MEDICAID 會員手冊. 2016_02_03 Medicaid Member handbook Cover_CH.indd 1

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1 MEDICAID 會員手冊 2016_02_03 Medicaid Member handbook Cover_CH.indd 1 2/3/16 9:53 AM

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3 Affinity Health Plan 親情健保 Affinity 30 Affinity Affinity Affinity Affinityplan.org :30 6:00 AffinityPlan.org Affinity Michael G.. Murphy

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7 LANGUAGE ASSISTANCE ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call TTY/TDD: 711. ATENCIÓN: tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al TTY/TDD: 711. 注意 : 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 TTY/TDD: 711. ملحوظة: خدمات المساعدة اللغوية تتوافر لك بالمجان. اتصل على الرقم للصم والبكم: 711 주의 : 언어지원서비스를무료로이용하실수있습니다 TTY/TDD: 711번으로전화해주십시오. ВНИМАНИЕ: то вам доступны бесплатные услуги перевода. Звоните (телетайп: 711). ATTENZIONE: sono disponibili servizi di assistenza linguistica gratuiti. Chiamare il numero (TTY/TDD: 711). ATTENTION : des services d'aide linguistique vous sont proposés gratuitement. Appelez le , ATS/ATM : 711. ATANSYON: Gen sèvis èd pou lang ki disponib gratis pou ou. Rele TTY/TDD: 711. אויפמערקזאם: שפראך הילף סערוויסעס זענען אוועילעבל פאר אייך פריי פון אפצאל. רופט TTY/TDD: ,. UWAGA: Możesz skorzystać z bezpłatnej pomocy językowej. Zadzwoń pod numer TTY/TDD: 711. English Spanish Chinese Arabic Korean Russian Italian French French Creole Yiddish Polish

8 LANGUAGE ASSISTANCE PAUNAWA: Maaari kang makakuha ng mga serbisyo ng tulong sa wika nang walang bayad. Tumawag sa TTY/TDD: 711. লক ষ য কর ন আপন র জনয ব ন ম ল লয ভ ষ সহ য ত পবরল ষ উপলব ধ রল য ল ফ ন কর ন TTY/TDD: 711 VINI RE: Kemi në dispozicionin tuaj shërbime të asistencës gjuhësore, pa pagesë. Telefononi në TTY/TDD: 711. ΠΡΟΣΟΧΗ: Στη διάθεσή σας βρίσκονται υπηρεσίες γλωσσικής υποστήριξης, οι οποίες παρέχονται δωρεάν. Καλέστε TTY/TDD: 711. دھيان ديں: آپ کے ليے زبان سے متعلق مدد کی خدمات مفت دستياب ہيں کال کريں: TTY/TDD: 711 Tagalog Bengali Albanian Greek Urdu

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10 AFFINITY HEALTH PLAN 紐約州 MEDICAID 管理式護理計劃會員手冊範本 2016 年 10 月 18 日 1

11 If you do not speak English, call us at We have access to interpreter services and can help answer your questions in your language. We can also help you find a health care provider who can communicate with you in your language." Spanish: Si usted no habla inglés, llámenos al Ofrecemos servicios de interpretación y podemos ayudarle a responder preguntas en su idioma. También podemos ayudarle a encontrar un proveedor de salud que pueda comunicarse con usted en su idioma. French: Si vous ne parlez pas anglais, appelez- nous au Nous avons accès à des services d'interprétariat pour vous aider à répondre aux questions dans votre langue. Nous pouvons également vous aider à trouver un prestataire de soins de santé qui peut communiquer avec vous dans votre langue. Haitian Creole: Si ou pa pale lang Anglè, rele nou nan Nou ka jwenn sèvis entèprèt pou ou, epitou nou kapab ede reponn kesyon ou yo nan lang ou pale a. Nou kapab ede ou jwenn yon pwofesyonèl swen sante ki kapab kominike avèk ou nan lang ou pale a." Italian: "Se non parli inglese chiamaci al Disponiamo di servizi di interpretariato e siamo in grado di rispondere alle tue domande nella tua lingua. Possiamo anche aiutarti a trovare un fornitore di servizi sanitari che parli la tua lingua." Russian: «Если вы не разговариваете по- английски, позвоните нам по номеру У нас есть возможность воспользоваться услугами переводчика, и мы поможем вам получить ответы на вопросы на вашем родном языке. Кроме того, мы можем оказать вам помощь в поиске поставщика медицинских услуг, который может общаться с вами на вашем родном языке». Chinese (PRC) 如果您不会讲英语, 请拨打会员服务号码 与我们联系 我们提 供各种口译服务, 可以用您的语言帮助回答您的问题 此外, 我们还可以帮您寻找能够用您的 语言与您交流的医疗护理提供方 Chinese (Taiwan) 如果您無法使用英語交談, 請以下列電話號碼與我們聯繫 : 我們會使用口譯服務以您的語言來協助回答您的問題 我們也可以協助您找到能夠使用 您母語溝通的醫療護理服務提供者 2

12 以下將會告訴您, 您可在本手冊的何處找到您所需的資訊 歡迎加入 Affinity Health Plan 的 Medicaid 管理式護理計劃... 3 管理式護理計劃的運作方式... 4 本手冊的使用方式... 5 客戶服務部可為您提供的協助... 5 您的健康計劃會員卡... 6 第 I 部分重要須知事項... 7 如何選擇主治醫生 (PCP)... 7 如何獲得定期醫療護理 如何獲得專科護理和轉診 您無需經由本計劃轉診即可取得下列服務 急診 緊急護理 我們希望能協助您保持健康 第 II 部分您的福利及計劃程序 福利 屬於 Affinity Health Plan 承保範圍的服務 您透過 Affinity Health Plan 或使用 Medicaid 卡可取得的福利 僅可使用 Medicaid 卡取得的福利 不屬於承保範圍的服務 : 服務授權與行動 事先授權及期限 本計劃給付醫療服務提供者的方式 事後審查及期限 您可協助改善計劃政策 客戶服務部可提供的資訊 讓我們的資訊隨時保持於最新狀態 退保與更換計劃 如果您想退出計劃 您可能會喪失 Medicaid 管理式護理計劃的資格 我們可要求您退出 Affinity Health Plan 行動上訴 外部上訴 公平聽證會 投訴程序

13 如何針對我們的計劃提出投訴 : 接下來的流程 投訴上訴 : 會員權利及責任 預先指示 重要電話號碼

14 歡迎加入 Affinity Health Plan 的 Medicaid 管理式護理計劃 我們很高興您投保 Affinity Health Plan 本手冊將可作為您的指南, 協助您瞭解您可獲得的所有醫療護理服務 我們希望確保您在成為新會員之後能夠有一個好的開始 為了進一步瞭解您, 我們將會在接下來的兩三週內與您聯絡 您可詢問我們您所持有的任何問題, 或取得協助進行約診 不過如果您需要在我們致電給您之前與我們洽談, 您僅需致電 與我們聯絡即可 管理式護理計劃的運作方式 計劃 醫療服務提供者與您 您可能已聽說有關醫療護理服務變更之事 許多消費者現在透過管理式護理取得其健康福利, 管理式護理可為您集中管理護理服務 如果您使用 Medicaid 卡取得行為健康服務, 現在您可能可透過 Affinity Health Plan 接受這些服務 Affinity Health Plan 已與州政府衛生部簽約, 以滿足 Medicaid 受保人的醫療護理需求 另外, 我們還挑選了一群醫療護理服務提供者來協助我們滿足您的需求 這些醫生和專科醫師 醫院 實驗室及其他醫療護理機構共同組成了我們的醫療服務提供者網絡 您將可在我們的醫療服務提供者名錄中找到一份清單 如果您沒有醫療服務提供者名錄, 請致電客戶服務部免費電話號碼 索取一份, 或瀏覽我們的網站 在您加入 Affinity Health Plan 之後, 本計劃將會有一名醫療服務提供者為您提供護理服務 在大多數情況下, 該人士將會是您的主治醫生 (Primary Care Provider, PCP) 如果您需要接受檢測 請專科醫師為您看診或前往醫院, 您的 PCP 將會為您安排 您的 PCP 每天不論白天或晚上皆可為您提供服務 如果您在非營業時間或週末需要與 PCP 洽談, 請留言並留下您的聯絡方式 您的 PCP 將會盡快回電給您 雖然 PCP 是您取得醫療護理的主要來源, 但在某些情況下, 您將可自行轉診至特定醫生處以接受某些服務 請參閱第 13 頁以瞭解詳情 如果您被認定為是受限制的服務接受者, 則您在使用特定計劃醫療服務提供者時可能會受到限制 以下是為何您可能會受到限制的一些例子 : Ø 針對同一問題透過數名醫生取得護理服務 Ø 接受醫療護理的頻率超過實際需求 Ø 使用處方藥的方式可能會對您的健康造成危害 Ø 讓您自己以外的其他人使用您的計劃會員卡 5

15 保密我們尊重您的隱私權 Affinity Health Plan 意識到在您與您家人 醫生及其他護理服務提供者之間建立信任的必要性 Affinity Health Plan 絕對不會在未獲得您書面核准的情況下, 將您的醫療或行為健康記錄提供給他人 會持有您臨床資訊的人將僅限 Affinity Health Plan 您的主治醫生以及其他為您提供護理的醫療服務提供者和您的授權代表 不論在何種情況下, 您的主治醫生或居家醫療護理經理 ( 如有 ) 皆會事先與您討論有關醫療服務提供者轉診的事宜 Affinity Health Plan 的工作人員受過訓練, 瞭解如何為會員嚴格保密 本手冊的使用方式 在您加入管理式護理計劃後, 本手冊將可為您提供協助 本手冊將會為您說明新醫療護理系統的運作方式以及您可如何妥善利用 Affinity Health Plan 本手冊是您的健康與保健服務指南, 其將會告訴您, 為了讓您有效利用計劃, 您該採取哪些步驟 本手冊最前面幾頁將會為您說明您需要立即瞭解的資訊 您可等到您有需要的時候再閱讀本手冊的剩餘內容 您可將本手冊作為參考書籍, 或每次查看一部分的內容 當您有疑問時, 請查看本手冊或致電與客戶服務單位聯絡 您也可致電與您當地的社會服務部管理式護理工作人員聯絡 客戶服務部可為您提供的協助 客戶服務部隨時有人可為您提供協助 : 您可於週一至週五上午 8:30 至晚上 6:00 致電 與客戶服務部代表聯絡 聽障專線 (TTY) 使用者 : 如果您在非營業時間致電上列電話號碼並留言, 我們將會在下一個工作日回電給您 每當您有疑問時, 您可隨時致電向客戶服務部尋求協助 您可致電與我們聯絡以選擇或更換主治醫生 ( 或簡稱為 PCP) 詢問有關福利和服務的問題, 尋求協助轉診 申請補發遺失的會員卡 通報寶寶出生的事宜, 或詢問可能會對您或您家人的福利產生影響的任何變更事宜 如果您目前已懷孕或者您稍後懷孕了, 您的子女將在其出生當日成為 Affinity Health Plan 的會員 除非您新生子女所屬的身分群組使其無法加入管理式護理計劃, 否則上述規定一律 6

16 適用 如果您懷孕了, 您應立即致電與您當地的社會服務部 (LDSS) 及我們聯絡, 以讓我們協助您在您的新生寶寶出生之前為其選擇一位醫生 我們提供免費座談會, 以為您說明我們的健康計劃以及我們可如何盡力為您提供協助 這是您問問題並和其他會員見面的好機會 如果您想參加其中一場座談會, 請致電向我們洽詢對您而言最方便的時間和地點 如果您不會說英語, 我們可為您提供協助 不論您所使用的語言為何, 我們皆希望您能夠瞭解該如何利用您的醫療護理計劃 您僅需致電與我們聯絡即可, 我們將會設法以您的母語與您溝通 我們有許多人可為您提供協助 我們亦會協助您尋找可使用您語言為您提供服務的 PCP( 主治醫生 ) 殘障人士適用 : 如果您使用輪椅 您是失明人士或者您有聽力障礙或溝通理解方面的困難並需要額外協助, 請致電與我們聯絡 我們可告知您某特定醫療服務提供者的診所是否有輪椅便利設施, 或是否有配備特殊通訊裝置 此外, 我們還提供諸如以下的服務 : 聽障專用電話機 ( 聽障專線 (TTY) 電話號碼為 ) 大字版資訊 個案管理 約診或赴診協助 適用於您殘障狀況的專科醫療服務提供者姓名 ( 名稱 ) 和地址 如果您或您的子女目前在家中接受護理服務, 您的護士或看護可能不知道您已加入本計劃 請立即致電與我們聯絡以確保您的居家護理不會突然遭到中止 您的健康計劃會員卡 在您投保之後, 我們將會寄一封歡迎函給您 您的 Affinity Health Plan 會員卡應在您投保日期後的十四 (14) 天內送達 您的會員卡上將會有您 PCP( 主治醫生 ) 的姓名 ( 名稱 ) 和電話號碼 卡上還會有您的客戶識別號碼 (Client Identification Number, CIN) 如果您的 Affinity Health Plan 會員卡上有任何錯誤資訊, 請立即致電與我們聯絡 您的會員卡不會顯示您是否享有 Medicaid, 也不會顯示 Affinity Health Plan 是特殊類型的健康計劃 請隨身攜帶您的會員卡, 並在您每次接受護理服務時出示您的會員卡 如果您需要在收到會員卡之前接受護理服務, 歡迎函將可作為您的會員身分證明 您應妥善保管您的 Medicaid 福利卡 在您接受不屬於 Affinity Health Plan 承保範圍的服務時, 您將會需要該卡 7

17 第 I 部分 重要須知事項 如何選擇主治醫生 (PCP) 您可能已挑選好您的主治醫生 (PCP) 作為您的固定醫生為您提供服務該人士可以是醫生或專科護理師 如果您尚未替自己及您家人選擇 PCP, 您應該立即作出選擇 如果您未在三十 (30) 天內選擇醫生, 我們將會替您選擇一位 每名家人皆可使用不同的 PCP, 或者您可選擇一名 PCP 照顧您全家人 兒科醫生可為兒童提供治療 家庭科醫生可為您全家人提供治療 內科醫生可為成人提供治療 客戶服務部可協助您選擇 PCP 請致電免費電話 與客戶服務部聯絡 他們可為您查看並確認您是否已有 PCP 或協助您選擇 PCP 您應可隨本手冊找到一份醫療服務提供者名錄 醫療服務提供者名錄中列有所有的醫生 診所 醫院 實驗室及其他與 Affinity Health Plan 合作的其他人士 醫療服務提供者名錄中還列有醫生的地址 電話及專科訓練 醫療服務提供者名錄中將會顯示哪些醫生和醫療服務提供者有接受新患者 在您選擇 PCP 時, 您應致電其診所以確認他們有接受新患者 您也可透過我們的網站 取得醫療服務提供者清單 您可能希望尋找符合以下條件的醫生 : 之前曾經為您看診 ; 瞭解您的健康問題 ; 願意接受新患者 ; 可使用您的語言為您提供服務 ; 或 診所方便您前往 女性也可選擇本計劃任一婦產科 (OB/GYN) 醫生為其處理婦女醫療護理問題 女性無需經由 PCP 轉診即可請計劃婦產科醫生為其看診 他們可接受例行檢查 ( 每年兩次 ) 追蹤護理 ( 如有需要 ) 以及定期妊娠護理 我們亦與 FQHC( 聯邦合格健康中心 ) 簽約 所有 FQHC 均提供基本和專科護理 由於 FQHC 健康中心已在社區服務多年, 因此部分消費者喜歡在這些健康中心接受護理服務 您可能因為這些健康中心方便前往而想嘗試在這些健康中心接受護理服務 您應瞭解自己有選擇的權利 您可選擇本計劃名錄中所列的任何一位醫療服務提供者 或者您可選擇下列與我們合作之任一 FQHC 的主治醫生 您僅需致電 向客戶服務部尋求協助即可 8

18 聯邦合格健康中心 (FQHC) 區域聯邦合格健康中心地址城市郵遞區 號 Bronx Bella Vista Health Center 890 Hunts Point Avenue Bronx Bronx Burnside Medical Center 165 East Burnside Avenue Bronx Bronx Community Healthcare Network 975 Westchester Avenue Bronx Bronx Comprehensive Community Dev. Corp. 731 White Plains Road Bronx Bronx Comprehensive Family Care Center 1621 Eastchester Road Bronx Bronx Comprehensive Health Care Center 305 East 161st Street Bronx Bronx Delany Sisters Health Center White Plains Road Bronx Bronx Diallo Medical Center 1760 Westchester Avenue Bronx Bronx Family Health Center 360 East 193rd Street Bronx Bronx Hunts Point Multi- Service Center 661 Cauldwell Avenue Bronx Bronx Hunts Point Multi- Service Center 1675 Westchester Avenue Bronx Bronx Jessica Guzman Medical Center 616 Castle Hill Avenue Bronx Bronx Martin Luther King Jr. Health Center 3674 Third Avenue Bronx Bronx Morris Heights Health Center 85 West Burnside Avenue Bronx Bronx Plaza del Castillo Health Center 1515 Southern Blvd Bronx Bronx Urban Health Plan 1070 Southern Blvd Bronx Bronx Westchester Avenue Health Center 1990 Westchester Avenue Bronx Kings Bedford Stuyvesant Family Health Center 1413 Fulton Street Brooklyn Kings Brownsville Multi- Service Family Genesis 360 Snediker Ave Brooklyn Kings CABS Health Center Manhattan Avenue Brooklyn Kings Caribbean House Health Center 1167 Nostrand Avenue Brooklyn Kings Dr. Betty Shabazz Health Center 999 Blake Avenue Brooklyn Kings Family Physician Health Center 5616 Sixth Avenue Brooklyn Kings Park Slope Health Center th Street Brooklyn Kings Sunset Park Family Health Center th Street Brooklyn New York NENA Health Council 279 E. 3rd Street New York New York Amsterdam Avenue Healthcare Center 690 Amsterdam Ave New York New York Charles B. Wang Community Health Center 268 Canal Street New York New York Charles B. Wang Community Health Center 125 Walker Street 2nd Floor New York New York Community League Health Center 1996 Amsterdam Ave New York New York Helen B. Atkinson Health Center 81 West 115th Street New York New York Heritage Health and Housing, INC 1727 Amsterdam Avenue New York New York Institute for Urban Family Health, INC 16 East 16th St New York New York Ryan/Chelsea- Clinton Community Health 645 Tenth Avenue New York New York William F. Ryan Community Health center 110 West 97th Street New York New York William F. Ryan Community Health center 160 West 100 Street New York Queens Charles B. Wang Community Health Center th Avenue Flushing Queens Damian Family Care Center Jamaica Avenue Jamaica Queens Joseph P. Addabbo Family Health Center Farmers Blvd Jamaica Queens Joseph P. Addabbo Family Health Center 190 Beach 68th Street Arverne Queens Joseph P. Addabbo Family Health Center 1288 Central Avenue Far Rockaway Queens Joseph P. Addabbo Family Health Center Rockaway Beach Blvd Arverne Richmond Beacon Christian Community Health Center 2079 Forest Avenue Staten Island Orange Ezras Choslim Health Center, Inc. 49 Forest Road Monroe Orange Greater Hudson Valley Family Health Center 3 Washington Center Newburgh Orange Middletown Community Health Center 135 North Street Middletown Orange Middletown Community Health Center 10 Benton Avenue Middletown Orange Middletown Community Health Center 27 North Street Middletown Orange Middletown Community Health Center 99 Cameron Street Pine Bush Rockland Ben Gilman Spring Valley Medical & Dental Clinic 175 Rte 59 Spring Valley Rockland Monsey Family Health Center 40 Robert Pitt Drive Monsey

19 在大多數情況下, 您的醫生將會是 Affinity Health Plan 的醫療服務提供者 在四種情況下, 您將仍可請在您加入 Affinity Health Plan 之前曾為您看診的其他醫療服務提供者為您看診 在這些情況下, 您的醫療服務提供者必須同意與 Affinity Health Plan 合作 如果您符合下列條件, 您將可繼續請您的醫生為您看診 : 您在加入 Affinity Health Plan 之時已懷孕超過三 (3) 個月以上, 且您正在接受產前護理 在此情況下, 您將可繼續請您的醫療服務提供者為您看診, 直到您生產並接受完產後護理為止 在加入 Affinity Health Plan 時, 您患有會危及生命且會隨時間惡化的疾病或病況 在此情況下, 您將可繼續請您的醫療服務提供者為您看診, 期限最長可達六十 (60) 天 在加入 Affinity Health Plan 時, 您正因行為健康狀況而在接受治療 在此情況下, 您將可繼續請您的醫療服務提供者為您提供治療, 期限最長可達兩 (2) 年 在加入 Affinity Health Plan 時, 您的居家護理是由常規 Medicaid 給付, 且您需要繼續接受該護理至少一百二十 (120) 天的時間 在此情況下, 您將可繼續使用相同的居家護理機構 護士或看護, 並接受相同時數的居家護理, 期限至少為九十 (90) 天 如果您的居家護理有任何變更,Affinity Health Plan 必須在變更生效之前告知您 如果您患有長期疾病 ( 如 HIV/AIDS) 或者您有其他長期健康問題, 您可能可選擇專科醫師擔任您的 PCP( 主治醫生 ) 如果您想選擇專科醫師擔任您的 PCP, 請致電 與客戶服務部聯絡, 您將可獲得您所需的協助 如果您有需要, 您可在您接受 PCP 第一次看診後的三十 (30) 天內更換 PCP 在該期限過 後, 您無需理由即可隨時更換 PCP, 或者如果您有正當理由, 您可更頻繁地更換 PCP 例如, 您的 PCP 可能搬遷到不方便您前往的新位址 或者, 您可能僅是因個人理由而想 嘗試其他 PCP 這都沒有關係 您可以隨時更換 PCP 我們並未限制您可更換的次數 您 還可更換 PCP 已為您轉診的婦產科醫師或專科醫師 如果您的醫療服務提供者退出 Affinity Health Plan, 我們將會在得知此事後的十五 (15) 天內通知您 如果您已懷孕超過三個月以上或者您因某病況而正在接受持續性治療, 且您希望的話, 您可能可請該醫療服務提供者為您看診 如果您懷孕了, 您可繼續請您的醫生為您看診, 期限最長可達生產完後的 60 天 如果您因某持續性病況而固定請某位醫生為您看診, 您可繼續接受目前的療程, 期限最長可達九十 (90) 天 您的醫生必須同意在該期間與計劃合作 如果上述任何情況適用於您, 請向您的 PCP 洽詢或致電 與客戶服務部聯絡 Affinity 客戶服務部免費電話號碼 : : 聽障服務 (TTY): Beacon Health Strategy 行為健康危機處理免費電話號碼 :

20 如何獲得定期醫療護理 定期醫療護理包括檢查 定期體檢 預防針注射或其他保健治療 為您提供您所需的建議以及在需要時替您轉診至醫院或專科醫師處 這代表您和您的 PCP 將會共同合作以讓您常保健康或確認您可獲得您所需的護理服務 無論白天或晚上, 您僅需撥打一通電話即可與 PCP 取得聯繫 每當您有醫療問題或顧慮時, 請務必致電與 PCP 聯絡 如果您在非營業時間或週末致電, 請留言並告訴我們可致電何處或透過何種方式與您取得聯繫 您的 PCP 將會盡快回電給您 請謹記, 您的 PCP 瞭解您也瞭解健康計劃的運作方式 您的護理必須具有醫療必要性 您所接受的服務必須是為了達到下列目的所需 : 1. 為了預防 診斷和矯正可能會導致更多病痛的狀況 ; 或 2. 為了處理會危及您性命的狀況 ; 或 3. 為了處理可能會導致疾病的問題 ; 或 4. 為了處理可能會使您從事日常活動的能力受到限制的狀況 您的 PCP 將會滿足您大多數的醫療護理需求, 但您必須先約診才能請 PCP 為您看診 如果您無法如期赴診, 請致電告知 PCP 在您選擇 PCP 之後, 請盡快進行首次約診 如果可以的話, 請為您的首次約診作準備 您的 PCP 將需要透過您告訴他 ( 她 ) 以盡可能瞭解您的醫療病史 請列一份清單, 其中包含您的醫療記錄 您目前有的任何問題, 您目前使用的任何藥物, 以及您想詢問 PCP 的問題 在大多數情況下, 您應在加入計劃後的三個月內進行首次就診 如果您需要在首次約診之前接受護理服務, 請致電向 PCP 的診所說明您的顧慮 PCP 將會提前您的約診時間 您仍應如期前往首次約診, 以與醫生討論您的醫療病史並詢問問題 請使用下列清單作為約診指南, 瞭解您在提出約診要求後, 可能需要等候多長時間 : 成人基本例行身體檢查 : 十二 (12) 週內 緊急護理 : 二十四 (24) 小時內非緊急疾病就診 : 三 (3) 天內 例行預防保健 : 四 (4) 週內 首次產前就診 : 若為妊娠第 1 期則在三 (3) 週內, 若為妊娠第 2 期則在兩 (2) 週內, 若為妊娠第 3 期則在一 (1) 週內 新生兒首次就診 : 出院後兩 (2) 週內 首次家庭生育計劃就診 : 兩 (2) 週內 心理健康 / 物質濫用急診室或住院看診後的追蹤就診 : 五 (5) 天 非緊急心理健康或物質濫用就診 : 兩 (2) 週 11

21 如何獲得專科護理和轉診 如果您需要接受 PCP 無法為您提供的護理服務,PCP 將會將您轉診至可為您提供該護理服務的專科醫師處 如果 PCP 將您轉診至其他醫生處, 我們將會給付您的護理費用 大多數專科醫師均是 Affinity Health Plan 的醫療服務提供者 請向您的 PCP 洽詢, 以確保您瞭解轉診的方式 如果您認為專科醫師無法滿足您的需求, 請向您的 PCP 洽詢 如果您需要請其他專科醫師為您看診,PCP 將可協助您 在接受某些治療和服務時,PCP 必須先請求 Affinity Health Plan 核准, 而後您才可接受這些治療和服務 您的 PCP 將會告訴您哪些治療和服務需要獲得核准 如果您無法獲得您認為您需要的轉診, 請致電 與客戶服務部聯絡 如果醫療服務提供者網絡中沒有可為您提供您所需之護理服務的專科醫師, 我們將會請計劃外的專科醫師為您提供您所需的護理服務 此稱為網絡外轉診 您的 PCP 或計劃醫療服務提供者必須先請求 Affinity Health Plan 核准, 而後您才可獲得網絡外轉診 如果您的 PCP 或計劃醫療服務提供者將您轉診至網絡外醫療服務提供者處, 則除了本手冊中所述的任何共付額之外, 您將無需負擔任何費用 Affinity 醫療服務提供者網絡外的專科醫師使用申請可由您的 PCP Affinity 專科醫師或 Affinity 醫療管理部提出 醫療管理個案經理將會檢視申請內容, 以確保有足夠的臨床資訊可以作為使用網絡外醫療服務提供者的佐證 個案經理接著將會尋找是否有任何 Affinity 醫療服務提供者可滿足您的需求 由於使用非 Affinity 醫療服務提供者並不屬於承保福利, 因此我們會將申請書以及作為佐證用的臨床資訊寄給 Affinity 的醫療主任以進行審查 您及您的 PCP 將會收到醫療主任的口頭和書面決定 如果 Affinity 未核准該申請, Affinity 個案經理將會協助您與適當的 Affinity 醫療服務提供者進行約診 我們亦會告知您有關您的權利以及針對本決定提出上訴的程序事宜 如果 Affinity 核准該申請, 您將會受到一封信函告知您哪些服務已獲得核准 標準審查 : 在我們收到我們所需的所有資訊之後, 我們將會在三 (3) 個工作日內針對您的申請作出決定, 而您將會在我們收到您申請後的十四 (14) 天內收到我們的答覆 如果我們需要更多資訊, 我們將會在收到您申請後的 14 天內告知您 快速審查 : 我們將會作出決定, 而您將會在三 (3) 個工作日內收到我們的答覆 如果 我們需要更多資訊, 我們將會在三個工作日內告知您 如果您需要協助取得專科護理中心的服務, 請透過電話 或傳真 與客戶服務部或醫療管理部聯絡 12

22 我們有時可能會因 Affinity Health Plan 有醫療服務提供者可為您提供治療而不核准網絡 外轉診 如果您認為本計劃的醫療服務提供者未受過適當訓練或不具備相關經驗可以 為您提供治療, 您可要求我們確認您的網絡外轉診是否具有醫療必要性 您將需提出 上訴申請 請參閱第 35 頁以瞭解上訴方式 在提出行動上訴申請時, 您將需要求您的醫生寄送下列資訊 : 1) 一份書面聲明, 該聲明必須表示 Affinity Health Plan 的醫療服務提供者沒有受過適當訓練且沒有相關經驗可以滿足您的需求, 且 2) 該聲明必須建議一位受過適當訓練且具備相關經驗可以為您提供治療的網絡外醫療服務提供者 您的醫生必須是經過醫學會認證或通過醫學會資格考試的專科醫師, 且其所治療的病人需要的治療必須和您所申請的治療相同 我們有時可能會因您所申請的護理服務與您可透過 Affinity Health Plan 醫療服務提供者取得的護理服務沒有太大差異而不核准特定治療的網絡外轉診 您可要求我們確認您所需的網絡外治療轉診是否具有醫療必要性 您將需提出行動上訴申請 請參閱第 35 頁以瞭解上訴方式 在提出行動上訴申請時, 您將需要求您的醫生寄送下列資訊 : 1) 一份由您醫生所提供的書面聲明, 該聲明必須表示網絡外治療與您可透過 Affinity Health Plan 醫療服務提供者取得的治療非常不同 您的醫生必須是經過醫學會認證或通過醫學會資格考試的專科醫師, 且其所治療的病人需要的治療必須和您所申請的治療相同 ; 且 2) 兩份醫療或科學文獻證明您所申請的治療對您而言較有幫助, 且與您可透過 Affinity Health Plan 醫療服務提供者取得的治療相比, 該治療不會對您造成更多傷害 如果您的醫生沒有寄送上述資訊, 我們將仍會針對您的行動上訴進行審查 然而, 您可能不符合外部上訴的資格 請參閱第 38 頁以瞭解更多外部上訴的資訊 利用審查包括所有審查活動, 不論審查是在服務提供前 ( 事先授權 ) 服務提供期間 ( 同步審查 ) 或服務提供後 ( 事後審查 ) 所進行 如果您對利用審查程序有任何疑問, 請致電 與客戶服務部聯絡 有關服務不具有醫療必要性的所有判決均會由持照醫師或由持照 經認證 註冊或持有證照的醫療護理專業人員作出, 且這些醫療護理專業人員將和通常管理您醫療病況或疾病或是通常提供正在接受審查之醫療護理服務的醫療護理服務提供者同屬同一專業領域且同屬相同或類似專科 如果您認為您的醫療服務提供者未受過為您病況提供治療所需的訓練且不具備相關經驗, 您可提出利用審查上訴 13

23 只要您有經過適當轉診 獲得授權或享有直接使用權限, 您在使用本計劃網絡 內的醫療服務提供者時將沒有任何限制 如果您需要請專科醫師為您提供持續性護理服務, 您的 PCP 可能可為您進行特定就診次數或特定時間期限的轉診 ( 長期轉診 ) 如果您獲得長期轉診, 您便無需在每次需要接受護理服務時重新轉診 如果您有會隨時間惡化的長期疾病或會導致殘疾的疾病, 您的 PCP 可能可為您進行以下安排 : 由您的專科醫師擔任您的 PCP; 或 轉診至能針對您疾病提供治療的專科護理中心 您也可致電向客戶服務部尋求協助以取得管道使用專科護理中心的服務 您無需經由本計劃轉診即可取得下列服務 婦女醫療護理 如果您符合下列其中一項條件, 您無需經由 PCP 的轉診即可請本計劃的醫療服務提供者為您看診 : 您懷孕了 ; 您需要接受婦產科服務 ; 您需要家庭生育計劃服務 ; 您需要請助產士為您看診 ; 您需要接受乳房或骨盆腔檢查 14

24 家庭生育計劃 您可接受下列家庭生育計劃服務 : 節育諮詢 節育處方 男性與女性用保險套 驗孕 絕育或人工流產 在您為了上述事宜就診的期間, 您還可接受性傳染病 (Sexually Transmitted Infection, STI) 檢測 乳癌檢查或骨盆腔檢查 您無需經由 PCP 轉診即可接受上述服務 事實上, 您可選擇至何處接受這些服務 您可使用您的 Affinity Health Plan 會員卡以請本計劃的家庭生育計劃服務提供者為您看診 請查看計劃的醫療服務提供者名錄或致電向客戶服務部尋求協助以尋找醫療服務提供者 或者, 如果您想使用計劃外的醫生或診所, 您可使用您的 Medicaid 卡 請向您的 PCP 洽詢或致電 向客戶服務部索取您可前往接受這些服務的地點清單 您也可以致電紐約州政府健康成長熱線 ( ) 以尋找位於您附近的家庭生育計劃服務提供者姓名 ( 名稱 ) HIV 和 STI 篩檢 每個人都應瞭解自己的 HIV 狀態 HIV 和性傳染病篩檢係屬於您常規醫療護理的一部分 您可隨時在前往門診或診所就診時接受 HIV 或 STI 檢測 您也可隨時在接受家庭生育計劃服務時接受 HIV 或 STI 檢測 您無需經由您 PCP( 主治醫生 ) 的轉診 您僅需與任一家庭生育計劃服務提供者約診即可 如果您想在接受家庭生育計劃服務以外的時間接受 HIV 或 STI 檢測, 您的 PCP 可為您提供或安排 或者, 如果您想請非 Affinity Health Plan 的醫療服務提供者為您看診, 您可使用 Medicaid 卡以請 Affinity Health Plan 計劃外的家庭生育計劃服務提供者為您看診 如需協助尋找可為您提供家庭生育計劃服務的計劃醫療服務提供者或 Medicaid 醫療服務提供者, 請致電 與客戶服務部聯絡 每個人皆應與其醫生討論有關接受 HIV 檢測的事宜 如欲接受免費的 HIV 檢測或欲匿名接受檢測, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙語 ) 部分檢測係屬於 快速檢測, 您僅需稍候一下即可取得結果 為您進行檢測的醫療服務提供者將會說明檢測結果, 且如有需要, 其將會為您安排追蹤護理 您還應瞭解該如何保護您的伴侶 如果您的檢測結果呈陰性反應, 我們可協助您瞭解該如何保持下去 15

25 眼科保健 承保福利包括由眼科醫師 驗光師及配鏡師所提供的必要服務, 其中還包括眼科檢查以及一付眼鏡 ( 如有需要 ) 一般而言, 您每兩年可取得一次上述福利, 或者如具有醫療必要性, 頻率可更為頻繁 確診患有糖尿病的受保人可在任十二 (12) 個月期間自行轉診接受一次散瞳 ( 視網膜 ) 檢查 您僅需選擇本計劃的特約醫療服務提供者即可 搭配 Medicaid 核准之鏡框的新眼鏡通常每兩年提供一次 假如您的視力屈光度變化超過 0.5, 您訂購新鏡片的頻率將可增加 如果您將眼鏡弄破了, 您可將眼鏡送修 遺失或破損且無法修復的眼鏡將會以相同處方且相同樣式的鏡框取代 如果您因眼部疾病或缺陷而需要請眼科專科醫師為您提供護理服務,PCP 將會替您轉診 行為健康 ( 心理健康和物質使用 ) 我們希望協助您取得您可能需要的心理健康以及藥品或酒精濫用服務 如果您在任何時候需要心理健康或物質使用方面的協助, 您可請本計劃網絡內的行為健康服務提供者為您看診, 以確認您可能需要哪些服務 這可能包括在診所提供的服務和戒毒等服務 您無需經由您 PCP 的轉診 戒煙 如果您需要協助戒煙, 您可取得藥物 用品及諮詢 您無需經由您 PCP 的轉診即可取得上述服務 產婦憂鬱症篩檢 如果您懷孕了且認為自己需要協助處理憂鬱症, 您可接受篩檢以確認您可能需要哪些服務 您無需經由您 PCP 的轉診 您可在懷孕期間以及產後接受憂鬱症篩檢, 最長可達產後一年 急診 不論在何種情況下, 您均可獲得急診承保 急診是指符合以下條件的醫療或行為狀況 : 突然發生 ; 且 有疼痛或其他症狀 急診會讓具備一般健康常識之人擔心, 若不立即接受護理服務, 病人的身體部位或機能將會嚴重受損或產生嚴重缺陷 16

26 急診的例子包括 : 心臟病發作或嚴重胸痛 無法停止的出血或嚴重燒燙傷 骨折 呼吸困難 痙攣或失去意識 您出現傷害自己或他人的想法 您懷孕了且出現如疼痛 出血 發燒或嘔吐等徵狀 服藥過量 非急診的例子包括 : 感冒 喉嚨痛 胃部不適 輕微割傷和瘀傷 ; 或肌肉扭傷 非急診的例子還可能包括家庭問題 分手或想使用酒精或其他藥物等情況 這些情況可能和急診情況類似, 但其不足以構成前往急診室的理由 如果您發生緊急情況, 以下是您該採取的行動 : 如果您認為自己發生緊急情況, 請致電 911 或前往急診室 您無需獲得您計劃或 PCP 的核准即可接受急診護理, 且您無需使用本計劃的醫院或醫生 如果您不確定自己是否需要急診, 請致電與您的 PCP 或 Affinity Health Plan 聯絡 請將您所發生的情況告知與您通話之人 您的 PCP 或客戶服務部代表將會 : 告訴您可以在家做些什麼 ; 請您前往 PCP 的診所 ; 或 請您前往最近的急診室 如果您發生緊急情況且您不在服務區域內 : 前往最近的急診室 請謹記您無需獲得事先核准即可接受急診服務 請僅在發生緊急情況時才使用急診室 您不應為了如流感 喉嚨痛或耳朵感染等問題而使用急診室 如果您有疑問, 請致電與您的 PCP 或 Affinity Health Plan 聯絡 17

27 緊急護理 您可能受傷或生病了, 而您的傷勢或病情雖然不屬於緊急情況, 但仍需立即接受護理服務 這可能包括孩子耳朵痛到半夜驚醒, 且哭個不停 這可能包括流感或您需要縫合傷口的情況 這可能還包括腳踝扭傷, 或是被碎片嚴重割傷且您無法取出碎片的情況 您可獲得當天或隔天的緊急護理就診約診 不論您在家或出門在外, 也不論白天或晚上, 均請致電與您的 PCP 聯絡 如果您無法與 PCP 取得聯繫, 請致電 與我們聯絡 請將您所發生的情況告知接聽電話的人士 他們將會告訴您該如何做 在美國境外提供的護理服務 如果您至美國境外旅行, 您僅能在哥倫比亞特區 波多黎各 維京群島 關島 北馬里亞納群島以及美屬薩摩亞等地區取得緊急護理和急診護理 如果您在任何其他國家 ( 包括加拿大和墨西哥 ) 需要接受醫療護理, 您將需自行付費 我們希望能協助您保持健康 除了您及您家人所需的定期健康檢查和預防針注射之外, 以下是能夠幫助你們保持健康的一些其他方式 : 適合您及您家人參加的課程 戒煙課程 產前護理與營養 哀傷 / 喪親支援 哺乳及嬰兒護理 壓力管理 體重控制 膽固醇控制 糖尿病諮詢及自我管理訓練 氣喘諮詢及自我管理訓練 性傳染病 (STI) 檢測及保護自己免於感染 STI 家庭暴力服務 請致電 與客戶服務部聯絡或瀏覽我們的網站 以瞭解詳情並取得即將舉行的課程清單 18

28 第 II 部分 您的福利及計劃程序 本手冊的剩餘部分是在您需要時可供您參考的資訊 其中列出了承保及非承保的服務項目 如果您想提出投訴, 本手冊將會告訴您該如何做 本手冊還包含了其他您可能覺得實用的資訊 請將本手冊存放在您需要時可隨手取得之處 福利 ******************************************** 除了您透過一般 Medicaid 可取得的服務之外,Medicaid 管理式護理計劃還為您提供數項額外服務 Affinity Health Plan 將會為您提供或安排大多數您所需的服務 不過有幾項服務您無需透過 PCP 即可取得 這些服務包括急診護理 家庭生育計劃 /HIV 檢測及諮詢以及特定自我轉診服務, 其中又包括您可在 Affinity Health Plan 醫療服務提供者網絡內取得的服務以及部分您可選擇透過任何 Medicaid 醫療服務提供者取得的服務 如果您有任何疑問或需要協助取得下列任何服務, 請致電 與客戶服務部聯絡 屬於 AFFINITY HEALTH PLAN 承保範圍的服務 您必須透過 Affinity Health Plan 醫療服務提供者網絡內的醫療服務提供者取得這些服務 所有服務皆必須具有醫療必要性或臨床必要性, 並由您的 PCP( 主治醫生 ) 提供或轉診 如果您有任何疑問或需要協助取得下列任何服務, 請致電 與客戶服務部聯絡 例行醫療護理 PCP 門診 專科醫師轉診 眼科 / 聽力檢查 預防保健 嬰兒保健護理 兒童保健護理 常規健康檢查 從出生至兒童時期的兒童預防針注射 從受保人出生提供至其二十一 (21) 歲為止的早期與定期篩檢 診斷及治療 (Early and Periodic Screening, Diagnosis and Treatment, EPSDT) 服務 戒煙諮詢 免費針頭及注射器 19

29 戒煙諮詢 HIV 教育及降低風險 產婦護理 妊娠護理 醫生 / 助產士及醫院服務 新生兒育兒護理 懷孕期間以及產後憂鬱症篩檢, 最長可達產後一年 居家健康護理 必須具有醫療必要性且由 Affinity Health Plan 安排 一次具有醫療必要性的產後居家健康訪視, 若為高風險孕婦, 則可視醫療必要性接受額外訪視 適用於高風險嬰兒 ( 新生兒 ) 的訪視, 至少兩 (2) 次 其他必要且由您 PCP/ 專科醫師開立醫囑的居家醫療護理訪視 個人護理 / 居家看護 / 消費者導向的個人助理服務 (Consumer Directed Personal Assistance Service, CDPAS) 必須具有醫療必要性且由 Affinity Health Plan 安排 個人護理 / 居家看護 協助沐浴 更衣和進食, 以及協助準備餐點和整理家務 CDPAS 協助沐浴 更衣和進食 協助準備餐點和整理家務, 以及居家健康助理和護理工作 這些服務是由您所選擇及管理的助理所提供 如果您需要更多資訊, 請致電 與 Affinity Health Plan 聯絡 個人緊急應變系統 (PERS) 這是您可穿戴於身上以防您發生緊急情況的一項物品 如欲符合資格並欲取得這項服務, 您必須接受個人護理 / 居家看護或 CDPAS 服務 成人日間醫療護理服務 必須由您的主治醫生 (PCP) 提出建議 提供健康教育 營養諮詢 護理及社交服務 協助處理日常生活事務 進行復健治 療 取得藥房服務, 以及牙科和其他專科護理的轉診 20

30 AIDS 成人日間醫療護理服務 必須由您的主治醫生 (PCP) 提出建議 提供一般醫療及護理服務 物質使用支援服務 心理健康支援服務 營養服務, 並提 供社交 休閒娛樂以及保健 / 健康促進活動 肺結核治療 本治療旨在協助您服用肺結核藥物並接受追蹤護理 安寧護理 安寧護理旨在協助病患和病患家屬滿足其在病患臨終階段以及過世後的特殊需求 必須具有醫療必要性且由 Affinity Health Plan 安排 為生病且預期壽命只剩一年或不到一年的病患提供支援服務和部分醫療服務 您可在家中或者在醫院或療養院接受這些服務 年齡未滿二十一 (21) 歲且正在接受安寧護理服務的兒童將也可接受具有醫療必要性的治療服務和緩和療護 如果您對上述福利有任何疑問, 您可致電 與客戶服務部聯絡 牙科保健 Affinity Health Plan 認為為您提供優質牙科保健服務對您的整體醫療護理而言是非常重要的 我們與 DentaQuest 簽約以為您提供牙科保健服務,DentaQuest 是提供優質牙科服務的專家 承保服務包括定期和例行牙科服務, 例如預防性牙科檢查 洗牙 X 光 補牙, 以及為了檢查您牙齒是否有發生可能需要接受治療和 / 或追蹤護理的任何變化或異常現象所需的其他服務 您無需經由 PCP 的轉診即可請牙醫為您看診! 如何取得牙科服務 : 您將會另外收到一張牙科 ID 卡, 卡上會列有您指定牙醫的姓名 在使用牙科福利時, 請出示您的牙科 ID 卡 如果您需要在 DentaQuest 網絡內尋找新牙醫或者您需要更換牙醫, 請致電 ( 聽障專線 (TTY): ) 與 DentaQuest 聯絡, 客戶服務部代表將會協助您 客戶服務部有許多人會說您的語言或有與語言專線服務簽約 請在您下次前往牙醫處就診時使用您的新 Affinity Health Plan 牙科 ID 卡 如需有關 DentaQuest 的更多資訊, 請瀏覽其網站 或致電 與 DentaQuest 聯絡 21

31 您也可在未經轉診的情況下前往由學校牙科中心所經營的牙科診所就診 如需更多有關學校牙科中心的資訊, 請致電 與客戶服務部聯絡 齒列矯正護理 Affinity Health Plan 將會為有嚴重牙齒問題的兒童承保牙套直到其二十一 (21) 歲為止, 例如兒童由於嚴重齒列不正或唇顎裂而無法咀嚼食物 如需更多有關 DentaQuest 的資訊, 請瀏覽其網站 或致電 與 DentaQuest 聯絡 視力保健 由眼科醫師 配鏡師及驗光師所提供的服務, 以及隱形眼鏡 安全鏡片 義眼和 / 或遺失或損壞之眼鏡的替換 ( 包括修復 ), 但條件是必須具有醫療必要性 義眼若由計劃醫療服務提供者開立醫囑即屬於承保範圍 眼科檢查通常每兩年一次, 除非具有醫療必要性則可增加頻率 眼鏡 ( 每兩年一付獲得 Medicaid 核准的鏡框, 或若具有醫療必要性則可增加頻率 ) 由您醫生所開立的弱視檢查和視力輔具 眼科疾病或缺陷的專科醫師轉診 本計劃的視力網絡醫療服務提供者列於 Affinity Health Plan 醫療服務提供者名錄中 您也可致電免費電話 與 Superior Vision 聯絡, 以尋找位於您住家附近的視力服務提供者 藥房 處方藥 非處方藥 胰島素和糖尿病用品 戒煙劑, 包括非處方產品 助聽器電池 腸道營養處方 緊急避孕藥 ( 每曆年 6 顆 ) 醫療及手術用品 22

32 部分人士可能必須為部分藥物和藥房用品支付藥房共付額 下列會員或服務無需支付共付額 : 年齡未滿二十一 (21) 歲的消費者 懷孕的消費者 孕婦在懷孕以及懷孕結束該月開始算起的兩個月期間免付共付額 參加 OMH 或 OPWDD 居家和社區服務 (Home and Community Based Service, HCBS) 豁免計劃的消費者 參加適用於腦部受創 (Traumatic Brain Injury, TBI) 人士之 DOH HCBS 豁免計劃的消費者 家庭生育計劃藥物及用品, 例如避孕藥和男用或女用保險套 副牌藥共付額 ( 如計劃免除共付額 ) 心理疾病 ( 精神異常 ) 和肺結核治療藥物 處方用品 共付額 共付額詳細資訊 品牌處方藥 $3.00/$1.00 副牌處方藥 $1.00 每份新處方及每次續配皆需收取 非處方藥物, 例如戒煙和糖尿病用藥 $ 次共付額 每份新處方及每次續配皆需收取一次共付額 如果您需支付共付額, 您每曆年需負擔的上限為 $200 如果您在曆年期間轉換計劃, 請保留您的收據以作為共付額的付款證明, 或者您可向藥房索取共付額的付款證明. 您將需向您的新計劃提供一份副本 有部分藥物可能需要您醫生先取得我們的授權而後才可開立處方 Affinity Health Plan 與 CVS Caremark 合作以管理您的藥房福利 您的醫生可與 CVS Caremark 合作, 以確保您獲得您所需的藥物 您可在本手冊的後面進一步瞭解有關事先授權的資訊 您可選擇您要在何處配藥 您可前往 CVS Caremark 網絡的任何特約藥房配藥 如需更多與您選項有關的資訊, 請致電 與 CVS Caremark 聯絡 醫院護理 住院護理 門診護理 化驗 X 光 其他檢測 急診護理 急診護理服務是指為了評估或穩定緊急情況所需的程序 治療或服務 23

33 在您接受急診護理之後, 您可能還需接受其他護理服務以確保您的病情保持穩定 視您的需要而定, 您可能會在急診室 醫院病房或其他場所接受治療 這稱為 病情穩定後服務 如需更多有關急診服務的資訊, 請參閱第 22 頁 專科護理 包括由其他醫療執業人員所提供的服務, 其中包括但不限於 : 職能 物理及言語治療師 每種治療每曆年限二十 (20) 次就診, 但年齡未滿二十一 (21) 歲的兒童不在此限, 或者如果發育障礙人士辦公室 (Office for People with Developmental Disabilities) 判定您患有發育障礙, 或者您受過腦部創傷, 亦不在此限 聽力專家 助產士 心臟復健 足科醫師 ( 如果您患有糖尿病 ) 住院醫療護理機構 ( 療養院 ) 護理 包括短期或復健 住院以及長期護理 必須由醫師開立醫囑且獲得 Affinity Health Plan 授權 屬於承保範圍的療養院服務包括醫療監督 二十四 (24) 小時護理 日常活動協助 物理治療 職能治療以及言語 ( 語言 ) 病理服務 如果您需要長期住在療養院, 您當地的社會服務部必須判定您是否符合特定的 Medicaid 收入規定 Affinity Health Plan 和療養院均可協助您提出申請 您必須透過 Affinity Health Plan 醫療服務提供者網絡內的療養院取得此項護理服務 如果您選擇 Affinity Health Plan 網絡外的療養院, 您可能必須轉至其他計劃 請致電 向 New York Medicaid Choice 尋求協助, 以解決有關療養院服務提供者及計劃網絡有關的問題 請致電 向會員服務部尋求協助, 以尋找本計劃網絡內的療養院 24

34 行為健康護理行為健康護理包括心理健康和物質使用 ( 酒精和藥物 ) 治療以及復健服務 本計劃的所有 會員均可接受服務以協助處理情緒健康問題或是酒精或其他物質使用問題 這些服務包 括 : 心理健康護理 精神科密集復健治療 日間治療 診所持續性日間治療 住院與門診心理健康治療 部分住院護理 復健服務 ( 如果您居住在社區療養院或者您接受家庭式治療 ) 持續性日間治療 以康復為導向的個人化服務 主動式社區治療服務 個人和團體諮詢 危機處置服務 物質使用障礙服務 短期住院復健 住院解毒服務 門診解毒服務 鴉片類藥物替代治療計劃, 包括 Methadone 和 Suboxone 維持治療 長期住院治療 門診酒精和藥物治療服務解毒服務 共患疾病 ( 包括心理健康和成癮服務 ) 25

35 其他承保服務 耐用醫療設備 (Durable Medical Equipment, DME)/ 助聽器 / 義肢 / 矯具 根據法院命令所提供的服務 個案管理 協助取得社會支援服務 家庭生育計劃 由足科醫師為年齡未滿二十一 (21) 歲的兒童所提供的服務 您透過 Affinity Health Plan 或使用 Medicaid 卡可取得的福利 在使用某些服務時, 您可選擇要至何處接受護理 您可使用您的 Affinity Health Plan 會員卡接受這些服務 您也可前往願意接受 Medicaid 福利卡的醫療服務提供者處 您無需經由 PCP 的轉診即可接受這些服務 如果您有疑問, 請致電 與我們聯絡 家庭生育計劃 您可前往任何願意接受 Medicaid 且有提供家庭生育計劃服務的醫生處或診所 您也可至本計劃任一家庭生育計劃服務提供者處就診 無論如何, 您皆無需經由 PCP 的轉診 您可取得需經處方才能取得的避孕藥 避孕裝置 ( 子宮內避孕器和避孕隔膜 ), 還有緊急避孕藥 絕育服務 驗孕 產前護理以及人工流產服務 您還可請家庭生育計劃服務提供者為您進行 HIV 和性傳染病 (STI) 檢測並針對您的檢測結果提供治療和諮詢 癌症和其他相關病況的篩檢亦屬於家庭生育計劃的就診範圍 HIV 和 STI 篩檢 您可隨時透過 PCP 或 Affinity Health Plan 的醫生取得此項服務 如果您欲在家庭生育計劃就診期間接受此項服務, 您也可前往願意接受 Medicaid 且有提供家庭生育計劃服務的任何醫生處或診所 如果您在家庭生育計劃就診期間接受此項服務, 您將無需經由轉診 每個人皆應與其醫生討論有關接受 HIV 檢測的事宜 如欲接受免費的 HIV 檢測或欲匿名接受檢測, 請致電 AIDS( 英語 ) 或 SIDA( 西班牙語 ) 肺結核的診斷與治療 您可選擇前往您的 PCP 處或縣立公共衛生機構接受診斷和 / 或治療 您無需經由轉診即可前往縣立公共衛生機構就診 26

36 僅可使用 MEDICAID 卡取得的福利 Affinity Health Plan 不提供某些服務 您可使用 Medicaid 福利卡並透過願意接受 Medicaid 的醫療服務提供者取得這些服務 交通運輸服務 急診和 / 或非急診醫療交通運輸服務屬於一般 Medicaid 的承保範圍 如欲使用非急診交通運輸服務, 您或您的醫療服務提供者必須致電下列電話號碼與服務供應商聯絡 在可能的情況下, 您或您的醫療服務提供者應在醫療約診的至少三 (3) 個曆日前致電與服務供應商聯絡, 並提供您的 Medicaid 識別號碼 ( 例如 AB12345C) 約診日期和時間 您的目的地地址以及為您看診的醫生姓名 非急診醫療交通運輸服務包括 : 私家車 巴士 計程車 醫療專車以及大眾交通運輸工具 如果您發生緊急情況並需要使用救護車, 您必須致電 911 適用於紐約市的會員 : 急診和 / 或非急診醫療交通運輸服務將屬於一般 Medicaid 的承保範圍 如欲使用非急診交通運輸服務, 您或您的醫療服務提供者必須致電 與 LogistiCare 聯絡 在可能的情況下, 您或您的醫療服務提供者應在醫療約診的至少三 (3) 個曆日前致電與 LogistiCare Solutions 聯絡, 並提供您的 Medicaid 識別號碼 ( 例如 AB12345C) 約診日期和時間 您的目的地地址以及為您看診的醫生姓名 非急診醫療交通運輸服務包括 : 私家車 巴士 計程車 醫療專車以及大眾交通運輸工具 如果您發生緊急情況並需要使用救護車, 您必須致電 911 適用於 Nassau 和 Suffolk 郡的會員 : 急診和 / 或非急診醫療交通運輸服務將屬於一般 Medicaid 的承保範圍 如欲使用非急診交通運輸服務, 您或您的醫療服務提供者必須致電 與 LogistiCare 聯絡 在可能的情況下, 您或您的醫療服務提供者應在醫療約診的至少三 (3) 個曆日前致電與 LogistiCare Solutions 聯絡, 並提供您的 Medicaid 識別號碼 ( 例如 AB12345C) 約診日期和時間 您的目的地地址以及為您看診的醫生姓名 非急診醫療交通運輸服務包括 : 私家車 巴士 計程車 醫療專車以及大眾交通運輸工具 如果您發生緊急情況並需要使用救護車, 您必須致電 911 Westchester Rockland 及 Orange 郡的會員 : 急診和 / 或非急診醫療交通運輸服務將屬於一般 Medicaid 的承保範圍 如欲使用非急診交通運輸服務, 您或您的醫療服務提供者必須致電下列電話號碼與 Medical 27

37 Answering Services ( MAS ) 聯絡 在可能的情況下, 您或您的醫療服務提供者應在醫療約診的至少三 (3) 個曆日前致電與 Medical Answering Services ( MAS ) 聯絡, 並提供您的 Medicaid 識別號碼 ( 例如 AB12345C) 約診日期和時間 您的目的地地址以及為您看診的醫生姓名 非急診醫療交通運輸服務包括 : 私家車 巴士 計程車 醫療專車以及大眾交通運輸工具 如果您發生緊急情況並需要使用救護車, 您必須致電 911 縣政府 Westchester Rockland Orange 電話 發育障礙 長期治療 日間治療 收容服務 Medicaid 服務協調 (Medicaid Service Coordinator, MSC) 計劃 透過居家與社區服務豁免計劃取得的服務 醫療模式 ( 居家護理 ) 豁免計劃服務 不屬於承保範圍的服務 : 這些服務不屬於 Affinity Health Plan 或 Medicaid 的承保範圍 如果您接受了下列任何服務, 您可能必須自行支付帳單 不具有醫療必要性的整容手術 由足科醫師 ( 為年滿 21 歲以上者 ) 所提供的服務, 除非您是糖尿病患者 個人用品與舒適用品 不孕症治療 透過非隸屬於 Affinity Health Plan 的醫療服務提供者所取得的服務, 除非根據本手冊其他地方所述的規定, 您可請該醫療服務提供者為您看診, 或者 Affinity Health Plan 或您的 PCP 將您轉診給該醫療服務提供者 您需要事先經由轉診 ( 核准 ) 但您卻未經轉診即接受的服務 您可能需為您 PCP 未核准的任何服務付費 此外, 如果您在接受服務前同意成為 私費 或 自費 病患, 您將需為該服務付費 其中包括 : 不屬於承保範圍的服務 ( 如上所列 ); 未獲得授權的服務 ; 由非隸屬於 Affinity Health Plan 的醫療服務提供者所提供的服務 如果您有任何疑問, 請致電 與客戶服務部聯絡 28

38 HEALTH HOME 護理管理 Affinity Health Plan 希望能夠滿足您所有的健康需求 如果您有多方面的健康問題, 醫療護理管理可能對您有益, 並可協助您協調所有的健康服務 Health Home 護理經理可 : 與您的 PCP 及其他醫療服務提供者合作以協調您所有的醫療護理服務 ; 與您所信任的人 ( 例如您的家人或朋友 ) 合作以協助您規劃和取得護理服務 ; 協助您與 PCP 及其他醫療服務提供者約診 ; 以及 協助管理持續性的醫療問題, 例如糖尿病 氣喘及高血壓 如欲進一步瞭解有關 Health Home 的資訊, 請致電 與客戶服務部聯絡 如果您收到帳單 如果您收到治療或服務帳單且您認為不應由您支付帳單, 請勿置之不理 請立即致電 與 Affinity Health Plan 聯絡 Affinity Health Plan 可協助您瞭解為何您可能會收到帳單 如果您無需付費,Affinity Health Plan 將會與醫療服務提供者聯絡並協助您解決問題 如果有人要求您為您認為應屬於 Medicaid 或 Affinity Health Plan 承保範圍的服務付費, 您有權申請公平聽證會 請參閱本手冊後面的公平聽證會章節 如果您有任何疑問, 請致電 與客戶服務部聯絡 服務授權與行動 事先授權 : 有部分治療和服務需要您先取得核准, 而後您才能接受或繼續接受這些治療和服務 這稱為 事先授權 您或您所信任之人均可提出此事先授權申請 下列治療和服務必須先獲得核准, 而後您才可接受這些治療和服務 : 提供急性 復健和專業護理的住院非急診程序 所有在醫療機構或醫生診所進行的門診侵入性手術程序和手術治療 心理疾病和物質使用障礙住院治療 物質使用障礙解毒治療, 以及物質使用障礙復健治療 心理疾病和物質使用障礙的非例行門診治療, 其中包括 : 部分住院 ; 密集門診治療 ; 29

39 門診解毒治療 ; 門診 ECT( 電痙攣治療 ); 神經心理測驗 ; 以及 心理測驗 非緊急交通運輸服務 居家醫療護理 安寧護理 透過具備專科專業知識的非特約醫療服務提供者所取得的服務 移植前評估和移植服務 門診心肺功能復健 門診放射診斷服務 門診物理 職能及言語治療 腫瘤放射治療 疼痛管理 睡眠測試 進階分子診斷與基因檢測 高壓氧治療 實驗性和 / 或研究性治療程序 耐用醫療設備 (DME) 個人護理 申請治療或服務的核准稱為服務授權申請 如欲取得上述治療或服務的核准 : 您的 PCP 或專科醫師必須向我們提供資訊, 說明為何您需要申請該項服務 PCP 或專科醫師可致電 與醫療管理部聯絡, 或將資訊傳真至 (718) 給我們 我們將會在收到該資訊後的三 (3) 個工作日內決定是否要核准該服務 我們將會透過電話和書面方式告知您 您的指定代理人和您醫生有關我們的決定 如果您正在接受您醫生認為您應繼續接受的護理服務或治療, 或者您醫生認為您需要接受更多服務, 我們將會針對其申請進行審查, 並在收到所需資訊後的一 (1) 個工作日內作出決定 我們將會透過電話和書面方式告知您 您的指定代理人和您醫生有關我們是否核准申請的事宜 如果我們審查的是您已接受的護理服務, 則從申請日期開始算起, 我們將會在三十 (30) 天內決定是否要核准給付 您的醫生可要求與我們的醫療主任洽談與申請之服務以及我們決定有關的事宜 醫療主任將會在您醫生致電後的一個工作日內與您的醫生進行洽談 如果我們不核准您的申請, 我們會透過書面方式告知您理由, 且我們亦會告知您或您的 30

40 指定代理人和醫生如何針對我們的決定提出上訴 我們將會說明您在向我們或向州政府申請上訴時的選項 如果您目前正在接受上述其中一項服務, 且您需要繼續接受該服務或需取得進一步的護理, 您亦需取得事先授權 這包括您尚在醫院時或剛出院後針對居家醫療護理所提出的申請 這稱為 同步審查 我們在收到您服務授權申請後的流程 : 健康計劃備有一審查團隊, 以確保您能夠取得我們承諾為您提供的服務 審查團隊的成員包含了醫生和護士 他們的職責是要確認您所申請的治療或服務具有醫療必要性且對您而言具有適當性 他們將會利用獲得醫學界認可的標準來檢查您的治療計劃, 以進行確認 任何拒絕服務授權申請或核准低於申請量的決定皆稱為 行動 這些決定將會由合格的醫療護理專業人員作出 如果我們決定您所申請的服務不具有醫療必要性, 該決定將會由臨床同儕審查人員作出, 臨床同儕審查人員可能是通常提供您所申請之護理服務的醫生或醫療護理專業人員 您可向我們索取我們在針對與醫療必要性相關的行動作決定時所使用的特定醫療標準 ( 稱為 臨床審查標準 ) 在我們收到您的申請後, 我們將會根據標準或快速程序進行審查 如果您或您醫生認為延遲審查可能會對您健康造成嚴重傷害, 你們可申請快速審查 如果您要求進行快速審查但卻遭到拒絕, 我們將會告知您, 且我們將會根據標準審查程序處理您的案件 如果您正在住院或您剛剛出院而我們收到您針對居家醫療護理所提出的申請, 我們將會根據快速審查規定處理您的申請 不論在何種情況下, 我們均會根據您的醫療病況所需盡快針對您的申請進行審查, 最遲不會超過下列期限 我們將會透過電話和書面方式告知您及您的醫療服務提供者有關您申請是否獲得核准或遭到拒絕的事宜 我們亦會告知您我們作該決定的理由 如果您不同意我們的決定, 我們將會說明您有哪些選項可以提出上訴或申請公平聽證會 31

41 適用於事先授權申請的期限 : 標準審查 : 在我們收到我們所需的所有資訊之後, 我們將會在三 (3) 個工作日內針對您的申請作出決定, 而您將會在我們收到您申請後的十四 (14) 天內收到我們的答覆 天如果我們需要更多資訊, 我們將會在收到您申請後的 14 內告知您 快速審查 : 我們將會作出決定, 而您將會在三 (3) 個工作日內收到我們的答覆 如果我們需要更多資訊, 我們將會在三個工作日內告知您 適用於同步審查申請的期限 : 標準審查 : 在我們收到我們所需的所有資訊之後, 我們將會在一 (1) 個工作日內作出決定, 而您將會在我們收到您申請後的十四 (14) 天內收到我們的答覆 如果我們需要天更多資訊, 我們將會在收到您申請後的 14 內告知您 快速審查 : 在我們收到我們所需的所有資訊之後, 我們將會在一 (1) 個工作日內作出決定 如果您正在住院或您剛剛出院, 且您在週五或假日前一日提出居家醫療護理的申請, 我們將會在收到我們所需之所有資訊後的七十二 (72) 小時內作出決定 如果您正在接受物質使用障礙住院治療, 且您在即將出院前的至少二十四 (24) 小時內申請接受更多服務, 我們將會在二十四 (24) 小時內作出決定 不論在何種情況下, 您均會在我們收到您申請後的三 (3) 個工作日內收到我們的答覆 如果我們需要更多資訊, 我們將會在三個工作日內告知您 如果我們需要更多資訊才能針對您的服務申請作出標準或快速決定, 我們將會 : 透過書面方式告知您我們需要哪些資訊 如果您申請的是快速審查, 我們將會立即致電與您聯絡並於稍後寄書面通知給您 告知您為何延遲作決定對您而言最為有利 從我們向您索取更多資訊當天開始算起的十四 (14) 天內作出決定 您 您的醫療服務提供者或您所信任之人也可要求我們延長作決定的時間 這可能是由於您有更多資訊要提供給計劃以協助計劃針對您的案件作出決定 如欲提交更多資訊, 你們可致電 或寫信至 Affinity Health Plan, Metro Center Atrium Eastchester Road, Bronx, NY 如果您或您所信任之人對我們延長您申請的審查時間有異議, 你們可向計劃提出投訴 您或您所信任之人也可致電 向紐約州衛生部提出與審查時間有關的投訴 32

42 我們將會在審查期限到期日之前通知您 不過如果您因某些原因而未在到期日之前收到我們的答覆, 這等同於我們拒絕您的服務授權申請 如果您不滿意該答覆, 您有權向我們提出行動上訴 請參閱本手冊後面的 行動上訴 一節 與您護理服務有關的其他決定 : 有時候, 我們會針對您正在接受的護理服務進行同步審查, 以確認您是否仍需要接受該護理服務 我們也可能會針對您已接受的其他治療和服務進行審查 這稱為 事後審查 如果我們採取上述其他行動, 我們將會告知您 其他行動的通知期限 : 在大多數情況下, 如果我們決定減少 暫停或終止某項我們已經核准且您正在接受的服務, 在變更服務前, 我們將必須至少提前十 (10) 天告知您 在我們針對長期服務與支援 ( 例如 : 居家醫療護理 個人護理 CDPAS 成人日間醫療護理及永久性療養院護理 ) 作任何決定之前, 必須至少提前十 (10) 天告知您 如果我們針對過去所提供的護理服務進行審查, 我們將會在收到事後審查所需資訊後的三十 (30) 天內作出給付決定 如果我們拒絕給付某項服務, 我們將會在給付遭拒當日寄通知給您及您的醫療服務提供者 此類通知並非帳單 即使我們之後拒絕給付醫療服務提供者, 您亦無需為您所接受且屬於計劃或 Medicaid 承保範圍的任何護理服務付費 本計劃給付醫療服務提供者的方式 您有權詢問我們是否有與本計劃的醫師簽署任何可能會影響您使用醫療護理服務的特殊財務協議 如果您有具體的顧慮事項, 請致電 與客戶服務部聯絡 我們還希望您能夠瞭解, 本計劃大多數醫療服務提供者均是透過下列其中一種或多種方式獲得給付 如果 PCP 任職於某診所或健康中心, 其大概可領取薪水 PCP 看診的病患人數並不會影響其領取的薪水多寡 在自己診所任職的 PCP 則每個月可因每名請其擔任 PCP 的病患而獲得一筆固定的服務費 不論病患所需的就診次數是一次或多次, 也不論病患是否完全無需就診, 該服務費的金額皆維持不變 此稱為 按人計費 有時候, 醫療服務提供者可因其病患名單上的每名病患獲得一筆固定的服務費, 但部分款項 ( 大概 10%) 可能會先預留起來以作為獎勵基金之用 到年底時, 該基金將會用於獎勵達到計劃設定之標準的 PCP, 以作為其額外的報酬 醫療服務提供者也可能按服務獲得給付 這代表醫療服務提供者將可根據其所提供的每項服務獲得其與計劃所議定的服務費 33

43 您可協助改善計劃政策 我們重視您的意見 您可協助我們制定政策, 以讓我們能為會員提供最優質的服務 如果您有意見, 請將您的意見傳達給我們 也許您想和我們會員諮詢理事會或委員會的某位成員合作 請致電 與客戶服務部聯絡以瞭解您可如何提供協助 客戶服務部可提供的資訊 以下是您可致電 向客戶服務部索取的資訊 : Affinity Health Plan 理事會成員 高階職員 主管 持有人及合作夥伴的姓名 地址及職稱清單 最新的財務明細 / 資產負債表 收支摘要副本 最新的個人直接付款投保人合約副本 由財務服務部所提供並與 Affinity Health Plan 消費者投訴有關的資訊 我們如何將醫療記錄和會員資訊保密 我們將會透過書面方式向您說明 Affinity Health Plan 如何查核會員的護理品質 我們將會告訴您本計劃的健康醫療服務提供者有與哪些醫院合作 如果您透過書面方式提問, 我們將會告訴您我們在審查屬於 Affinity Health Plan 承保範圍的病況或疾病時所使用的準則 如果您透過書面方式提問, 我們還會告訴您醫療護理服務提供者必須具備的資格以及其可如何提出申請以加入 Affinity Health Plan 如果您提問, 我們將會告訴您 :1) 我們的合約或分包合約中是否有包含會影響您使用轉診服務的醫師獎勵計劃, 如有 2) 我們所使用的獎勵協議類型相關資訊 ; 以及 3) 我們是否有為醫師和醫師團體提供停損保障 公司組織及運作方式相關資訊 讓我們的資訊隨時保持於最新狀態 每當您的生活發生下列變化時, 請致電 與客戶服務部聯絡 : 您的姓名 地址或電話號碼有所變更 您的 Medicaid 資格有所變更 您懷孕了 您生產了 您自己或您子女的保險有所變更 如果您不再享有 Medicaid, 請向您當地的社會服務部確認 您可能可以投保其他計劃 34

44 退保與更換計劃 1. 如果您想退出計劃 您可嘗試使用本計劃, 期限為九十 (90) 天 在此期間, 您可隨時退出 Affinity Health Plan 並加入其他健康計劃 然而, 如果您未在前九十 (90) 天期間退出, 除非您有正當理由 ( 正當動機 ), 否則您將必須繼續留在 Affinity Health Plan 九 (9) 個月的時間 正當動機 的部分例子包括 : Affinity Health Plan 不符合紐約州政府的規定且有會員因此而受到傷害 您搬離我們的服務區域 您 計劃及 LDSS 均同意退保對您而言最為有利 您是或您成為管理式護理計劃的豁免或除外對象 我們未提供您可透過您所在地區其他健康計劃取得的 Medicaid 管理式護理服務 您需要與我們選擇不承保之福利相關的服務且另外接受該服務將會使您的健康有受損的危險 我們一直無法按照我們與州政府所簽署的合約規定為您提供服務 如欲更換計劃 : 請致電與您當地社會服務部的管理式護理工作人員聯絡 從生效日期開始算起, 您有九十 (90) 天的時間可以更換計劃 您可能可透過電話轉換至其他計劃 如果您必須參加管理式護理計劃, 您將需選擇加入另一項健康計劃 視我們收到您申請的時間而定, 我們可能需要花費兩 (2) 週至六 (6) 週的時間處理您的申請 您將會收到一封通知, 告知您變更將會在某特定日期之前生效 Affinity Health Plan 將會在該日期之前為您提供您所需的護理服務 如果您認為正常的處理時間將會對您健康造成額外的損害, 您可申請快速審查 如果您由於不同意投保而曾提出投訴, 您亦可申請快速審查 您僅需致電與您當地的社會服務部或 New York Medicaid Choice 聯絡即可 2. 您可能會喪失 Medicaid 管理式護理計劃的資格 如果您或您子女發生下列情況, 你們可能必須退出 Affinity Health Plan: 搬離所在郡縣或服務區域 ; 更換其他管理式護理計劃 ; 透過工作加入 HMO 或其他保險計劃 ; 入獄 ; 或 因其他原因而喪失資格 35

45 如果您的子女發生下列情況, 其可能必須退出 Affinity Health Plan 或必須 * 更換計劃 : 加入肢體殘障兒童計劃 ; 或 由機構安置於寄養家庭, 且該機構已簽約為其當地的社會服務部提供寄養家庭安置服務, 其中包括安置於紐約市寄養家庭的所有兒童 ; 或 * 由當地社會服務部安置於寄養家庭, 而寄養家庭的所在地區並非您子女目前計劃的服務區域 如果您必須退出 Affinity Health Plan 或者您喪失了 Medicaid 的資格, 您的所有服務可能會突然停止, 包括您所接受的任何居家護理服務 如果發生上述情形, 請立即致電 與 New York Medicaid Choice 聯絡 3. 我們可要求您退出 Affinity Health Plan 如果您經常發生下列情況, 您也可能會喪失您的 Affinity Health Plan 會員資格 : 行動上訴 拒絕與您 PCP 合作處理與您護理服務相關的事宜 ; 未如期赴診 ; 前往急診室接受非急診護理 ; 不遵守 Affinity Health Plan 的規定 ; 未誠實填寫表格或未如實提供資訊 ( 犯下詐欺行為 ); 對計劃會員 醫療服務提供者及工作人員施虐或對其造成傷害 ; 或 行事方式讓我們難以為您及其他會員提供最優質的服務, 且即便我們已嘗試解決問題依舊如此 有部分治療和服務需要您先取得核准, 而後您才能接受或繼續接受這些治療和服務 這稱為 事先授權 申請治療或服務的核准稱為 服務授權申請 我們已於本手冊的前面提供此程序的相關說明 任何拒絕服務授權申請或核准低於申請量的決定皆稱為 行動 如果您不滿意我們針對您護理服務所作的決定, 您可以採取一些措施 您的醫療服務提供者可申請重新審查 : 如果我們判定您的服務授權申請不具有醫療必要性或屬於實驗或研究性質, 且我們未與您醫生討論這些事宜, 您的醫生可要求與計劃的醫療主任洽談 醫療主任將會在一個工作日內與您的醫生洽談 36

46 您可提出行動上訴 : 如果您不滿意我們所採取的行動或我們針對您服務授權申請所作的決定, 在您收到我們的答覆之後, 您有九十 (90) 個曆日的時間可以提出行動上訴 您可自己提出行動上訴, 或請您所信任之人代您提出行動上訴 如果您需要協助提出行動上訴, 您可致電我們的投訴 申訴與上訴 (Complaint, Grievance & Appeal, CGA) 單位免費電話 我們不會因您提出行動上訴而給您不同的待遇或對您態度惡劣 您可透過電話 傳真或書面方式提出行動上訴 如果您透過電話提出行動上訴, 您必須在打完電話之後透過書面方式跟進 如欲提出行動上訴, 請寫信至 : Affinity Health Plan Complaint, Grievance & Appeal (CGA) Unit Quality Management Department Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road Bronx, NY 如欲透過電話提出行動上訴, 請致電 : 透過傳真 : 在下述情況下, 我們將會根據快速程序審查您的行動上訴 : 如果您或您的醫生要求我們根據快速程序審查您的行動上訴 您的醫生將需解釋延遲審查會對您健康造成什麼傷害 如果您申請使用快速程序但遭到拒絕, 我們將會告知您, 且我們將會根據標準程序審查您的行動上訴 ; 或 如果您申請繼續接受您目前正在接受的護理服務或您申請延長某項已提供的服務, 但卻遭到拒絕 ; 或 如果您在住院後申請居家醫療護理, 但卻遭到拒絕 ; 或 如果您在即將出院前的至少二十四 (24) 小時內申請接受更多物質使用障礙住院治療, 但卻遭到拒絕 您可透過電話提出快速行動上訴, 且您在打完電話之後無需透過書面方式跟進 37

47 我們在收到您行動上訴後的流程 : 我們將會在十五 (15) 天內寄信告知您我們正在處理您的行動上訴 與臨床事務有關的行動上訴將會由合格醫療護理專業人員作出決定, 該醫療護理專業人員將不會與作初審決定者是相同之人, 且兩人之中至少有一人會是臨床同儕審查人員 非臨床相關決定將會由比處理您初審決定更高層的人士處理 在進行行動上訴之前和期間, 您或您的指定代理人可查看您的案件檔案, 包括醫療記錄以及我們針對您案件作決定時所使用的任何其他文件和記錄 您也可親自或透過書面方式提供資訊, 以供我們作決定時使用 如果您不確定該提供哪些資訊給我們, 請透過電話 或傳真 與我們聯絡 我們將會告知您我們作該決定的原因以及臨床理由 ( 如適用 ) 如果您仍感到不滿, 我們將會向您說明您所享有的任何進一步上訴權利, 或者您或您所信任之人可致電 向紐約州衛生部提出投訴 適用於行動上訴的期限 : 標準行動上訴 : 如果我們持有我們所需的所有資訊, 我們將會在收到您行動上訴後的三十 (30) 天內告知您我們的決定 在我們作出決定之後, 我們將會在兩 (2) 個工作日內寄書面通知給您 快速行動上訴 : 如果我們持有我們所需的所有資訊, 我們將會在收到您行動上訴後的兩 (2) 個工作日內針對您的快速行動上訴作出決定 如果我們需要更多資訊, 我們將會在收到行動上訴後的三 (3) 個工作日內告知您 如果您在即將出院前的至少二十四 (24) 小時內申請接受更多物質使用障礙住院治療, 但卻遭到拒絕, 我們將會在二十四 (24) 小時內針對您的上訴作出決定 我們將會透過電話告知您我們的決定, 並於稍後寄書面通知給您 如果我們需要更多資訊才能針對您的行動上訴作出標準或快速決定, 我們將會 : 透過書面方式告知您我們需要哪些資訊 如果您申請的是快速審查, 我們將會立即致電與您聯絡並於稍後寄書面通知給您 告知您為何延遲作決定對您而言最為有利 ; 從我們向您索取更多資訊當天開始算起的十四 (14) 天內作出決定 您 您的醫療服務提供者或您所信任之人也可要求我們延長作決定的時間 這可能是由於您有更多資訊要提供給計劃以協助計劃針對您的案件作出決定 如欲提交更多資訊, 你們可致電 或透過書面方式提交 您也可親自或透過書面方式提供資訊, 以供我們作決定時使用 如果您不確定該提供哪些資訊給我們, 請透過電話 或傳真 與我們聯絡 38

48 如果您或您所信任之人對我們延長您行動上訴的審查時間有異議, 你們可向計劃提出投訴 您或您所信任之人也可致電 向紐約州衛生部提出與審查時間有關的投訴 如果您的申請最初是由於下述原因遭到拒絕 : 服務不具有醫療必要性 ; 或 服務屬於實驗或研究性質 ; 或 網絡外服務與在網絡內可取得的服務並無差異 ; 或 有計劃醫療服務提供者可提供該網絡外服務且該醫療服務提供者具備相關訓練和經驗可以滿足您的需求 ; 或 我們未準時告知您我們對您行動上訴所作的決定, 則原先對您不利的拒絕決議將會遭到推翻 這代表您的服務授權申請將可獲得核准 外部上訴 如果計劃基於下列理由而拒絕承保您及您醫生所申請的醫療服務 : 服務不具有醫療必要性 ; 或 服務屬於實驗或研究性質 ; 或 網絡外服務與在網絡內可取得的服務並無差異 ; 或 有計劃醫療服務提供者可提供該網絡外服務且該醫療服務提供者具備相關訓練和經驗可以滿足您的需求, 則您將可向紐約州政府申請獨立外部上訴 由於此類上訴是由未與健康計劃或州政府合作的審查人員所決定, 因此稱為外部上訴 這些審查人員是獲得紐約州政府核准的合格人士 服務必須是計劃福利組合內的項目, 或屬於實驗性治療 臨床試驗或罕見疾病治療 您無需為外部上訴付費 在您申請外部上訴之前 : 在您針對護理服務相關決定提出上訴期間的服務延續支援 : 在某些情況下, 您可能可在等候行動上訴判決的期間繼續接受服務 如果您申請公平聽證會, 您可能可繼續接受已預計要結束或減少的服務 : 在您得知申請遭到拒絕或護理服務將要變更後的十天內 在服務變更預計生效日期之前 如果您在公平聽證會再度遭受拒絕決議, 您可能必須為您所繼續接受的任何福利付費 您透過公平聽證官所獲得的決定將為最終決定 您必須向計劃提出行動上訴並獲得計劃的最終不利判決 ; 或 39

49 如果您尚未接受該服務, 且您向計劃申請快速行動上訴, 您可同時申請快速外部上訴 您的醫生必須表示快速外部上訴具有必要性 ; 或 您和計劃可達成協議省略計劃的上訴程序並直接進行外部上訴 ; 或 您可證明計劃在處理您的行動上訴時, 沒有遵守適當的規定 在收到計劃的最終不利判決之後, 您有四 (4) 個月的時間可以申請外部上訴 如果您和計劃達成協議省略計劃的上訴程序, 則您將必須在你們達成協議後的四 (4) 個月內申請外部上訴 如果您進行了快速行動上訴, 但您不滿意計劃的決定, 您可選擇向計劃提出標準行動上訴或申請外部上訴 如果您選擇向計劃提出標準行動上訴, 而計劃維持其決定, 您將會收到一份新的最終不利判決, 且您將有另一次機會可以申請外部上訴 如果您希望對健康計劃提出進一步上訴, 可能有其他上訴程序可供您使用 然而, 如果您想申請外部上訴, 您仍必須在計劃提供最終不利判決通知給您或在您和計劃達成協議免除計劃上訴程序後的四 (4) 個月內, 向紐約州金融服務部提出申請 如果您未準時提出外部上訴申請, 您將會喪失您申請外部上訴的權利 如欲申請外部上訴, 請填寫申請表並將表格寄至金融服務部 如果您需要協助提出上訴, 您可致電 與客戶服務部聯絡 您和您的醫生將需針對您的醫療問題提供相關資訊 外部審查申請表上將會告訴您應提供哪些資訊 以下是您可取得申請表的幾種方式 : 致電 與金融服務部聯絡 前往金融服務部的網站 致電 與健康計劃聯絡 您的外部上訴將會在三十 (30) 天內有決定結果 如果外部上訴審查人員需要索取更多資訊, 時間可能需要延長 ( 最多五個工作日 ) 在審查人員作出決定之後, 您及計劃將會在兩 (2) 天之內得知最終決定 如果發生下列情況, 您將可較快得知決定 : 您的醫生表示延遲作決定將會導致您的健康嚴重受損 ; 或 您在至急診室就診之後住院, 但您的醫院護理遭到計劃拒絕 這稱為 加急外部上訴 外部上訴審查人員將會在七十二 (72) 小時或更短時間內針對加急上訴作出決定 如果您在即將出院前的至少二十四 (24) 小時內申請接受物質使用障礙住院治療, 且您符合下列條件, 計劃將會繼續給付您的住院費用 : 您在二十四 (24) 小時內申請快速內部上訴 ; 且 您同時申請快速外部上訴 40

50 在您的上速決定結果出來之前, 計劃將會繼續給付您的住院費用 您的計劃將會在二十四 (24) 小時內針對您的快速內部上速作出決定 快速外部上速則會在七十二 (72) 小時內有決定結果 審查人員將會立即透過電話或傳真告知您及計劃決定結果 稍後, 審查人員還會寄信告知您決定結果 如果計劃決定拒絕 減少或終止承保某項醫療服務, 您還可申請公平聽證會 您可申請公平聽證會, 同時申請外部上訴 如果您同時申請公平聽證會和外部上訴, 將以公平聽證官所作的決定為準 公平聽證會 在某些情況下, 您可向紐約州政府申請公平聽證會 您不滿意您當地社會服務部或州政府衛生部對您續留或離開 Affinity Health Plan 所作的決定 您不滿意我們對您所接受之護理服務所作的決定 您認為該決定限制了您的 Medicaid 福利, 或您認為我們未在合理的時間內作決定 您不滿意我們對您所需要之護理服務所作的拒絕決議 您認為該決定限制了您的 Medicaid 福利 您不滿意我們對拒絕給付您所接受之護理服務所作的決定 您認為該決定限制了您的 Medicaid 福利 您對醫生不願針對您所需要的服務開立醫囑的決定感到不滿 您認為醫生的決定終止或限制了您的 Medicaid 福利 您必須向 Affinity Health Plan 提出投訴 如果 Affinity Health Plan 同意您醫生的決定, 您可申請州公平聽證會 您透過公平聽證官所獲得的決定將為最終決定 如果您目前正在接受的服務即將遭到減少 終止或限制, 您可選擇在等候您案件判決的期間, 繼續接受由您醫生開立醫囑的服務 您必須在收到通知表示您的護理服務即將變更之日後的十 (10) 天內, 或在行動生效日期前申請公平聽證會 然而, 如果您選擇要求繼續接受服務, 而公平聽證會的判決結果對您不利, 您可能需要為您在等候判決期間所接受的服務付費 您可透過下列其中一種方式申請公平聽證會 : 1. 透過電話 致電免費電話 透過傳真 透過網路 4. 透過郵件 NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit 41

51 P.O. Box Albany, New York 當您針對 Affinity Health Plan 所作的決定申請公平聽證會時, 我們將必須寄一份證明文件包給您 這是我們在針對您護理服務作決定時所使用的資訊 計劃會將該資訊提供給聽證官, 以向其說明我們的行動 如果我們沒有足夠時間將證明文件包郵寄給您, 我們將會把證明文件包帶到聽證會上給您 如果您在聽證會的前一個禮拜尚未收到證明文件包, 您可致電 向我們索取 請謹記, 您可隨時致電 向紐約州衛生部提出投訴 42

52 投訴程序 投訴 : 我們希望您對我們健康計劃為您提供的服務感到滿意 如果您有問題, 請向您的 PCP 洽詢, 或者致電或寫信給客戶服務部 大多數問題均可立即獲得解決 如果您對您的護理或服務有問題或爭議, 您可向計劃提出投訴 針對我們無法立即透過電話解決的問題以及任何透過郵件所收到的投訴, 我們將會根據下述投訴程序進行處理 您可請您所信任之人 ( 例如法律代表 家人或朋友 ) 代您提出投訴 如果您由於聽力或視力障礙而需要協助, 或者您需要翻譯服務或填寫表格方面的幫助, 我們可協助您 我們不會因為您提出投訴而刻意刁難您或採取任何對您不利的行動 您也有權致電 或寫信至下列地址與紐約州衛生部聯絡有關您投訴的事宜 : NYS Department of Health, Division of Health Plan Contracting & Oversight, Bureau of Managed Care Certification and Surveillance, ESP Corning Tower Room 2019, Albany, NY 您還可隨時與您當地的社會服務部聯絡以提出投訴 如果您的投訴是與帳單問題有關, 您可致電 ( ) 與紐約州金融服務部聯絡 如何針對我們的計劃提出投訴 : 如欲透過電話提出投訴, 請於週一至週五上午 8:30 至晚上 8:00 致電 與客戶服務部聯絡 如果您在非營業時間致電與我們聯絡, 請留言 我們將會在下一個工作日回電給您 如果我們需要更多資訊才能作出決定, 我們將會告知您 您可將您的投訴寫在信中寄給我們, 或致電客戶服務部電話號碼向其索取一份投訴申請表 投訴申請表應郵寄至 : Affinity Health Plan Customer Service Department Metro Center Atrium 1776 Eastchester Rd Bronx, NY 10461, 或將投訴傳真至 :

53 接下來的流程 : 如果我們無法在接到電話或收到您書面投訴後立即解決問題, 我們將會在十五 (15) 個工作日內寄信給您 該信函將會告訴您 : 負責處理您投訴的人是誰 如何與該人士聯絡 我們是否需要更多資訊 您的投訴將會由一名或多名合格人士進行審查 如果您的投訴是與臨床事務有關, 您的案件將會由一名或多名合格醫療護理專業人員進行審查 在我們審查完您的投訴後 : 在我們持有我們對您投訴作出答覆所需的所有資訊後, 我們將會在四十五 (45) 天內告知您我們的決定, 而您最遲將會在我們收到您投訴後的六十 (60) 天內收到我們的答覆 我們將會寄信給您並告知您我們作該決定的理由 如果延遲作決定將會使您的健康有受損的危險, 則在我們持有我們對您投訴作出答覆所需的所有資訊後, 我們將會在四十八 (48) 小時內告知您我們的決定, 而您最遲將會在我們收到您投訴後的七 (7) 天內收到我們的答覆 我們將會致電或試圖與您取得聯繫以告知您我們的決定 我們亦會在三 (3) 個工作日內寄信給您以針對我們的溝通聯絡進行跟進 我們將會告知您, 如果您感到不滿, 您可如何針對我們的決定提出上訴, 我們將會附上任何您可能需要的表格 如果我們由於掌握的資訊不足而無法針對您的投訴作出決定, 我們將會寄信告知您 投訴上訴 : 如果您不同意我們針對您投訴所作的決定, 您或您所信任之人可向計劃提出投訴上訴 如何提出投訴上訴 : 如果您對我們的決定感到不滿, 在您收到我們的答覆之後, 您有至少六十 (60) 個曆日的時間可以提出上訴 ; 您可自己提出上訴, 或者請您所信任之人代您提出上訴 ; 上訴必須以書面方式提出 如果您想透過電話提出上訴, 您必須在打完電話之後透過書面方式跟進 在您致電之後, 我們將會寄一份表格給您, 該表格是您透過電話提出上訴的內容摘要 如果您同意摘要內容, 您必須簽名並將該表格寄還給我們 在將表格寄還給我們之前, 您可針對表格中的內容進行任何必要的修改 44

54 我們在收到您投訴上訴後的流程 : 在我們收到您的投訴上訴之後, 我們將會在十五 (15) 個工作日內寄信給您 該信函將會告訴您 : 負責處理您投訴上訴的人是誰 如何與該人士聯絡 我們是否需要更多資訊 您的投訴上訴將會將會由比為您的投訴作初審決定更高層的一名或多名合格人士進行審查 如果您的投訴上訴是與臨床事務有關, 您的案件將會由一名或多名未參與您投訴初審決策的合格醫療護理專業人員進行審查, 其中至少有一位會是臨床同儕審查人員 如果我們持有我們所需的所有資訊, 您將可在三十 (30) 個工作日內得知我們的決定 如果延遲作決定將會使您的健康有受損的危險, 則在我們持有我們對上訴作出決定所需的所有資訊後, 我們將會在兩 (2) 個工作日內作出決定 我們將會告知您我們作該決定的原因以及臨床理由 ( 如適用 ) 如果您仍然感到不滿, 您或您的代表可隨時致電 向紐約州衛生部提出投訴 會員權利及責任 您的權利 身為 Affinity Health Plan 的會員, 您有權 : 在獲得尊重的情況下接受護理服務, 不論您的健康狀況 性別 種族 膚色 宗教 原國籍 年齡 婚姻狀態或性取向為何 得知應在何處 何時及透過何種方式取得您需要 Affinity Health Plan 為您提供的服務 請 PCP 使用您能夠瞭解的語言告知您有關您的健康狀況 能夠進行的處置以及可能的結果 聽取與您護理服務有關的第二意見 在計劃向您充分說明過後批准任何治療或護理計劃 拒絕接受護理服務並得知若您拒絕接受該護理服務可能會有哪些風險 取得您醫療記錄的副本 與您的 PCP 討論您的醫療記錄, 且若有需要, 要求修改或更正您的醫療記錄 確認您的醫療記錄有獲得保密且我們未與任何人分享您的醫療記錄, 但根據法律和合約規定, 或在有獲得您核准的情況下除外 使用 Affinity Health Plan 的投訴系統來解決任何投訴, 或者如果您認為自己受到不公平待遇, 您可隨時向紐約州衛生部或您當地的社會服務部提出投訴 使用州公平聽證會系統 45

55 您的責任 如果您無法針對您的護理服務和治療為自己發言, 指定某人 ( 親戚 朋友 律師等 ) 代您發言 在乾淨且安全的環境中, 並在沒有任何不必要限制的情況下, 接受考慮周延且獲得尊重的護理服務 身為 Affinity Health Plan 的會員, 您同意 : 與您 PCP 合作以守護並改善您的健康 瞭解您醫療護理系統運作的方式 聆聽您 PCP 的建議並在您有疑慮時提問 在您情況沒有好轉時致電與您 PCP 聯絡或是返回 PCP 處就診或尋求第二意見 以尊重的態度對待醫療護理工作人員, 就如同您期許他人尊重您一般 在您與任何醫療護理工作人員之間發生問題時告知我們 請致電與客戶服務部聯絡 如期赴診 如果您必須取消約診, 請盡您所能盡快致電 僅有在真正發生緊急情況時使用急診室 如果您需要接受醫療護理, 即使是在非營業時間, 也請致電與您 PCP 聯絡 46

56 預先指示 有時候可能會發生您無法為您自己的醫療護理作決定的情況 透過事先規劃, 您可以現在便進行安排, 以使您的意願能夠獲得實現 首先, 告知您家人 朋友及醫生您希望接受或不希望接受的治療類型 第二, 您可指定一名您所信任的成年人替您作決定 請務必與您的 PCP 家人或與您親近之人討論, 以便他們能夠瞭解您的意願 第三, 您最好將您的想法寫下來 下列文件可能對您有所幫助 您不一定要請律師, 但您可能會希望與律師討論此事宜 您可隨時改變心意並修改這些文件 我們可協助您瞭解或取得這些文件 建立預先指示並不會使您獲得優質醫療護理福利的權利受到影響 建立預先指示的唯一目的是為了讓其他人在您無法為自己發言的情況下, 能夠瞭解您的意願 醫療護理代理委託書 透過此文件, 您可以指定您所信任的其他成年人 ( 通常是朋友或家人 ) 在您無法對您的醫療護理作決定時替您作決定 如果您簽署醫療護理代理委託書, 您應與您的代理人洽談, 以便他們瞭解您的意願 心肺復甦術 (CPR) 與放棄急救 (DNR) 同意書 您有權決定, 如果您發生呼吸停止或循環系統停止運作的情況, 您是否希望接受任何特殊或急救治療以讓您的心臟或肺臟恢復運作 如果您不希望接受特殊治療 ( 包括心肺復甦術 (Cardiopulmonary Resuscitation, CPR) 在內 ), 您應將您的意願寫下來以讓他人知道 您的 PCP 會將一份 DNR( 放棄急救 ) 同意書納入您的醫療記錄中 您還可以隨身攜帶一份 DNR 同意書並 / 或佩帶一個手環, 以讓所有急診醫療服務提供者能夠瞭解您的意願 器官捐贈卡 此和錢包一樣大小的卡片上將會顯示, 在您死亡之後, 您願意捐贈您的身體器官以幫助他人 此外, 請查看您駕照的背面, 以讓他人知道您是否希望捐贈器官以及您希望透過何種方式捐贈器官 47

57 重要電話號碼 您的 PCP.... Affinity Health Plan] 客戶服務部客戶服務部聽語障專線 (TTY/TDD) 其他單位 ( 如護理專線 利用審查等 ) 離您最近的急診室.... 紐約州衛生部 ( 投訴 ) 縣政府社會服務部.. New York Medicaid Choice 當地藥房..... 其他健康醫療服務提供者 : 48

58 Medicaid 管理式護理手冊用語 專科護理 包括下列其他醫療護理執業者提供的服務 : 物理治療 每個日曆年限 40 次就診 職業和語言治療 每個日曆年限 20 次就診 聽力專家 助產士 心臟康復服務 其他專科護理 您未滿 21 歲 被發展障礙人士服務辦事處認定有發育障礙或腦部受創, 則不受物理 職業和語言治療的就診次數限制 如需瞭解有關這些服務的更多資訊, 請致電 ( 聽障專線 711) 聯絡會員服務部

59 管理式護理會員手冊用語 您的會員手冊有變更, 加入了適用於 21 歲以下會員的新服務 兒童的家庭治療與支援服務 透過您的州 Medicaid 卡, 您可能已獲得過類似的服務 從以下日期開始, 請使用您的 Affinity Health Plan 福利卡來獲取此項服務 : 2019 年 1 月 1 日 從 2019 年 1 月 1 日起, 請使用您的 Affinity Health Plan 福利卡來獲取兒童和家庭治療 與支援服務 這些服務包括 : 其他持照執業醫護工作者 (OLP) 透過這項福利, 您可以在熟悉放心的地方接 受個人 團隊或家庭治療 社會心理康復 (PSR) 這項福利可以幫助您重新學習在社區中生活的技能 這項 服務稱為 技能建立 社區精神科支援和治療 (CPST) 這項福利可以幫助您在家中和社區中更好地處 理與家人 朋友及他人的關係 這項服務稱為 強化居家服務 危機規避管理 與培訓 或 強化居家支援與服務 如果您未滿 21 歲並且身患聯邦社會保障保險規定的殘疾, 或已被紐約州確定為可獲得社 會保障保險, 則使用您的州 Medicaid 卡來獲取此類兒童家庭治療與支援服務

60 您的會員手冊的以下章節已進行修訂, 內容如下 如何獲取專科護理和轉診 如果您需要的護理主治醫生無法提供, 他 / 她會將您轉診至可以提供相關護理的專科醫生 如果您的主治醫生將您轉診至其他醫生處, 我們將為您支付護理費用 這些專科醫生大部份都是 Affinity Health Plan 的醫療服務提供者 與您的主治醫生溝通, 確保您清楚轉診方式 如果您認為該專科醫生無法滿足您的需要, 請與您的主治醫生溝通 如有需要, 您的主治醫生可幫助您前往其他專科醫生處就診 部份治療和服務必須在您的主治醫生向 Affinity Health Plan 申請並批准後, 您才能獲得 您的主治醫生能夠告訴您是哪些治療和服務 如在獲取您認為您需要的轉診時遇到問題, 請撥打 聯絡會員服務部 如果我們的醫療服務提供者網絡內沒有專科醫生能夠為您提供所需護理, 則將由我們計劃外的專科醫生提供 這稱為網絡外轉診 必須在您的主治醫生或計劃醫療服務提供者要求 Affinity Health Plan 批准後, 您才能獲取網絡外轉診 如果您的主治醫生或計劃醫療服務提供者將您轉診至我們網絡外的醫療服務提供者, 您無需承擔除本手冊所述共付額以外的任何費用 如果您需要的護理主治醫生無法提供, 他 / 她會將您轉診至可以提供相關護理的專科醫生 如果您的主治醫生將您轉診至其他醫生處, 我們將為您支付護理費用 這些專科醫生大部份都是 Affinity Health Plan 的醫療服務提供者 與您的主治醫生溝通, 確保您清楚轉診方式 如果您認為該專科醫生無法滿足您的需要, 請與您的主治醫生溝通 如有需要, 您的主治醫生可幫助您前往其他專科醫生處就診 部份治療和服務必須在您的主治醫生向 Affinity Health Plan 申請並批准後, 您才能獲得 您的主治醫生能夠告訴您是哪些治療和服務 如在獲取您認為您需要的轉診時遇到問題, 請撥打 聯絡客戶服務部 如果我們的醫療服務提供者網絡內沒有專科醫生能夠為您提供所需護理, 則將由我們計劃外的專科醫生提供 這稱為網絡外轉診 必須在您的主治醫生或計劃醫療服務提供者要求 Affinity Health Plan 批准後, 您才能獲取網絡外轉診 如果您的主治醫生或計劃醫療服務提供者將您轉診至我們網絡外的醫療服務提供者, 您無需承擔除本手冊所述共付額以外的任何費用

61 您的主治醫生 Affinity 專科醫生或 Affinity 醫療管理部可要求使用 Affinity 醫療服務提供者網絡外的專科醫生 醫療管理部個案經理審核該要求, 以確保有充分的臨床資訊支持使用網絡外醫療服務提供者 然後, 個案經理確定可解決您需要的任何 Affinity 醫療服務提供者 由於使用非 Affinity 醫療服務提供者不屬於承保福利, 因此, 該要求和支持臨床資訊需一同發予 Affinity 醫療主任審核 您和您的主治醫生將會收到醫療主任的口頭和書面決定 如果 Affinity 沒有批准要求, 則 Affinity 個案經理將幫助您預約合適的 Affinity 醫療服務提供者 您還會獲告知您的權利和對該決定提出上訴的程序 如果 Affinity 批准要求, 則您會收到一封信函, 告知您有哪些服務獲批准 標準審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後三 (3) 個工作日內就您的請求作出決定, 但您最遲會在我們收到您請求後的十四 (14) 天內收到我們的回信 如果我們需要更多資訊, 我們會在 14 天內告訴您 快速審核 : 您會在 72 小時內收到我們做出的決定 如果我們需要更多資訊, 我們會在 72 小時內告訴您 如果您在獲取專科護理中心的服務時需要協助, 請撥打 聯絡客戶服務部或我們的醫療管理部, 或傳真至 有時, 我們可能因為 Affinity Health Plan 中有可為您治療的醫療服務提供者, 而不批准網絡外轉診 如果您認為我們的計劃醫療服務提供者沒有經過適當的訓練或相關的治療經驗, 您可要求我們審查您的網絡外轉診是否具醫療必要性 您將需要提起計劃上訴 請參閱第 [35] 頁瞭解詳情 有時, 我們可能因為您請求的護理與 Affinity Health Plan 醫療服務提供者可提供的護理並無很大差異, 而不批准特定治療的網絡外轉診 您可要求我們審查您想要的網絡外轉診治療是否具醫療必要性 您將需要提起計劃上訴 請參閱第 [35] 頁瞭解詳情 若您的醫生並未提交以上資訊, 我們仍會審核您的訴訟上訴 不過, 您可能會失去請求外部上訴的資格 如需有關外部上訴的更多資訊, 請參見第 [38] 頁 只要您獲得了適當的轉診 授權或直接使用權利, 則對我們網絡中的任何醫療服務提供者均無使用限制 如果您需要接受專科醫生的長期護理, 您的主治醫生能夠為您提供特定診療次數或時長的轉診 ( 長期轉診 ) 如果您獲得了長期轉診, 則每次需要護理時您將不需要新的轉診 如果您患有不斷惡化的長期疾病或殘障疾患, 您的主治醫生可為您 : ü 安排您的專科醫生擔任您的主治醫生 ; 或 ü 安排您轉至專門治療您所患疾病的專科護理中心 您也可以致電會員服務部請求安排前往專科治療中心

62 服務授權 事先授權 : 對於某些治療和服務, 您需獲得批准方可接受或繼續接受服務 這稱為事先授權 您或您信任的人可以申請這些服務 您必須先獲得以下治療和服務的批准, 然後您才能獲得它們 : 提供急性 康復和專業護理服務的非緊急住院程序 在醫療機構或醫生診室進行的所有門診治療 ( 包括手術治療 ) 精神疾病兼物質濫用失調住院治療 物質濫用失調戒癮治療以及物質濫用失調康復治療 精神疾病和物質濫用失調非常規門診治療, 包括 : 部份住院服務 ; 密集式門診治療 ; 門診戒癮治療 ; 門診 ECT( 電休克治療 ); 神經心理測試 ; 和 心理測試 非緊急載送服務 居家護理 善終護理 從網絡外提供者處獲得的服務 移植前評估和移植服務 門診心臟及肺病康復治療 門診放射線診斷服務 門診物理 職業和語言治療 放射腫瘤科服務 疼痛管理 睡眠研究 先進分子診斷和基因檢測 高壓氧療 試驗性和 / 或研究性程序 ( 包括診斷測試 ) 耐用醫療設備 (DME) 個人護理 請求核准一項治療或服務即稱為服務授權請求 如需為這些治療或服務取得批准, 您需要做到 : 您的主治醫生或專科醫生須向我們提供資訊, 解釋您需獲得所請求的服務的原因 主治醫生或專科醫生可撥打 聯絡客戶服務部, 或透過 (718) 將有關資訊傳真給我們 我們將在收到資訊後三 (3) 個工作日內決定是否批准有關服務 我們會致電及以書面形式告知您或您的指定人士 以及您的醫生我們的決定

63 若您正在接受您的醫生認為應該繼續接受的護理或治療, 或者您的醫生認為您需要獲得更多服務, 我們將在收到所需資訊後一 (1) 個工作日內審核有關請求並作出決定 我們會致電及以書面形式告知您或您的指定人士 以及您的醫生我們是否批准有關請求 如果我們正在核查您已經接受的護理, 則將在收到請求三十 (30) 天內決定是否批准付款 您的醫生可致電我們的醫療主任討論請求的服務和我們的決定 醫療主任將在您的醫生致電後一個工作日內與您的醫生溝通 如果我們未批准您的請求, 我們會以書面形式告知您原因, 並且我們會告訴您或您的指定人士 以及您的醫生如何就我們的決定提出上訴 我們會向您說明向我們或向所在州提出上訴的選擇方案 如果您當前正在接受其中一項服務, 但需要繼續或獲得更多護理, 您也需要獲得事先授權 這稱為同步審核 我們收到您的服務授權請求之後會怎樣 : 本健康計劃擁有一個審查團隊, 致力確保您獲得我們承諾的服務 我們會核查您的健康計劃是否承保您請求的服務 審查團隊中包括有醫生和護士 他們的工作是確保您請求的治療或服務具有醫療必需性並且適合您 為此, 他們會對照醫療公認標準來審查您的治療計劃 我們可能會決定拒絕服務授權請求, 或只批准少於所申請的金額 該等決定將由合資格醫療護理專家作出 若我們決定所請求的服務不具有醫療必需性, 則決定將由臨床同行審查員作出, 該人士可能是通常為您提供所請求護理的醫生或醫療保健專業人士 您可要求一份我們的特定醫療標準 ( 稱為臨床審核標準 ), 我們使用該標準來作出有關醫療必需性的決定 我們收到您的請求之後, 將採用標準或快速流程對其進行審核 若您或您的醫師認為延遲會對您的健康造成嚴重傷害, 你們可申請快速審核 倘若您的快速審核請求被拒絕, 我們會告訴您, 並且您的個案將按標準審核流程予以處理 若您出現以下情況, 我們將採取快速審核處理 : 延遲將為您的健康 生命或身體機能帶來嚴重風險 ; 您的提供者認為您的審核需要加快 ; 您請求獲取比目前更多的服務 在所有情況下, 我們均將按照您的病情所需, 盡快審核您的請求, 但不得遲於下述時間 我們將透過電話及以書面形式告知您和您的醫療提供者您的請求是否獲核准 我們還將告訴您作此決定的原因 我們將說明, 若您不認同我們的決定, 您可選擇的上訴或公平聽證會 ( 亦請參見本手冊後面部份的 計劃上訴 和 公平聽證會 章節 )

64 事先授權請求的期限 : 標準審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後 3 個工作日內就您的請求作出決定, 但您最遲會在我們收到您請求後的 14 天內收到我們的回信 如果我們需要更多資訊, 我們會在 14 天內告訴您 快速審核 : 您會在 72 小時內收到我們做出的決定 如果我們需要更多資訊, 我們會在 72 小時內告訴您 同步審核請求的期限 : 標準審核 : 我們將在掌握所需的全部資訊後 1 個工作日內作出決定, 但您最遲會在我們收到您請求後的 14 天內收到我們的回信 如果我們需要更多資訊, 我們會在 14 天內告訴您 快速審核 : 我們會在掌握所需的全部資訊後 1 個工作日內作出決定 您最遲會在我們收到您的請求後 72 小時內收到我們的回信 如果我們需要更多資訊, 我們會在 1 個工作日內告訴您 其他請求的特殊期限 : 倘若您在住院期間或剛出院時提出居家護理請求, 我們會在 72 小時內就您的請求作出決定 如果您正在接受住院物質濫用失調治療, 且您在出院前提前至少 24 小時請求獲得更多服務, 我們將在您提出請求後的 24 小時內作出決定 如果您請求獲得與出庭相關的精神健康和物質濫用失調服務, 我們將在您提出請求後的 72 小時內作出決定 如果您請求獲得門診處方藥, 我們將在您提出請求後的 24 小時內作出決定 階段療法方案是指我們在批准您請求獲取的藥物之前, 要求您先嘗試另一種藥物 如果您請求批准撤銷階段療法方案, 我們將在 24 小時內作出關於門診處方藥的決定 如果您請求獲得其他藥物, 我們將在您提出請求後的 14 天內作出決定 若我們需要更多資訊才能就您的服務請求作出標準或快速決定, 我們將 : 致函告訴您需要哪些資訊 若您請求的是快速審核, 我們將立即向您致電, 隨後再寄送一份書面通知 告訴您為何延遲處理符合您的最佳利益 在不晚於我們索要更多資訊之日起 14 天內作出決定 您 您的醫療提供者或您信任之人亦可要求我們多花些時間作出決定 這可能是因為您要向計劃提供更多資訊, 以協助對您的個案作出決定 為此, 您可撥打客戶服務部免費電話 , 或致函至 Affinity Health Plan, Metro Center Atrium Eastchester Road, Bronx, NY 10461

65 若您不同意我們多花些時間審核您的請求的決定, 您或您的代表可向計劃提出投訴 您或您信任之人還可透過致電 , 就審核時間向紐約州衛生部提出投訴 我們將在審核時間到期之日前通知您 但是, 倘若出於某些原因, 您在該日前未收到我們的回信, 則視同我們已拒絕您的服務授權請求 如果我們未能及時回應您撤銷階段療法方案的請求, 您的請求將會得到批准 若您認為我們拒絕您的服務授權請求的決定有誤, 您有權向我們提出計劃上訴 請參見本手冊後面部份的 計劃上訴 章節 關於您的護理的其他決定 : 是我們有時會對您正接受的護理進行同步審核, 以瞭解您是否仍需要該護理 我們還可能審核您已接受的其他治療和服務 這稱為回溯性審核 若我們作出該等決定, 我們將告訴您 關於對您的護理作出其他決定的期限 : 在大多數情況下, 如果我們作出減少 暫停或停止我們已批准且您正在接受的服務的決定, 我們必須在變更服務之前至少提前 10 天告訴您 我們必須在作出關於長期服務及支援 ( 例如, 居家護理 個人護理 CDPAS 成人日間醫療保健及療養院護理 ) 的決定前至少提前 10 天告訴您 若我們正在核查過去曾提供的護理, 我們將在收到回溯性審核所需的全部資訊後 30 天內就該護理的付款作出決定 若我們拒絕就服務付款, 我們將在拒絕付款當日向您和您的提供者傳送通知 這些通知並非賬單 日後即使我們拒絕向服務提供者付款, 您也無需就您已接受並且由計劃或 Medicaid 承保的任何護理付款 計劃上訴 對於某些治療和服務, 您需獲得批准方可接受或繼續接受服務 這稱為事先授權 請求核准一項治療或服務即稱為服務授權請求 此流程已於本手冊的前面部份載述 拒絕服務授權請求或以少於所請求的金額核准服務授權請求的決定, 均稱為初始不利裁決 如果您對我們關於您的護理裁決不滿意, 可以採取以下措施 您的醫療提供者可以請求我們重新考慮 如果我們裁定您的服務授權請求不具醫療必需性或者屬於試驗或研究性質, 而作出裁決時我們未與您的醫生討論, 您的醫生可要求與本計劃的醫療主任進行商談 醫療主任會在一個工作日內與您的醫生討論

66 您可以提出計劃上訴 : 如果您認為我們對您的服務授權請求的決定有誤, 您可以要求我們再次審核您的個案 這稱為計劃上訴 從初始不利裁決通知之日起, 您有 60 日的時間提出計劃上訴 如果您在提出計劃上訴或依照上訴程序之步驟方面需要幫助, 您可撥打 聯絡客戶服務部 若您擁有聽力或視力障礙等方面的特殊需求, 或者若您需要翻譯服務, 我們均可為您提供幫助 您可以自行提出計劃上訴, 或者讓其他人 ( 例如家庭成員 朋友 醫生或律師 ) 代您提出 您和代您提出上訴的人將需要簽署一份聲明並註明日期, 闡明您希望該人作為您的代表 我們不會因您提出計劃上訴而對您區別或惡意對待 在就您的護理裁決提出上訴期間, 服務將會繼續提供 : 如果我們決定減少 暫停或停止您正在接受的服務, 在您等待計劃上訴裁決結果期間, 您可能可以繼續獲得該服務 您必須在以下時間內提出計劃上訴 : 在獲知您的護理有變化之日起的十天內 ; 或 服務安排出現變化之日前 ( 以較晚者為準 ) 若您的計劃上訴結果再次遭到駁回, 您可能需要為繼續獲得的福利支付費用 您可以透過致電或致函提出計劃上訴 在您提出計劃上訴之時或不久之後, 您將需要向我們提供以下資訊 : 您的姓名和住址 參保人號碼 您請求的醫療服務和上訴的理由 您想要讓我們審查的任何資訊, 如醫療記錄 醫生信函或解釋您為何需要此醫療服務的其他資訊 我們在初始不利裁決通知中指出需要的任何特定資訊 為了幫助您準備計劃上訴, 您可要求我們查看指南 醫療記錄以及我們在作出初始不利裁決時需要用到的其他文件 如果您的計劃上訴獲得快速處理, 您可能需要在很短的時間內提交需要我們審核的資訊 您可撥打 向客戶服務部請求查看這些文件, 或索要免費的副本 你可透過電話 傳真或郵寄向我們提供您的資訊和材料 : 電話 傳真 郵寄地址... Affinity Health Plan

67 Complaint, Grievance & Appeal (CGA) Unit Quality Management Department Metro Center Atrium 1776 Eastchester Road Bronx, NY 如果您透過電話提出計劃上訴, 除非該上訴得到快速處理, 否則您亦須以書面形式將您的計劃上訴寄送給我們 若您請求的是網絡外服務或醫療服務提供者 : 若我們認為您要求的服務與網絡內提供者提供的醫療服務並無很大差異, 您可以要求我們核查該服務對您是否具備醫療必需性 在提出計劃上訴時, 您需要請您的醫生提交以下資訊 : 1) 醫生的書面聲明, 闡明網絡外的服務與計劃透過網絡內提供者提供的服務有很大差異 您的醫生必須是已獲得認證或符合資格的專科醫生, 並且專業從事治療需要獲得您所請求之服務的患者 2) 兩份醫學或科學文件, 證明與計劃透過網絡內提供者提供的服務相比, 您請求的治療對您有更大的幫助且傷害更小 若您的醫生並未提交以上資訊, 我們仍會審核您的計劃上訴 不過, 您可能會失去請求外部上訴的資格 請參見本手冊後面部份的 外部上訴 章節 若您認為我們的網絡內提供者沒有經過適當的訓練或相關的治療經驗, 可以要求我們核查轉介至網絡外提供者處對您是否具備醫療必需性 您需要在上訴時, 請您的醫生提交以下資訊 : 1) 書面聲明, 闡明我們的網絡內提供者未經適當的訓練或相關經驗, 無法滿足您的需求, 以及 2) 推薦經過適當的訓練且具備相關經驗 能夠提供相關服務的網絡外提供者 您的醫生必須是已獲得認證或符合資格的專科醫生, 並且專業從事治療需要獲得您所請求之服務的患者 若您的醫生並未提交以上資訊, 我們仍會審核您的計劃上訴 不過, 您可能會失去請求外部上訴的資格 請參見本手冊後面部份的 外部上訴 章節 我們收到您的上訴之後會採取以下措施 : 在 15 天內, 我們將向您寄送信函, 告知您我們正著手處理您的計劃上訴 我們將向您免費寄送一份醫療記錄副本以及作出上訴決定所需的其他資訊 如果您的計劃上訴得到快速處理, 審核資訊的時間將會更短 您還可以親自或以書面形式提供用於作出該裁決的資訊 若您不確定應向我們提供哪些資訊, 請致電 聯絡我們, 或撥打 向我們發送傳真 關於臨床方面的計劃上訴將由並非作出最初裁決的合資格醫療保健專業人員決定, 其中至少有一人為臨床同行審查員 非臨床裁決將由比作出最初裁決職位更高的人員處理 您將獲知我們作此裁決的原因以及臨床依據 ( 若適用 ) 拒絕您的請求或以低於所請求的金額予以核准的計劃上訴裁決通知稱為最終不利裁決

68 若您認為我們的最終不利裁決有誤 : o 您可以要求舉行公平聽證會 請參見本手冊中的 公平聽證會 章節 o 對於某些決定, 您可以請求進行外部上訴 請參見本手冊中的 外部上訴 章節 o 您可透過致電 向紐約州衛生部提出投訴 計劃上訴的期限 : 標準計劃上訴 : 如果我們掌握了所需的全部資訊, 將在您提出計劃上訴之日起的 30 個曆日內告知您我們的決定 快速計劃上訴 : 如果我們掌握了所需的全部資訊, 將在您提出計劃上訴之日起的 2 個工作日內 ( 但不超過 72 小時 ) 作出計劃上訴快速決定 ü 若我們需要更多資訊, 我們會在 72 小時內告知您 ü 如果您在出院前提前至少 24 小時請求獲得更多物質濫用失調住院治療, 但遭到拒絕, 我們會在 24 小時內作出關於您的上訴的決定 ü 我們會透過電話告訴您結果並隨後發出書面通知 如果符合以下條件, 您的計劃上訴將可得到快速審核 : 若您或您的醫生要求以快速流程審核您的計劃上訴 您的醫生必須解釋延遲上訴將如何危害您的健康 倘若您的快速審核請求遭到拒絕, 我們會告知您, 且您的行動上訴將按標準流程審核 ; 或 如果您請求繼續接受當前所獲護理, 或需要延長已為您提供的服務, 但遭到拒絕 ; 或 如果您在出院後要求獲得居家護理的請求遭到拒絕 ; 或 如果您在即將出院前至少提前 24 小時請求獲得更多住院物質濫用失調治療時, 但遭到拒絕 若我們需要更多資訊才能就您的計劃上訴作出標準或快速裁決, 我們將 : 致函告訴您需要哪些資訊 若您請求的是快速審核, 我們將立即向您致電, 隨後再寄送一份書面通知 告訴您為何延遲處理符合您的最佳利益 在不晚於我們索要更多資訊之日起 14 天內作出決定 您或您的代表亦可要求我們多花些時間來作出裁決 這可能是因為您要向計劃提供更多資訊, 以協助對您的個案作出決定 您可致電 或致函提出請求 若您不同意我們多花些時間審核您的計劃上訴的決定, 您或您的代表可向計劃提出投訴 您或您信任之人還可透過致電 , 就審核時間向紐約州衛生部提出投訴 若您並未收到關於您的計劃上訴的回應, 或者我們沒有按時 ( 包括按照延期時間 ) 作出裁決, 您可以請求召開公平聽證會 請參見本手冊中的 公平聽證會 章節

69 若我們沒有按時就您的計劃上訴作出裁決, 且我們表示您所請求的服務 : 1) 不具備醫療必需性,2) 屬於試驗或研究性質,3) 與您在計劃網絡中能夠接受的護理並無不同, 或 4) 可由網絡內的提供者 ( 接受過適當的訓練且具備相關經驗, 能滿足您的需求 ) 提供, 最初的拒絕裁決將被推翻 這意味著將會批准您的服務授權請求 外部上訴 若我們表示您所請求的服務屬於以下情況, 您還擁有其他上訴權利 : 1) 不具備醫療必需性, 2) 屬於試驗或研究性質, 3) 與您在計劃網絡中能夠接受的護理並無不同, 或 4) 可由網絡內的提供者 ( 接受過適當的訓練且具備相關經驗, 能滿足您的需求 ) 提供 對於該等類型的裁決, 您可以向紐約州提出獨立的外部上訴 之所以稱為外部上訴, 是因為它由不為您的健康計劃或州政府工作的審查員作出裁決 這些審查員皆為經紐約州核准的合格人員 該服務必須在計劃的福利方案中或用於試驗性治療 臨床試驗或對某種罕見疾病的治療 您無需支付任何外部上訴費用 提出外部上訴之前 : 您必須提出計劃上訴, 並取得計劃的最終不利裁決 ; 或 如果您還沒有接受該服務, 並且已申請快速計劃上訴, 您可以同時申請加急外部上訴 您的醫生必須認為加急外部上訴具有必要性 ; 或 您與您的計劃一致同意跳過計劃的上訴流程, 而直接進行外部上訴 ; 或 您可以證明計劃在處理您的計劃上訴時未正確遵循有關規定 自您收到計劃的最終不利裁決之日起, 您有 4 個月的時間請求進行外部上訴 若您與您的計劃一致同意跳過計劃的上訴流程, 則您必須在達成一致意見起的 4 個月內申請外部上訴 要申請外部上訴, 請填寫申請表並寄送到紐約州金融服務管理局 (Department of Financial Services) 提出上訴時如需幫助, 可以致電客戶服務部, 電話 : 您和您的醫生必須提供與您的醫療問題相關的資訊 外部上訴申請表會說明需要提供的資訊 以下是獲得申請表的幾種方式 : 致電紐約州金融服務管理局, 電話 : 前往紐約州金融服務管理局網站 : 聯絡健康計劃, 電話 : 外部上訴裁決將在 30 天內作出 若該外部上訴審查員要求更多資訊, 則可能需要更多時間 ( 最多增加五個工作日 ) 將在作出裁決後的兩日內告知您和您的計劃最終結果如何 在下述情況下, 您可取得加速裁決 : 您的醫生指出延誤將嚴重損害您的健康 ; 或 您在急診室就診後住院, 但計劃拒絕承保醫院護理

70 這稱為加急外部上訴 外部上訴審查員將在 72 小時內對加急上訴作出裁決 如果您在出院前提前至少 24 小時請求獲得更多物質濫用失調住院治療, 當滿足以下條件時, 我們將繼續為您的住院付費 : 您在 24 小時內申請快速計劃上訴 ; 及 您同時申請加急外部上訴 我們將繼續支付您的住院費用, 直至就您的上訴作出裁決 我們將在 24 小時內對您的快速計劃上訴作出裁決 快速外部上訴的裁決將在 72 小時內作出 外部上訴審查員將立即以電話或傳真告知您和計劃裁決的結果 隨後, 將再寄信告知您裁決結果 如果您申請計劃上訴, 並且收到拒絕 減少 暫停或停止您的服務的最終不利裁決, 您可以請求召開公平聽證會 您可以申請舉行公平聽證會或申請外部上訴, 或同時申請兩者 若您同時申請公平聽證會及外部上訴, 則將以公平聽證官之裁決為準 公平聽證會 如果出現以下情況, 您還可申請紐約州的公平聽證會 : 您對當地社會服務部或州衛生部針對您繼續參保或退出 Affinity Health Plan 作出的裁決不滿意 您對我們作出的限制服務的裁決不滿意 您認為有關裁決限制了您的 Medicaid 福利 從限制服務的通知所載的日期開始, 您有 60 日的時間來請求舉行公平聽證會 如果您在限制服務的通知所載的日期後 10 天內, 或限制生效日之前請求舉行公平聽證會 ( 以較晚者為準 ), 在公平聽證會作出裁決之前, 您可繼續接受服務 不過, 如果您在公平聽證會中敗訴, 則必須為在等待裁決期間獲得的服務支付費用 您對醫生不開處您想要的服務的裁決感到不滿 您認為醫生的裁決阻止或限制您獲取 Medicaid 福利 您必須向 Affinity Health Plan 提出投訴 如果 Affinity Health Plan 與您的醫生意見一致, 您可請求計劃上訴 若您收到最終不利裁決, 自最終不利裁決作出之日起, 您將有 120 日的時間請求召開州立公平聽證會 您對我們就您的護理作出的裁決不滿意 您認為有關裁決限制了您的 Medicaid 福利 您對我們作出的以下裁決不滿意 : 減少 暫停或停止您正在接受的護理 ; 或 拒絕您想要的護理 ; 拒絕為您已獲得的服務付費 ; 或 不讓您對共付額 您所欠的其他費用或您為您的健康護理支付的費用提出爭議 您必須先申請計劃上訴, 並收到最終不利裁決 從最終不利裁決作出之日起, 您有 120 日的時間請求召開公平聽證會

71 如果您已經請求計劃上訴, 並且收到減少 暫停或停止您目前接受的服務的最終不利裁決, 在等待公平聽證會的裁決結果期間, 您可以繼續獲得您的醫生開處的服務 您必須在最終不利裁決作出之日起的 10 天內, 或行動生效時間之前 ( 以較晚者為準 ) 請求召開公平聽證會 但是, 如果您選擇要求繼續提供服務, 但您在公平聽證會中敗訴, 則您可能需支付等待裁決時接受的有關服務的費用 您已請求計劃上訴, 我們對您的計劃上訴作出裁決的期限 ( 包括延期 ) 已經過期 若您並未收到關於您的計劃上訴的回應, 或者我們沒有按時作出裁決, 您可以請求召開公平聽證會 您收到的公平聽證官裁決將為最終裁決 您可以透過以下方式之一申請公平聽證會 : 1. 透過電話 - 撥打免費電話 : 透過傳真 透過網際網路 透過郵寄 - NYS Office of Temporary and Disability Assistance Office of Administrative Hearings Managed Care Hearing Unit P.O. Box Albany, New York 當您要求針對 Affinity Health Plan 作出的裁決舉行公平聽證會時, 我們必須向您寄送證據資料包副本 這是我們在對您的護理作出裁決時所用的資訊 計劃會向聽證會聽證官提供此資訊, 以闡明我們裁定的依據 若來不及向您郵寄, 我們會將證據資料包副本攜帶至聽證會現場並交給您 若您在聽證會開始之前的一週還未收到證據資料包, 可以致電 [1-800-MCO-PLAN] 索取 請記住, 您可透過致電 隨時向紐約州衛生部提出投訴 投訴程序 投訴 : 我們希望我們的保健計劃能讓您滿意 如果您有任何問題, 請與您的主治醫生討論, 亦可致電或寫信給會員服務部 大部份的問題可以立即解決 若對您的護理或服務有疑問或異議, 您可向計劃提出投訴 透過電話未能立即解決的問題和透過郵件提出的任何投訴將根據我們的下述投訴程序進行處理 如果您在提出投訴或依照投訴程序之步驟方面需要幫助, 您可撥打 [Insert appropriate health plan toll-free number] 聯絡會員服務部 若您擁有聽力或視力障礙等方面的特殊需求, 或者若您需要翻譯服務, 我們均可為您提供幫助 我們不會因為您提出投訴而刁難您或對您採取任何行動

72 您亦有權聯絡紐約州衛生部提出投訴, 電話 或寫信至 :Complaint Unit, Bureau of Consumer Services, OHIP DHPCO 1CP-1609, New York State Department of Health, Albany, New York 您還可以隨時向您當地的社會服務部提出投訴 若您的投訴涉及賬單問題, 您亦可致電紐約州金融服務管理局 ( 電話 ) 如何向我們的計劃提出投訴 : 您可以自行提出計劃投訴, 或者讓其他人 ( 例如家庭成員 朋友 醫生或律師 ) 代您提出 您和代您提出上訴的人將需要簽署一份聲明並註明日期, 闡明您希望該人作為您的代表 若要電話投訴, 請於週一至週五上午 8:30 至下午 6:00 致電 聯絡客戶服務部 如果您在下班時間聯絡我們, 請留言 我們將於下一個工作日給您回電 若我們需要更多資訊來作出裁決, 我們將告訴您 您可透過致函向我們提出投訴, 或者撥打會員服務部電話並索要一份投訴表 投訴表應寄至 Affinity Health Plan, Metro Center Atrium Eastchester Road, Bronx, NY 接下來的情況 : 若我們未能透過電話或在收到您的書面投訴後立即解決問題, 我們將在 15 個工作日內向您致函 該信將告知您 : 處理您的投訴的人 此人的聯絡方式 我們是否需要更多資訊 您還可以親自或以書面形式提供用於審核您的投訴的資訊 如果您不確定應向我們提供哪些資訊, 請致電 聯絡 Affinity Health Plan 您的投訴將由一名或多名合資格人員審核 若您的投訴涉及臨床事宜, 則您的個案將由一名或多名合資格醫療護理專業人士進行審核 我們審核您的投訴之後 : 我們會在掌握解決您的投訴所需的全部資訊後 45 天內告訴您我們的裁決, 但您最遲會在我們收到您的投訴之日起 60 天內收到我們的決定 我們將向您致函, 告訴您我們作此裁決的原因 當延遲會威脅您的健康時, 我們將在掌握解決您的投訴所需的全部資訊後 48 小時內告訴您我們的裁決, 但您最遲會在我們收到您的投訴後 7 天內收到我們的決定 我們將透過電話告知您我們的裁決, 或者盡量與您取得聯絡以告知 您將在 3 個工作日內收到一封信函, 以跟進我們的溝通 我們會告知若您不滿意我們的決定, 您可以如何上訴, 並且我們將附上您可能需要的任何表格 若我們因缺乏足夠資訊而無法就您的投訴作出裁決, 我們會向您致函通知

73 投訴上訴 : 如果您不同意我們就投訴作出的裁決, 您可以向計劃提出投訴上訴 如何作出投訴上訴 : 若您不滿意我們所作的裁決, 您可在收到我們的回信之後至少 60 個工作日內提出投訴上訴 ; 您可自行提出投訴上訴, 亦可請求您信任之人為您提出 ; 投訴上訴必須以書面形式提出 若您透過電話提出投訴上訴, 則隨後必須採用書面形式提出 在您致電之後, 我們將向您寄送一份表格, 裡面載有您的電話上訴的摘要 若您同意摘要的內容, 您必須簽署此表並將其交寄回給我們 在將表格交還給我們之前, 您可作出任何必要變更 我們收到您的投訴上訴之後會怎樣 : 收到您的投訴上訴之後, 我們將在 15 個工作日內向您致函 該信將告知您 : 處理您的投訴上訴的人 此人的聯絡方式 我們是否需要更多資訊 您的投訴上訴將由一名或多名合資格人員審核, 而其級別高於就您的投訴作出首次裁決之人士 若您的投訴上訴涉及臨床事宜, 則將由一名或多名合資格醫療保健專業人士與至少一名臨床同行審查員審核您的案例, 而該等人士未參與作出有關您的投訴之首次裁決 如果我們取得所需的全部資訊, 您將會在 30 個工作日內獲知我們的裁決 若延遲會威脅您的健康, 則您將在我們掌握裁決上訴所需的全部資訊後 2 個工作日內獲知我們的裁決 您將獲知我們作此裁決的原因以及臨床依據 ( 若適用 ) 若您仍然不滿意, 您或您的代表可致電 , 隨時向紐約州衛生部提出投訴 ATTENTION: Language assistance services, free of charge, are available to you. Call TTY/TDD: 711. ATENCIÓN: tiene a su disposición servicios gratuitos de asistencia lingüística. Llame al TTY/TDD: 711. 注意 : 您可以免費獲得語言援助服務 請致電 TTY/TDD:711

74 行為健康護理手冊插頁 行為健康護理行為健康護理包括心理健康和物質濫用 ( 酒精和藥物 ) 治療和康復服務 本計劃的所有會員均可以獲取服務以幫助管理心理健康, 或幫助解決酒精或其他物質濫用問題 這些服務包括 : 精神健康護理 密集性心理康復治療 日間治療 診所持續性日間治療 住院和門診心理健康治療 部分住院治療 康復服務 ( 若您住在社區中心或正在接受家庭式治療 ) 持續性日間治療 以康復為主導的個人化服務 主動式社區治療計劃 個人和團體諮詢 緊急心理健康醫療服務 物質濫用失調服務 短期住院康復 住院解毒服務 門診解毒 鴉片類治療計劃, 包括 Methadone 和 Suboxone 維持療法 長期住院治療 門診酒精和藥物治療服務及戒癮服務 雙重失調 ( 同時進行心理健康治療和戒癮服務 ) 如果您對這些福利有任何疑問, 請致電 Affinity 會員服務部, 電話 : , 或致電 Beacon Health Options, 電話 : 聽障/ 語障人士可致電 請將此更新資訊與您的會員手冊一起保存

75 [insert for Affinityʼs member handbook] DentaQuest X DentaQuest ). DentaQuest