Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare

Transkript

1 dstingets/regionens eller kommu- Patientsäkerhetsberättelse för vårdgivare År 2018 Datum och ansvarig för innehållet Eva Andersson Medicinskt ansvarig sjuksköterska Antagen av Socialnämnden

2 Innehållsförteckning PATIENTSÄKERHETSBERÄTTELSE FÖR VÅRDGIVARE... 1 SAMMANFATTNING... 3 ÖVERGRIPANDE MÅL OCH STRATEGIER FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET... 4 ORGANISATORISKT ANSVAR FÖR PATIENTSÄKERHETSARBETET... 5 STRUKTUR FÖR UPPFÖLJNING/UTVÄRDERING... 6 SAMVERKAN FÖR ATT FÖREBYGGA VÅRDSKADOR... 7 INFORMATIONSSÄKERHET... 8 HÄLSO- OCH SJUKVÅRDSPERSONALENS RAPPORTERINGSSKYLDIGHET... 8 HANTERING AV KLAGOMÅL OCH SYNPUNKTER... 9 SAMVERKAN MED PATIENTER OCH NÄRSTÅENDE... 9 ÅTGÄRDER FÖR ÖKAD PATIENTSÄKERHET SOM GENOMFÖRTS ÅR RESULTAT SOM UPPNÅTTS ÖVERGRIPANDE STRATEGIER OCH PLANERADE ÅTGÄRDER FÖR Patientsäkerhetsberättelsen ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur det systematiska patientsäkerhetsarbetet har bedrivits i verksamhetens olika delar, och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. SOSFS 2011:9 7 kap. 3 2

3 Sammanfattning De viktigaste åtgärderna som vidtagits för att öka patientsäkerheten har varit: Kvartalsvis uppföljning av kvalitetsindikatorer via kvalitetsråd Aktualisering och revidering av rutiner Patientsäkerheten har följts upp genom egenkontroll via: Senior Alert Palliativa registret Årlig kvalitetsmätning Avvikelsesammanställning med analys Självskattning av efterlevnad av basala hygienrutiner (2 ggr/år) Extern granskning av läkemedelshantering Risker för vårdskador har identifierats och hanterats via: Avvikelseregistrering med vidare handläggning och händelseanalyser MAS-bedömning om anmälan enligt Lex Maria Säkerställande av informationssäkerheten: Loggkontroller i verksamhetssystemet har inte utförts under 2018 Hälso- och sjukvårdspersonalen har bidragit till ökad patientsäkerhet via: Strukturerat arbete utifrån kvalitetsregister Upprättat Hälsoärenden enligt ICF/KVÅ på samtliga patienter Uppföljning av läkemedels-, fall- och rehabiliteringsavvikelser Handledning av omvårdnadspersonal utifrån uppkomna avvikelser Läkemedelsgenomgångar tillsammans med läkare Uppföljning av träning och hjälpmedel Utbildning och handledning av omvårdnadspersonal Patienter och närstående involveras i patientsäkerhetsarbetet via: Information om delaktighet i nationella kvalitetsregister Delaktighet i omvårdnads- och rehab planering Information om möjlighet att framföra synpunkter och klagomål till verksamheten De viktigaste resultaten som uppnåtts: Successivt förbättrat arbetsflöde i Senior alert genom kvalitetsråd Andel personer i SÄBO med BMI <22 har minskat Minskad förskrivning av olämpliga läkemedel genom regelbundna läkemedelsgenomgångar. Neuroleptika minskat på samtliga enheter. Svag minskning av läkemedelsavvikelser 3

4 Övergripande mål och strategier för patientsäkerhetsarbetet Den kommunala hälso- och sjukvården ska enligt Hälso- och sjukvårdslagen (2017:30) bedrivas så att kraven på en god vård uppfylls. Det innebär att vården ska: vara av god kvalitet med en god hygienisk standard tillgodose patientens behov av trygghet, kontinuitet och säkerhet bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet främja goda kontakter mellan patienten och hälso- och sjukvårdspersonalen vara lätt tillgänglig Socialnämndens vision är skapa en hälsosam och trygg livsmiljö. Insatserna ska präglas av: Gott bemötande Tydlighet Tillgänglighet Kompetens God kvalitet Det innebär att varje patient ska genom gott bemötande och tydlighet, ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård av god kvalitet. Vården ska så långt som möjligt utformas i samråd med patienten. Hälso- och sjukvården ska vara lätt tillgänglig, och det ska finnas den personal, de lokaler och den utrustning som behövs för att god vård ska kunna ges. Socialförvaltningens mål kännetecknas av bland annat: respekt för individen, trygghet, och att den enskilde möter kompetent personal stärka och ta tillvara den enskildes resurser (rehabiliterande arbetssätt) ge möjlighet att den enskilde kan bo kvar hemma i sin närmiljö att patienten ska få sina individuella behov tillgodosedda att patienten ska få den hjälp de behöver inom rimlig tid utveckla det förebyggande arbetet genom systematisk uppföljning via kvalitetsråd fortsätta utvecklingen med moderna IT-stöd och teknik som effektivisering 4

5 Organisatoriskt ansvar för patientsäkerhetsarbetet Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (SOSFS 2011:9) om ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete ska vårdgivaren ansvara för att det finns ett ledningssystem som används för att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet. Ytterst är det vårdgivaren d.v.s. Socialnämnden, som är skyldig bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659). Socialnämnden ansvarar för att den Medicinskt Ansvariga Sjuksköterskans ställning i organisationen är tydlig och att det finns förutsättningar för henne att utöva det medicinska ansvaret. Socialchef/verksamhetschef enligt HSL Är närmast ansvarig under socialnämnden. Socialchefen har det yttersta ansvaret för att planera och organisera socialtjänstens verksamhet, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Har som verksamhetschef enligt HSL ett samlat ledningsansvar så att verksamheten bedriver en god hälso- och sjukvård, med hög kvalitet och patientsäkerhet genom att kontinuerligt samråda med MAS. Ansvarar för att skapa strukturer och processer för att möjliggöra delaktighet i ett aktivt kvalitetsarbete, ansvarar för uppföljning av resultat, analys av resultat och för att vidta de förbättringsåtgärder som krävs, samt ska löpande bedöma om det finns risk för att händelser kan inträffa som kan medföra brist i verksamhetens kvalitet. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Har medicinskt ledningsansvar och utgör, tillsammans med verksamhetschef enligt HSL, ledningen för den kommunala hälso- och sjukvården. Ansvaret avser den vård och behandling som ges, samt de krav som ställs på bl.a. att patienten får den hälso- och sjukvård som läkare förordnat om, läkemedelshantering, dokumentation, och informationsöverföring mellan vårdgivare. MAS ska systematiskt arbeta med patientsäkerhet, vårdskador, avvikelsehantering och sprida kunskap om detta, samt bevaka att personalen har den kompetens som behövs utifrån de krav som ställs på verksamheten. MAS ansvarar för uppföljning av patientsäkerhetslagen, upprättar och reviderar riktlinjer och rutiner för hälso- och sjukvården utifrån lagar, författningar och nationella riktlinjer. MAS utreder allvarliga avvikelser och gör, när behov föreligger, anmälningar enligt Lex Maria, Patientsäkerhetslagen (2010:659). MAS har utifrån Patientsäkerhetslagen (2010:659) att årligen till 1 mars upprätta en patientsäkerhetsberättelse. Patientsäkerhetsarbetet rapporteras till berörda verksamheter och nämnd. Enhetschefer för kommunal hälso- och sjukvård, korttids, särskilda boenden, hemtjänst och daglig verksamhet Har ansvar för att alla medarbetare görs delaktiga i det systematiska kvalitetsarbetet, samt att leda, utvärdera och förbättra verksamheten. Dessa enhetschefer har det löpande ansvaret för att verksamheten uppfyller de krav MAS ställer utifrån att den enskilde ska tillförsäkras en god och säker vård. 5

6 Hälso- och sjukvårdspersonal Är, enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659), skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Struktur för uppföljning/utvärdering Patientsäkerhetsberättelse Uppföljning enligt föreslagna åtgärder från föregående års patientsäkerhetsberättelse. Avvikelsehantering I verksamheten analyseras och återkopplas avvikelser regelbundet enligt rutin för avvikelsehantering. Åtgärder diskuteras/utvärderas vid teamträffar, dokumenteras och återkopplats i verksamheten. MAS bedömer om händelsen leder till en Lex Maria anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Avvikelsesammanställningar MAS gör årliga sammanställningar med orsaksanalys gällande typ av avvikelser, vårdskador och vidtagna åtgärder som rapporteras till verksamhet och socialnämnd. Kvalitetsmätning MAS gör årlig mätning gällande förekomst av trycksår, läkemedelsförskrivning, läkemedelsgenomgångar, individuellt utprovade inkontinensprodukter, indikation för kvarliggande kateter, vårdrelaterade infektioner, förekomst av multiresistenta bakterier, diagnostiserad demens m.m. Kvalitetsråd Kvalitetsråd, under respektive enhetschef, där uppföljningar görs av diverse resultat/kvartal (enligt rutiner för egenkontroll) för att i tidigt skede kunna åtgärda identifierade förbättringsbehov. Uppföljning av Lex Maria anmälningar och klagomål MAS-infoträffar med HSL-enhet resp. enhetschefer MAS har varje månad haft träffar med HSL-personal respektive enhetschefer, där kvalitetsfrågor, rutiner och utbildningsbehov fortlöpande redovisats/diskuterats. Uppföljning genom egenkontroll för ökad patientsäkerhet Senior alert Nationellt kvalitetsregister och ett verktyg för att stödja vårdprevention, prevention för äldre personer som riskerar att falla, få trycksår, minska i vikt, utveckla ohälsa i munnen och/eller har problem med blåsdysfunktion. Palliativa registret Nationellt kvalitetsregister där vårdgivare registrerar hur vården av en person i livets slutskede varit. 6

7 MAS:s kvalitetsmätning Årlig sammanställning och analys av olika kvalitetsparametrar. Genomförd i november. Redovisas genom sammanställning i Patientsäkerhetsberättelsen. MAS:s avvikelsesammanställning Årlig sammanställning med orsaks- och åtgärdsanalys, i dialog med enhetschefer och HSL-personal. Egenkontroll av Basala hygienrutiner och klädregler (BHK) Omvårdnadspersonal inom SÄBO, korttids och ordinärt boende besvarar en enkät gällande efterlevnad av BHK. Resultat har sammanställts och redovisats för personal, för att öka efterlevnaden av rutinen och förebygga smittspridning. Genomförts 2 ggr under året, vår och höst. Extern granskning av läkemedelsrum och den kommunala hälsooch sjukvårdens käkemedelshantering Enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSLF-FS 2017:37) Ordination och hantering av läkemedel i hälso- och sjukvården är vi skyldiga till en årlig extern granskning. Genomförd på Älvbacken. Samverkan för att förebygga vårdskador Extern samverkan Länsrutin för Samverkan vid utskrivning från sluten hälso- och sjukvård (SVU) med stöd av Prator Länsrutin för Samverkan vid upprättande av samordnad individuell plan (SIP) med stöd av Prator Rutiner för avvikelsehantering mot andra huvudmän - slutenvård, primärvård och dosapotek finns och följs. Avstämningsmöten gällande efterlevnad av SVU/SIP-rutiner har genomförts i dialog kommun/primärvård/slutenvård. Samverkan med Vindelns Hälsocentral o Träffar varannan vecka för att säkerställa informationsöverföring mellan hälsocentralen och hemsjukvården. o KOLA-träffar 2 gånger/år (verksamhetschef HC och MAS). o Läkemedelsgenomgångar enligt länsrutin med symtomskattning och individuellt bedömda provtagningar. Sker inte i den omfattning som skulle behövas p.g.a. läkartid. Samverkan med Vårdhygien NUS, för upprättande/revidering av hygienrutiner, utbildningsinsatser somt hygieninventeringar av boendeenheter. Samverkan med Svensk Dos: Under året har arbete påbörjats, i samarbete med Läkemedelskommittén i Västerbotten och Svensk Dos, gällande Handlingsplan vid långvarigt uteblivna dosleveranser från Svensk dos. Samverkan med Läkemedelscentrum, Läkemedelskommittén Västerbottens län för årlig revidering av Generella behandlingsanvisningar och innehåll i basförråd enligt GBA (läkemedel som bekostas av landstinget). 7

8 Samverkan med lokalt apotek Samverkan med Apoteket AB för beställning av GBA-läkemedel via internet. Samverkan med U-Pool apoteksbemanning för extern granskning av läkemedelshantering. Samverkan med Västerbottens läns landsting gällande tandvårdsstöd, nödvändig tandvård. Intern samverkan Avvikelseträffar för enhetschef och HSL-personal sker regelbundet för handläggning av HSL-avvikelser. Teamträffar med olika yrkesfunktioner sker regelbundet i särskilda boenden och för patienter inskrivna i Hemsjukvården, gällande planering/uppföljning av olika insatser. Riskanalys inför större förändringar i verksamheten. Informationssäkerhet Säkerheten i verksamhetssystemet Pulsen Combine bygger på tvåfaktorsinloggning med SITHS-kort i kombination med pinkoder. Policy och rutiner för detta finns. Under 2018 har inga loggkontroller i Pulsen Combine genomförts. Under året har arbetet med kollegial granskning av hälso- och sjukvårdspersonalens journalföring pågått löpande parallellt med kompletterande av dokumentationsrutiner i det nya journaldokumentationssystemet, ICF/KVÅ, som infördes hösten 2017 och ersatte VIPS. Hälso- och sjukvårdspersonalens rapporteringsskyldighet Legitimerad personal och övrig vårdpersonal är skyldig att rapportera risker och inträffade avvikelser enligt rutin för avvikelsehantering. Vid ingen eller obetydlig avvikelse utreds och vidtas åtgärder direkt av ansvarig legitimerad personal. Vid allvarligare avvikelser/vårdskador utreder MAS direkt för bedömning om ev. Lex Maria-anmälan ska göras. I verksamheten analyseras/återkopplas avvikelser regelbundet vid team/veckoträffar med alla personalkategorier, gällande identifiering av orsaker och beslut om åtgärder, vilka dokumenteras i journal. 8

9 Hantering av klagomål och synpunkter Om vårdtagare, närstående eller allmänhet uppmärksammar sådant i verksamheten som inte fungerar väl, kan detta rapporteras i vår klagomålshantering. De klagomål och synpunkter som kommer in är viktiga för att kunna förbättra verksamheten. Varje inkommit klagomål hanteras. Information om klagomålshantering finns på kommunens hemsida. Klagomål gällande hälso- och sjukvård handläggs av MAS. Händelse eller riskanalys utförs i dialog med berörda. MAS utreder om ärendet föranleder en Lex Maria anmälan till IVO. Åtgärder föreslås och vidtas. Sammanställning återrapporteras till patient och/eller närstående. Inför den årliga patientsäkerhetsberättelsen gör MAS en sammanställning av inkomna klagomål gällande hälso- och sjukvård, för att kunna se eventuella mönster eller trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet och föreslå förbättringsåtgärder. Årlig sammanställning redovisas till nämnden. Samverkan med patienter och närstående Ankomstsamtal sker med samtliga vårdtagare och/eller närstående vid inflyttning. Information ges om kontaktperson och omvårdnadsansvarig sjuksköterska, arbetsterapeut och sjukgymnast samt om de nationella kvalitetsregistren. Egna synpunkter och önskemål efterfrågas och dokumenteras. Samtycke efterfrågas gällande informationsöverföring mellan vårdgivare/apotek/tandvård/kvalitetsregister. Vårdtagare/närstående informeras löpande om bland annat om: omvårdnads- och rehabiliteringsplaner läkemedelsgenomgångar patientens hälsotillstånd/förändringar i hälsotillstånd. Vårdtagaren/närstående erbjuds lämna synpunkter i samband med Lex Maria utredningar. Vårdtagare och/eller närstående kan efter eget önskemål aktualisera en träff med exempelvis verksamhetens chef, kontaktperson, sjuksköterska, sjukgymnast, arbetsterapeut, läkare, verksamhetschef och MAS. Rutin för brytpunktssamtal finns. Där erbjuds närstående delta, eller lämna synpunkter och få ta del av läkarens bedömning av den fortsatta vården. Närstående erbjuds ett efterlevandesamtal efter att en närstående avlidit. 9

10 Åtgärder för ökad patientsäkerhet som genomförts år 2018 Kvalitetsråd Fortsatt strukturerad kvalitetsuppföljning kvartalsvis genom kvalitetsråd. Förtydligad dokumentation i Pulsen Reviderat lathundar och rutiner dokumentation av Hälsoärenden för bättre överskådlighet. Utbildningar BPSD-utbildning för omvårdnadspersonal och sjuksköterskor på Älvbacken. Sårvårdsutbildning för sjuksköterskor. Demensutbildning för sjuksköterskor och paramedicin. Förflyttningsutbildning för omvårdnadspersonal. Kvalitetsråd, syfte och förbättringsmöjligheter, för enhetschefer. Senior alert-utbildning för hemtjänstpersonal i Granö. Reviderade och/eller nya rutiner Egenvårdsrutin med mall för egenvårdsplan Läkemedelshantering Influensavaccinering Avvikelser vid GBA-leveranser Cytostatika i särskilt respektive ordinärt boende Palliativ vård och dödsfall Senior alert för särskilt respektive ordinärt boende (Hemsjukvård) Loggkontroll NPÖ 10

11 Resultat som uppnåtts BPSD-registret BPSD står för Beteendemässiga och Psykiska Symptom vid Demens. Ökning av registreringar i BPSD-registret: från 0 till 6 registreringar. Dessutom har registrets verktyg, NPI-skattning, använts regelbundet och resultatet dokumenterats i patientjournalen i Pulsen Combine. Enligt den kvalitetsmätning som genomfördes under vecka 44 hade 54 personer, som då bodde på SÄBO, olika demenssymtom. Av dessa hade 35 personer en specifik demensdiagnos, till exempel Alzheimers sjukdom, 9 personer hade en ospecificerad demensdiagnos (UNS), 10 personer hade ingen demensdiagnos. I hemsjukvården visade samma kvalitetsmätning att 22 personer hade olika demenssymtom. Av dessa hade 10 personer en specifik demensdiagnos, 3 personer hade en ospecificerad demensdiagnos (UNS), 10 personer hade ingen demensdiagnos. Palliativa registret Kvalitetsindikator Resultat Målvärde Dokumenterat brytpunktssamtal 79,5 % 98 % Ordination på injektion stark opioid vid smärtgenombrott 94,9 % 98 % Ordination på injektion ångestdämpande vid behov 94,9 % 98 % Smärtskattats sista levnadsveckan 41 % 100 % Dokumenterat munhälsobedömning sista levnadsveckan 48,7 % 90 % Utan trycksår (grad 2 4) 94,9 % 90 % Mänsklig närvaro i dödsögonblicket 87,2 % 90 % Senior alert Kvalitetsindikator Resultat Målvärde Aktuella riskbedömningar var 6:e månad, SÄBO % 100 % Förebyggande åtgärd vid identifierad risk, SÄBO 84 % 100 % Utförda förebyggande åtgärder 64 % 100 % Under vissa perioder av året har uppföljningar och planerade åtgärder på nya riskbedömningar inte kunnat utföras då det saknats kontinuitet i sjuksköterskegruppen på respektive boende. Undernäring Mål: Att minska antalet individer med risk för undernäring. Resultat: Andelen individer i SÄBO med BMI <22 har minskat från 35 % till 27 %. 11

12 Trycksår Mål: Att minska andelen individer med trycksår Resultat: Andelen individer i SÄBO med trycksår har ökat från 10 % till 16 %. Dock har det endast skrivits två avvikelser trots att 20 trycksår har registrerats i Senior Alert. Fall Mål: Att minska fallen i SÄBO. Resultat: Ökat från 1,8 fallavvikelser/plats och år till 2,2. Totalt har 128 individer, i både SÄBO och ordinärt boende, fallit under 2018 vilket resulterat i 305 fallavvikelser. Av dessa 305 fallavvikelser stod 5 individer för 106 fallavvikelser. En individ stod för 54 fallavvikelser. Fyra fall resulterade i frakturer. Läkemedel En läkemedelsavvikelse är varje händelse som kan förhindras, orsaka skada eller leda till olämplig läkemedelsanvändning när läkemedlet är under kontroll av personal eller patient. En läkemedelsavvikelse kan ske i någon del av processen förskrivning, dispensering, beredning och administrering och anges som avvikelse, oavsett om den leder till skadliga följder eller inte (Kunskapsunderlag för säker läkemedelshantering, Svensk sjuksköterskeförening). Mål: Att minska läkemedelavvikelser. Resultat: Antalet läkemedelsavvikelser/plats och år i SÄBO/HO minskat från 1,3/plats till 1,1. Hemsjukvården har haft 46 läkemedelsavvikelser. Det har skett totalt 183 läkemedelsavvikelser under läkemedelsavvikelser (99 %) resulterade i ingen eller mindre skada. 6 läkemedelsavvikelser (1 %) resulterade i måttlig skada (kontakt med läkare). 0 läkemedelsavvikelse resulterade i betydande eller katastrofal skada. Antalet läkemedelsavvikelser där Waran varit involverat har ökat från 6 till 7 på SÄBO, hemsjukvården har haft 3. Antalet läkemedelsavvikelser där insulin varit involverat har varit 6 i SÄBO och 4 i hemsjukvården. Det är personfaktorer (till exempel ouppmärksamhet, slarv) som till stor del ligger bakom avvikelserna, men även systemfaktorer (till exempel informationsöverföring) finns. Läkemedelsgenomgångar ska genomföras en gång per år och erbjudas personer som är 75 år eller äldre och som är ordinerade minst fem läkemedel, enligt Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om läkemedelshantering i hälso- och sjukvården (SOSFS 2000:1). Även personer med misstänka läkemedelsberoende problem ska erbjudas läkemedelsgenomgång. 12

13 I SÄBO har andelen genomförda läkemedelsgenomgångar ökat från 50 % till 58 %. I hemsjukvården har det minskat från 98 % till 49 %. Förskrivning av lugnande och sömnmedel har minskat. Förskrivning av antidepressiva har ökat. Rehab En rehab-avvikelse är varje ordinerat träningstillfälle, som ska utföras med stöd av omvårdnadspersonal, som uteblivit eller som medför en risk för patienten. Det har kommit in 1 avvikelse för rehab. Basala hygienrutiner och klädregler Efterlevnaden av basala hygienrutiner har förbättrats på 2 av 3 boendeenheter. Avvikelser Totalt har 491 avvikelser inkommit under Klagomål Inga inkomna klagomål under Lex Maria Ingen anmälan enligt Lex Maria har gjorts under

14 Övergripande strategier och planerade åtgärder för 2019 Fungerande kvalitetsråd på SÄBO. Kompetensökning inom demensvård. Utökad användning av BPSD-registret. Förbättrade resultat i Palliativa registret. Minskning av trycksår genom systematiskt arbete, via Senior alert. Förbättrad andel av planerade förebyggande åtgärder som är utförda, via Senior alert. Uppstart av Senior Alert i hemsjukvården. Förbättrad efterlevnad av basala hygienrutiner och klädregler. Utökning av strukturerade läkemedelsgenomgångar. Förbättrat arbetsflöde för avvikelsehantering. Loggkontroller i Pulsen Combine och NPÖ. 14