Händelseanalys. Kunskapsbanksnummer: KB Datum: Andningsstopp efter måltid på akutmottagningen. Oktober 2018.

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Andningsstopp efter måltid på akutmottagningen Oktober 2018 Analysledare: Vo Akut Södersjukhuset AB Stockholms läns landsting 1

2 Sammanfattning En man född 1927 söker akutmottagningen på grund av att patientens cystofix har åkt ut under natten/morgonen. Patienten är rullstolsburen och är kronisk kateterbärare. Patienten får en timme inför insättning av cystofix smärtstillande läkemedel i form av tablett Morfin 10mg, tablett Alvedon 1 g och ytterligare Morfin 7 mg intravenöst i tillägg till lokalbedövning i samband med ingreppet. Efter några timmar får patienten mat på akutmottagningen i väntan på transport upp till avdelning. I samband med matintag aspirerar patienten maten och får respiratoriskt stillestånd vilket leder till cirkulatoriskt stillestånd. Återupplivningsförsök lyckas men dagen efter avlider patienten i sviterna av cirkulatorisk och respiratoriskt stillestånd. Syftet med uppdraget var att med inhämtande av personalens beskrivningar av händelsen samt journalgranskning göra en kartläggning av händelseförloppet särskilt gällande aspiration och respiratoriskt stillestånd. Bakomliggande orsaker: Under analysen har det framkommit att akutmottagningen inte har några framtagna vårdrutiner för födointag efter smärtlindring. Det är i dagsläget en individuell bedömning från fall till fall. Åtgärdsförslag: Framtagande av en vårdrutin vid överlämnande av omvårdnadsansvar från medföljande omvårdnadspersonal (personal på boendet/personlig assistent/närstående som vårdar patienten) till omvårdnadspersonal på akutmottagningen. Informera på personalmöte om denna händelseanalys och uppmärksamma personalen om att det har hänt en incident. Publicering på akutmottagningens patientsäkerhetssida på intranätet. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar

4 1 Uppdrag Uppdraget för analysen är att med inhämtande av personalens beskrivningar av händelsen samt journalgranskning göra en kartläggning av händelseförloppet särskilt gällande att aspiration och andningsstillestånd inträffade. Genom analys av händelsen identifiera eventuella systemfel och brister i rutiner och ge förslag på förändringar så att liknande händelser inte inträffar igen. 1.1 Uppdragsgivare Urban Säfwenberg, verksamhetschef, vo akut Övertaget av Sari Ponzer, tf verksamhetsschef vo akut 1.2 Uppdrags- och startdatum Uppdragsdatum: Startdatum: Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll / titel Analysledare / Sjuksköterska Analysteammedlem / Läkare Enhet Södersjukhuset AB/Vo Akut Södersjukhuset AB/Vo Akut 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från: - Avvikelserapport - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Journalhandlingar 4

5 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp Händelsen beskrivs nedan i text. Beskrivningen bygger på de uppgifter som framkommit i samband med faktainsamlingen. Förutsättning: oktober 2018 Åldrig person med vaskulär demens, prostatabesvär med upprepade urinvägsinfektioner och pyelonefriter, kronisk kateterbärare och har opererat basaliom och skivepitelcancer. Bor på ett äldreboende och inkommer till akutmottagningen i sin egen rullstol tillsammans med personal från äldreboendet. Personen har ett stort omvårdnadsbehov och förflyttas med lift Kl: 11:21-14:24. Patienten anländer till akutmottagningen på grund av att patientens cystofix har noterats åkt ut under morgonen av personal på boendet, är i övrigt välmående. Patienten skrivs in på akutliggaren och sorteras till sektion C med sökorsak urinkateterbesvär. Patienten får triageprioritet gul utav flödessjuksköterskan och placeras i väntrummet. Triageprioritet gul innebär att patienten inte bedöms vara livshotande sjuk men är i behöv av läkarbedömning inom två timmar. Vitalparametrar vid ankomst visar: Andningsfrekvens 18, blodtryck 126/58, saturation 91%, puls 60, medvetandegrad alert och GCS 14 (patienten ej helt orienterad). Patienten lyfts därefter från sin rullstol med lift och en scanning av urinblåsan utförs som påvisar 453ml urin i urinblåsan. Även blodprover tas som är utan anmärkning förutom: leukocyter 10,2, hemoglobin 129, CRP 97 och GFR Kl. 14:38-15:31. Läkare 1 utför en bedömning och bedömer att patienten är i behov av en ny cystofix. En remiss för lungröntgen skrivs på grund av ronki över lungorna och oklar CRP stegring på 97. Inför inläggningen av cystofix erhåller patienten smärtlindring i form av tablett Morfin 10mg och tablett Alvedon 1 g inför inläggning av cystofix. Dessa smärtstillande är signerade i läkemedelsjournalen kl. 15:31. Patienten får också tablett Selexid 200mg (antibiotika). Tabletterna svalde patienten utan problem enligt ansvarig sjuksköterska och medföljande personal. Patienten erhöll även antibiotika intravenöst i form av Piperacillin/Tazobactam 4g/0,5g Kl. 16:30. Patienten får en ny cystofix och erhåller i samband med proceduren Morfin 7mg intravenöst vid sidan om lokalbedövning. Själva insättningen av cystofixen beskrivs som svår på grund av patientens bukfetma. Eftersom det är svårigheter att få in cystofixen ber läkaren om hjälp av en kollega som efter flera försök till slut lyckas. Det tömmer sig omedelbart 1000ml urin i urinpåsen. Direkt efter ingreppet beskrivs patienten som lätt påverkad av morfinet och läggs på ett övervakningsbås med kontinuerlig monitorering för att ha bättre uppsikt över patienten. Medföljande personal från boendet satt under proceduren i väntrummet och kunde höra genom väggarna att patienten hade ont. Direkt efter ingreppet går medföljande personal förbi i korridoren och ser att patienten befinner sig på övervakningsbåset och beskriver att patienten låg raklång på britsen, såg blek ut, var lätt förvirrad och hade syrgas. Medföljande personal beskriver att patienten 5

6 var lätt att få kontakt med och var så pass alert att de kunde prata vid tillfället. Patienten frågade medföljande personal om hemgång och medföljande personal beskriver att hon frågade ansvarig sjuksköterska om det var ok att beställa en sjukresa tillbaka till boendet men uppger att hon fick till svar att han behöver vara kvar för observation i några timmar. Medföljande personal hade avslutat sitt arbetspass och avlägsnade sig från akutmottagningen vid kl. 17: Kl. 18:09-19:09. Patienten är på röntgen och gör en lungröntgen som visar infiltrat och misstänkt empyem höger sida. Vid det tillfället beskrivs patienten ha återhämtat sig från morfinet och uppges vara alert. Inläggningsbeslut tas och patienten får en plats på avdelning Kl. 19:08-19:25. I väntan på transport till avdelning placeras patienten i korridoren och läkaren ber ansvarig sjuksköterska att ge patienten mat eftersom att han tillbringat flera timmar på akuten och inte ätit någonting. Ansvarig sjuksköterska erbjuder köttbullar med potatismos och äppeldricka. Ansvarig sjuksköterska delar på köttbullarna så att de ska vara lättare att äta. Patienten kunde inte sitta på sängkanten och äta så sjuksköterskan höjer på huvudändan för att patienten ska kunna sitta upp och äta. Han hade sina tandproteser i munnen. Efter cirka minuter går sjuksköterskan förbi patienten i korridoren och ser att patienten hostar. Sjuksköterskan stannar upp och frågar om han vill ha något att dricka, han svarar ja och hon ger honom lite av äppeldrickan men patienten fortsätter själv att mekaniskt stoppa i sig mer av maten utan att svälja och sjuksköterskan ber honom att ta det lugnt. I samband med det börjar patienten hosta ännu mer och sjuksköterskan bankar mot ryggen för att underlätta hostan men han fortsatte hosta och sjuksköterskan ropar direkt på hjälp och fler vårdpersonal sluter upp. Tillsammans försöker de avlägsna föda från munnen, ansvarig sjuksköterska reflekterar över att hon vill göra buktryck men på grund av patientens storlek är detta inte möjligt. Vårdpersonalen tar ett snabbt beslut att förflytta patienten till ett av akutrummen och utlöser internlarm. Vid denna tidpunkt har patienten fått ett respiratoriskt stillestånd som leder till cirkulationsstillestånd (hjärtstopp). Narkospersonal tillkallas och när de anländer är hjärtlungräddning redan igång. När ansvarig läkare kommer på plats (hade rast vid tillfället) är narkosläkare och narkossjuksköterska på plats och ansvarig läkare noterar att stora mängder föda har sugits upp från mun och svalg. Narkosläkaren beskriver att det är mycket mat i munnen och att det är svårt att avlägsna maten på grund av fast konsistens. Narkosläkaren uppger att det är svårigheter att intubera och ventilera patienten på grund av mat i övre luftvägen. Vid första intubationsförsök misstänker narkosläkaren esofagusintubation (intubation i matstrupen) och när läkaren drar ut tuben är den tilltäppt av solida matrester men konstaterar efter utdragning att den hade legat på rätt plats. Vid det andra intubationsförsöket byttes tub och intuberingen lyckas (med hjälp av glidescope och bougie-ledare) men narkosläkaren har svårigheter att se ingången på grund av mycket mat i nedanför svalget. Ventilationen är adekvat efter någon minut med liksidiga andningsljud och CO2-retur. Narkosläkaren beskriver att det var en stor aspiration då matrester syntes även nedom stämbandsplanet. Efter cirka minuter av hjärtlungräddning och totalt tre doser adrenalin återfår patienten spontan cirkulation och bedöms som stabil i sin ventilation, respiration och cirkulation. Patienten var ej sövd i samband med intubation och spontan cirkulation och ansvarig läkare tolkar detta som en dålig prognos eftersom han tolererade tuben i halsen utan sederande läkemedel. Ansvarig läkare kontaktar närstående som 6

7 kommer till akutmottagningen och får besked om vad som inträffat och dyster prognos. Patienten förs till intensivvårdsavdelning Kl. 09:30. Patienten avlider på avdelning. Dödsorsaken är cirkulatoriskt och respiratoriskt stillestånd efter hjärtlungräddning dagen innan. Ingen obduktion är utförd. 4.2 Bakomliggande orsaker Alla orsaksområden är beaktade i analysen och risker har identifierats enligt avsnittet nedan. I följande orsaksområden har inte någon bakomliggande orsak kunnat identifieras: omgivning och organisation, teknik, utrustning och apparatur samt utbildning och kompetens. Kommunikation & information Det fanns inga kända restriktioner som kunde ha kommunicerats mellan medföljande personal och ansvarig sjuksköterska. Patienten har bott på sitt boende sedan februari Vid matsituationer satt patienten alltid vid matbordet i sin stol och åt alltid självständigt. Efter samtal med medföljande personal från äldreboendet hade han inga restriktioner eller specialkost och han har tidigare aldrig satt mat i halsen vid matsituationer under tiden han bott på äldreboendet. Patienten kan ta hela läkemedel per oralt vilket han också gjorde på akutmottagningen. Medföljande personal beskriver att patienten tidigare varit stor i maten men att han ätit mindre mat under senare tid. Vid matsituationerna på boendet har personalen alltid uppsikt över honom. Procedurer/rutiner & riktlinjer Idag finns inga rutiner kring patienter med medföljande personal om denna behöver lämna akutmottagningen och ingen rutin över hur akutmottagningens personal får veta om rådande specifika omvårdnadsbehov. Hade smärtstillande läkemedel som patienten erhållit inför ingreppet inverkan på andningsstoppet? Det är en individuell bedömning från fall till fall och patienten beskrivs ha återhämtat sig från morfinet vid kl. 18 vid tidpunkten för röntgenundersökningen. Morfin är en opioid som innehåller morfinhydroklorid och har en stark smärtstillande effekt. Vid administrering av morfin intravenöst uppnås en maximal koncentration i blodet inom minuter. Halveringstiden är 2 3 timmar. Den vanligaste biverkningen av morfin är illamående men en av de mindre vanliga biverkningarna är andningsdepression. Alla biverkningar är beroende av dos. En överdos hos en vuxen patient anges vanligen vara 40-60mg. Analgetisk effekt uppnås vanligen efter 1 2 timmar vid per oral användning. Patienten hade tablett Morfin 10mg och tablett Stesolid 10mg (muskelavslappnande) på läkemedelslistan sedan juni 2018 vid behov i TakeCare efter tidigare ordination i Pascal (som ej går att granska i efterhand). Morfin anses därför inte vara ett helt okänt preparat för patienten. Patienten erhöll inte Stesolid under sitt besök

8 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Inga funna. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Inga merkostnader har uträknats inom ramen för denna analys. 4.5 Åtgärdsförslag Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Inga åtgärder. Framtagande av en vårdrutin vid överlämnande av omvårdnadsansvar från medföljande omvårdnadspersonal (personal på boendet/personlig assistent/närstående som vårdar patienten) till omvårdnadspersonal på akutmottagningen. Informera på personalmöte om denna händelseanalys och uppmärksamma personalen om att det har hänt en incident. Publicering på akutmottagningens patientsäkerhetssida på intranätet. Vad Detaljer Ansvarig Klart Vårdrutin Överlämnande av Vårdenhetschef VO Kvartal omvårdnadsansvar akut 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 10 För analysteam 2 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 1 SUMMA 13 8

9 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Åtgärdsförslagen är konkreta och realistiska och godkänns. 6.2 Återkoppling Händelseanalysen redovisas på VO Akut och sänds till boendet för kännedom. Händelseanalysen kommer tas upp på M&M konferens på VO Akut. 6.3 Uppföljning Ska följas upp vid upprepade personalmöten och följas upp på VO Akut patientsäkerhetsråd. 9

10 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Cystofix Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå Urinkateter med ingång i magens nedre del 10