Händelseanalys Prematur med CVK som gått extravasalt

Transkript

1 Datum: Händelseanalys Prematur med CVK som gått extravasalt Juni 2015 Analysledare: A. R. C. R. Västra Götalandsregionen 1

2 Sammanfattning Syftet med analysen; Identifiera handhavandefel eller behov av utbildning/rutiner och föreslå åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inträffar igen. Kunde vi ha förhindrat denna utveckling och kunde felet upptäckts tidigare? Händelsen berör ett barn som är född för tidigt och erhåller komplikationer i samband med födsel. Vid ca: 14 dagars ålder försämras barnet oväntat. Barnet genomgår diverse undersökningar för att finna orsak till försämring. Efter ca: 2 dygn upptäcks att barnets centrala infart perforerat blodkärlet och vätskan som gavs i denna har hamnat i lungorna. Bakomliggande orsaker Utbildning & kompetens Barnet hade flera bakomliggande komplikationer som försvårade möjligheten att ställa rätt diagnos och perforation av P-CVK var inte en känd komplikation för involverad personal. Omgivning & organisation Ett fåtal barnläkare är utbildade kardiologer och täcker inte en jourlinje, detta försvårar möjligheten att kunna göra vissa ultraljudsundersökningar på jourtid. Åtgärdsförslag Utbilda barnpersonal i att detta är en känd komplikation dock ovanlig. Utbildning för barnläkare att utföra ultraljud av bröstkorg. 2

3 Innehållsförteckning 1 Uppdrag Uppdragsgivare Uppdrags- och startdatum Återföringsdatum Deltagare i analysteam Metodik Resultat Händelseförlopp Bakomliggande orsaker Bifynd och andra upptäckta risker Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Åtgärdsförslag Tidsåtgång Uppdragsgivarens kommentarer Åtgärder Återkoppling Uppföljning Ordförklaringar Bilagor...9 3

4 1 Uppdrag Prematurfödd pojke som i samband med ductus operation på specialistsjukhus erhållit P-CVK (PICCLINE) via vänster armveck den 7/6. Därefter fortsatt prematuritetsvård på avdelning 34 NÄL. Kliniskt försämrad från 11/6 med ökat syrgasbehov och intuberad kvällen 12/6 pga syresättningsbekymmer. Tilltagande blodtrycksproblem trots volym samt inotropt stöd. På dagen 13/6 tappad på stor mängd vätska i lungor bilateralt. Framkommer att P-CVK perforerat igenom kärl och de vätskor som givits i P-CVK, (framför allt total parenteral nutrition), hamnat i lungor med hydrothorax som följd. Detta har gett upphov till både en respiratorisk samt cirkulatorisk svikt. Sändes med akuttransport till neonatalavdelning på specialistsjukhuset. Kunde vi ha förhindrat denna utveckling och kunde felet upptäckts tidigare? Syftet med analysen; Identifiera handhavandefel eller behov av utbildning/rutiner och föreslå åtgärder som kan förebygga att liknande händelser inträffar igen. 1.1 Uppdragsgivare Verksamhetschef Barn och ungdomskliniken 1.2 Uppdrags- och startdatum Händelsedatum: Avvikelsen skrevs först och blev av oklar anledning obehandlad fram till uppdragsdatum. Uppdragsdatum: Startdatum: Händelseanalysen har även den dragit ut på tiden. Initialt gjordes en journalgranskning då händelsen låg så långt tillbaka i tiden. Detta såg inte expertgranskare som en tillräcklig metod varför vi då kallade personal för intervjuer. Då flera medarbetare slutat på avdelningen sedan händelsen och p.g.a. ledigheter m.m. har det tagit tid att genomföra intervjuer. 4

5 1.3 Återföringsdatum Deltagare i analysteam Följande personer deltog i analysteamet Roll/titel Analysledare/Sjuksköterska Vice analysledare/ Sjuksköterska Analysteammedlem / Sjuksköterska Sakkunnig Läkare Sakkunnig röntgen läkare Sakkunnig sjuksköterska Enhet Kvinnoklinik Barn- och ungdomsklinik Kirurgklinik Barn-och ungdomsklinik Bild och funktionsmedicin Barn- och ungdomsklinik 3 Metodik Händelsen som beskrivs nedan bygger på fakta från - Intervju med direkt/indirekt involverad personal - Intervju med föräldrar till barnet - Intervju med expert/sakkunnig - Journalhandlingar Händelseanalysen har följt principerna för metodiken i den nationella handboken: Riskanalys och händelseanalys, analysmetoder för att öka patientsäkerheten, Åtgärdsförslag har utarbetats för att eliminera eller bevaka/begränsa identifierade orsaker och kan leda till att nya barriärer/skydd eventuellt kan skapas. Analysen genomförs i IT stödet NITHA (nationellt IT stöd för händelseanalys) och efter återföring till uppdragsgivare läggs analysen ut, avidentifierad till NITHA kunskapsbank. 5

6 4 Resultat 4.1 Händelseförlopp 29/5 Prematurt barn föds i graviditetsvecka 29 med urakut kejsarsnitt på grund av hotande syrebrist. Barnet läggs 2 dygn gammal i respirator på grund av andningsstörning, (vilket är en vanlig komplikation vid för tidig födsel) barnet har också en pneumothorax. Det konstateras också att barnet har en hjärnblödning. 1. 4/6 Barnet flyttas till specialistsjukhus och hjärtopereras, för att stänga fosterförbindelsen. Operationen sker komplikationsfritt. Ingen felhändelse 2. 7/6 På specialistsjukhuset får barnet en perifier cental infart, P-CVK, i vänster arm. Denna läggs in på 14 cm och backas sedan till 9,5 cm efter röntgensvar. Ingen felhändelse 3. 8/6 Barnet flyttas till hemsjukhus och mår bra under transporten och i efterförloppet. Ingen felhändelse 6

7 4. 11/6 eftermiddag Jourhavande läkare 1 genomför en tappning av ryggmärgsvätska på grund av vidgade ventriklar i hjärnan till följd av hjärnblödningen. Barnet försämras efter detta och blir mer syrgaskrävande. Behöver andningsstöd med hjälp av CPAP (Continuous Positive Airway Pressure). Ingen Felhändelse 5. 11/6 Sen kväll/natt Barnet lungröntgas med frågeställning Pneuomthorax? Bilden visar förtätningar på båda sidorna på lungorna. Jourhavande läkare 1 tycker bilden är mycket svårvärderad men bedömer det inte som någon större mängd vätska i lungorna, P-CVK omnämns inte. Jourhavande läkare 1 diskuterar med läkare på specialistsjukhus angående röntgensvar och får då rådet att ge vätskedrivande, då de bedömer det som en stasbild. Läkare 1 har även haft kontakt med radiolog i Sidney som skrivit röntgensvaret och denne tycker också att bilden är svårbedömd. Då barnet försämrats blododlas barnet och antibiotikabehandling sätts in på grund av misstanke om blodförgiftning. Felhändelse Fördröjd upptäckt av komplikation 6. 12/6 fm Barnet försämras ytterligare med ökat syrgasbehov upp till 100 %. Läkare 2 ordinerar Puff CPAP, det vill säga att utöver andningshjälp med övertryck så får barnet luft puffar. Barnet får också luftrörsvidgande inhalation. Ingen Felhändelse 7. 12/6 kväll Barnet försämras kraftigt i cirkulation och andning. Läkare 2 intuberar barnet som läggs i respirator. Ny lungröntgen tas med frågeställning om läge på respiratortub, lufthalten i lungorna, 7

8 pneumothorax? Bilden visar förtätningar och dålig lufthalt i lungan på vänster sida. Läget på P-CVK omnämns inte i svaret men har heller inte efterfrågats i remissen. Felhändelse Ultraljud buk borde ha gjorts /6 natt Barnet är dåligt cirkulerad trots höga doser med blodtryckshöjande läkemedel. En ny lungröntgen görs med frågeställning om lufthalten i lungorna, expansion av lungorna (hur många revbens expansion), tubens läge? Bilden visar förbättring av lufthalten framförallt på vänster sida. Förtätningarna kvarstår på höger sida. Läget på P-CVK omnämns inte i svaret men har heller inte efterfrågats i remissen. Barnet har försämrad urinproduktion. Enligt barnsjuksköterska 1 är barnet utslaget och reagerar inte vid omvårdnadsåtgärder. Barnet reagerar dock med obehag när man känner över magen. Ingen felhändelse /6 tidig morgon Remiss för röntgen skrivs av läkare 2 med frågeställning om lufthalt i lungorna? tubens läge?, tecken till NEC/ Tarmvred? då misstanke om tarmkatastrof alternativt tarmvred föreligger. Undersökning utförs 55 minuter senare och visar försämrad lufthalt i lungor samt att vätska i lungorna inte kan uteslutas Ingen felhändelse /6 sen morgon Barnet har försämrats kraftigt under natten och är nu svårt att syresätta vilket bekräftas med hjälp av lungröntgen. Vätska i lungorna kan inte uteslutas. Barnet har ett sjunkande blodtryck, buken är svullen och urinproduktionen har i stort sett upphört. Buköversikt visar avsaknad av tarmgas, inga tecken på hål på tarmen, inga hållpunkter för NEC. Därefter skrivs remiss för ultraljud buk av läkare 2. Denna visar riklig mängd vätska i lungorna på båda sidor och ringa mängder fri vätska i bukhålan. Ingen Felhändelse 8

9 11. 13/6 fm Läkare 3 önskar att få utfört ett ultraljud på hjärtat men barnkardiolog finns inte att tillgå på sjukhuset. Läkare 3 kontaktar därför en vuxenkardiolog och ber om hjälp. Hen vill först inte göra undersökningen då hen inte är van att bedöma barn men efter viss övertalning och överenskommelse om att inget skriftligt svar skulle ges, utförs ett ultraljud på hjärtat med frågeställning vätska i hjärtsäcken? Ultraljudet visar liten mängd vätska i hjärtsäcken som inte påverkar hjärtats pumpförmåga. Däremot ses tydlig mängd vätska i båda lungsäckarna. Felhändelse Undersökningen utfördes inte av en barnkardiolog /6 lunchtid Gjorda undersökningar visar att barnet har vätska i lungorna. Barnet befinner sig i ett livshotande tillstånd och fortsätter att försämras. Läkare 3 informerar föräldrarna och nöddop genomförs. Ingen felhändelse /6 Eftermiddag Läkare 3 beslutar sig för att tappa ut vätskan som ses i lungorna med hjälp av PVK (perifer venkateter) som en sista åtgärd. Det tömmer sig stora mängder mjölkvitaktig vätska från lungorna på båda sidor, sammanlagt upp mot 200 ml. Vätskan har samma utseende som den infusion som barnet får i sin P-CVK. Ny lungröntgen görs som visar förbättrad lufthalt på båda sidor. Kvarvarande vätska i lungorna är svårvärderat. PCVK ses tillsynes i oförändrat läge. Barnet transporteras till specialistsjukhus. Ingen felhändelse. 13/6 Eftermiddag PCVK har perforerat blodkärlet. 9

10 Centrala katetrar (i detta fall P-CVK) är en vedertagen och väl beprövad metod för administrering av vätska, läkemedel och TPN. För vissa läkemedel och TPN kräv central infart för administrering. Perforation av kärl till extravasala lokaler är en känd men mycket ovanlig och (för den enskilde patienten) oförutsägbar komplikation. Det är därför rimligt att bedöma det aktuella fallet som en icke undvikbar skada på patienten (en komplikation)och alltså inte en vårdskada enl Socialstyrelsens definition. 4.2 Bakomliggande orsaker Vi har inte kunnat identifiera felhändelser i följande orsaksområden Kommunikation & information, Procedurer/rutiner & riktlinjer och Teknik, utrustning & apparatur. Utbildning & kompetens Barnet hade flera bakomliggande komplikationer som försvårade möjligheten att ställa rätt diagnos. Perforation av P-CVK var inte en känd komplikation för involverad personal. Omgivning & organisation Ett fåtal barnläkare är utbildade kardiologer och täcker inte en jourlinje. 4.3 Bifynd och andra upptäckta risker Vi har inte funnit några bifynd. 4.4 Vårdskadekostnader/kvalitetsbristkostnader Händelsen har inte bedömts som en vårdskada 4.5 Åtgärdsförslag Utbilda barnpersonal på neonatalavdelning i att detta är en känd komplikation som dock är ovanlig. I PM Centrala infarter och PM PCVK ska ett tillägg göras som beskriver komplikationen. Utbildning för neonatologer att utföra enklare ultraljud av bröstkorg. Följande åtgärder har vidtagits omedelbart: Vad Detaljer Ansvarig Klart Neonaltologer gör Verksamhetschef enklare hjärtultraljud. 10

11 5 Tidsåtgång Tidsåtgång Tid i timmar För analysledare 135 För analysteam 5 För involverade (intervjuer, återkoppling etc.) 5 SUMMA

12 6 Uppdragsgivarens kommentarer 6.1 Åtgärder Vi kommer att utbilda personal i form av internutbildning samt genom att återrapportera denna händelseanalys för hela kliniken under maj månad Justering av nuvarande PM för CVK för att göra ett tillägg om denna ovanliga komplikation. Detta kommer att ske under våren Fortsätta utbilda våra neonatologer i att göra översiktligt hjärtultraljud dock kommer inte underlaget finnas för att de skall kunna bli tillräckligt duktiga för att utföra ultraljud av bröstkorgen. Detta förslag är inte realistiskt. Vidareutbildningen av våra neonatologer vad gäller hjärtultraljud kommer att fortgå under Återkoppling Återkoppling kommer att göras till barnpersonal i maj Kontakt med de anhöriga kommer att ske i februari 2018 telefonledes. 6.3 Uppföljning Uppföljning av internt arbete kommer att ske våren

13 7 Ordförklaringar I rapporten förekommer följande begrepp och en förklaring kan vara av värde vad som avses med de olika begreppen. Vårdskada Allvarlig vårdskada Negativ händelse Tillbud Risk Bakomliggande orsak Händelseanalys Felhändelse Vårdskadekostnader Pneumothorax CPAP/Puff CPAP NEC pvk TPN Stasbild Lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården (Patientsäkerhetslag 2010:659) Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit (Patientsäkerhetslag 2010:659) Händelse som medfört skada/vårdskada Händelse som hade kunnat medföra skada/vårdskada Möjlighet att en negativ händelse ska inträffa (Socialstyrelsens termbank) Orsak, oftast på systemnivå, som om den åtgärdas minskar risk Systematisk identifiering av orsaker till en negativ händelse eller ett tillbud Något som man normalt först i efterhand kan konstatera gick fel i en delhändelse De merkostnader som en negativ händelse genererat, exempelvis tillföljd av förlängd vårdtid och/eller vård på högre vårdnivå luft i lungsäcken/lungkollaps Continuous positive airway pressure. PuffCPAP en CPAP som ger luftstötar till barnet om barnet glömmer att andas. Nekrotiserande enterocolit. Inflammation och vävnadsdöd i tarmarna som kan leda till att det går hål i tarmen. Perifier venkateter. Infart i blodkärl för att tillföra läkemedel och vätskor. Total parenteral nutrition. Tät lunga med mindre lufthalt och mer vätska. Kan förekomma vid t.ex. hjärtsvikt 13

14 8 Bilagor Bilaga 1: Analysgraf 14