1. Justeringsledamot i tur:

Transkript

1 Socialnämnden Linda Larsson Kallelse/Underrättelse 10 oktober (5) Till ledamöterna i Socialnämnden och till övriga inom SOF för kännedom Kallelse till arbetsutskott: Datum: Fredagen den 19 oktober 2012, kl 9.00 cirka i konferensrum Rügen, plan 4, Rådhuset, Visborgsallén 19 Ordinarie ledamot som inte kan delta på arbetsutskottet anmäler detta till Linda Larsson som kallar in ersättare. Telefon eller e-post linda.larsson02@gotland.se Dagordning för socialnämndens arbetsutskott 19 oktober Justeringsledamot i tur: AU Ola Lindvall Ekonomi 2. Ekonomisk månadsrapport september Skickas till nämnden per e-post den 12 oktober samt i kallelsen till socialnämnden. Besöksadress Visborgsallén 19 Postadress SE Visby Telefon +46 (0) vxl E-post registrator_son@gotland.se Bankgiro Plusgiro Org nr Webbplats

2 Socialnämnden Region Gotland 2 (5) 3. Förslag till besparingar inom förebyggande verksamhet s. 1-7 Bilaga Sammanfattning Den 15 juni gav socialnämnden förvaltningen i uppdrag att ge förslag till besparingar så att besparingsgraden motsvarar 15 mkr. Socialförvaltningen har arbetat fram förslag till besparingar inom den förebyggande verksamheten. Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att: riktlinjerna för kostnadsfri avlösning minskas från 15 timmar per månad till 10 timmar per månad. avveckla en trygghetsplats på det särskilda boendet Hemse äldreboende. Besparing 630 tkr. minska budgeten för friskvård, utbildning och övriga kostnader med 150 tkr inom anhörigstödet. inte tillsätta 50% demenssjuksköterska. Besparing 300 tkr. minska anslaget till dagcentralerna motsvarande 1,0 medarbetare. Besparing 360 tkr. ge i avdelningen Omsorg om äldre och funktionsnedsatta i uppdrag att under 2013 utveckla nya samarbetsformer gällande dagcentraler och på så sätt spara en tjänst inom det förebyggande området. Besparing 360 tkr. att ge avdelningen Individ- och familjeomsorg i uppdrag att under 2013 utveckla nya samarbetsformer gällande sysselsättning för personer med psykiska funktionsnedsättningar samt se över lokalfrågan. 4. Införande av avgift för personer med psykiska funktionsnedsättningar med insatsen boendestöd s Bilaga Sammanfattning Den 15 juni gav socialnämnden förvaltningen i uppdrag att ge förslag till besparingar så att besparingsgraden motsvarar 15 mkr. Socialförvaltningen har utrett möjligheten att införa en avgift för insatsen boendestöd. En avgift för insatsen boendestöd ger en ekonomisk fördel samt att samtliga målgrupper som har insatser för hjälp i hemmet behandlas lika. Idag är gruppen personer med psykiska funktionsnedsättningar undantagna från avgift.

3 Socialnämnden Region Gotland 3 (5) Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att o föreslå regionfullmäktige att införa avgift för boendestöd för personer med psykiska funktionsnedsättningar from 1 januari 2013 enligt maxtaxa inom äldre- och handikappomsorgen. Avgift per timme för boendestöd motsvarar avgift per timme för hemtjänst. o följa upp hur införandet påverkar personer med boendestöd och intäktsresultatet under Förslag om att ta bort habiliteringsersättning för personer med beslut om daglig verksamhet enligt LSS s Bilaga Sammanfattning Inom Region Gotland får personer som har beslut om daglig verksamhet enligt LSS habiliteringsersättning motsvarande cirka 800 kr per månad. Ersättningen är inte tänkt som en direkt försörjning. Försörjningen ska istället vara tryggad genom socialförsäkringssystemet. Habiliteringsersättning är frivillig för kommunerna att betala ut. Besparingen om ersättningen tas bort beräknas till 1,5 mkr per år. Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att inte betala ut habiliteringsersättning till personer med beslut om daglig verksamhet enligt LSS. Beslutet gäller från Verksamhetsfrågor 6. Utökning av personligt ombud s Bilaga Sammanfattning Bror Lindahl (FP) och Birgitta Wallner (FP) har i en skrivelse föreslagit att socialnämnden ska utöka antalet personliga ombud till två heltidstjänster. En skrivelse har också inkommit från intresseföreningarna RSMH Kamratringen Gotland, Attention och Dyslexiföreningen Gotland som påtalar samma behov. Då det dels inte går att styrka behovet av en utökning av verksamheten personligt ombud och det dels saknas budgeterade medel för detta föreslår förvaltningen att antalet tjänster ska vara fortsatt 1,25.

4 Socialnämnden Region Gotland 4 (5) Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att inför 2013 inte söka utökat statsbidrag för personligt ombud. 7. Överenskommelse med hälso- och sjukvårdsnämnden angående psykiska funktionsnedsättningar och samordnad individuell plan Bilaga s Sammanfattning Överenskommelserna reviderades senast 2009 och är nu i behov av anpassning till dagens förhållanden och krav. Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att fastställa överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende psykiska funktionsnedsättningar och samordnad individuell plan. 8. Överenskommelse med hälso- och sjukvårdsnämnden om läkarmedverkan s Bilaga Sammanfattning Socialnämnden ansvarar för hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå i särskilt boende, bostad med särskild service samt i hemsjukvården. Läkarinsatser ingår inte i detta åtagande utan tillgodoses inom ramen för hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar. Överenskommelsen reglerar former för läkarmedverkan i hemsjukvård, särskilt boende, bostad med särskild service, korttidsplats, växelvård och trygghetsplats. Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att fastställa överenskommelsen mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende läkarmedverkan i kommunal hälsooch sjukvård.

5 Socialnämnden Region Gotland 5 (5) 9. Redovisning av vidtagna åtgärder efter beslut i tillsynsärende Bilaga s Sammanfattning Socialstyrelsen har gjort tillsyn av Region Gotlands boende för ensamkommande asylsökande flyktingbarn, Haima 2. Socialstyrelsen beslutade att nämnden ska säkerställa att personal finns tillgänglig för minderårig ungdom i utslussningslägenhet (verksamhetens lokaler) dygnet runt. Socialförvaltningen har beslutat att minderåriga barn inte ska bo i utslusslägenhet framöver. Förslag till beslut Socialnämnden redovisar de vidtagna åtgärderna till Socialstyrelsen. 10. Avsiktsförklaring Gotlands sjukhem s Bilaga Sammanfattning Avsiktsförklaring med anledning av att Gotlands sjukhem planerar för utbyggnad. Förslag till beslut Socialnämnden beslutar att överlämna avsiktsförklaringen angående behov av platser för särskilt boende för äldre inom Region Gotland till styrelsen för Stiftelsen Gotlands sjukhem. 11. Månadsrapport IFO, september 2012 s Bilaga Sammanfattning Individ- och familjeomsorgens statistik för september 2012 visar att utbetalningen av försörjningsstöd minskade i september. Jämfört med augusti har antalet arbetslösa utan ersättning minskat, medan antalet personer/hushåll som får aktivitetsstöd ökat. Förslag till beslut Socialnämnden godkänner rapporten. 12. Sammanträdesplan för socialnämnden 2013 s Övriga ärenden Hanna Westerén ordförande

6 1

7 2

8 3

9 4

10 5

11 6

12 7

13 8

14 9

15 10

16 11

17 12

18 13

19 14

20 15

21 16

22 17

23 18

24 19

25 Visby den 27 augusti 2012 Intresseföreningarnas synpunkter angående tjänster som personligt ombud på Gotland PO Föreningarna upplever stark oro för minskade insatser och möjligheter för PO att fullgöra sitt uppdrag. I FN:s konvention anges tydligt i artikel 26 beträffande Habilitering och rehabilitering att staterna ska tillse att det finns utbildning och hjälpmedel som passar personer med funktionsnedsättning, vidare i artikel 27 anges att personer med funktionsnedsättning har rätt till arbete som alla andra i samhället. Staterna ska enligt artikel 28 ha rätten till ett bra liv vilket betyder mat, kläder och en bra bostad. I den av f. d. Kommunfullmäktige antagna direktiven och rekommendationerna till nämnderna, i strategisk plan och budget , Gotlands kommuns (Region Gotland) anges verksamhetsidén vara att: Ansvara för den sociala, ekonomiska och kulturella välfärden Erbjuda god offentlig service och tillgänglighet, valfrihet och kvalitet som kännetecken I styrkort Region Gotland för perioden anges: Brukarna/kunderna får tjänster av god kvalitet, känner sig delaktiga och blir respektfullt bemötta. Intresseföreningarna anser att den av Socialdepartementet angivna rekommendationen om två (2.0) PO behövs. Socialdepartementet ger via länsstyrelsen ekonomiskt stöd motsvarande kr per år och heltidsanställd PO. Såväl behovs- som konsekvensanalys är nödvändig för relevant bedömning om en kraftfull neddragning äger rum. Egalt om verksamheten drivs i regionens egen regi eller som upphandlad enskild verksamhet. Kompetens och professionalitet är helt avgörande för att motsvara regionens verksamhetsidé. Med ökat antal diagnostiserade personer med neuropsykiatriska funktionshinder^ NPF hos vuxna har behovet av PO ökat, samt kommer att öka. Mörkertalet är stort och besvärande, då PO:s insatser också riktas mot denna kategori liksom fortsatt mot psykiatriska funktionshinder i allmänhet. Kännedom om PO:s existens för målgruppen, i personkretsen, är förmodligen låg. Hur sprids bra information? Via psykiatri, socialtjänst, arbetsförmedling, försäkringskassan eller/och intresseföreningar. Den framtagna broschyren är i behov av större spridning, via s.k plugs i dagstidningar och moderna sociala medier, men inte minst hos boendeassistenter och hemtjänst. Farmakologisk behandling räcker inte alltid för att klara vardagen för denna personkrets. PO:s preventiva insatser förhindrar framtida kostnader och lidande, för såväl den enskilde som samhället. Enligt Socialstyrelsens beräkningar motsvarar ett personligt ombuds insatser en minimerad kostnad för samhället motsvarande 17 gånger insatsen. Samverkan med Handisams tio nya gotländska Attitydambassadörer kan bli ett gott stöd och ett led i det fortsatta arbetet med Regionens lednings- och samverkansgrupper samt till PO. 20

26 En inte försumbar stödverksamhet erfordras för suicidprevention. Enligt vårdprogram Nationellt Vårdprogram för suicidnära beteende som utkom i år behövs stora insatser för att minska antalet självmord särskilt bland ungdomar och hos äldre. Godand har en besvärande tredjeplats nationellt i statistiken avseende antalet självmord. Visby den 27 augusti 2012 Barbro Hejdenberg Ronsten Andre vice ordförande Riksförbundet RSMH RSMH Kamratringen Gotland Kristina Sundman Ordförande Attention Olle Hammarberg Ordförande Dyslexiföreningen Gotland 21

27 22

28 23

29 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Handlingstyp Överenskommelse 1 (6) Psykiska funktionsnedsättningar Överenskommelse mellan Hälso- och sjukvårdsnämnden och Socialnämnden avseende samverkan när det gäller vuxna personer med psykiska funktionsnedsättningar Målgrupp för överenskommelsens omfattning Överenskommelsen gäller vuxna personer 18 år och äldre och som bedömts ha en psykisk funktionsnedsättning som även kan vara i kombination med missbruk. Överenskommelse gällande barn 0-18 år har beslutats i egen överenskommelse, BUS-överenskommelse Gotland antagen av Regionstyrelsen (Rs 237, augusti 2012). Enligt den Nationella psykiatrisamordningen har en person med en psykisk funktionsnedsättning väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden. Dessa begränsningar ska ha funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning. Gruppen domineras av personer med någon psykosjukdom, svåra personlighetsstörningar med kraftig påverkan på beteende och funktionsförmåga eller något allvarligare affektivt tillstånd. Även personer med svårare neuropsykiatriska tillstånd som autismspektrumstörning, allvarliga fall med ADHD eller Aspergers syndrom ingår. Allvarliga funktionsnedsättningar på grund av komplicerade tillstånd med samsjuklighet (flera olika tillstånd på samma gång t ex psykisk sjukdom och beroendeproblematik) ingår också. Syfte Överenskommelsen utgör ett komplement till lagstiftning, föreskrifter och allmänna råd och grundar sig på Övergripande överenskommelse avseende samverkan mellan socialnämnden och hälso- och sjukvårdsnämnden. Syftet med överenskommelsen är att den enskilde får vård och insatser som är samordnade mellan socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens verksamheter. Ingen enskild ska riskera att hamna mellan huvudmännens olika ansvarsområden och därför bli utan den hjälp som han eller hon behöver. Överenskommelsen ska skapa förutsättningar för att psykiatrisk slutenvård endast tas i anspråk när den verkligen behövs. Dokumentnamn Överenskommelse psykiska funktionsnedsättningar HSN SON Framtagen av Leif Ohlsson Agneta Wahnström Godkänd avl HSN 176/2012 resp SON 30/ Upprättat Reviderat Version. 7 Webbplats

30 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 2 (6) Samverkan skall grundas på respekt för respektive verksamhets uppgift och en strävan att uppnå bästa möjliga resultat för den enskilde med tillgängliga resurser. Överenskommelsen ska stimulera till samverkan kring gemensamma utvecklingsområden gällande målgruppen och enskilda personer. Gemensamma mål för verksamheter för personer med psykiska funktionsnedsättningar Verksamheterna inom respektive nämnds område har ett gemensamt ansvar för att ha rutiner och arbetssätt så att vård och insatser harmonierar med varandra. Överenskommelsen och övriga rutiner för samarbete är väl kända och tillämpas i praktiken. Minst 70 % av antalet personer som omfattas av samordnad individuell plan (SIP) ska under 2013 få en sådan upprättad. 90 % av berörda brukare inom socialtjänsten ska vara nöjda med samverkan mellan socialtjänst och hälso- och sjukvård (brukarenkät) Vid mätning inom hälso- och sjukvården ska den patientupplevda kvaliteten av samverkan mellan socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens uppnå PUK-värde 80. Rutiner för samarbete kring enskilda personer Skyldigheten att tillsammans upprätta någon form av individuell plan, framgår bl.a. av de lagar och de överenskommelser som berörs nedan. För unga personer som övergår från verksamhet för barn och ungdomar till verksamhet för vuxna, ska behovet av kontinuitet i vård, insatser och uppföljning särskilt beaktas. Samordad Individuell plan (SIP) I 2 kap 7 SoL och 3f HSL infördes 1 januari 2010 bestämmelser om individuell plan som innebär att när den enskilde har behov av insatser från både socialtjänsten och hälso- och sjukvården ska verksamheterna tillsammans upprätta en individuell plan. Planen ska upprättas om socialtjänsten eller hälsooch sjukvården bedömer att den behövs för att den enskilde ska få sina behov tillgodosedda. När hälso- och sjukvården aktualiserar behov av SIP ska kallelse gå ut via hälso- och sjukvårdens journalsystem och innehålla tid och plats för samordnad individuell vårdplan. Kallelsen skickas till berörd enhetschef inom socialtjänsten, patienten och eller närstående. Inom socialtjänsten sker motsvarande genom att kallelse skickas via socialtjänstens verksamhetssystem till ansvarig behandlare inom hälso- och sjukvården. Vid nytillkomna ärenden skickas kallelsen till hälso- och sjukvårdens respektive remissgrupper. Skyldigheten att upprätta en individuell plan är inte begränsad till personer med stora och omfattande behov utan kan gälla alla människor som socialtjänsten och hälso- och sjukvården kommer i kontakt med och där en individuell plan 25

31 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 3 (6) behövs för att behoven av socialtjänst och hälso- och sjukvård ska tillgodoses. Om det redan finns en plan enligt någon annan bestämmelse eller på frivillig grund, är det tillräckligt med den planen så länge samtliga föreskrivna krav är uppfyllda. Se överenskommelse Samordnad individuell plan. Vårdplan vid utskrivning från slutenvård En samordnad vårdplanering ska göras mellan hälso- och sjukvården och socialtjänsten för personer där behov finns av nya eller fortsatta insatser från t ex öppenvård och socialtjänst efter slutenvården. En vårdplan upprättas efter initiativ från hälso- och sjukvårdens slutenvård. Se överenskommelse Samordnad vårdplanering. Samordnad vårdplan vid öppen psykiatrisk tvångsvård enligt lag om psykiatrisk tvångsvård (LPT) och lag om rättspsykiatrisk vård (LRV) En samordnad vårdplan ska alltid upprättas och bifogas ansökan till förvaltningsrätten om öppen psykiatrisk tvångsvård/öppen rättspsykiatrisk vård. Det är den psykiatriska vården som ska ta initiativ till att göra planeringen tillsammans med socialtjänsten. Se överenskommelse Öppen tvångsvård Individuell plan enligt lag om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) Den som har en insats enligt LSS skall erbjudas en individuell plan enligt 10 LSS. Planen skall innehålla beslutade och planerade insatser och upprättas i samråd med den enskilde. Den enskilde kan själv begära att en plan skall upprättas. Socialtjänsten ansvarar för att insatserna i planen samordnas. Hälsooch sjukvård och socialtjänst ska underrätta varandra om upprättade planer. Samverkan på individnivå, fyra faser Behoven uppmärksammas - Vilka behov har den enskilde individen och vilka verksamheter är engagerade? - Finns behov av samordnade insatser? - Behövs ytterligare stöd från andra verksamheter? - Finns det barn som behöver uppmärksammas? Vård och insatser planeras och samordnas - Planeringen görs tillsammans med den enskilde och/eller dennes närstående/annan företrädare. - Personal från berörda verksamheter ska delta och ha mandat att fatta beslut enligt gällande delegationsordning. Planeringen dokumenteras - Den samordnade planeringen ska dokumenteras i respektive verksamhetssystem 26

32 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 4 (6) Uppföljning och utvärdering - Den upprättade planen ska gemensamt följas upp och vid behov revideras. I planen ska framgå när uppföljning ska ske. Ansvar för boende Socialtjänstens och hälso- och sjukvårdens ansvarsområden förändras inte i och med att den enskilde bor i bostad med särskild service enligt SoL/HVB jämfört med när den enskilde bor i eget boende. Bostad med särskild service enligt SoL/HVB är biståndsinsatser som beviljas av socialtjänsten och kan verkställas i egen eller i enskild regi. När det behövs ska huvudmännen stödja, motivera och hjälpa den enskilde att göra en sådan biståndsansökan. Socialtjänsten ansvarar enligt HSL för en god hälso- och sjukvård åt dem som bor i bostad med särskild service (SoL/LSS). Hälso- och sjukvården ansvarar för läkarinsatser genom den läkare som den enskilde är listad hos eller behandlande läkare från psykiatrin. Den enskildes behov av landstingets hälso- och sjukvård vid HVB-placering utgår från en medicinsk bedömning. Vården ges antingen av hälso- och sjukvården på Gotland eller köps av vistelselandstinget. Uppsökande verksamhet Socialtjänsten ska göra sig väl förtrogen med levnadsförhållandena i regionen för personer med psykiska funktionsnedsättningar samt i sin uppsökande verksamhet upplysa om socialtjänstens verksamhet på dessa områden. Ansvar för sysselsättning och arbetsinriktad rehabilitering Socialtjänsten ansvarar för att personer med psykisk funktionsnedsättning får det stöd och den hjälp de behöver. Det innebär att socialtjänsten ska verka för att människor som på grund av sin funktionsnedsättning möter betydande svårigheter i sitt dagliga liv får möjlighet att delta i samhällets gemenskap, ha en sysselsättning och att leva som andra. Socialtjänsten ska medverka till att den enskilde får en meningsfull sysselsättning som är anpassad efter dennes individuella behov av särskilt stöd, Basteamet inom socialtjänsten ansvarar för detta. Finsam Gotland är en finansiell samverkan mellan Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen och Region Gotland med hälso- och sjukvårdsförvaltningen, socialförvaltningen samt utbildningsförvaltningarna. Finsams målgrupp är personer som av olika skäl befinner sig utanför arbetsmarknaden och som är aktuell hos minst två av Finsams parter. En stor andel av dessa personer är kvinnor och män med psykisk ohälsa. Syftet med Finsams arbete är att ge enskilda personer i målgruppen stöd så att de genom arbete eller sysselsättning kan bli självförsörjande. Socialtjänsten och Hälso- och sjukvården har ett gemensamt ansvar för att aktivt verka för att synliggöra målgruppens behov till Finsams styrelse. 27

33 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 5 (6) Ansvar för hjälpmedel Region Gotland har sedan mars 2006 ett regelverk och sortiment för kognitiva hjälpmedel. Bedömning, utprovning och förskrivning av kognitiva hjälpmedel till vuxna personer med kognitiva funktionsnedsättningar, görs av arbetsterapeuter inom hälso- och sjukvårdsförvaltningen, Hab/Rehabenheten. Inom verksamheten finns en arbetsterapeut med konsulentuppdrag samt ett utökat förskrivningsansvar. Förskrivning av hjälpmedel utanför regelverket kan ske efter särskilt beslut i ärendegrupp. Ärendegruppen består av hjälpmedelskonsulent, hjälpmedelscentralchef, enhetschefer samt förskrivarrepresentant. Arbetsterapeuten inom socialförvaltningen, Enheten för psykiskt funktionshindrade, har idag förskrivningsrätt till personer med beslut om bostad med särskild service i egen regi. Uppdraget i övrigt är att fånga upp behov, bedöma och remittera till arbetsterapeut inom hälso- och sjukvården. Ansvaret för uppföljning sker av förskrivande arbetsterapeut. Många gånger innebär det kognitiva stödet en strategi eller metod. Boendestödjaren kan bli den som arbetar med att det kognitiva stödet upprätthålls i de vardagliga aktiviteterna. Förskrivande arbetsterapeut har en handledande roll. Barnperspektiv Enligt 2 g HSL har hälso- och sjukvården en skyldighet att särkilt beakta barns behov av information, råd och stöd bl.a. om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har t.ex. en psykisk sjukdom, är missbrukare eller har en allvarlig fysisk sjukdom. Liknande bestämmelser för socialtjänsten finns i 1 kap. 2 och 3 kap. 5 SoL. Samverkan med brukarorganisationer och representanter för anhöriga eller närstående Förutsättningarna för att uppnå bra resultat ökar när den enskilde och/eller dennes närstående har tillit till att den vård och de insatser som ges fungerar. Vården och insatserna ska därför planeras och utvärderas tillsammans med den enskilde och med respekt och lyhördhet för de erfarenheter och önskemål som den enskilde och/eller dennes närstående eller företrädare har. Verksamheterna ska underlätta den enskildes och/eller närståendes möjlighet till delaktighet och självbestämmande. Individens hela situation och behov ska vägas in och olika verksamheter ska involveras utifrån de stödbehov som personen har. En utgångspunkt i förbättringsarbetet inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten är att öka den enskildes och brukarorganisationers medverkan för att skapa bättre arbetssätt och lösningar. Brukarorganisationer ska ges möjlighet till delaktighet och inflytande när frågor kring samverkan enligt denna överenskommelse planeras och följs upp. Det är angeläget att deras erfarenheter 28

34 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 6 (6) och önskemål utgör en kunskapskälla som kompletterar forskningen och den beprövade erfarenheten. Gemensam kompetensutveckling kan vara ett sätt. Psykiatrin ansvarar för kunskapsstöd till anhöriga eller närstående i form av information om sjukdomen eller funktionsnedsättningen, för att därigenom underlätta både den anhöriges och den funktionsnedsattes situation. Enligt socialtjänstlagen ska socialtjänsten genom stöd och avlösning underlätta för den som vårdar en närstående med funktionsnedsättning. Anhörigstöd finns i form av anhörigkonsulent, lokala anhörigombud, anhörigträffar, anhörigcenter och kostnadsfri avlösning. Handikapprådet är organiserat under regionstyrelsen och är ett organ för samråd och ömsesidig information mellan handikapporganisationerna och Region Gotland. Rådet sammanträder fyra gånger per år. Evidens-/kunskapsbaserad praktik Verksamheternas vård och insatser ska ges med en evidens- och kunskapsbaserad utgångspunkt där följande tre delar är lika viktiga: den enskildes samt brukar- och patientorganisationernas kunskap professionell erfarenhet och yrkeskunskap bästa tillgängliga vetenskapliga kunskap För att skapa gemensam värdegrund och underlätta kommunikationen kan verksamheterna arrangera gemensam fortbildning och kompetensutveckling och vid behov gemensam handledning. Kunskap om respektive huvudmans lagrum, uppdrag och arbetssätt liksom frågor om synsätt och värdegrund är exempel på ämnen som kan ingå. Kontinuerlig gemensam uppföljning och utvärdering av överenskommelsen Uppföljning av överenskommelsen sker årligen i februari månad till Socialnämndens och Hälso- och sjukvårdsnämndens gemensamma arbetsutskott och därefter till respektive nämnd. Alla överenskommelser ska ha mätbara mål. Former för hur tvister mellan parterna ska lösas Om det på verksamhetsnivå uppstår en tvist med anledning av denna överenskommelse ska frågan avgöras av närmast högre chefsnivå. (Se bilaga gemensamt ledningssystem för socialtjänst och Hälso- och sjukvård). 29

35 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Handlingstyp Överenskommelse 1 (2) Samordnad individuell plan Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende samordnad individuell plan Bakgrund Individuell plan ska i vissa fall upprättas enligt 3f HSL och 2 kap. 7 SoL. När den enskilde har behov av insatser från både hälso- och sjukvården och från socialtjänsten ska landstinget tillsammans med kommunen upprätta en individuell plan. Socialstyrelsens definierar i sin termbank detta som samordnad individuell plan. Syfte Syftet med överenskommelsen är att Tydliggöra huvudmännens ansvar för samverkan kring enskilda personer som har behov av såväl hälso- och sjukvård som socialtjänst. Reglera samverkan mellan parterna Utgöra underlag för rutiner om upprättande av samordnad individuell plan Samverkan Den verksamhet som ser behovet ska begära hos den andre att en samordnad individuell plan upprättas. Den enskildes samtycke krävs och den enskilde kan själv ta initiativet. Inledningsvis ska de aktörer som behöver samverka identifieras. Närstående ska ges möjlighet att delta om det är lämpligt och den enskilde inte motsätter sig det. Om det handlar om personer under 18 år skall vårdnadshavare bjudas in och i de fall det inte är direkt olämpligt även barnet/ungdomen. Därtill bör förskola och skola involveras och i förekommande fall även fritidsverksamhet. Huvudmännens skyldighet att samplanera är inte begränsat till personer med stora behov, utan i samtliga fall där insatser från landsting och kommun behöver samordnas. DokumentnamnIndividuell plan Framtagen av Gunnar Ramstedt Gerd Silk Godkänd avl HSN 176/2012 resp SON 30/ Upprättat Reviderat 2012-xx-xx Version. 2 Webbplats

36 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 2 (2) Skriftliga rutiner ska finnas, som beskriver hur någon av huvudmännen begär att en samordnad individuell plan ska upprättas. Rutinerna ska vara väl kända. Plan ska upprättas utan dröjsmål och planeringen göras med hänsyn till sekretessbestämmelser. Av planen ska framgå 1. vilka insatser som behövs 2. vilka insatser respektive huvudman ska svara för 3. vilka åtgärder som vidtas av någon annan än landstinget och kommunen 4. tidplan för insatser och utvärdering 5. vem av huvudmännen som ska ha det övergripande ansvaret för planen Den enskilde ska erhålla kopia av den samordnade individuella planen. Barnperspektiv Av 2 g HSL, 6 kap. 5 PSL samt 1 kap. 2 och 3 kap. 5 SoL framgår att såväl hälso- och sjukvården som socialtjänsten ska beakta barns behov av information, råd och stöd, om barnets förälder eller någon annan vuxen som barnet varaktigt bor tillsammans med har en psykisk störning eller funktionsnedsättning, är missbrukare eller har en allvarlig fysisk sjukdom. Bilagda dokument (Komplettering med rutiner inom aktuella områden när de färdigställts.) Uppföljning Hur överenskommelserna ska följas upp Mål Ansvarig Skriftliga rutiner finns i respektive verksamhet Rutiner är kända av berörd personal 2013 ska de vara upprättade 2013 är detta inte ett mätbart mål HSF o SOF HSF o SOF 31

37 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Handlingstyp Överenskommelse 1 (3) Öppen tvångsvård Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende samverkan vid övergång från sluten psykiatrisk tvångsvård till öppen tvångsvård Bakgrund Öppen tvångsvård är en vårdform sedan 2008 och innefattar psykiatrisk tvångsvård och öppen rättspsykiatrisk vård. Vårdformen innebär att tvångsvårdade patienter, som inte längre behöver heldygnsvård på en sjukvårdsinrättning, överförs till öppen vård med särskilda villkor. Öppen tvångsvård ställer krav på samverkan, rutiner för utskrivning, samordnad vårdplanering och uppföljning av hälso- och sjukvårdens och socialtjänstens insatser (SOSFS 2008:18) Syfte Denna överenskommelse syftar till att förtydliga socialtjänstens och hälsooch sjukvårdens ansvar för samverkan vid öppen tvångsvård, för att kunna bedöma och tillgodose såväl patientens vårdbehov som samhällsskyddet. Den utgör ett komplement till lagstiftning och föreskrifter. Samverkan Målet för samverkan är kontinuitet i vården. Patienten ska inte uppleva någon försämring av vårdens innehåll vid byte av vårdgivare. En förutsättning för att samverkan ska fungera i praktiken är att den information som behövs för patientens fortsatta vård, behandling, rehabilitering och omsorg överförs mellan vårdgivarna både muntligt och skriftligt. Arbetsordning Förutsättningar för övergång från sluten till öppen tvångsvård Beslut om öppen tvångsvård fattas av förvaltningsrätten efter ansökan från chefsöverläkaren. Vid beslutet ska rätten föreskriva villkor för vården. Psykiatrisk tvångsvård och rättspsykiatrisk vård inleds alltid på en Dokumentnamn: Överenskommelse HSN/SON Framtagen av: Gerd Silk Gunnar Ramstedt Godkänd av: HSN 214/2012 SON 70/2012 Upprättad: Reviderad: Version: 3 32 Webbplats

38 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 2 (3) sjukvårdsinrättning. Chefsöverläkaren har möjlighet att ansöka om den öppna vårdformen så snart han/hon anser att patienten bör ges sådan vård. Vid ansökan om öppen tvångsvård ska det finnas en samordnad vårdplan. Chefsöverläkarens ansvar för samordnad vårdplan och information Kallelse till vårdplanering med anledning av ansökan skall ske i TakeCare enligt gällande rutin. Den samordnade vårdplanen upprättas av chefsöverläkaren och utformas i samarbete med de ansvariga enheterna för respektive insats. I de fall patienten inte har behov av insatser från socialtjänsten ska detta tydligt framgå. Chefsöverläkaren har ansvar för att alla berörda enheter underrättas om att en patient vårdas enligt beslut om öppen tvångsvård, samt att kopia av förvaltningsrättens beslut och den samordnade vårdplanen överlämnas till socialtjänsten. Chefsöverläkaren ska också informera socialtjänsten om när öppen tvångsvård upphör. Samordnad vårdplan vid öppen tvångsvård Aktuell situation Bedömda behov, medicinska och sociala Beslutade insatser, hälso- och sjukvården, socialtjänsten, andra myndigheter (t ex Försäkringskassan, Arbetsförmedlingen eller arbetsgivare) Särskilda villkor Kontaktuppgifter till ansvariga verksamheter Vem som kontaktas om villkoren inte följs Datum för uppföljning Chefsöverläkaren fortlöpande uppdaterad I och med att patienten vistas utanför sjukvårdsinrättning kommer kontakterna mellan patienten och hälso- och sjukvården inte att vara lika täta. Detta ställer särskilda krav på chefsöverläkaren att fortlöpande hålla sig uppdaterad via patienten, psykiatriska öppenvården, primärvården och socialtjänsten. Uppföljning vid fortsatt öppen tvångsvård Vid en ansökan om fortsatt öppen tvångsvård ska chefsöverläkaren lämna en uppföljning av den samordnade vårdplanen. Av uppföljningen bör det anges vilka insatser som genomförts för att tillgodose patientens behov och vilken verkan insatserna haft. När det gäller patienter som ges rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning bör det dessutom anges vilka insatser som genomförts för att motverka återfall i brott. 33

39 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 3 (3) Uppföljningen skall ske i så god tid så att socialtjänsten medges tillräckligt med tid för att utreda och besluta om eventuella insatser. Bifogade dokument Rutin för samordnad vårdplanering Region Gotland Uppföljning 100 % följsamhet till denna överenskommelse för samtliga personer som varit föremål för öppen tvångsvård. Gemensamt möte en gång per år med ansvariga personer från psykiatriska kliniken och socialtjänsten, chefläkare (sammankallande) och medicinskt ansvarig sjuksköterska. 34

40 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Handlingstyp Överenskommelse 1 (7) Samordnad vårdplanering (7a) Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsförvaltningen och socialförvaltningen avseende samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård Bakgrund Utvecklingen under det senaste decenniet har präglats av att en allt större del av hälso- och sjukvården flyttats från den slutna vården till det egna hemmet. Vårdtiderna i den slutna vården har avsevärt kortats. Olika vårdgivare skall i samråd utarbeta rutiner för vårdplanering inför utskrivning av patienter och överföring av information Grundläggande bestämmelser om samverkan vid in och utskrivning i sluten vård finns i lag SFS 2003:193 Lag om ändring i lagen SFS 1990:1440 om kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård och Socialstyrelsens föreskrift SOSFS 2005:27 Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård. Syfte Denna överenskommelse syftar till att förtydliga socialförvaltningens och hälso- och sjukvårdsförvaltningens ansvar för samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård och samordnad vårdplanering. Överenskommelsen utgör ett komplement till lagstiftning och föreskrifter. Samverkan Samverkan krävs för att trygga enskilda patienters rätt till god och säker vård vid överflyttning mellan olika vårdgivare. Målet för samverkan är kontinuitet i vården, det vill säga patienten ska inte uppleva någon försämring av vårdens innehåll vid byte av vårdgivare. En grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera i praktiken är att den information som behövs för patientens fortsatta vård, behandling, rehabilitering och omsorg överförs mellan vårdgivarna både muntligt och skriftligt Dokumentnamn Samordnad vårdplanering Överenskommelse HSF-SOF Framtagen av Barbro Ronsten Elisabeth C Ekman Godkänd avl: A-C Kullberg/Lena Lager Upprättat Reviderat Version. 3 Webbplats 35

41 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Region Gotland 2 (7) Arbetsordning Rutiner Det skall finnas rutiner för informationsöverföring och samordnad vårdplanering mellan vårdgivarna så att de gemensamt strävar efter att enskilda patienter så smidigt som möjligt kan överföras mellan olika vårdgivare, vårdenheter och vårdformer. Revidering av rutiner ska ske i samråd mellan förvaltningarna. Informationsöverföring mellan primärvård, sluten vård och socialtjänst skall ske i TakeCare. Med patientens samtycke Planering och genomförande av vård, behandling och rehabilitering ska utgå från en helhetssyn på patienten. Grundläggande är att det sker i samråd med den enskilde och att hans eller hennes självbestämmande (autonomi) och integritet respekteras. Innan information lämnas ut till någon annan ska patienten ha samtyckt till detta. Uppgifter får dock lämnas ut i sådana situationer då patienten inte kan lämna samtycke men antas inte lida men av det eller antas inte ha något att invända. När det gäller inskrivningsmeddelande behövs inte patientens samtycke. Inläggning på sjukhus Socialförvaltningen ska meddelas då en enskild person med insatser i form av hemtjänst, boendestöd, särskilt boende eller bostad med särskild service läggs in på Visby lasarett. För att garantera kontinuitet i omhändertagandet ska äldreomsorgen, omsorgen om funktionshindrade, verksamheten för psykiskt funktionshindrade, primärvården eller motsvarande aktörer i enskild regi förse den slutna vården med information om aktuella vård- och omsorgsinsatser när en patient läggs in på sjukhus. Patienten skall ge sitt samtycke. Inskrivningsmeddelande Inskrivningsmeddelande skickas när det bedöms finnas behov av vård och omsorg efter att patienten skrivits ut samt när patienten har pågående insatser från primärvården, äldreomsorgen, omsorg om funktionshindrade och verksamheten för psykiskt funktionshindrade. 36

42 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Region Gotland 3 (7) Samordnad vårdplanering Samordnad vårdplanering ska ske när patienten bedöms vara i behov av fortsatt hälso- och sjukvård och/eller omsorg och rehabilitering efter utskrivningen. Ansvaret för patientens fortsatta vård efter utskrivningen ska tydliggöras i en samordnad vårdplan. All vårdplanering ska dokumenteras i patientjournalen. Den behandlande läkaren i slutenvården ansvarar för att vårdplan upprättas. Kallelse skall skickas till handläggarenhet inom socialförvaltningen och den vårdcentral som patienten är listad på. Kallelse gällande patienter som vårdas på Psykiatriska kliniken skickas till biståndshandläggare vid verksamheten för psykiskt funktionshindrade. Den samordnade vårdplaneringen ska påbörjas senast dagen efter det att kallelsen mottagits och bekräftats om inte annan överenskommelse träffats. Vårdplaneringen skall utgå från den enskildes behov, förutsättningar och önskemål om insatser. För insatser enligt SoL, LSS, LASS krävs en ansökan från den enskilde eller dennes företrädare. Vårdplanen ska innehålla uppgifter om patientens individuellt bedömda behov av insatser efter utskrivningen samt uppgifter om vilken enhet som ansvarar för respektive insats. En vårdplan får upprättas även om patienten ännu inte är utskrivningsklar. All vårdplanering skall dokumenteras i patientjournalen i den slutna vården. Vårdplan Vårdplanen ska innehålla uppgifter om: 1. medicinska åtgärder och andra behandlingar 2. aktuella läkemedelsförskrivningar 3. tillhandahållna eller föreskrivna medicintekniska produkter, hjälpmedel och andra förbrukningsartiklar 4. allmän och specifik omvårdnad 5. omsorg, stöd och service 6. rehabilitering och habilitering 37

43 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Region Gotland 4 (7) Av vårdplanen ska även framgå 1. namnet på den behandlande läkaren som ansvarar för planen 2. vilka åtgärder som den behandlande läkaren har bedömt som hälso- och sjukvård alternativt egenvård och vem som ska vidta respektive åtgärd 3. namnet på den eller de läkare i primärvården och i den slutna vården som har det fortsatta ansvaret för vården och behandlingen av patienten 4. om patienten medverkat i vårdplaneringen eller inte 5. om närstående har medverkat i vårdplaneringen eller inte 6. målsättningen med insatserna och när dessa ska följas upp Justering Begreppet justering regleras i tryckfrihetsförordningen och innebär i detta sammanhang en bekräftelse på att en vårdplan fastställts och att parterna är överens om planeringen. En vårdplan är upprättad när den är justerad av både socialförvaltningen/biståndsbedömare och hälso- och sjukvårdsförvaltningen /distriktsläkare eller distriktssköterska/sjuksköterska vid psykiatriska kliniken. Utskrivningsklar patient En patient är utskrivningsklar om han eller hon av den behandlande läkaren inte längre bedöms behöva vård inom den slutna hälso- och sjukvården. Den behandlande läkaren ansvarar för att bedöma och kontakta mottagande läkare inom primärvården. Om tillståndet förändras så att den behandlande läkaren bedömer att en patient inte längre är utskrivningsklar skall detta dokumenteras i journalen samt meddelas berörda enheter. Om förändringen är så stor att vårdplanen påverkas skall en ny vårdplan upprättas. Utskrivningsmeddelande Senast dagen före det att en patient beräknas skrivas ut från den slutna vården ska ett utskrivningsmeddelande skickas till den vårdcentral där patienten är listad och verksamhetschef vid kommunal hemtjänst/borådet då brukaren valt annan utförare av hemtjänst/verksamheten för psykiskt funktionshindrade. I förekommande fall ska även omvårdnadsansvarig sjuksköterska på särskilt boende eller bostad med särskild service få kopia på utskrivningsmeddelande. 38

44 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Region Gotland 5 (7) Ett utskrivningsmeddelande ska innehålla patientens namn, personnummer och folkbokföringsadress information med datum då patienten beräknas skrivas ut Samma dag som patienten skrivs ut ska informationsöverföring ske till mottagande enhet. inskrivningsorsak och vilka som varit ansvariga för vård, behandling och rehabilitering sammanfattning och utvärdering av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som patienten erhållit under sjukhusvistelsen patientens aktuella hälso- och funktionstillstånd riskbedömning och eventuella komplikationer som tillstött under vårdtiden anvisningar för fortsatta medicinsk behandling, omvårdnad och rehabilitering läkemedelsbehandling/aktuell läkemedelslista information om återbesök. Sammanfattning ska även ske i epikris som sänds snarast möjligt. Utskrivning Vid utskrivning ska den slutna vården förvissa sig om att ordinerad behandling kan ske fortlöpande. Vid behov skall läkemedel, behandlingsmaterial/basala hjälpmedel för upp till tre vardagar följa med patienten. En skriftlig överenskommelse ska finns mellan behandlande läkaren i slutenvården och primärvårdsläkaren om övertagande av det medicinska ansvaret. Ingen patient med beslut om insatser från socialtjänsten, och/eller primärvården får skickas hem utan telefonkontakt. Samordning vid vård i livets slutskede För att tillförsäkra en patient i livets slutskede ett tryggt och värdigt omhändertagande måste vårdinsatserna samordnas på bästa möjliga sätt. De medicinska, omvårdnadsmässiga, psykologiska och sociala insatserna bör planeras utifrån en noggrant utarbetad individuell vårdplan som utgår från den enskildes önskemål. 39

45 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Region Gotland 6 (7) Vård i livets slutskede bygger ofta på stora insatser från närstående. Det är därför viktigt att vården utformas i samverkan med de närstående och deras önskemål beaktas så långt som möjligt. Om patienten i den sena fasen, som är kort och omfattar dagar eller veckor, kan flytta från sluten vård till annan vårdform men inte önskar flytta, så skall patienten inte bedömas som utskrivningsklar Oförändrat vårdbehov Patienter som bor i särskilt boende/ bostad med särskild service och skrivs in i den slutna vården på grund av tillfällig försämring, och snabbt återhämtar sig, kan återgå till sitt boende efter en telefonkontakt ( enkel vårdplanering) mellan ansvarig sjuksköterska inom slutenvården och omvårdnadsansvarig sjuksköterska på det särskilda boendet/bostaden med särskild service. Bedömningen att oförändrat vårdbehov föreligger, måste i så fall ske i samförstånd. Kan inte detta ske ska den samordnade vårdplaneringsprocessen inledas. Intentionen för detta avsteg är att patient som inte kräver den slutna vårdens resurser ska komma till sitt boende och sin invanda miljö så snart som möjligt. Informationsöverföring ska ske med sammanfattning och utvärdering av de medicinska, omvårdnadsmässiga och rehabiliterande insatser som patienten erhållit under sjukhusvistelsen samt uppdaterad läkemedelslista. Betalningsansvar Betalningsansvar för socialförvaltningen inträder dagen efter det att läkaren registrerat att patienten är utskrivningsklar och den samordnade vårdplanen är justerad. Betalningsansvaret inträder tidigast fem vardagar (psykiatrisk vård 30 dagar) efter det att socialförvaltningen bekräftat mottagandet av kallelse till vårdplanering. Regelverk Beteckning SFS 2009:400 SFS 2003:193 SFS 2008:355 SOSFS 2005:27 SOSFS 2005:28 SOSFS 2007:10 SOSFS 2008:20 SOSFS 2008:14 Ämne Offentlighets- och sekretesslag Lag kommunernas betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård med ändringar Ändring av SFS 1990:1404 Patientdatalagen Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i sluten vård Anmälningsskyldighet enligt Lex Maria Samordning av insatser för habilitering och rehabilitering med ändringar Informationshantering och journalföring i hälso- och sjukvården 40

46 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Region Gotland 7 (7) Uppföljning Hur överenskommelserna ska följas upp Mål Ansvarig Journalgranskning 100% korrekta Chefläkare Överensstämde dödsplats med personens senaste uttalade önskemål Övre kvartilen nationellt Palliativa registret/utvecklingsenhet SOF Bilagor Rutiner för samordnad vårdplanering Gotland - Take Care Regler för läkemedelsjournal i Take Care - Vårdens övergångar Checklista inför utskrivning Rutin Korttidsenheten Visby Visby Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Socialförvaltningen Ann-Christin Kullberg Hälso- och sjukvårdsdirektör Lena Lager Socialdirektör 41

47 42

48 43

49 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Handlingstyp Överenskommelse 1 (4) Läkarmedverkan Överenskommelse mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och socialnämnden avseende läkarmedverkan i kommunal hälso- och sjukvård Bakgrund Socialnämnden ansvarar för hälso- och sjukvård på primärvårdsnivå i särskilt boende, bostad med särskild service samt i hemsjukvården. Läkarinsatser ingår inte i detta åtagande, utan tillgodoses inom ramen för Hälso- och sjukvårdsnämndens ansvar. Syfte Överenskommelsen syftar till att reglera omfattning av och former för läkarmedverkan i hemsjukvård, särskilt boende, bostad med särskild service, korttidsplats, växelvård och trygghetsplats. Tillgänglighet Medicinska bedömningar, utredningar och behandlingsinsatser ska tillhandahållas dygnet runt årets alla dagar, så långt möjligt planerat och under kontorstid. Till varje särskilt boende ska finnas namngiven läkare. De fall när detta inte kan uppfyllas ska diskuteras med utförare och vid behov MAS. Det är en strävan att tillhandahålla namngiven läkare även i hemsjukvården och bostad med särskild service. Det ska finnas lokala rutiner på varje särskilt boende för hur kontakter mellan läkare (vårdcentral) och legitimerad personal på det särskilda boendet sker. Vid läkarbrist ska kontinuiteten för denna grupp av patienter ha hög prioritet. Legitimerad personal ska ha möjlighet till snabb telefonkontakt med ansvarig läkare samt avsatt tid för konsultation. Sjuksköterska/distriktssköterska ska, så långt situationen medger, kontakta läkare innan patient skickas in till sjukhuset Dokumentnamn Läkarmedverkan Överenskommelse HSF-SOF Framtagen av Gunnar Ramstedt Gerd Silk Godkänd avl HSN SON Upprättad Reviderad Version.6 Webbplats 44

50 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 2 (4) Arbetsordning Patientansvarig läkare En fast namngiven distriktsläkarkontakt patientansvarig läkare (PAL) - ska eftersträvas. Läkaren har en skyldighet att svara för patientens allmänna hälso- och sjukvårdsbehov. Primärvården har medicinskt ansvar för samtliga patienter i särskilda boendeformer, med undantag för Gotlands sjukhem som har egen, anställd läkare. Förändras detta ska även de patienterna erbjuds PAL enligt ovan. Avtal ska upprättas med vårdgivare inom Vårdval Gotland för att garantera patienter som överenskommelsen omfattar likvärdig nivå på läkarinsatser Planerad och akut vård Planerade läkarbesök och medicinska insatser ska ske i samverkan mellan patient, ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska och läkare. Läkemedelsgenomgångar ska göras enligt särskild rutin Ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska upprättar handlingsplan för genomgång av läkemedelsordinationer i samråd med patientansvarig läkare minst en gång per år. Vid försämringar i den enskildes allmäntillstånd ska akuta medicinska bedömningar i boendet prioriteras för att undvika onödiga och för patienten påfrestande sjukhusinläggningar. Handlingsplan för lämpliga insatser vid förväntade försämringar i den enskildes hälsotillstånd ska upprättas och dokumenteras i överenskommelse med patienten och anhöriga/närstående. Dokumentation Legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal ska dokumentera sina insatser i det journalsystem som deras respektive vårdgivare tillhandahåller. Efter informerat samtycke kan olika vårdgivares dokumentation göras tillgänglig i enlighet med Patientdatalagen. Utbildningsansvar Patientansvarig läkare har ansvar för att berörd personal får information, råd, stöd och handledning i frågor som rör den enskildes vård och behandling. Patientansvarig läkare har inte något generellt utbildningsansvar. Patientansvarig läkare har även ansvar för att patientens närstående får möjlighet till information och stöd i frågor som rör den enskildes vård och behandling, så att de kan vara delaktiga i vården. Samtycke från patienten krävs. 45

51 Hälso- och sjukvårdsnämnden Socialnämnden Region Gotland 3 (4) Särskilda anvisningar Hemsjukvård Varje hemsjukvårdspatient ska så långt möjligt ha namngiven ansvarig läkare och distriktssköterska. Läkarmedverkan ska vara kvalitativt jämförbar med läkarmedverkan i särskilt boende. Fast tid för strukturerat teamarbete ska avsättas. Distriktssköterska ska dessutom ha tillgång till läkare på vårdcentral för konsultation varje vecka. Patienter inskrivna i hemsjukvården ska kunna få såväl planerade som akuta hembesök av läkare. Ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska initierar diskussion om hembesök och beslut tas i samråd med berörd läkare. Särskilt boende Det ska eftersträvas att varje person som bor i särskilt boende ska ha namngiven ansvarig läkare och ansvarig sjuksköterska Personer i särskilt boende erbjuds att vara listade hos läkaren/vårdcentralen med ansvar för det särskilda boendet. I genomsnitt ska 10 läkartimmar/100 boende och vecka avsättas. Personer i särskilt boende ska ha tillgång till specialistvård på samma villkor som befolkningen i övrigt. Bostad med särskild service LSS o SoL Det ska eftersträvas att varje person som har denna boendeform ska ha namngiven ansvarig läkare och ansvarig sjuksköterska. Läkarmedverkan ska vara kvalitativt jämförbar med läkarmedverkan i särskilt boende. Läkarinsatser på primärvårdsnivå i dessa verksamheter kan vanligtvis ske på vårdcentral. Ibland är behovet av läkarmedverkan likväl jämförbar med särkilt boende eller hemsjukvård. Personer i bostad med särskild service ska kunna få såväl planerade som akuta hembesök. Ansvarig sjuksköterska/distriktssköterska initierar diskussion om hembesök och beslut tas i samråd med berörd läkare. Ansvar på specialistnivå omfattas inte av kommunens hälso- och sjukvårdsansvar. Det är viktigt att ansvarsgränser tydligt framgår av varje upprättad individuell plan. Dagverksamheter LSS o SoL Läkarinsatser på primärvårdsnivå i dessa verksamheter kan vanligtvis ske på vårdcentral. 46