända svenska Neisseria gonorrhoeae stammar Årsrapporten från Nationella Referenslaboratoriet för Patogena Neisseria (på uppdrag av Smittskyddsinstitutet [SMI]), Kliniskt Mikrobiologiska Kliniken, Universitetssjukhuset Örebro är sedan år 2005 skriven i samarbete med Kliniskt Bakteriologiska Laboratoriet, Karolinska Universitetssjukhuset Huddinge för att ge en mer heltäckande beskrivning av N. gonorrhoeae (GC) stammarna som isoleras i Sverige. Totalt har 487 GC isolat från 404 sjukdomsepisoder insänts för fullständig karakterisering till laboratorierna under år Sammanlagt identifierades 406 skilda GC stammar från 396 patienter. Således var två av patienterna infekterade med två skilda stammar vid ett och samma tillfälle och åtta var under året infekterade med två stammar vid skilda tillfällen. Dessutom insändes 107 GC isolat utan patientidentitet och/eller utan önskemål om fullständig karakterisering. Av de 487 karakteriserade isolaten var 288 från urethra/cervix, 66 från svalg, 52 från rectum, 3 från annan lokal (blod, öga eller buk) och för 78 var provart ej angiven. Samtliga 406 skilda GC stammar redovisas i Tabell I. Under år 2007 anmäldes i Sverige 642 kliniska fall av gonorré till SMI. Andelen med känd utlandssmitta var 31 %, med Thailand som vanligaste smittland. Av gonorréfallen var 60 % heterosexuellt smittade, 31 % homosexuellt smittade och för 9 % fanns ej tillgänglig uppgift alternativt var annan smittväg angiven, ex. graviditet/förlossning (n=1) (personlig kommunikation, Inga Velicko, epidemiolog, SMI). Noterbart är att antalet anmälda fall sjunker (677 fall under år 2006). De insända GC isolaten från 404 sjukdomsepisoder representerar 63 % av de anmälda fallen. Tabell II visar länsfördelningen för GC isolaten insända till Örebro eller Huddinge jämfört med de kliniska anmälningarna till SMI (personlig kommunikation, Inga Velicko, epidemiolog, SMI). Ett observandum är att kring årsskiftet så kan den kliniska anmälan respektive insänt GC isolat hamna på olika år trots att det gäller en och samma patient. Då alla GC isolat som identifieras på laboratorier ej alltid följs av klinisk anmälan och vice versa och dessutom båda är identitetsmässigt kodade är det omöjligt med rådande system att göra en säker koppling mellan GC isolat och klinisk anmälan. Inskickade GC isolat och kliniska anmälningar motsvarar därmed ej varandra exakt. Ålder och könsfördelning Patientens ålder var angiven vid 392 av sjukdomsepisoderna (n=404). Medelåldern för detta patientmaterial var 32 år och medianen 30 år (jämför år 2006, 32 år respektive 28 år). Kön var Postadress: Kliniskt mikrobiologiska kliniken Universitetssjukhuset Örebro Örebro Besöksadress: S Grev Rosengatan Ingång F 2 Telefon: Telefax: E-post: magnus.unemo@orebroll.se

2 Sidan 2 av 7 angivet eller möjligt att härleda vid 402 sjukdomsepisoder (68 kvinnor och 334 män, könskvot 1:4,9). Åldern var år för männen och år för kvinnorna. Kvinnorna hade en medelålder på 29 år, median 24 år (jämför år 2006, 28 år respektive 24 år). Männen hade en högre medelålder på 33 år, median 31 år (jämför år 2006, 32 år respektive 29 år). Serologisk karakterisering Av GC stammarna (n=406) tillhörde 50 serogrupp WI (PorB1a) och 356 serogrupp WII/III (PorB1b). Tabell I visar serogrupp- och serovarfördelningen samt provarterna för samtliga skilda GC stammar insända till referenslaboratoriet i Örebro eller till laboratoriet i Huddinge. Således, från och med använder referenslaboratoriet, efter en utförlig utvärdering under (1), samma panel av monoklonaler som laboratoriet i Huddinge, dvs. Pharmacia monoklonalerna (PhadeBact GC Serovar Test, Bactus AB). Antibiotikakänslighet Etest utfördes på samtliga isolat på GC Medium Base agar (med 1 % hemoglobin och 1 % IsoVitaleX som supplement) för MIC-bestämning avseende ampicillin, cefixim, ceftriaxon, azitromycin, ciprofloxacin och spectinomycin. På referenslaboratoriet analyserades även känsligheten mot ciprofloxacin med nalidixinsyra lapp (30 µg) på NAD medium (medium B i RAF-M:s tabeller [2]). Använda MIC-gränser inom SIR-systemet är fastlagda av referenslaboratoriet och Referensgruppen för antibiotikafrågor - metodgruppen (RAF-M) (2). β-laktamas produktion identifierades med nitrocefin disk. Av de 406 analyserade GC stammarna var 121 β-laktamas producerande (30 %). Hög grad av nedsatt känslighet identifierades mot traditionella gonorréantibiotika (ampicillin och ciprofloxacin). Samtliga stammar med ciprofloxacin resistens som sänts in till referenslaboratoriet kunde identifieras med nalidixinsyra lappar. Samtliga stammar var fullt känsliga för spectinomycin och ceftriaxon. Noterbart var dock att sex stammar (1,5 %) hade ett klart förhöjt MIC-värde (0,125 mg/l) för ceftriaxon. Tre stammar (0,7 %) hade en nedsatt känslighet mot cefixim. Tjugotre stammar (5,7 %) hade en nedsatt känslighet och fem stammar (1,2 %) var resistenta mot azitromycin. Ingen säker korrelation mellan antibiotikakänslighet och serovar kunde identifieras, men många av serovarerna var endast representerade av enstaka stammar. Tabell III visar en jämförelse mellan antibiotikakänsligheten hos insända GC stammar år Svenska N. gonorrhoeae stammarna år 2007 var: liksom för år framförallt insända för fullständig karakterisering till referenslaboratoriet från landsorts laboratorier (ej från Stockholm, Skåne, Göteborg stad i Västra Götalands län, men under 2007 ej heller från Halland eller Västerbotten) och representerade 93 % av de anmälda fallen från dessa områden (32 % för hela Sverige). Majoriteten av stammarna identifierade i Stockholms län har sänts in till Huddinge, som för fullständig karakterisering erhöll isolat från 71 % av de anmälda fallen i detta län, Tabell II.

3 Sidan 3 av 7 i huvudsak av serogrupp WII/III (PorB1b; 88 %). Bropyst (n=109), Arst (n=43) och Bpyust (n=38) som de vanligast förekommande Ph serovarerna, Tabell I. β-laktamas producerande i identisk grad (PPNG-stammar; 30 %) som år 2006, Tabell III. i högre grad nedsatta i sin känslighet eller resistenta mot azitromycin (6,9 %). Jämför år 2006, 5,1 %, Tabell III. i mycket hög grad nedsatta i sin känslighet eller resistenta mot ciprofloxacin (70 %). Som jämförelse var den nedsatta känsligheten 55 % år 2001, 57 % år 2003, 50 % år och 2005, Tabell III. i hög grad nedsatta i sin känslighet eller resistenta mot traditionella gonorréantibiotika (ampicillin och ciprofloxacin), Tabell III. Ceftriaxon, spectinomycin, cefotaxim, cefixim eller i vissa fall azitromycin, ex. vid samtidig Chlamydia trachomatis infektion, blir i dessa fall det rekommenderade förstahandsvalet i antibiotikabehandlingen av patienterna ur mikrobiologisk synvinkel. Noterbart 2007 Redan i årsrapporten för 2005 beskrevs att uppmärksamheten på prolyliminopeptidas (PIP)- negativa GC stammar bör ökas. Dessa stammar saknar PIP enzymet som så gott som alla GC stammar syntetiserar och kan således vara svåra att specieskonfirmera med biokemiska kit som ex. API-NH, RapID NH, Neisseria PET med flera (3, 4). En mer eller mindre global spridning av en och samma PIP-negativ stam har dessutom identifierats (4). Detta belyser vikten av att ha möjlighet att använda även antigena/serologiska metoder, ex. coagglutination (PorB proteinet), eller genetiska metoder för specieskonfirmering. Hur många falska resultat i specieskonfirmeringen av GC med dessa typer av tester man har erhållit i Sverige är oklart liksom hur mycket dessa tester används och hur prevalenta PIP-negativa GC stammar är i Sverige. En studie pågår där samtliga GC stammar erhållna på referenslaboratoriet under år undersöks avseende produktion av PIP enzymet. Eftersom resistenssituationen är besvärlig och förändras över tiden är det nödvändigt för adekvat behandling att alla svenska GC isolat analyseras avseende antibiotikakänslighet. Dessutom är det viktigt att öka kunskapen gällande genetiska orsaken till resistensen mot många antibiotika. Flera dylika studier har genomförts på referenslaboratoriet (5-7). Könsskillnaden (könskvot 1:4,9; dvs. 17 % kvinnor) var liknande som under år 2006 (könskvot 1:5,0). Några bakomliggande orsaker till könsskillnaderna diskuteras i referens 8. Medelålder och medianålder för männen, 33 år respektive 31 år, har ökat något (jämför år 2006, 32 respektive 29 år). Vid speciella epidemiologiska situationer och/eller i forskningssyfte används även molekylärgenetisk karakterisering av GC stammar vid referenslaboratoriet. PFGE (pulsfält gelelektrofores) (3, 4, 5, 9, 10) och/eller DNA-sekvensering av generna för två skilda yttermembranproteiner, PorB (1, 3-7, 9-12) och TbpB (1, 4-7, 10) är effektiva genetiska

4 Sidan 4 av 7 metoder för epidemiologisk karakterisering av GC stammar. Epidemiologiska eller vetenskapliga frågeställningen är basen för val av effektiv typningsmetod(er). Ett snabbt molekylärgenetiskt typningssystem för rutinanvändning finns utvecklat på referenslaboratoriet men ekonomisk täckning finns ännu ej för sådan analys av samtliga insända stammar. Örebro Magnus Unemo, Per Olcén, Paula Mölling, Hans Fredlund, samt medarbetare på Nationella referenslaboratoriet för patogena Neisseria (på uppdrag av Smittskyddsinstitutet [SMI]), Kliniskt mikrobiologiska kliniken, Universitets-sjukhuset Örebro, Örebro. Betina Colucci, Eva-Lena Ericson, Bengt Wretlind, samt medarbetare på Kliniskt bakteriologiska laboratoriet, Karolinska universitetssjukhuset, Huddinge. Referenser 1. Olsen B, Hadad R, Fredlund H, and Unemo M. The Neisseria gonorrhoeae population in Sweden during 2005 phenotypes, genotypes and antibiotic resistance. APMIS 2008; In press. 2. Referensgruppen för antibiotikafrågor (RAF) och dess metodgrupp (RAF-M) ( 3. Fjeldsøe-Nielsen H, Unemo M, Fredlund H, Hjort SV, Berthelsen LM, Palmer HM, and Friis- Møller A. Phenotypic and genotypic characterisation of prolyliminopeptidase-negative Neisseria gonorrhoeae isolates in Denmark. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2005;24: Unemo M, Palmer HM, Blackmore T, Herrera G, Fredlund H, Limnios A, Nguyen N, and Tapsall J. Global transmission of prolyliminopeptidase (PIP)- negative Neisseria gonorrhoeae strains implications for changes in diagnostic strategies? Sex Transm Infect 2007;83: Lundbäck D, Fredlund H, Berglund T, Wretlind B, and Unemo M. Molecular epidemiology of Neisseria gonorrhoeae identification of the first presumed Swedish transmission chain of an azithromycin resistant strain. APMIS 2006;114: Lindberg R, Fredlund H, Nicholas R, and Unemo M. Neisseria gonorrhoeae isolates with reduced susceptibility to cefixime and ceftriaxone: association with genetic polymorphisms in pena, mtrr, porb1b, and pona. Antimicrob Agents Chemother 2007;51: Unemo M, Sjöstrand A, Akhras M, Gharizadeh B, Lindbäck E, Pourmand N, Wretlind B, and Fredlund H. Molecular characterization of Neisseria gonorrhoeae identifies transmission and resistance of one ciprofloxacin-resistant strain. APMIS 2007;115: Berglund T, Fredlund H, and Giesecke J. Epidemiology of the reemergence of gonorrhea in Sweden. Sex Transm Dis 2001;28: Unemo M. Genotypic and phenotypic characterisation of Neisseria gonorrhoeae. Linköping universitet akademisk avhandling nr. 828, Fredlund H, Falk L, Jurstrand M, and Unemo M. Molecular genetic methods for diagnosis and characterisation of Chlamydia trachomatis and Neisseria gonorrhoeae: impact on epidemiological surveillance and interventions. APMIS 2004;112: Unemo M, Olcèn P, Albert J, and Fredlund H. Comparison of serologic and genetic porbbased typing of Neisseria gonorrhoeae: consequences for future characterization. J Clin Microbiol 2003;41: Unemo M, Olcén P, Jonasson J, and Fredlund H. Molecular typing of Neisseria gonorrhoeae by pyrosequencing of highly polymorphic segments of the porb gene. J Clin Microbiol 2004; 42:

5 Sidan 5 av 7 Tabell I. Serogrupp- och serovarfördelning (Pharmacia monoklonaler) samt provart för skilda N. gonorrhoeae stammar (n=406) som insänts till referenslaboratoriet i Örebro eller till Huddinge under år Provart ej angiven eller övriga Serogrupp Serovar Urethra Cervix Svalg Rectum provarter a Totalt WI Arst Arost WII/III Bropyst Bpyust Bpyvut Bropt Bropst Brpyust Bpyut Bropyt Bopyst Bopyt Byvut Brps Brpyut Brpyst Bpyst Bopt Bpyvt Broyus Brpys Andra serovarer b Totalt a Övriga provarter var blod (n=1), öga (n=1) och buk (n=1). b Serovarer som identifierats i färre än tre fall (Ar, Ars, Arsv, Ast, Bopst, Bopvt, Bps, Bpst, Bpys, Bpyt, Bpyvust, Brop, Broput, Bropvt, Bropys, Bropyut, Bropyust, Bropyvst, Brpoyst, Brpust, Brpyvut, Brys, Bryu, Bryus, Bryut, Bryvut, Byut, Byvus och Byvust).

6 Sidan 6 av 7 Tabell II. Antal anmälda kliniska fall av gonorré till Smittskyddsinstitutet (SMI) samt antal sjukdomsepisoder som stammar insänts för fullständig karakterisering till referenslaboratoriet i Örebro eller Huddinge under år Anmälda till SMI (andelen känt utlandssmittade) Insända till Örebro eller Huddinge Riket 642 (31 %) 404 Stockholm 298 (22 %) 212 Västra Götaland 100 (36 %) 18 Skåne 63 (44 %) 6 Gävleborg 34 (18 %) 30 Västmanland 19 (32 %) 19 Uppsala 17 (24 %) 16 Dalarna 16 (38 %) 15 Örebro 16 (31 %) 19 Kalmar 13 (54 %) 12 Östergötland 13 (46 %) 13 Jönköping 11 (27 %) 10 Södermanland 9 (56 %) 10 Värmland 6 (50 %) 6 Västerbotten 6 (50 %) 0 Västernorrland 6 (17 %) 6 Blekinge 3 (100 %) 2 Gotland 3 (0 %) 1 Kronoberg 3 (100 %) 3 Norrbotten 3 (67 %) 5 Halland 2 (100 %) 0 Jämtland 1 (100 %) 1

7 Tabell III. Procent av N. gonorrhoeae stammar med β-laktamas produktion, nedsatt antibiotikakänslighet eller resistens år Sidan 7 av (n=141) 2002 (n=120) 2003 (n=130) 2004 (n=149) 2005 (n=497) # 2006 (n=352) # 2007 (n=406) # β-laktamas produktion Ampicillin *, ** MIC >0,125-2, >2, <1 Cefixim >0,064-0, >0, Ceftriaxon >0, Azitromycin >0,5-1, >1, Ciprofloxacin >0, <1 <1 >0, Spectinomycin > # Observera att från och med år 2005 redovisas stammar insända till både referenslaboratoriet och Huddinge. * Minsta hämmande koncentration (MIC) i mg/l. ** PPNG-stammar inte medräknade; 2001 (n=89), 2002 (n=73), 2003 (n=102), 2004 (n=110), 2005 (n=384), 2006 (n=248) och 2007 (n=285). Sändlista: Samtliga svenska Kliniskt mikrobiologiska laboratorier, STD-mottagningar, Infektionskliniker och Smittskyddsenheter SMI: generaldirektör, chef för epidemiologen samt kvalitetsansvarig SMI s motsvarigheter i Norden ECDC: Johan Giesecke, Karl Ekdahl SoS: Johan Carlsson, Anders Tegnell, Gunilla Rådö, Torsten Berglund