SmPC anpassad för parallellimporterat läkemedel i avsaknad av svensk SmPC för direktimporterat läkemedel

Transkript

1 SmPC anpassad för parallellimporterat läkemedel i avsaknad av svensk SmPC för direktimporterat läkemedel PRODUKTRESUMÉ 1 LÄKEMEDLETS NAMN Siqualone decanoat, 25 mg/ml injektionsvätska, lösning 2 KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING En ml injektionsvätska innehåller flufenazindekanoat 25 mg. Hjälpämnen med känd effekt: Bensylalkohol (15 mg/ml) och sesamolja. För fullständig förteckning över hjälpämnen, se avsnitt LÄKEMEDELSFORM Injektionsvätska, lösning 4 KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer Kroniska psykoser inklusive schizofreni och mani. Paranoida tillstånd och organiska psykoser. 4.2 Dosering och administreringssätt Behandling med Siqualone decanoat skall för att utröna patientens reaktioner alltid inledas på sjukhus. Behandlingen bör inledas med peroralt neuroleptikum framför allt hos patienter som tidigare ej behandlats med fentiaziner eller hos patienter som visat sig vara eller kan antagas vara speciellt utsatta för extrapyramidala reaktioner. Injektionsbehandlingen inleds med en testdos på 0,5 ml Siqualone decanoat djupt intramuskulärt (0,25 ml till patienter över 60 år). Beroende på biverkningar och kliniskt svar ges 5-10 dagar senare en ny injektion av 1 ml Siqualone decanoat (0,5 ml till patienter över 60 år). Injektionerna upprepas med hänsyn till det kliniska svaret. 1 ml ger vanligen effekt i 3-4 veckor men kan hos några få patienter räcka i 6 veckor. Någon exakt formel för att beräkna doseringen av Siqualone decanoat med utgångspunkt från peroral dos finns ej. I en klinisk prövning motsvarades dock en peroral dos på 10 mg flufenazin dagligen av 0,5 ml Siqualone decanoat givet var 3:e vecka. Lägsta möjliga dos som kan ges med 2-4 veckors intervall bör eftersträvas. Så t ex kan en patient som får extrapyramidala symtom av dosen 1 ml var 4:e vecka, slippa dessa biverkningar om doseringen ändras till 0,75 ml var 3:e vecka. Underhållsbehandling: doseringen bör inte överskrida 100 mg. Om doser över 50 mg anses nödvändiga, bör dosen ökas stegvis med 12,5 mg åt gången. Vid kraftigt blodtrycksfall bör noradrenalin snarast insättas: adrenalin skall ej användas, då fentiaziner modifierar adrenalinets verkan, vilket resulterar i ytterligare blodtryckssänkning. Lägsta möjliga dos och behandlingstid bör eftersträvas. 1

2 Behov av fortsatt behandling bör regelbundet utvärderas, där tidsintervallet beror av sjukdomens svårighetsgrad och symtombild samt tidigare återfall. Pediatrisk population Säkerhet och effekt hos barn har ej fastställts. Äldre Lägre doser bör väljas vid behandling av äldre patienter. Behandlingssvaret bör monitoreras regelbundet. Om nödvändigt bör dosen ökas gradvis. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot flufenazin eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1. Misstänkt eller konstaterad subkortikal hjärnskada. Vid stora doser av alkohol, barbiturat, narkosmedel, sömnmedel och vid opiatintoxikationer. Feokromocytom. Komatösa tillstånd. Leukopeni, även tidigare agranulocytos. Leverskada. 4.4 Varningar och försiktighet Tardiv dyskinesi Syndromet karakteriseras av ofrivilliga koreoatetoida rörelser som i varierande grad involverar tunga, ansikte, mun, läppar eller käke samt bål och lemmar. Svårighetsgraden och graden av handikapp varierar mycket. Även om prevalensen av syndromet förefaller vara högst hos äldre, speciellt äldre kvinnor, kan det förekomma även hos andra patienter. Både risken för att utveckla syndromet och sannolikheten för att det ska bli irreversibelt anses öka med behandlingens varaktighet och totala kumulativa dosen av neuroleptika till patienten. Syndromet kan dock utvecklas efter relativt korta behandlingsperioder med låga doser, även om det är mycket ovanligt. Syndromet kan kliniskt manifesteras antingen under behandling, vid dosreduktion eller vid utsättande av behandlingen. Tidig upptäckt av tardiv dyskinesi är viktigt. Regelbunden undersökning med hjälp av särskilt skattningsinstrument bör om möjligt göras. Utvecklingsstörda, personer med förvärvade hjärnskador, missbrukare samt personer med affektiva sjukdomar löper ökad risk att utveckla tardiv dyskinesi. För att öka sannolikheten för att syndromet skall upptäckas så tidigt som möjligt bör neuroleptikadosen reduceras med jämna mellanrum om detta bedöms kliniskt möjligt och patienten observeras med avseende på symtom på denna biverkan. Denna åtgärd är betydelsefull då neuroleptika kan maskera syndromet. Det finns ingen känd behandling av etablerade fall av tardiv dyskinesi, även om syndromet kan gå tillbaka, delvis eller fullständigt, om neuroleptika utsättes. Med hänsyn till detta skall neuroleptika förskrivas på ett sätt som minimerar sannolikheten för uppkomsten av tardiv dyskinesi. Kronisk neuroleptikabehandling bör vanligen förbehållas patienter som lider av en kronisk sjukdom som är känd för att svara på neuroleptikabehandling och där lika effektiva men möjligen mindre skadliga behandlingsalternativ inte finns eller är olämpliga. Hos patienter, som erfordrar kronisk behandling, skall minsta effektiva dos och kortast möjliga behandlingstid, som ger tillfredsställande klinisk respons eftersträvas. Behovet av fortsatt behandling skall utvärderas med jämna mellanrum. Om tecken och symtom på tardiv dyskinesi visar sig hos patienter som står på neuroleptika, skall utsättande av läkemedlet övervägas. Vissa patienter kan behöva behandling trots förekomst av syndromet. 2

3 Malignt neuroleptikasyndrom (Hypertermi med extrapyramidala och autonoma störningar; Neuroleptikainducerad hyperpyrexi) Ett potentiellt dödligt symtomkomplex, ibland kallat malignt neuroleptikasyndrom (NMS) har förknippats med antipsykotiska läkemedel. De kliniska manifestationerna av NMS är hyperpyrexi, muskelstelhet, ändrat mentalt tillstånd och tecken på autonom instabilitet (ojämn puls eller blodtryck, takykardi, diafores och störningar i hjärtrytmen). Behandlingen av NMS bör omfatta följande åtgärder: Omedelbart utsättande av antipsykotiska läkemedel och andra läkemedel som inte är väsentliga för annan samtidig terapi, intensiv symtomatisk behandling och medicinsk övervakning samt behandling av varje samtidigt, allvarligt medicinskt tillstånd, där specifik behandling är tillgänglig. Det finns ej någon allmänt accepterad specifik farmakologisk behandling för NMS. Om en patient behöver antipsykotisk behandling med läkemedel efter genomgånget NMS, bör möjligheten att återinsätta läkemedelsbehandling noga övervägas. Patienten måste övervakas noga då återfall i NMS har rapporterats. Ökad dödlighet hos äldre patienter med demens Data från två stora observationsstudier visade att äldre patienter med demens som behandlas med antipsykotika har en något ökad dödlighet jämfört med dem som inte behandlas. Tillgängliga data är otillräckliga för att ge en säker uppskattning av risken och orsaken till denna. Siqualone decanoat är inte godkänd för behandling av demensrelaterade beteendestörningar. Cerebrovaskulära händelser En omkring 3 gånger ökad risk för cerebrovaskulära händelser har observerats i randomiserade, placebokontrollerade kliniska prövningar av vissa atypiska neuroleptika bland patienter med demens. Bakomliggande mekanistisk förklaring till denna riskökning är okänd. En ökad risk för andra neuroleptika samt bland andra patientpopulationer kan inte uteslutas. Flufenazin bör därför ges med försiktighet till patienter med riskfaktorer för stroke. QT-intervall Eftersom fentiaziner kan förlänga QT-intervallet bör försiktighet iakttas vid behandling av patienter med uttalad bradykardi, hjärtkärlsjukdom och med ärftlig form av förlängning av QT-intervallet. Samtidig behandling med andra neuroleptika bör undvikas. Fall av venös trombo-embolisk sjukdom (VTE) har rapporterats för antipsykotiska läkemedel. Eftersom patienter behandlade med antipsykotika ofta har förvärvade riskfaktorer för VTE, bör alla tänkbara riskfaktorer för VTE identifieras före och under behandling med Siqualone decanoat och preventiva åtgärder bör insättas. Förstärkt effekt av alkohol kan förekomma med flufenazin. På grund av risk för korsöverkänslighet skall flufenazin användas med försiktighet hos patienter som utvecklat kolestatisk gulsot, dermatoser eller andra allergiska reaktioner mot fentiazinderivat. Psykotiska patienter, som står på stora doser fentiaziner och skall genomgå kirurgiska ingrepp, skall noga övervakas med avseende på möjliga hypotensiva reaktioner. Dessutom bör 3

4 det observeras att lägre doser av anestetika eller CNS-dämpande läkemedel kan vara nödvändigt. Noggrann munhygien är viktig då flufenazin kan orsaka muntorrhet. Tänderna bör noggrant rengöras med fluortandkräm 2 gånger dagligen. Flufenazin skall användas med försiktighet av patienter som exponeras för kraftig värme eller fosforbaserade insekticider, av patienter med konvulsiva sjukdomar i anamnesen (grand-mal anfall har förekommit hos patienter som behandlats med flufenazin) samt av patienter med speciella sjukdomar såsom mitralinsufficiens eller andra kardiovaskulära sjukdomar. Flufenazin skall användas med försiktighet vid lever- och njursjukdom. Neuroleptiska läkemedel höjer prolaktinnivåerna; höjningen kvarstår under kronisk medicinering. En ökning av neoplasmer i bröstkörtlarna har setts hos gnagare efter kronisk administrering av neuroleptika. Varken kliniska eller epidemiologiska studier som hittills genomförts har dock visat något samband mellan kronisk administrering av dessa läkemedel och utveckling av bröstkörteltumörer. Abrupt utsättande Fentiaziner orsakar generellt inte psykiskt beroende. Dock har gastrit, illamående och kräkningar, yrsel och tremor rapporterats efter abrupt utsättande av högdosbehandling. Högdosbehandling ökar risken för extrapyramidala symtom, som vanligtvis är dosberoende. Dessa symtom kan minskas genom gradvis utsättande av behandlingen eller om antiparkinsonbehandling ges vid behov, fortsatt under flera veckor efter utsättandet av fentiazinen. Användning hos äldre Antipsykotiska läkemedel bör användas med försiktighet hos äldre patienter (>60 år), då dessa patienter har en högre risk för biverkningar, eventuellt på grund av skillnad i farmakodynamiska faktorer. Lägre doser bör väljas vid behandling av äldre patienter. Behandlingssvaret bör monitoreras regelbundet. Om nödvändigt bör dosen ökas gradvis (se 4.2). Information om hjälpämnen Detta läkemedel innehåller 15 mg bensylalkohol per ml. Bensylalkohol skall ej ges till prematura barn eller nyfödda. Det kan orsaka toxiska och anafylaktoida reaktioner hos spädbarn och barn upp till 3 års ålder. Ökad risk för ackumulering hos små barn. Intravenös administrering av bensylalkohol har förknippats med allvarliga biverkningar och dödsfall hos nyfödda ( gasping syndrome ). Minsta mängd bensylalkohol som kan orsaka toxicitet är inte känd. Bensylalkohol kan orsaka allergiska reaktioner. Stora volymer ska användas med försiktighet och endast om absolut nödvändigt, särskilt till patienter med nedsatt leverfunktion eller nedsatt njurfunktion p.g.a. risken för ackumulering och toxicitet (metabolisk acidos). Detta läkemedel innehåller sesamolja, vilket i sällsynta fall kan orsaka allvarliga allergiska reaktioner. 4

5 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Försiktighet bör iakttas vid samtidig behandling med andra läkemedel som kan förlänga QTintervallet såsom andra neuroleptika, klass IA och III antiarytmika, moxifloxacin, erytromycin, metadon, meflokin, tricykliska antidepressiva, litium eller cisaprid. Samtidig medicinering med läkemedel som kan ge upphov till elekrolytstörningar, såsom tiaziddiuretika (hypokalemi), bör beaktas då detta ökar risken för maligna arytmier (se även sektion 4.4). Samtidig behandling med läkemedel som kan höja koncentrationen av flufenazin i blodet bör också beaktas i detta avseende. Påverkan av CYP2D6-hämmare på flufenazin Flufenazin metaboliseras av CYP2D6. Plasmakoncentrationen och effekten av flufenazin kan därför förstärkas och förlängas av läkemedel som hämmar CYP2D6, såsom bupropion, fluoxetin, kinidin, paroxetin, och terbinafin. Detta kan möjligen resultera i hjärttoxicitet, antikolinerga biverkningar eller ortostatisk hypotension. Effekten av samtidig behandling med flufenazin och fluoxetin har studerats i en dubbelblind placebokontrollerad klinisk studie på schizofrenipatienter. I studien randomiserades 30 flufenazinbehandlade patienter till tilläggsbehandling med antingen fluoxetin (20 mg/dag) eller placebo i 6 veckor. Hos de 15 patienter som randomiserades till samtidig fluoxetinbehandling, ökade serumkoncentrationen av flufenazin med i genomsnitt 65 %, jämfört med tillägg av placebo. Fluoxetin: Fluoxetin och dess huvudmetabolit har en starkt hämmande effekt på CYP2D6, som metaboliserar ett flertal neuroleptika. Högre plasmakoncentrationer av neuroleptika kan förväntas vid samtidig behandling. Den långa halveringstiden för fluoxetin och metaboliten (dagar resp. ett par veckor) bör beaktas. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Kinidin: Flertalet neuroleptika metaboliseras av cytokrom P450 2D6 som kraftfullt hämmas av kinidin. Kombinationen bör därför undvikas. Paroxetin: Paroxetin har en starkt hämmande effekt på CYP2D6, som metaboliserar ett flertal neuroleptika. Högre plasmakoncentrationer av neuroleptika kan förväntas vid samtidig behandling. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Påverkan av flufenazin på CYP2D6-substrat Flufenazin är i sig själv dessutom en hämmare av CYP2D6. Plasmakoncentrationen och effekten av substanser som är substrat för CYP2D6 kan därför förstärkas och förlängas vid samtidig behandling med flufenazin. Exempel på CYP2D6-substrat är kodein, oxikodon, tricykliska antidepressiva, vissa selektiva serotoninåterupptagshämmare (SSRI), venlafaxin, antiarrytmika (klass 1A, 1B och 1C) och vissa betablockerare. Betablockerare: Plasmanivåerna av båda läkemedlen kan öka. Dosreduktion av båda medlen rekommenderas. Kodein är sannolikt verksamt genom att O-demetyleras till morfin via cytokrom P450 2D6. Denna bioaktivering motverkas av en rad hämmare av detta enzym, t.ex. neuroleptika. Dessa medel motverkar därför effekten av kodein. Kombinationen bör därför undvikas. Tricykliska antidepressiva: Fentiaziner nedsätter metabolismen av tricykliska antidepressiva. Serumkoncentrationerna av både tricykliskt antidepressivum och fentiazin ökar. Sedativ 5

6 effekt och antimuskarineffekt kan förstärkas eller förlängas. Tricykliska antidepressiva kan öka risken för arytmi. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Venlafaxin: Venlafaxin metaboliseras av CYP2D6 och är en svag hämmare av detta. Vid kombination med neuroleptika kan högre plasmahalter av venlafaxin inte uteslutas. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Övriga läkemedelsinteraktioner CNS-dämpande medel/alkohol/analgetika: Patientens reaktion på alkohol och andra CNSdämpande medel såsom sömnmedel, lugnande medel eller starka analgetika kan förstärkas när flufenazin ges. Kombination med opioider kan ge hypotension liksom CNS- eller andningspåverkan. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Litium: Neurotoxicitet har rapporterats i sällsynta fall när litium ges samtidigt med flufenazin. Kombinationen kan kräva dosanpassning. ACE-hämmare/tiazid-diuretika: Hypotension kan förekomma beroende på additiv eller synergistisk effekt. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Antihypertensiva medel: Den antihypertensiva effekten av guanetidin, klonidin och möjligen andra antiadrenerga antihypertensiva kan blockeras. Klonidin kan minska den antipsykotiska effekten av fentiaziner. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Adrenalin och andra sympatomimetika: Fentiaziner kan motverka effekten av adrenalin och andra sympatomimetika och ge allvarlig hypotension. Kombinationen bör därför undvikas. Levodopa: Fentiaziner kan motverka antiparkinsoneffekten av L-dopa. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Medel med antikolinerg/antimuskarin effekt: Kolinerg blockad kan förstärkas när flufenazin ges tillsammans med medel med antikolinerg effekt, särskilt hos äldre. Antimuskarineffekter kan förstärkas eller förlängas. Noggrann övervakning och dosjustering är nödvändig när flufenazin ges tillsammans med andra medel med kolinerg eller antimuskarin effekt. Bromokriptin: Bromokriptin är en dopaminreceptoragonist och bör därför ej kombineras med dopaminreceptorantagonister. Kabergolin: Kabergolin är en dopaminreceptoragonist och bör därför ej kombineras med dopaminreceptorantagonister. Antikonvulsiva: Den antikonvulsiva effekten av fenytoin och karbamazepin kan försämras av fentiaziner. Kombinationen kan kräva dosanpassning. Antikoagulantia: Fentiaziner kan ändra effekten av antikoagulantia. Klorpromazin har rapporterats minska effekten av warfarin. Antidiabetika: Fentiaziner har i sällsynta fall förknippats med hyperglykemi hos diabetiker. Kombinationen kan kräva dosanpassning. 6

7 Amfetamin/antianorektika: Samtidigt intag kan ge antagonistiska farmakologiska effekter. Kombinationen bör därför undvikas. 4.6 Fertilitet, graviditet och amning Graviditet Patienter ska informeras att tala om för sin läkare om de blir gravida eller planerar att bli gravida under behandlingen med Siqualone decanoat. Siqualone decanoat bör endast användas under graviditet om nyttan med behandlingen överväger riskerna. Lägsta möjliga dosering, under kortast möjliga tidsperiod, bör eftersträvas. Nyfödda barn som exponerats för antipsykotika (inklusive Siqualone decanoat) under graviditetens sista trimester löper risk att få biverkningar inklusive extrapyramidala och/eller utsättningssymtom som kan variera i allvarlighetsgrad och duration efter födseln. Det finns rapporter om agitation, muskelhypertoni, muskelhypotension, tremor, somnolens, andnöd eller ätsvårigheter. Nyfödda bör därför övervakas noga. I studier på kanin och råtta med haloperidol under senare delen av dräktigheten har påvisats bestående rubbningar av vissa beteenden såsom inlärning och motorik. Det kan inte uteslutas att dessa egenskaper finns hos samtliga substanser med dopaminreceptorblockerande förmåga. Fentiaziner passerar placenta. Amning Uppgift saknas om flufenazin passerar över i modersmjölk. Fertilitet Uppgift saknas om fertilitet. 4.7 Effekter på förmågan att föra fordon och använda maskiner Vid behandling med Siqualone, kan hos vissa patienter reaktionsförmågan nedsättas. Detta bör beaktas då skärpt uppmärksamhet krävs, t ex vid bilkörning. 4.8 Biverkningar Vanliga ( 1/100, <1/10) Allmänna symtom: sömnighet, trötthet. Endokrina systemet: menstruationsrubbningar, galaktorré, impotens hos män och nedsatt sexuellt intresse hos kvinnor. Magtarmkanalen: muntorrhet. Centrala och perifera nervsystemet: extrapyramidala biverkningar. parkinsonism, akatisi, rigiditet, tremor, akinesi, hypokinesi. akut dystoni, okulogyra kriser, opistotonus, hyperreflexi. Tardiv dyskinesi (långtidsbehandling). Mindre vanliga ( 1/1 000, <1/100) Allmänna symtom: viktökning/viktminskning, salivation. Hjärtat: ortostatism. 7

8 Magtarmkanalen: förstoppning Lever och gallvägar: ikterus. Psykiska störningar: nedsatt koncentrationsförmåga. Njurar och urinvägar: miktionsstörningar. Ögon: ackommodationsstörningar. Sällsynta ( 1/10 000, <1/1 000) Allmänna symtom: huvudvärk, svettning, angioödem. Blodet och lymfsystemet: leukopeni, agranulocytos, trombocytopeni, icke trombocytopen purpura, eosinofili och pancytopeni. Metabolism och nutrition: SIADH, hyponatremi. Andningsvägar, bröstkorg och mediastinum: astma, larynxödem, nästäppa. Hjärtat: takykardi, EKG-förändringar, QT-förlängning, Torsade de Pointes, hjärtstillestånd, ventrikulära arytmier-ventrikelflimmer och ventrikeltakykardi. Magtarmkanalen: illamående, paralytisk ileus. Hud och subkutan vävnad: utslag, klåda, urtikaria, seborré, fotosensitivitet, eksem, exfoliativ dermatit, hudpigmentering. Lever och gallvägar: hepatit Centrala och perifera nervsystemet: malignt neuroleptikasyndrom. Njurar och urinvägar: blåspares, polyuri Ögon: glaukom, lins- och hornhinnegrumlingar. Ingen känd frekvens (kan inte beräknas utifrån tillgängliga data) Allmänna: letargi, perifert ödem Graviditet, puerperium och perinatalperiod: neonatalt utsättningssyndrom (se 4.6) Immunsystemet: anafylaktisk reaktion Lever och gallvägar: kolestatisk gulsot Undersökningar: falskt positivt graviditetstest Laboratorievärden: Lever: Förhöjda leverenzymvärden. I regel övergående. De extrapyramidala symtomen synes minska både beträffande intensitet och duration vid fortsatt injektionsbehandling. Extrapyramidala biverkningar framträder vanligen 1:a-4:e dagen efter en injektion. Extrapyramidala symtom kan vanligen kontrolleras genom administrering av antikolinerga medel eller antiparkinsonmedel samt genom dosreduktion. Autonoma effekter kan vanligtvis kontrolleras genom dosreduktion eller tillfälligt behandlingsuppehåll Autonoma nervsystemet: hypertension och fluktuationer i blodtryck har rapporterats vid behandling med flufenazin. Hematologi: rutinmässiga kontroller av blodvärden rekommenderas eftersom bloddyskrasi inklusive agranulocytos, trombocytopeni eller icke-trombocytopen purpura, eosinofili och pancytopeni har observerats vid behandling med fentiazinderivat. Om halsont eller andra symtom på övre luftvägsinfektioner förekommer tillsammans med ett minskat antal 8

9 leukocyter, som antyder benmärgsdepression, skall behandlingen utsättas och lämpliga åtgärder omedelbart insättas. Leukocytos, feber, förhöjt CPK, leverfunktionsstörningar och akut njursvikt kan också förekomma vid malignt neuroleptikasyndrom. Fentiazinderivat har rapporterats ge letargi, rastlöshet, exitation eller bisarra drömmar hos några patienter. EKG-förändringar eller proteiner i cerebrospinalvätskan kan förekomma. I sällsynta fall ses cerebralt ödem. Hypotension har sällan varit något problem med flufenazin. Patienter med feokromocytom, cerebral vaskulär eller renal insufficiens eller allvarligt försämrad kardiell reservkapacitet (t.ex. mitralisinsufficiens) tycks vara särskilt utsatta för hypotensiva reaktioner med fentiaziner och skall därför noggrant övervakas när läkemedlet ges. Om allvarlig hypotension inträffar, måste understödjande behandling inklusive blodtryckshöjande läkemedel omedelbart insättas. Adrenalin skall EJ användas då fentiaziner reverserar dess verkan, vilket ger ytterligare blodtryckssänkning. Behandling med fentiaziner kan ge upphov till förlängning av QT-intervallet. Fall av plötslig död som kan ha kardiell orsak (se avsnitt 4.4) har rapporterats vid behandling med sådana läkemedel. Tidigare hjärnskada och kramper kan vara predisponerande faktorer för dessa dödsfall. Höga doser skall därför undvikas hos krampbenägna patienter. Feber, kräkningar, systemisk lupus erytematosus-liknande syndrom har förekommit vid långtidsbehandling. Fall av venös trombo-embolisk sjukdom, inkluderat fall av lungemboli och fall av djup ventrombos, har rapporterats med antipsykotiska läkemedel - Okänd frekvens. Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-riskförhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning till (se detaljer nedan). Läkemedelsverket Box Uppsala Överdosering Toxicitet 1,5 mg till 3-åring gav efter tidig ventrikeltömning måttlig intoxikation. 4-5 mg till 4-åring gav efter tidig ventrikeltömning måttlig till allvarlig intoxikation mg till 3-åring gav mycket allvarlig intoxikation. 75 mg till vuxen gav efter tidig ventrikelsköljning allvarlig intoxikation. Symtom I allmänhet är symtomen vid överdosering förstärkta farmakologiska effekter och biverkningar. De vanligaste är svåra extrapyramidala reaktioner, hypotension samt sedation. CNS-depression kan ge koma och areflexi. Rastlöshet, förvirring och excitation kan förekomma tidigt i processen eller vid mindre överdoser. Förlängd QT-tid och fall av allvarliga arytmier med dödlig utgång har beskrivits vid överdosering av fentiaziner. 9

10 Behandling Läkemedlet skall utsättas och symtomatologisk behandling insättas. Magsköljning kan försökas även flera timmar efter en överdos följt av aktivt kol samt laxermedel. Vid extrapyramidala symtom ges biperiden 2-5 mg (barn 0,04 mg/kg) intramuskulärt eller långsamt intravenöst, eventuellt upprepat efter 30 min. Vid kramper ges diazepam mg till vuxen intravenöst (barn 0,1-0,2 mg/kg). Om allvarlig hypotension inträffar, måste understödjande behandling inklusive användning av blodtryckshöjande läkemedel omedelbart insättas. Adrenalin skall EJ användas då fentiaziner reverserar dess verkan, vilket ger ytterligare blodtryckssänkning. Vid svåra extrapyramidala reaktioner skall antiparkinsonmedel ges under flera veckor. Antiparkinsonmedlen skall utsättas gradvis för att undvika rebound-effekter. Begränsade erfarenheter visar att fentiaziner ej kan avlägsnas med dialys. Hemodialys, peritonealdialys, blodbyte och forcerad dialys har ej effekt vid fentiazinförgiftning. 5 FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Neuroleptika, fentiazinderivat med piperazinring ATC-kod N05AB02 Flufenazin påverkar alla nivåer av centrala nervsystemet. Mekanismen för den terapeutiska effekten är ej känd men är troligen relaterad till den antidopaminerga effekten av läkemedlet. 5.2 Farmakokinetiska egenskaper Liksom alla antipsykotiska läkemedel karakteriseras flufenazin av intra-individuella variationer i farmakokinetiken, vilket är mest markant med de orala beredningsformerna. Skillnader mellan patienter i fråga om farmakokinetik och dos-responsförhållande kan påverkas av ålder och genetiska faktorer liksom av interaktioner med andra läkemedel. Flufenazin metaboliseras till stor del och undergår första-passage-metabolism i levern och utsöndras både i urin och feces. Det är inte känt i vilken mån metaboliterna bidrar till den antipsykotiska effekten. Flufenazin har hög proteinbindningsgrad (mer än 90%). Med oralt givet flufenazin erhålles maximal koncentration inom några få timmar. Halveringstiden för flufenazin är c:a 15 timmar. Fentiaziner passerar blod-hjärnbarriären Esterifiering av flufenazin med en fettsyra med lång sidokedja och upplösning i sesamolja fördröjer diffusionen och tillgängligheten av fritt läkemedel från oljedepån i muskeln. Maximal plasmakoncentration uppnås inom 24 timmar efter intramuskulär injektion av flufenazin dekanoat. Begynnande effekt erhålles inom timmar och signifikant effekten på de psykotiska symtomen inom timmar. Halveringstiden i serum är 7-10 dagar. 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Neuroleptika ökar prolaktinnivåerna; ökningen kvarstår vid kronisk administrering av neuroleptika. Varken kliniska eller epidemiologiska studier har hittills visat något samband mellan kronisk administrering av dessa läkemedel och förekomsten av brösttumörer. 10

11 6 FARMACEUTISKA UPPGIFTER 6.1 Förteckning över hjälpämnen Sesamolja, bensylalkohol (konserveringsmedel). 6.2 Inkompatibiliteter Skall ej blandas med andra läkemedel. 6.3 Hållbarhet 18 månader 6.4 Särskilda förvaringsanvisningar Förvaras i originalförpackningen. Ljuskänsligt. Förvaras vid högst 25 C. Förvaras i skydd mot kyla. Får ej frysas. 6.5 Förpackningstyp och innehåll Bruna glasampuller 1 ml 5 x 1 ml 6.6 Särskilda anvisningar för destruktion och övrig hantering Injektionsspruta och kanyl måste vara torra. Vatten eller fukt ger en flockig fällning som försvårar injektionen. Ej använt läkemedel och avfall skall hanteras enligt gällande anvisningar. 7 INNEHAVARE AV GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING 8 NUMMER PÅ GODKÄNNANDE FÖR FÖRSÄLJNING DATUM FÖR FÖRSTA GODKÄNNANDE/FÖRNYAT GODKÄNNANDE 10 DATUM FÖR ÖVERSYN AV PRODUKTRESUMÉN