Kandidatnivå Förebygga undernäring hos personer med demenssjukdom - en litteraturöversikt

Transkript

1 Examensarbete Kandidatnivå Förebygga undernäring hos personer med demenssjukdom - en litteraturöversikt Preventing malnutrition among persons with dementia - a literature review Författare: Sukanya Graf och Therese Nordgren Handledare: Jenny Ericson Examinator: Alexandra Eilegård Wallin Granskare: Anneli Strömsöe Ämne/huvudområde: Omvårdnad Kurskod: VÅ2030 Poäng: 15hp Betygsdatum: Vid Högskolan Dalarna finns möjlighet att publicera examensarbetet i fulltext i DiVA. Publiceringen sker open access, vilket innebär att arbetet blir fritt tillgängligt att läsa och ladda ned på nätet. Därmed ökar spridningen och synligheten av examensarbetet. Open access är på väg att bli norm för att sprida vetenskaplig information på nätet. Högskolan Dalarna rekommenderar såväl forskare som studenter att publicera sina arbeten open access. Jag/vi medger publicering i fulltext (fritt tillgänglig på nätet, open access): Ja Nej Högskolan Dalarna SE Falun Tel

2 Sammanfattning Bakgrund: I Sverige lever idag ungefär personer med demenssjukdom. Sjukdomen orsakas av skador i hjärnan som medför en rad symtom som påverkar olika förmågor negativt hos personen som är drabbad. Detta leder i sin tur att personen blir beroende av omgivningen. Malnutrition är ett av de problem som personer med demenssjukdom drabbas av. Det är sjuksköterskans ansvar att ha kunskap och kännedom om tecken på risk för undernäring och att arbeta på ett personcentrat sätt för att motverka malnutrition. Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva förebyggande åtgärder som motverkar undernäring hos personer med demenssjukdom. Metod: Denna litteraturöversikt grundas på 15 vetenskapliga artiklar som analyserats och sammanställts. Resultat: Fyra olika teman framkom med omvårdnadsåtgärder som främjade nutritionsintaget hos personer med demenssjukdom. Dessa var fysisk och psykosocial måltidsmiljö, individuellt anpassande åtgärder för att öka nutritionsintaget och personalens behov av utbildning och kännedom om individen. Slutsats: Resultat av denna litteraturöversikt visade olika åtgärder som medförde ökat intag av mat och vätska hos personer med demenssjukdom. Hälsotillståndet hos personer med demenssjukdom kan försämras om åtgärder för att motverka undernäring inte tillämpas vilket kan leda till komplikationer så som undernäring och ohälsa. Det är centralt att åtgärderna utgår från den enskilda individen vilket ökar välbefinnande och dennes autonomi. Nyckelord: Demens, litteraturöversikt, malnutrition, nutrition, personcentrerad vård

3 Abstract Background: It is about people in Sweden living with dementia. The disease are caused by brain damage and it entails various numbers of symptoms that affect different abilities in the person with dementia. This leads to that the person becomes dependent on his or her surroundings. Malnutrition is one of the problems people with dementia suffers from. It lays in the nurse responsibility to have knowledge, to pay attention in signs of risk for malnutrition and to work with person-centered care to counteract malnutrition. Object: The purpose of this study was to describe interventions that prevent malnutrition in people with dementia. Method: This literature review was based on 15 scientific articles that were analyzed and complied. Results: Four different themes with nursing actions emerged that support the nutrition intake among people with dementia. The themes where physical and psychosocial dining environment, individually customized care actions to increase nutrition intake and health professionals need for education and their knowledge about the individual. Conclusion: The result of this literature review showed various care actions that increase food and fluid intake among persons with dementia. The state of health among people with dementia can be impaired if actions are not applied which can cause complications as malnutrition and illness. It is essential that the interventions assume from the individual, which improves the personal well-being and their autonomy. Keywords: Dementia, literature review, malnutrition, nutrition, person-centered care

4 Innehållsförteckning 1. Inledning Bakgrund Om demenssjukdom Ätsvårigheter hos personer med demenssjukdom Nutritionens inverkan på hälsan Sjuksköterskans ansvar Personcentrerad vård Problemformulering Syfte Metod Design Urval och datainsamling Värdering av artiklarnas kvalitet Tillvägagångssätt Analys och tolkning av data Etiska överväganden Resultat Fysisk måltidmiljö Psykosocial måltidsmiljö Individuellt anpassade åtgärder för att öka nutritionsintaget Personalens behov av utbildning och kännedom om individen Diskussion Sammanfattning av huvudresultatet Resultatdiskussion Metoddiskussion Etikdiskussion Klinisk betydelse för samhället Slutsats Förslag till vidare forskning Referenser Bilagor Bilaga 1.a Granskningsmall för kvalitetsbedömning: Kvantitativa studier Bilaga 1.b Granskningsmall för kvalitetsbedömning: Kvalitativa studier Bilaga 2. Resultattabell

5 1. Inledning Ett av människans grundläggande behov är att inta tillräckligt med föda för att tillgodose kroppens fysiologiska behov. Under den verksamhetsförlagda utbildningen i sjuksköterskeprogrammet har författarna av detta arbete uppmärksammat att personer med demenssjukdom ofta har en bristande förmåga att inta tillräckligt med föda. Ett otillräckligt näringsintag leder till undernäring. Därav har vi valt att studera vilka omvårdnadsåtgärder som kan motverka malnutrition och därmed förebygga undernäring hos personer med demenssjukdom. 2. Bakgrund 2.1 Om demenssjukdom Demenssjukdom är ett samlingsnamn och en diagnos för en rad olika symtom som orsakas av skador i hjärnan. Symtomen kan visa sig på olika sätt, vilket beror på vilken del av hjärnan som är skadad. Vanliga symtom är minnesstörningar och andra symtom som påverkar de kognitiva förmågorna, såsom oförmåga att tänka, planera, hitta i miljön och personens talförmåga samt förmåga att förstå språket kan bli påverkat. Förutom kognitiva symtom förekommer kroppsliga symtom till exempel inkontinens, stelhet, kramper, kontrakturer och ofrivilliga muskelryckningar. Även psykiska symtom som nedstämdhet, oro och aggressivitet kan finnas. Det kan också vara att personer med demenssjukdom inte upplever sina känslor som förr och har bristande förmåga att kontrollera sina känslor. Vanliga beteendemässiga symtom kan vara att vandra, plocka saker, ropa, skrika och upprepa vissa beteenden (Marcusson, Blennow, Skoog & Wallin, 2011). Enligt Skog och Grafström (2013), finns det flera olika orsaker till att demenssjukdom uppstår, bland annat att hjärnceller förtvinar och dör, vaskulära sjukdomar som kan orsaka stroke och även alkoholmissbruk och exponering av lösningsmedel kan föranleda demenssjukdom. Alzheimer är den vanligaste demenssjukdomen och den står för ca 60 70% av fallen, eller motsvarar omkring personer. Det finns inget läkemedel som kan bota sjukdomen dock finns det läkemedel som lindrar symtomen. I världen är antalet som lever med demenssjukdom idag cirka 50 miljoner personer. (Alzheimer s Disease International [ADI], 2018). Ungefär personer med 1

6 Förekomst av demenssjukdom per 100 personer demenssjukdom finns i Sverige idag och efter år 2020, då landets stora antal 40-talister uppnår hög ålder, förväntas antalet personer med demenssjukdom öka kraftigt (Socialstyrelsen, 2017). I Sverige, enligt Statens beredning för medicinsk och social utvärdering (SBU, 2008), ser den åldersmässiga fördelningen och skillnaden mellan könen hos personer med demenssjukdom ut som figur 1 visar Män Kvinnor Ålder Figur 1: Förekomst av demenssjukdom hos kvinnor och män i Sverige. 2.2 Ätsvårigheter hos personer med demenssjukdom Demenssjukdom kan medföra successiv försämring av förmågan att äta som kan leda till undernäring och viktnedgång. Olika svårigheter som personer med demenssjukdom kan uppleva är att förstå vad och hur man ska äta i en måltidssituation. Apraxi, agnosi och dysfagi är tre vanliga orsaker till ätsvårigheter hos personer med demenssjukdom. Med apraxi menas bristande förmåga att utföra frivilliga rörelser till exempelvis att äta eller svälja, agnosi betyder att förmågan att känna igen föremål såsom exempelvis bestick och glas förloras och dysfagi innebär svårigheter att svälja (Sidenvall, 2007). Shinagawa et. al. (2009) beskriver att vanliga problem som ofta uppstår hos personer med demenssjukdom är svårigheter att svälja, både föda och vätska, vilket kan leda till att hostreflex uppstår eller att födan orsakar stopp i luftvägarna, det kan även ta tid att svälja. Även Lee och Song (2015) menar att faktorer som inverkar negativt på förmågan att äta hos personer med demenssjukdom är oförmågan att tugga och svälja mat utan att sätta i halsen. Ett annat problem som studien påvisar är att personer med 2

7 demenssjukdom kan ha bristande förmåga att hantera bestick. Även Lin, Watson och Wu (2008) har i sin studie påvisat att ätsvårigheter medför ett lågt matintag hos personer med demenssjukdom. Dessutom visade studien att om personen med demenssjukdom har färre besök av familjemedlemmar, är kvinna och äldre, är måttligt beroende av hjälp och på om personen inte får måltidsassistans, så ökar risken att matintaget minskar. Nedsatt munhälsa beror ofta på nedsatt motorisk eller kognitiv förmåga att utföra munhygien och detta kan leda till undernäring då munslemhinna och tänder påverkas negativt och svårigheter att inta föda uppstår. Även muntorrhet, som kan vara en biverkan av läkemedel, kan resultera oförmåga att äta (Socialstyrelsen, 2011). Undernäring kan ge konsekvenser som kan resultera i vårdskador. En vårdskada kan uppstå under vård och behandling där lämpliga åtgärder inte vidtas. Med vårdskada menas fysisk eller psykisk skada eller sjukdomar samt dödsfall som kunde ha undvikits. Exempelvis fallskador kan uppstå på grund av muskelsvaghet och bristande muskelfunktion som i sin tur påverkar balansen. Dessutom kan undernäring medföra minskad muskelmassa och ork som kan leda till immobilisering och bristande förmåga att ändra läge i säng eller stol. Detta kan öka risken för trycksår och sårläkning kan fördröjas (Socialstyrelsen, 2011). En studie visar att personer med demenssjukdom oftare drabbas av sarkopeni, som i denna studie definieras som muskelförtvining och minskad muskelstyrka, som en konsekvens av under- eller malnutrition (Lecheta et al., 2017). 2.3 Nutritionens inverkan på hälsan Det är viktigt att kroppen tillgodoses med näring vilket har betydelse för hälsa och välbefinnande. Att tidigt upptäcka tecken på undernäring är angeläget för att undvika allvarliga konsekvenser och minska lidande. Risken för komplikation till följd av undernäring är högre hos undernärda äldre personer än när man jämför med äldre personer som är välnärda. Äldre personer som är undernärda söker oftare vård samt har längre vårdtider med ökad vårdtyngd, än personer som har ett gott nutritionstillstånd. Undernäring påverkar den fysiska hälsan negativt och ökar bland annat risken för infektion, ger minskad muskelstyrka, fördröjd sårläkning, nedsatt funktion i hjärta och lungor och kan även orsaka förstoppning eller diarré. Även den psykiska hälsan påverkas med till exempel nedstämdhet, förvirringstillstånd och de kognitiva funktionerna kan förändras (Socialstyrelsen, 2011). 3

8 2.4 Sjuksköterskans ansvar Inom vården är det den legitimerade sjuksköterskans ansvar att ta beslut som ger människor ökade möjligheter att förbättra eller bibehålla sin hälsa. Ansvaret som åligger sjuksköterskan gäller också att ge människor möjlighet att hantera sin sjukdom och de hälsoproblem som kan uppstå i samband med denna, samt att främja livskvalitet och välbefinnande under hela livet. Det ingår i sjuksköterskans kompetens att driva ett förebyggande arbete för att förhindra att undernäring uppstår och att identifiera nutritionsproblem och andra svårigheter som kan påverka nutritionsintaget negativt (Svensk sjuksköterskeförening, 2017). 2.5 Personcentrerad vård Personcentrerad vård innebär att vården ska ges utifrån ett holistiskt synsätt där hela personen sätts i centrum. Personens andliga, existentiella, sociala och psykiska behov ska tillgodoses likväl som personens fysiska behov. Personcentrerad vård handlar även om att vården ska ges med respekt för individens tolkning av vad hälsa innebär samt att värna om personens självbestämmande och att se personen som aktiv samarbetspartner (Svensk Sjuksköterskeförening, 2016). Enligt Svensk Sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) ska sjuksköterskan ha ett personcentrerat förhållningssätt och värna om personens egna önskemål samt anpassa vården efter personens behov. Sjuksköterskan ska se personen och inte bara dennes sjukdom och ta hänsyn till personens värderingar samt skapa förutsättningar för att främja hälsa. Socialstyrelsen (2017) beskriver att arbeta personcentrerat även innebär att ta hänsyn till personens kulturella bakgrund och deras behov. Det kan exempelvis handla om att ge personer med demenssjukdoms möjlighet att bevara sina traditioner och sedvanor. Enligt Fazio, Pace, Flinner och Kallmyer (2017) är det viktigt att personer med demenssjukdom blir bemötta på ett personcentrerat sätt och att man tar hänsyn till individuella skillnader. De menar att det är väsentligt att lära känna personen bakom sjukdomen och att bemöta individen med respekt och värdighet. 4

9 För att vården ska kunna ges personcentrerat behöver sjuksköterskan kunskap om demenssjukdom och om individuella olikheter som kan föreligga varför kunskap om personcentrerad vård är av största vikt (Socialstyrelsen, 2017). 2.6 Problemformulering Personer med demenssjukdom blir ofta drabbade av undernäring på grund av svårigheter som sjukdomen medför, som exempelvis att personen inte längre har förmåga/oförmåga att hantera bestick eller känna igen maten på tallriken och/eller att komma ihåg att hur man äter. Undernäring och näringsbrist kan leda till bland annat orkeslöshet, muskelsvaghet, risk för fall, risk för trycksår och infektion vilket kan påverka personens välbefinnande och livskvalitet. En utmaning som sjuksköterskan står inför är att motverka risk för undernäring och vidta åtgärder som kan förhindra problemet. 2.7 Syfte Syftet med denna studie var att beskriva förebyggande åtgärder som motverkar undernäring hos personer med demenssjukdom. 3. Metod 3.1 Design Studien har genomförts som en litteraturöversikt. Enligt Forsberg & Wengström (2015) skapas då en översikt om kunskapsläget inom valt område genom att söka, kritiskt granska och sammanställa redan genomförda studier. 3.2 Urval och datainsamling 15 stycken vetenskapligt granskade artiklar har valts ut och granskats enligt modifierade granskningsmallar av Forsberg och Wengström (2015), se granskningsmall (bilaga 1). Databaserna CINAHL och PubMed användes för att söka vetenskapliga artiklar. Sökord (sökmatris tabell 1) som har använts vid datainsamlingen var; Dementia, Difficulties, Eating, Improve, Malnutrition, Nurse, Nutrition, Prevention och Support. Sökningen sammanställdes i en sökmatris (Tabell 1). Booleska begrepp som användes var AND. Friberg (2012) menar att för att identifiera de artiklar som är relevanta för studien måste man ha inkluderings- och 5

10 exkluderingskriterier. Artiklarna var kollegialt granskade (peer reviewied) för att säkerställa artiklarnas kvalitét och publicerade från år 2007 och framåt. Artiklarna skulle svara mot syftet och vara skrivna på engelska. I denna litteraturöversikt inkluderades artiklar från hela världen. Alla typer av demenssjukdom och alla sorters boende såsom särskilt boende, äldreboende, demensboende, korttidsboende och eget hem har inkluderats. Tabell 1: Sökmatris Databas Sökord Antal träffar CINAHL CINAHL CINAHL CINAHL CINAHL CINAHL PubMed PubMed Dementia AND Malnutrition Dementia AND Nutrition AND Nurse Dementia AND Malnutrition AND Prevention Dementia AND Eating AND Difficulties Dementia AND Eating AND Improve Dementia AND Eating AND Support Dementia AND Eating AND Improve Dementia AND Malnutrition AND Prevention Urval efter lästa titlar Urval efter lästa abstrakt Antal utvalda artiklar till resultat

11 3.3 Värdering av artiklarnas kvalitet För att värdera de vetenskapliga artiklarnas kvalitet har granskningsmallar använts som stöd och dessa mallar tillhandahölls av Högskolan Dalarna. Det var en granskningsmall för kvantitativa studier med en maxpoäng på 29 (bilaga 1a) och en för kvalitativa studier med en maxpoäng på 25 (bilaga 1b). På varje fråga fanns två svarsalternativ, ja eller nej, varav varje ja gav en poäng. Dessa granskningsmallar är omarbetade versioner från Willman, Stoltz och Bahtsevani (2011) och Forsberg och Wengström (2015) och kan användas för att kvalitetsgranska artiklar med både kvalitativ och kvantitativ forskningsmetod. Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006) beskriver att med hjälp av ett poängsystem kan artiklarnas kvalitet värderas, där en procentsats räknas ut genom att dividera poängen respektive artikel får med den högsta möjliga poängen. Artiklar som får en procentsats under 60% anses vara av låg kvalitet, mellan 60-80% av medel kvalitet och över 80% av hög kvalitet. Det ingick två artiklar i studien som hade en mixad metod. För att avgöra deras kvalitet användes granskningsmallen för kvalitativa studier då metoden i dessa studier lutade åt det kvalitativa hållet. 3.4 Tillvägagångssätt Författarna träffades både via Connect som är Högskolan Dalarnas portal för samtal via internet och även via fysiska träffar för att genomföra litteraturöversikten. Författarna arbetade tillsammans då sökningarna efter artiklar gjordes. Artiklarna valdes ut efter att titel och abstract överensstämde med litteraturöversiktens syfte. Artiklar som var relevanta för syftet lästes i sin helhet av båda författarna och artiklarna kvalitetsgranskades tillsammans enligt riktlinjer för PM/examensarbete. Artiklarna delades upp mellan författarna och resultatet skrevs var för sig. Resultatet sammanställdes sedan genom samarbete via fysiska träffar och via Connect. Valda artiklar redovisas i en resultattabell där författare, syfte, metod och resultat kort beskrivs och artiklarnas kvalitetsgrad presenteras som en bilaga till examensarbetet (bilaga 2). 3.5 Analys och tolkning av data Texten i de utvalda artiklarna lästes igenom ett flertal gånger för att få förståelse och ett helhetsperspektiv av artiklarna. Då tolkningsproblem uppstod användes lexikon för att översätta från engelska till svenska. Text som ansågs relevant för studiens syfte markerades, så att det väsentliga i texten kunde kartläggas. Därefter sammanställdes resultatets innehåll i relation till varandra under fyra olika teman som författarna ansåg motsvara syftet av denna 7

12 litteraturöversikt. Friberg (2012) menar att artiklar ska jämföras för att skillnader och likheter ska kunna hittas och sedan skrivs en sammanställning. 3.6 Etiska överväganden Artiklar som granskats av etisk kommitté eller motsvarande inkluderades i denna studie medan en artikel valts att användas utan att blivit granskad av etisk kommitté då resultatet sågs som användbart för denna litteraturstudie. World Medical Association (WMA, 2018) har år 1964 antagit Helsingforsdeklarationen som beskrivs som en forskningsetisk riktlinje som innehåller etiska regler för forskning på människor. I deklarationen beskrivs forskningsetiska principer som bl.a. att individens välmående alltid ska gå i första hand, före vetenskapliga och samhällets intressen. Det beskrivs även att samtycke måste inhämtas av deltagare i en studie samt att dennes privatliv måste respekteras så att individens integritet behålls. Enligt Forsberg och Wengström (2015) är det viktigt att artiklar som fått tillstånd från en etisk kommitté väljs ut och att artiklarnas resultat presenteras oavsett om dessa stödjer eller inte stödjer hypotesen, att bara välja artiklar som stöder den egna hypotesen är oetiskt. Författarna av detta arbete har tänkt på att referera korrekt samt att inte plagiera och har försökt att översätta artiklarna korrekt. Kjellström (2012) menar att det är krävs kännedom om forskningsetiska grunder så som normer, principer och värderingar för att kunna genomföra ett vetenskapligt arbete. 4. Resultat Resultatet för denna litteraturstudie var grundat på 15 vetenskapliga artiklar, varav elva var kvalitativa, två var kvantitativa och två var av mixad metod. Artiklarna var från stora delar av världen, varav sju artiklar var från Europa (England n=2, Sverige n=2, Frankrike n=1, Norge n=1 och Finland n=1), fyra från Oceanien (Nya Zeeland n=2 och Australien n=2), två från Asien (Kina n=2) och två från Nordamerika (USA n=1 och Kanada n=1). I artikelgranskningen återkom fyra huvudteman; fysisk måltidsmiljö, psykosocial måltidsmiljö, individuellt anpassade åtgärder för att öka nutritionsintaget och personalens behov av utbildning och kännedom om individen. Dessa fyra huvudteman presenteras mer ingående nedan. 8

13 4.1 Fysisk måltidmiljö Den fysiska vårdmiljön påverkade matintaget hos personer med demenssjukdom. Det som hade positiva effekter för ett ökat matintag var tallrikarnas och besticks färgsättning som synliggjorde maten på tallriken (Hansen, Tølbøl Frøiland & Testad 2017; Chen et al. 2015). Höga ljud och störande moment till exempel hög musik eller prat påverkade matintaget negativt medan lågmäld musik vid måltiden kunde påverka intaget utav mat både positivt och negativt (Lea, Goldberg, Price, Tierney & McInerney, 2017; McHugh, Gardstrom, Hiller, Brewer & Diestelkamp, 2012; Nell, Neville, Bellew, O Leary & Beck, 2016; Wong, Burford, Wyles, Mundy & Sainsbury, 2007). En hemtrevlig atmosfär i matsalen gjorde att aptiten stimulerades. Dekorationer på bordet, ljusa färger och anpassat ljus påverkade personer med demenssjukdom positivt. (Hung, Chaudhury & Rust, 2015; Johansson, Björklund, Sidenvall & Christensson, 2017; Marmstål Hammar, Swall & Summer Meranius, 2016). Hansen et al. (2017) har i sin studie sett att använda tallrikar med vit botten och färgad kant har visat sig öka intaget av mat i jämförelse med vita tallrikar hos personer med demenssjukdom. Den färgkombination som visade sig vara mest effektivt var tallrikar med vit botten och en gul och röd kant. Med dessa ökade matintaget närapå dubbelt, jämfört med helt vita tallrikar. Chen et al. (2015) menar även att färgen på bestick och tallrikar bör skilja sig från matens och bordets färg. Detta hade betydelse för matintaget hos personer med demenssjukdom då detta gjorde att maten framträdde tydligare på tallriken. Nell et al. (2016) menade att musik vid måltiden distraherade de boende och ledde till att de åt sämre. Även att personalen pratade högre för att överrösta musiken blev ett störande moment. Vissa i studien tyckte dock att det var lugnande för de boende och att miljön blev mer avslappnad med bakgrundsmusik på under måltiderna. Lea et al. (2017) hävdade att lågmäld musik som spelades i matsalen var uppskattat och gjorde miljön mer avslappnad. I en annan studie av Wong et al. (2007) framkom det att matintaget minskade då det spelades musik i bakgrunden vid frukost men att detta även kunde bero på att de boende var trötta efter morgonbestyren. Det framkom dock även en betydande ökning av matintaget under lunchen då det spelades lugn musik på i bakgrunden och detta kunde eventuellt förklaras med att de boende var mer utvilade och att de spenderade längre tid runt bordet. Under middagen sågs ett något förhöjt intag av mat. Matintaget visade sig öka hos personer med demenssjukdom som var med i en studie som McHugh et al. (2012) har gjort som undersökte om matintaget påverkades hos 9

14 de som var med i en sångstund innan måltiden. Det var även bakgrundsmusik på under måltiderna. Då kontrollgruppen som inte var med på sångstunden även ökade sitt matintag, så påvisade studien att sångstund innan måltider endast har föga effekt. Dock menade Marmstål Hammar et al. (2016) att spela lugn musik vid måltid och sjunga tillsammans var några sätt att göra miljön mer inbjudande och att personer med demenssjukdom då åt bättre. Hansen et al. (2017) har sett att aptiten kunde minska av störande moment i omgivningen så som ljud från diskmaskinen eller att någon reste sig från bordet. Även högt ljud på tv:n eller radion kunde störa måltiderna. Nell et al. (2016) menade att annat som störde måltiderna var om boenden reste sig och satte sig igen upprepade gånger under måltiden. Högljudda boenden eller att personalen pratade för mycket med varandra hade en negativ inverkan och kunde göra så att personer med demenssjukdom åt sämre. Hung et al. (2015) har sett att boende spenderar mer tid och äter mer i renoverade matsalar som hade en öppen planlösning där köket var integrerat med matsalen. De boende kunde då se, höra och känna lukten av maten som lagades vilket upplevdes hemtrevligt och stimulerade aptiten. Fördelar som en av föreståndarna på demensboendet kunde se var att efter renoveringen var de boende gladare och hade färre sår då de åt bättre. 72% av de boende ökade i vikt under en 6- månadersperiod och personalen uppgav även att fler boende frågade efter en andra portion mat. De kunde även förse sig själva med frukt om de ville då det fanns fruktfat på köksbänken. Vidare framkom det att före renoveringen hade matsalen lysrör i taket som gjorde att känslan där blev institutionell. Både boende och personal påtalade känslan av att matsalen blivit mycket mysigare efter renoveringen då nya lampor som hängde ner från taket, tavlor som accentföremål på väggarna och nya möbler installerades. Användandet av olika färger gjorde att rummet lyste upp och blev en avslappnande miljö att vara i. De boende spenderade mer tid i matsalen och tog gärna en extra kopp kaffe både före och efter måltiderna. Marmstål Hammar et al. (2016) menade att en behaglig atmosfär och att uppnå ett gott humör hos personer med demenssjukdom var väsentligt för att de skulle äta bra. Till exempel att dekorera fint på bordet var ett sätt att göra miljön trevlig och inbjudande. Ett annat sätt kunde vara att engagera personer med demenssjukdom att hjälpa till att exempelvis duka bordet vilket kunde förbättra humöret. Johansson et al. (2017) ansåg att en aptitretande atmosfär borde skapas när maten serveras och inte bara ställa fram en matlåda på bordet, utan maten borde serveras på tallrik när den fortfarande var varm. 10

15 4.2 Psykosocial måltidsmiljö Den psykosociala måltidsmiljön har visat sig ha stor betydelse för matintaget hos personer med demenssjukdom. Interaktion med andra, personal eller andra boenden, under måltiden var fördelaktigt för att minska risken för undernäring (Ball et al., 2013; Barnes, Wasielewska, Raiswell & Drummond, 2012; Charras & Frémontier, 2010; Johansson, et al., 2017; Lea et al., 2017; Murphy, Holmes & Brooks, 2017; Nell et al., 2016). Den sociala samvaron mellan de boende ökade och de åt mer mat då maten serverades på bordet och de kunde förse sig själva (Barnes et al., 2012; Johansson et al., 2017). Charras och Frémontier (2010) menade att personalens närvaro vid måltider ökade intaget av mat hos personer med demenssjukdom. De jämförde en experimentgrupp med en kontrollgrupp i en naturlig miljö och deras studie visade att vikten på personerna i experimentgruppen, som hade personal som var närvarande, gick upp mer än de som var med i kontrollgruppen utan personal som interagerade under måltid. Det framkom även att personalens förståelse för varför boende åt eller inte åt blev bättre. Även Lea et al. (2017) har i sin studie sett att personer med demenssjukdom, som behövde måltidsassistans, åt bättre då personalen åt med dem. Det underlättade matintaget då de såg att alla runt bordet åt. Mindre grupper runt bordet och lugn och ro vid måltider ökade matintaget väsentligt. Nell et al. (2016) menade att positiv social samvaro med andra under måltiden och att sitta tillsammans medförde ett bättre nutritionsintag. Om personalen satt med runt bordet så kunde de stötta de som behövde och uppmuntra till att äta och dricka. Dessutom rapporterade flertalet medverkande i studien att de som var förvirrade började äta när de såg att andra åt. Likaså Ball et al. (2013) menade att interaktion med andra människor under måltiden minskade risken för undernäring då social samvaro med andra verkade förlänga ättiden. Murphy et al. (2017) påtalade vikten av att ta hänsyn till om personen föredrog att sitta och äta med andra eller inte, då man måste anpassa detta individuellt. Barnes et al. (2012) har sett att när maten serverades i skålar på bordet så att de boende kunde servera sig själva så ökade konversationen runt bordet och de interagerade mer med varandra. De verkade bry sig om och stötta varandra under måltiden. Det tycktes som att de som åt mindre bra blev uppmuntrade, av andra boende som åt vid samma bord, att äta mer och de tog upp problem med personalen om de som inte mådde bra eller åt ordentligt. Det var inte heller ovanligt, med denna familjära stil med maten i skålar på bordet, att de boende tog en andra portion mat. Johansson et al. (2017) påstod att måltiden skulle innehålla en social dimension 11

16 och vara mer än bara mat. Personer med demenssjukdom som åt med personalen kunde imitera deras ätbeteende och även få social samvaro med andra. 4.3 Individuellt anpassade åtgärder för att öka nutritionsintaget Stöd och support i form av assistans vid måltider hjälpte personer med demenssjukdom att öka matintaget (Chen et al., 2015; Johansson et al., 2017; Nell et al., 2016; Wong et al., 2007). För att öka intaget av mat hos personer med demenssjukdom var det viktigt att ta hänsyn till individen och att skräddarsy åtgärderna, mattiderna och maten efter personens behov och preferenser. Kaloririka mellanmål och snacks borde erbjudas (Ball et al., 2013; Lea et al., 2017; Murphy et al., 2017). Hur maten presenterades visade sig vara betydelsefullt för aptiten (Murphy et al., 2017; Nell et al., 2016). Olika hjälpmedel som underlättade ätandet kunde vara av värde för öka matintaget hos personer med demenssjukdom och gynna deras självständighet (Chen et al., 2015; Murphy et al., 2017). Träning av händerna bidrog till att matintaget förhöjdes då förmågan att äta själv förbättrades (Chen et al., 2018). Nell et al. (2016) ansåg att stöd och support från personal vid måltider var betydelsefullt för personer med demenssjukdom för att få i sig mat och som i sin tur ledde till att de fick sitt näringsbehov tillfredsställt. Stöd och support kunde vara till exempel att dela maten, vägleda genom ätprocessen från att sätta sig vid bordet, förklara hur besticken skulle användas och att maten skulle tuggas och sväljas. Chen et al. (2015) hävdade att lämpligt stöd under måltiden var essentiellt för att motverka undernäring. Det var viktigt att personer med demenssjukdom inte blev stressade och gavs tid att tugga och svälja maten. När det behövdes hjälpte personalen till att mata för att säkerställa matintaget. Även Wong et al. (2007) påtalade att om de patienter som förmådde och ville, fick assistera andra personer som var i behov av lite hjälp vid måltider, så gavs extra tid till personalen att stödja de som behövde mer hjälp under måltiderna. Detta maximerade mat- och vätskeintaget, vilket resulterade i att BMI och energiintaget förhöjdes. Murphy et al. (2017) menade att det var väsentligt att menyn borde vara anpassad så att maten uppfyllde närings- och vätskebehovet, att personers preferenser tillfredsställdes samt att kulturella skillnader kunde tillgodoses. Menyn kunde inte alltid passa alla, så det borde finnas annan mat och dryck lättillgängligt så de boende hade andra val än det som var på menyn för dagen. Förutom detta borde tider för måltider anpassas till boendes behov om de inte ville äta på utsatta tider, därför borde mellanmål eller snacks erbjudas under hela dygnet för att uppnå 12

17 näringsbehovet. Då tecken på hunger visades borde någon form av energiintag erbjudas. Även Lea et al. (2017) menade att måltider skulle vara anpassade för de boende som inte ville sitta och äta på bestämda tider och därför borde mellanmål eller snacks erbjudas under hela dygnet. I en studie som Ball et al. (2013) har gjort undersöktes olika strategier för att öka matintaget hos personer med demenssjukdom som vårdades av familjevårdare. I studien visades att åtgärder som enligt familjen förebyggde viktnedgång var till exempel att erbjuda täta måltider, snacks, dryck med högt energi- och proteininnehåll och att tillsätta kaloritäta ingredienser i maten som smör och grädde. Det var väsentligt att känna till att maten kunde behöva anpassas då det hos personer med demenssjukdom kunde förekomma en förändring i upplevelsen av smak. Murphy et al. (2017) menade att presentationen av maten var viktig. Mat som var färgglad och stimulerade lukt och smak skulle serveras för att väcka personens uppmärksamhet. Nell et al. (2016) påstod att presentationen av maten kom före smaken. För att aptiten skulle öka och intresset för maten skulle väckas hos personer med demenssjukdom, var presentationen av maten betydande. I Chen et al. (2018) studie visade det sig att personer med Alzheimers som var med i en grupp som hade ett handträningsprogram kunde, efter sex månaders träning, sitta och äta själv längre än den grupp som inte hade handträningsprogram. Dessutom ökade matintaget hos den grupp som hade handövningar. Förmågan att hantera bestick med precision ökade vilket ledde till att till det spilldes mindre mat och att de kunde föra maten till munnen lättare. Murphy et al. (2017) ansåg att det kunde vara värdefullt med stödjande hjälpmedel vid måltiden till personer med demenssjukdom som till exempel pet-emot-kant, som är en löstagbar kant för att hindra att maten åker över kanten, på tallriken och pipmugg som underlättade intaget av mat. När demenssjukdomen fortskred kunde flera föremål förvirra mer än de hjälpte. Då kunde plockmat i form av fingermat vara lämpligt att servera för att underlätta ätandet. Likaså Ball et al. (2013) ansåg att maten borde serveras uppdelad som flera olika små portioner på tallriken, stora bitar borde delas och även fingermat kunde vara lämpligt. Även Chen et al. (2015) menade att det var viktigt att erbjuda lämpliga hjälpmedel som passade den enskilda individen. Enligt Johansson et al. (2017) borde personer med demenssjukdom som bor hemma erbjudas att engagera sig i sin måltid exempelvis att handla och förbereda frukost eller middag. Detta behöll personens förmåga att äta själv men även känslor av delaktighet och ansvar uppkom. Att 13

18 ersätta lagade måltider mot färdiga rätter gjorde att personer med demenssjukdom inte längre kunde bidra till måltidspreparationen på egen hand. Det visade sig emellertid att om personer med demenssjukdom kunde få laga mat i sitt hem så ökade matintaget. Personal gav förslag till att stöd borde erbjudas till personer med demenssjukdom som bodde hemma på ett sätt som gjorde det möjligt för individen att förbli oberoende, bland annat att vara där och övervaka men inte ta över. Under måltiden borde personalen vara uppmärksam och närvarande för att säkerställa att personen började äta och för att se när måltiden var slut. 4.4 Personalens behov av utbildning och kännedom om individen Personalens kunskap om demenssjukdom och nutrition var av stor vikt för att motverka undernäring. Det var centralt att känna till personens bakgrund för att kunna tillfredsställa den enskilda individens önskemål för att främja nutritionsintaget (Johansson et al., 2017; Lea et al., 2017; Murphy et al., 2017; Souminen, Kivisto & Pitkala, 2007). Murphy et al. (2017) hävdade att det var viktigt att personalen hade kunskap om vilken grad av demens som personen drabbats av så att lämpligt stöd kunde tillhandahållas för att tillgodose personens näringsbehov. För att identifiera risk för undernäring användes bedömningsinstrumentet Malnutrition Universal Screening Tool (MUST). De påpekade även värdet av att personalen fick kunskap om och då lättare kunde uppmärksamma till exempel ohälsa i munnen, problem med tandprotes eller biverkningar av läkemedel, då dessa problem kunde påverka matintaget negativt. Det var av stor vikt att vårdpersonal hade kunskap om personens livshistoria till exempel om sociala relationer, ursprung och vilket språk de använde vilket kunde stödja persons nutritionsbehov. Mat och dryck som de gillade tidigare i livet kunde återigen bli deras favorit. Religion- och kulturbakgrund kunde även påverka intag av mat och dryck. Även Johansson et al. (2017) påpekade att personal som vårdade personer med demenssjukdom borde ha kunskap och intresse om demenssjukdom då detta skulle kunna öka förmågan hos den enskilda personen. Det var av stor vikt av att vara uppmärksam på ätproblem som personer med demenssjukdom kunde ha och ta reda på bakomliggande orsaker till problemen. Likaså beskrev Lea et al. (2017) att utbildning av personal ansågs vara viktigt för att öka kunskapen om nutrition och för att vidta lämpliga vårdstrategier som inkluderar kommunikation mellan personal och de personer som de vårdade. Vårdpersonal uppgav i studien att det är nödvändigt att ha kännedom om vilken mat och dryck som olika boende gillade och behövde samt dokumentera detta i deras journal, då planering av maten kunde göras efter 14

19 de boendes behov och preferenser. Det var även viktigt att regelbundet observera och följa upp förändringar. Souminen et al. (2007) menade att en effekt av nutritionsutbildning för sjuksköterskor och matservicepersonal var att de boendes näringsmässiga intag gynnades. I utbildningen ingick det att lära sig att göra detaljerade matregistreringar samt att använda, tyda och analysera Mini Nutritional Assessment (MNA) som är ett bedömningsinstrument för att identifiera undernäring. I studiens resultat visades att efter utbildningen ökade de boendes energiintag med 21 % och även intaget av protein och kalcium förhöjdes. Dessutom ökade både BMI och vikt vilket ledde till att risken för malnutrition minskades. 5. Diskussion 5.1 Sammanfattning av huvudresultatet I resultatet av denna litteraturstudie framkom fyra huvudteman; fysisk måltidsmiljö, psykosocial måltidsmiljö, individuellt anpassade åtgärder för att öka nutritionsintaget och personalens behov av utbildning och kännedom om individen, vilka har påvisat förebyggande omvårdnadsåtgärder som motverkar undernäring hos personer med demenssjukdom. Både den fysiska och psykosociala måltidsmiljön påverkade intaget av mat. Det var angeläget att personalen hade kunskap om personen och dennes sjukdom även att personalen fick nutritionsutbildning för ökad insikt om malnutrition. Ett personcentrerat förhållningssätt genom att ta hänsyn till individens behov har visat sig vara grundläggande för att främja nutritionen hos personer med demenssjukdom. 5.2 Resultatdiskussion När resultatet sammanställdes framkom fyra huvudteman som författarna kunde koppla till personcentrerad vård ur olika perspektiv. Ur ett personcentrerat perspektiv är det av stor vikt att urskilja individuella skillnader för att kunna tillgodose individens behov. Värden som ligger till grund för personcentrering är bland annat att individen och att dennes rätt till självbestämmande respekteras (McCane & McCormack, 2013). Att alla är unika med olika preferenser anser författarna vara viktigt att ha i åtanke då det i resultatet visades att det kunde skilja sig hur olika ljud i måltidsmiljön påverkade matintaget hos personer med demenssjukdom då detta kunde upplevas mycket individuellt. I flertalet av studierna visades en positiv effekt av att ha bakgrundsmusik på vid 15

20 måltid och att detta gav en lugn och avslappnande atmosfär vilket bidrog till att personer med demenssjukdom åt mer (Lea et al., 2017; Marmstål Hammar et al., 2016; McHugh et al., 2012 Nell et al., 2016; Wong et al., 2007). Intressant var att två av studierna påvisade negativa konsekvenser med minskat matintag då musik spelades under måltiderna men att detta även kunde bero på hur personerna med demenssjukdom mådde eller om det var andra störande moment som förelåg (Nell et al., 2016; Wong et al., 2007). Författarna tror, som Cohen, Post, Lo, Lombardo och Pfeffer (2018), att det kan vara en fördel att spela musik som individen föredrar och att musiken kan ha en positiv inverkan på intaget av mat, ge ökad livskvalitet och göra så att den kognitiva förmågan förbättras. Vidare kunde musik förhindra uppkomsten av beteendemässiga symtom hos personer med demenssjukdom, som Marcusson et al. (2011) beskrev kunde vara bland annat oro, aggressivitet och nedstämdhet och detta anser författarna kan vara en bidragande faktor till sämre matintag vilket kan leda till undernäring. Dessutom kunde andra störande ljud som till exempel diskmaskinsljud, högt ljud på TV eller radio och personer som pratar högt påverka matintaget negativt så som Hansen et al. (2017) och Nell et al. (2016) beskrev i sina studier. Enligt Socialstyrelsen (2011) innefattar måltidsmiljön flera olika aspekter så som rummet, mötet och maten vilka alla har en inverkan på aptit, smak- och luktupplevelse. Detta anser författarna är viktigt att ta i beaktande när personer med demenssjukdom vårdas. I flertalet studier har det framkommit att skapa gemenskap, en positiv social samvaro med andra och en hemtrevlig miljö kunde ha en fördelaktig inverkan på aptiten hos personer med demenssjukdom. Ur ett personcentrerat förhållningsätt, enligt Svensk sjuksköterskeförening (2015), ska sociala och psykiska behov tillgodoses likväl som de fysiska. I flertalet av resultatets studier har det visat sig att sitta och äta tillsammans runt bordet kunde stödja ätbeteendet och gjorde så att matlusten ökade (Ball et al., 2013; Barnes et al., 2012; Charras & Frémontier., 2010; Johansson et al., 2017; Lea et al., 2017; Murphy et al., 2017; Nell et al., 2016). Författarna har sett att det var viktigt att tänka på att inte ha för stora grupper runt bordet, som även enligt Lea et al. (2017) kunde ha en ogynnsam effekt, då det visade sig att lugn och ro vid bordet var av betydelse för matintagets mängd. Enligt Sidenvall (2007) kunde personalen lättare stödja flera personer samtidigt om det var färre personer runt bordet och även främja ätandet med verbala instruktioner utan att det blev för mycket prat. Det framkom även att personer med demenssjukdom kunde ha svårigheter att förstå måltidssituationens olika moment som exempelvis vad och hur de skulle äta och dessa svårigheter tror författarna kan underlättas om personalen sitter med vid bordet och äter. Det är även väsentligt att, som blivande 16

21 sjuksköterskor, arbeta med personen i centrum och beakta autonomin då det enligt Svensk Sjuksköterskeförenings kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (2017) är viktigt att värna om personens egna önskemål och att sjuksköterskan har ett personcentrerat förhållningssätt så att vården kan anpassas individuellt. Även enligt Murphy et al. (2017) och Socialstyrelsen, (2011) är det av vikt att ta hänsyn till individens vilja om denne vill ha social samvaro med andra vid måltid eller inte och att personalen är lyhörd på vad personen vill, då alla personer är olika. Några andra perspektiv som framkom i denna litteraturstudie var att främja kaloriintaget genom att erbjuda mellanmål och snacks och även energiberika maten så att undernäring motverkades. Flexibilitet av mattider ansågs vara av vikt för personer med demenssjukdom så att valmöjlighet fanns om de inte ville äta på utsatta tider (Ball et al., 2013; Lea et al., 2017; Murphy et al., 2017). Författarna har av erfarenhet sett att det ofta förekommer lång nattfasta och denna bör inte överskrida tio till elva timmar enligt Socialstyrelsen (2011). Intressant var att flera studiers resultat påvisade att det borde finnas mellanmål och snacks lättillgängligt under hela dygnet (Ball et al., 2013; Lea et al., 2017; Murphy et al., 2017). Detta tycker författarna borde uppmärksammas mer och implementeras i demensvården. Vidare menar författarna att det är av yttersta vikt att vara smidig och flexibel så att mattiderna kan anpassas efter de individuella behoven. Maten borde även vara anpassad så att kulturella skillnader blir tillgodosedda, då också Fazio et al. (2017) i sin studie beskrev att individuella skillnader borde respekteras. Olika hjälpmedel som underlättade intaget av mat så som till exempel pet-emot-kant på tallriken eller pipmugg visade sig vara av värde för personer med demenssjukdom (Chen et al., 2015; Murphy et al., 2017) men Murphy et al. (2017) påvisade även att för många saker kunde förvirra personer med demenssjukdom när de blev sämre i sin sjukdom och att fingermat då istället kunde öka intaget av mat. Likaså har Ball et al. (2013) sett att fingermat kan locka personer med demenssjukdom att äta mer och mer självständigt. Författarna har av erfarenhet sett att agnosi hos personer med demenssjukdom, som enligt Sidenvall (2007) är oförmåga att känna igen föremål, ibland kan försvåra intaget av mat då de inte förstod innebörden av dessa hjälpmedel. Därav kunde plockmat som de kunde äta med fingrarna vara ett alternativ för att tillfredsställa nutritionsbehovet. Ball et al. (2013) menar att maten bör läggas upp i olika små portioner på tallriken och författarna tycker att det är viktigt att inte blanda ihop maten så att den blir oigenkännlig och instämmer med vad Nell et al. (2016) beskrev att presentationen av 17

22 maten är betydande för att öka aptiten då man väcker personer med demenssjukdoms intresse för maten. Det framkom i resultatet av denna litteraturstudie att utbildning av personal i nutrition och om demenssjukdom var angeläget för att personalen skulle uppmärksamma olika problem rörande nutrition som kunde förekomma hos personer med demenssjukdom (Johansson et al., 2017; Lea et al., 2017; Murphy et al., 2017; Souminen et al., 2007). Efter utbildning i att använda, tyda och analysera MNA, göra noggranna matregistreringar kunde personalen lättare identifiera risk för undernäring (Souminen et al., 2017). Även Murphy et al. (2017) ansåg att användandet av bedömningsinstrument, MUST, kan vara av värde. Likaså att personalen hade kunskap om vilken grad av demens personen drabbats av var centralt för att tidigt fånga upp personer som var i riskzonen att drabbas av undernäring. Författarna anser att sjuksköterskan har en central roll i att förebygga undernäring och att bedöma personernas individuella behov med hjälp av olika bedömningsinstrument och ser värdet av att följa Socialstyrelsen (2017) nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom och sammanställa nutritionsstatus och bedöma risk för undernäring genom bland annat MNA och regelbundna viktkontroller. Enligt Svensk sjuksköterskeförening (2017) ingår det i sjuksköterskans ansvar att uppmärksamma och identifiera näringsproblem och att arbeta förbyggande mot undernäring. Författarna menar att förebyggande arbete är grundläggande för att motverka att undernäring uppstår vilket enligt Socialstyrelsen (2011) bland annat kunde medföra både fysisk och psykisk ohälsa så som ökad risk för infektion, fördröjd sårläkning och nedstämdhet med vårdskador som följd. Då antalet personer med demenssjukdom väntas öka kraftigt inom snar framtid (Socialstyrelsen, 2017) tycker författarna att det är nödvändigt att arbeta förebyggande, både för den enskilda individens välmående men även för samhället i stort då undernäring kommer att medföra stora kostnader som resultat av bland annat förlängda vårdtider. Författarna har insett att det krävs samarbete med andra professioner i arbetet för att motverka undernäring och främja ätande hos personer med demenssjukdom. Enligt Socialstyrelsen (2011) kan de som är undernärda behöva vård och support från andra verksamheter. Författarna tycker att det är essentiellt att samarbete även sker mellan berörda parter så som anhöriga, baspersonal, sjuksköterska, verksamhetschef och andra nyckelpersoner runt personen med demenssjukdom. Detta skulle kunna leda till en bättre vårdkvalitet och patientsäkerhet och torde också kunna påverka kostnadseffektiviteten positivt. Författarna anser även att det är viktigt att verksamheterna inser att det är väsentligt med utbildning. För att höja omvårdnadskvaliteten bör omvårdnadspersonalen som vårdar personer med demenssjukdom erhålla adekvat utbildning i både nutrition och demenssjukdom. 18

23 De anhörigvårdare som tar hand om sina närstående med demenssjukdom bör få undervisning gällande samma ämnen och även få stöd och råd av ansvarig vårdgivare om problem uppstår. 5.3 Metoddiskussion Denna litteraturöversikts resultat bygger på 15 vetenskapliga artiklar som söktes fram via två databaser, CINAHL och PubMed. Att endast två databaser användes i sökningen av artiklar kan ses som en svaghet och kan ha medfört att en del forskning uteblev, men det ansågs vara tillräckligt för att sammanställa resultatet då att antalet artiklar var många och inriktningen på de båda databaserna hade stort utbud av omvårdnadsforskning. I sökningarna som gjordes återkom flertalet artiklar och detta kan ses som en styrka enligt Polit och Beck (2012) då de menar att trovärdigheten stärks med återkommande artiklar och då ingen ny fakta tillkom. Det kan vara en svaghet att en del valda artiklar var relativt gamla, den äldsta från 2007, men att de äldre artiklarna som valdes ut gav intressant information till denna litteraturstudie. Artiklarna kommer från stora delar av världen och detta kan vara en styrka då inga stora skillnader kunde ses i resultaten av dessa artiklar. I denna litteraturöversikt ingick det fler artiklar med kvalitativ metod (11) än artiklar med kvantitativ metod (2) och artiklar med mixad metod (2) detta kan vara en styrka enligt Forsberg och Wengström (2015) som menar att det kan vara en fördel med kvalitativ forskningsmetod då denna ger både en förklaring och en förståelse av innehållet. Kvaliteten på de valda artiklarna hade enlig granskningsmallen hög och medel kvalitet. Ingen artikel med låg kvalitet togs med i litteraturöversikten. Detta var en styrka då trovärdigheten i resultatet förstärktes. Enligt Forsberg och Wengström (2015) syftar en litteraturöversikt till att skapa en översikt över kunskapsläget inom ett valt område och detta menar författarna kan ha både styrkor och svagheter. En styrka kan vara att resultatet sammanställs genom flera olika studier och en svaghet i relation till detta kan vara att resultatet skulle kunna förvrängas beroende på vilka studier som väljs ut. 5.4 Etikdiskussion 14 av 15 av de utvalda artiklarna granskades och godkändes av etisk kommitté och/eller följde de forskningsetiska principerna i Helsingforsdeklarationen (World Medical Association, 2018). En artikel valdes ut utan att vara etiskt godkänd då resultatet var av intresse för denna litteraturstudie. Det kan potentiellt vara en svaghet då både artikelkvaliteten och trovärdigheten 19