Slutrapport

Transkript

1 Slutrapport 1(42) Slutrapport Utveckla den psykiatriska verksamheten inom specialistvården och primärvården Division Primärvård-Medicin-Psykiatri Britt-Inger Norrström, Handläggare/Samordnare Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och mål med uppdraget Beskrivning av genomförandet Steg 1 Nulägesanalysen Steg 2 Vårdlinjer och en stegvis vård Resultatet av arbetet så här långt Bifogade dokument samt tre separata tilläggsdokument Övergripande uppdragsbeskrivning Delrapport Kompletterande uppdragsbeskrivning Remissversionens dokument som bifogas slutrapporten Remissversionens dokument som bifogas slutrapporten Remissversionens dokument som bifogas slutrapporten Förslag till beslut... 10

2 Slutrapport 2(42) Sammanfattning Under hösten 2015 tog dåvarande divisionschef Roger O Nilsson initiativet till ett utvecklings- och förbättringsarbete mellan länets psykiatriska specialistvård och primärvård. Frågan hade aktualiserats tidigare och välkomnades av såväl primärvården som specialistvården då ingen av parterna var riktigt nöjd med varken samarbetet sinsemellan eller med de insatser som erbjöds befolkningen vid den här tidpunkten. Båda verksamheterna var väl överens om att det behövdes göra ett gemensamt arbete för att i grunden få till ett mer ändamålsenligt samarbete och för att skapa och utveckla en mer kunskapsbaserad och sammanhängande psykiatrisk vård för länets vuxna befolkning. I linje med ovanstående bakgrund fastställde dåvarande divisionsledning den 16 november 2015 en uppdragsbeskrivning (bilaga 6.1) med uppdragsdirektivet; att utveckla den psykiatriska verksamheten inom länets psykiatriska specialistvård och primärvård. Uppdragets primära syfte var att utifrån befintliga resurser förbättra omhändertagandet av vuxna patienter med psykisk ohälsa/sjukdom och uppdragets formulerade mål var: Att genomföra en nulägesanalys över de svårigheter och goda exempel som föreligger i dagsläget Att ta fram vårdlinjer som beskriver hur primärvården och specialistvården tar sitt ansvar för den psykiatriska patienten och därmed tillämpar rådande kunskapsunderlag Att skriftligt konkretisera hur samverkan och kommunikation mellan primärvård och psykiatri kan se ut Att i den mån det är görligt avgränsa region Gävleborgs uppdrag mot egenvård och andra aktörer Resultatet av uppdragets första del som handlade om själva kartläggnings- och analysfasen delgavs divisionschefen den 9 maj 2016 i form av en skriftlig delrapport (bilaga 6.2) och som presenterades för dåvarande divisionsledning en månad senare. Med nulägesanalysens resultat som grund gav divisionsledningen vid samma mötestillfälle klartecken till att gå vidare i arbetet utifrån tidigare fastställd uppdragsbeskrivning. Under hösten 2016 utsågs en klinisk arbetsgrupp som tillsammans med 1 uppdragsansvarig och med stöd av uppdragets 2 styrgrupp fick till uppdrag att påbörja steg två i processen vilket handlade om att ta fram vårdlinjer och beslutsstöd utifrån direktivet om en stegvis vård. I december 2016 fastställdes en kompletterande uppdragsbeskrivning (bilaga 3) för det här fortsatta processarbetet och som innehöll följande målbeskrivning: Att upprätta en modell för stegvis vård, så kallade vårdlinjer, för patienter med psykisk ohälsa, innehållande riktlinjer för bedömning och omhändertagande. Vårdlinjerna ska ta i beaktande både de stora patientgrupperna men också de mer komplexa gråzonspatienterna, dvs. pat. med flera diagnoser och påverkad funktionsnivå. Vårdlinjerna ska också främja ett optimalt resursutnyttjande. 1 Handläggare/samordnare Britt-Inger Norrström 2 VC Susanne Cliffoord, VC Robert Hill och VC Elin Rosengren samt medicinska rådgivarna Börje Svensson respektive Mats Rosengren

3 Slutrapport 3(42) Att sammanställa de innehållsfrågor, såsom egenvårdsmaterial, protokoll, utvärderingsinstrument etc. som nästkommande utvecklingsgrupp skall arbeta vidare med för att vidareutveckla den stegvisa modellen I behovsspecifikationen för den här delen av arbetet framkom att vårdlinjerna skulle utformas så att de kunde utgöra enkla beslutsstöd i vardagen för klinikerna och att de inte bara skulle adressera de enklare diagnos- och patientgrupperna utan även de mer komplexa fallen. Vidare att vårdlinjerna skulle baseras på en tydlig och stegvis vård som hakar i varandra på ett resurseffektivt sätt och ange vad som bör göras, när (indikation) och av vem för att underlätta en adekvat bedömning och diagnostik, prioritering och ett stegvist omhändertagande. Resultatet av ovan beskrivet arbete utmynnade i ett underlag (bilagorna ) som under oktober-november 2017 gick ut på remiss till primärvårdens och psykiatrins medarbetare samt till brukarråd psykiatri. Inkomna remissvar ställdes samman efter remisstidens slut och bearbetades därefter av uppdragets styrgrupp som kom fram till att remissversionens bärande principer rent generellt hade tagits emot på ett positivt sätt. Emellertid pekade inkomna remissvar på en del motiverande farhågor och frågeställningar och dessa rörde framförallt följande områden: Resursfrågan utifrån å ena sida ekonomi å andra sidan kompetensbrist. Exempelvis att arbetssättet blir svårt utan fasta familjeläkare såväl som att psykosociala teamen måste förstärkas Förändrade behandlingstraditioner. Personal i psykosociala team som i det aktuella förslaget kommer behöva förändra sitt arbetssätt och val av behandlingsmetoder Samverkan. Samverkan och tillgängligheten till psykiatrin lyfts fortsatt som ett angeläget arbete där osäkerhet råder om nuvarande förslag är tillräckligt Provtagningar och drogscreening. Frågor kring när och hur lyfts, vilket behöver förtydligas i det fortsatta arbetet. Mot bakgrund av inkomna synpunkter fann styrgruppen dock inga skäl till några principiella förändringar av den i remissversionen beskrivna stegvisa vården. Detta faktum föranledde att styrgruppen vid divisionsledningens möte den 18 december presenterade ett förslag till beslut där de förordade att vidareutveckla remissversionen med beaktande av inkomna synpunkter liksom att påbörja en stegvis implementering. Förslaget till beslut godkändes i dess helhet av dåvarande divisionsledning och återfinns ordagrant återgivet i bilaga 6.7 i slutet av detta dokument. Remissversionens underlag som bestod av tre dokument följer som tilläggsdokument till den här slutrapporten och utgör tillsammans med det sanktionerade beslutsförslaget resultatet av det här arbetet så här långt. Nästa steg i detta viktiga gemensamma utvecklings- och samverkansarbete blir att tillsätta en kontinuerlig utvecklingsgrupp med ett fortlöpande uppdrag att vidareutveckla arbetet med fokus på processutveckling, metodval, KBT-manualer, utvärderingsinstrument, samverkan samt kompetensförsörjning. Inledningsvis skall denna grupps arbete fokusera på att fylla på innehållet i vårdnivåerna ytterligare. Utvecklingsgruppen kommer att ledas av två för det fortsatta arbetet särskilt anställda implementeringsledare med ett beslutat förordnande på minst tre år.

4 Slutrapport 4(42) 1. Inledning Under slutet av 2015 påbörjades ett samverkansarbete mellan primärvården och vuxenpsykiatrin utifrån uppdragsdirektivet att utveckla den psykiatriska verksamheten inom specialistvården och primärvården. Syftet med uppdraget var att utifrån befintliga resurser förbättra omhändertagandet av vuxna patienter med psykisk ohälsa/sjukdom. Initiativet till arbetet togs av dåvarande divisionschef Roger O Nilsson och välkomnades av båda parter då ingen var riktigt nöjd med varken samarbetet sinsemellan eller med de insatser som erbjöds befolkningen vid den här tidpunkten. Bakgrunden till uppdraget var att det behövdes göra ett arbete som verkligen satte den psykiatriska patienten i centrum istället för att sitta fast i administrativa gränser. Arbetet bedömdes behöva ske i olika steg där de ursprungliga övergripande uppdragsmålen var följande: Att genomföra en nulägesanalys över de svårigheter och goda exempel som föreligger i dagsläget Att ta fram vårdlinjer som beskriver hur primärvården och specialistvården tar sitt ansvar för den psykiatriska patienten och därmed tillämpar rådande kunskapsunderlag Att skriftligt konkretisera hur samverkan och kommunikation mellan primärvård och psykiatri kan se ut Att i den mån det är görligt avgränsa region Gävleborgs uppdrag mot egenvård och andra aktörer Under steg 2 i processen kompletterades uppdraget med en mer preciserat uppdragsbeskrivning som innehöll följande två målbeskrivningar: Att upprätta en modell för stegvis vård, så kallade vårdlinjer, för patienter med psykisk ohälsa, innehållande riktlinjer för bedömning och omhändertagande. Vårdlinjerna ska ta i beaktande både de stora patientgrupperna men också de mer komplexa gråzonspatienterna, dvs. pat. med flera diagnoser och påverkad funktionsnivå. Vårdlinjerna ska också främja ett optimalt resursutnyttjande. Att sammanställa de innehållsfrågor, såsom egenvårdsmaterial, protokoll, utvärderingsinstrument etc. som nästkommande utvecklingsgrupp skall arbeta vidare med för att vidareutveckla den stegvisa modellen. Uppdragsbeskrivningen angav även att den skriftliga slutrapporten skulle innehålla en resultatsammanställning och förslag på de förändringar som behöver vidtas inom verksamheterna för att den psykiatriska patienten inte skall falla mellan stolarna. Detta direktiv liksom bakgrund, syfte och mål redovisas här nedan på ett summariskt sätt. Läsaren av denna rapport hänvisas för övrigt till rapportens bifogade filer och tilläggsdokument vilka ger en mer uttömmande beskrivning av uppdragets alla delar och framför allt dess sakinnehåll och resultat.

5 Slutrapport 5(42) 2. Bakgrund Bakgrunden till detta arbete är direkt hämtad från den ursprungliga övergripande uppdragsbeskrivningen som fastställer att det behövs göras ett arbete inom region Gävleborg för att verkligen sätta den psykiatriska patienten i centrum och inte sitta fast i administrativa gränser. Ett gemensamt utvecklingsarbete som skall och behöver leda fram till förändringar som säkerställer att patienten inte faller mellan stolarna. Ett arbete som kräver ett stegvis genomförande för att i grunden få till ett mer ändamålsenligt samarbete mellan PV och VUP och för att skapa samt utveckla en mer kunskapsbaserad och sammanhängande psykiatrisk vård för länets vuxna befolkning. 3. Syfte och mål med uppdraget Syftet med det gemensamma utvecklingsarbetet är att utifrån befintliga resurser förbättra omhändertagandet av vuxna patienter med psykisk ohälsa/sjukdom inom region Gävleborg. Målet med uppdraget var och är fortfarande: Att genomföra en nulägeanalys över de svårigheter och goda exempel som föreligger i dagsläget Att ta fram vårdlinjer som beskriver hur PV och VUP tar sitt ansvar för den psykiatriska patienten och därmed tillämpar rådande kunskapsunderlag Att skriftligen konkretisera hur samverkan och kommunikation mellan PV och VUP kan se ut Att i den mån det är görligt avgränsa Region Gävleborgs uppdrag mot egenvård och andra aktörer Under steg 2 i processen togs ett mer preciserat deluppdrag fram med följande målbeskrivning: Att upprätta en modell för stegvis vård, så kallade vårdlinjer, för patienter med psykisk ohälsa, innehållande riktlinjer för bedömning och omhändertagande. Vårdlinjerna ska ta i beaktande både de stora patientgrupperna men också de mer komplexa gråzonspatienterna, dvs. pat. med flera diagnoser och påverkad funktionsnivå. Vårdlinjerna ska också främja ett optimalt resursutnyttjande. Att sammanställa de innehållsfrågor, såsom egenvårdsmaterial, protokoll, utvärderingsinstrument etc. som nästkommande utvecklingsgrupp skall arbeta vidare med för att vidareutveckla den stegvisa modellen. 4. Beskrivning av genomförandet Genomförandet har följt den ursprungliga uppdragsbeskrivningens olika steg och en summarisk sammanfattning av uppdragets arbete till dags dato redovisas här nedan.

6 Slutrapport 6(42) 4.1 Steg 1 Nulägesanalysen En summarisk beskrivning av hur den initiala nulägesanalysen gick till, vilka förtjänster respektive brister som framkom, vilka slutsatser som drogs och slutligen vad som blev resultatet av nulägesanalysen redogörs det för här nedan. För en mer ingående och detaljerad beskrivning av detta steg hänvisas till uppdragets skriftliga delrapport (bilaga 6.2) Hur gick nulägesanalysen till? Befintliga dokument/vårdprogram som rör målgruppen och samverkan mellan PV och VUP där också ansvar och uppdrag framgick samlades in Motsvarande dokument från angränsande län och några ytterligare län samlades in och granskades Intervju med var och en i styrgruppen genomfördes Intervjuer med ett antal representanter från olika intresseföreningar genomfördes (Balans, RSMH, Attention, Schizofreniföreningen) Fem gruppintervjuer genomfördes inom länets PV utgående från resp. verksamhetsområde och med representanter från såväl offentliga som privata sidan (totalt 30 personer) Sex gruppintervjuer genomfördes inom länets vuxenpsykiatri utgående från respektive öppenvårdsmottagning (totalt 27 personer) Tre Workshops genomfördes, en med styrgruppen som är knuten till utvecklingsarbetet och de andra två med klinisk verksam personal från såväl VUP som PV i Gästrikland resp. Hälsingland Uppgifter kring aktuella personalresurser, produktion och remissflöden samlades in Vilka förtjänster framkom i nulägesanalysen? Att samarbetet i princip alltid fungerar till 100 % när det är skarpt läge Att inga direkta samverkansproblem föreligger när det gäller vård- och behandling av respektive verksamhets primära patientgrupper Att båda parter i hela länet ger uttryck för många goda enskilda samverkanserfarenheter Att samarbetet kring psykospatienternas somatiska hälsa fungerar bra i de flesta fall Att de gemensamma kontinuerliga videokonferenserna i västra Gästrikland och Hudiksvall uppskattas av båda parter Att mottagningssköterskorna inom vuxenpsykiatrin är uppskattade av primärvården och utgör en viktig ingång för dem Att det finns ett genuint engagemang inom verksamheterna för att komma till rätta med nuvarande svårigheter Vilka brister framkom i nulägesanalysen? Att verksamheterna i långa stycken saknar gemensamma samverkansdokument- och tillämpliga rutiner Att verksamheterna saknar gemensamma tillämpbara lokala vårdprogram Att primärvårdens psykossociala uppdrag är mycket vagt formulerat i hälsovalshandboken Att det saknas samverkansforum och mötesplatser på såväl lednings- som lokal nivå Att dagens remisshantering och konsultationsmodeller inte är tillräckligt ändamålsenliga Att det råder tillitsbrist mellan verksamheterna Att arbetsformerna behöver utvecklas för att garantera patienterna en större delaktighet Att befolkningens egenansvar behöver tydliggöras i relation till hälso- och sjukvårdens ansvar Att det behöver göras ett gemensamt arbete kring kroniskt terapiresistenta patienter Att den påtagligt växande utvecklingen av psykisk ohälsa i samhället utgör en extraordinär omständighet för såväl primärvården som för den psykiatriska specialistvården

7 Slutrapport 7(42) Vilka slutsatser och rekommendationer gav nulägesanalysen? Att verka för en ömsesidig respekt för varandras specialitet, kunskap och erfarenhet för att komma till rätta med den tillitsbrist som till delar råder idag mellan verksamheterna Att se uppdraget som gemensamt och tillsammans följa utvecklingen för att kunna vidta nödvändiga åtgärder utifrån den påtagligt växande psykiska ohälsan i samhället Att snarast sätta igång ett gemensamt arbete för att ta fram tillämpbara behandlingslinjer utgående från aktuellt kunskapsläge med särskilt fokus på patienter med komplexa tillstånd Att göra ett gemensamt arbete kring patienter med kroniska terapiresistenta tillstånd Att initiera ett gemensamt arbete avseende befolkningens förväntade egenansvar inom området psykisk ohälsa Att skapa regelbundna mötesplatser och samverkansforum på såväl lednings- som lokal nivå Att få igång ett gemensamt arbete kring remisshantering och konsultationer Att se över primärvårdens psykosociala uppdrag, ledning- och styrning Att se över resurser, arbetsformer och produktivitet inom såväl primärvårdens psykosociala verksamheter som inom vuxenpsykiatrins verksamheter Att utveckla arbetsformerna för att stärka patientens delaktighet och egensansvar oavsett vårdnivå Vad blev resultatet av nulägeanalysen? Resultatet redovisades för dåvarande divisionsledning den 7 juni 2016 som vid samma tillfälle gav klartecken till att gå vidare i arbetet med steg 2 utifrån fastställd uppdragsbeskrivning Styrgruppen tillsammans med divisionschefen beslutade kort därefter att under hösten genomföra en Workshop med utgångspunkt från nulägesanalysens resultat Återkoppling av nulägesanalysens resultat gavs till medarbetarna under första hälften av september 2016 Via Samverkanswebben och VUP: s kommunikationskanaler gavs medarbetarna kontinuerlig information om arbetet och processens fortskridande 4.2 Steg 2 Vårdlinjer och en stegvis vård Här nedan följer en kortfattad redovisning av steg två i processen som beskriver, när och hur steg två av arbetet tog vid, vilka personer som ingick i den arbetsgrupp som tillsattes och vad som blev det konkreta resultatet av deras arbete. När och hur startade steg 2? Direkt efter semestrarna 2016 påbörjades planeringen av den beslutade Workshopen tillsammans med en extern konsult vid namn Karin Dahlgren Inbjudan med program till Workshopen gick ut vecka 38 till sammanlagt 24 kliniker (12 från vardera VUP resp. PV) samt till styrgruppens representanter och divisionschefen Workshopen genomfördes under en heldag i Söderhamn den 7 oktober 2016 med sammanlagt 32 deltagare utgående från nulägesanalysens resultat och framtagna typiska fallbeskrivningar Resultatet av workshopen sammanställdes och delgavs workshopsens deltagarna en kort tid efter genomfört seminarium Styrgruppen behandlade resultatet och tillsatte därefter en arbetsgrupp bestående av 5 kliniker (2 från VUP och 3 från PV) som tillsammans med uppdragsansvarig gavs en uppdragsbeskrivning som de tagit fram utifrån nulägesanalysens och workshopens resultat Arbetsgruppen började sitt arbete med att ta fram vårdlinjer och beslutsstöd den 2 februari 2017

8 Slutrapport 8(42) Vilka personer ingick i den tillsatta arbetsgruppen? Oscar Nises, ST-läkare Primärvården Ulf Axelsson, Specialistläkare Primärvården Barbro Vestin, Kurator/psykoterapeut Primärvården Joel Oras, Specialistläkare Vuxenpsykiatrin Thomas Drost, Vårdutvecklare/psykolog Vuxenpsykiatrin Britt-Inger Norrström, Samordnare Sammankallande i arbetet Helena Bikoff. VEC Hjärtmott. Hudiksvall och adm. resurs i arbetet Vad blev det konkreta resultatet av den tillsatta arbetsgruppens arbete? Utifrån den av styrgruppen framtagna kompletterande uppdragsbeskrivningen tog arbetsgruppen fram ett förslag till vårdlinjer och beslutsstöd Arbetsgruppen presenterade därefter förslaget vid en Hearing i Söderhamn den 15 maj 2017 för sammanlagt cirka 100 medarbetare där också styrgruppen medverkade Efter hearingen tog arbetsgruppen fram en remissversion utgående från ovanstående förslag och med hänsyn tagen till de synpunkter som uttrycktes vid men också efter hearingens genomförande Arbetsgruppen gav också svar på hearingens uttryckta synpunkter genom att både sammanställa men också besvara åsikterna och låta detta vara ett av underlagen i den remissversion som samtliga medarbetare inom VUP och PV gavs möjlighet att lämna remissvar på. 5. Resultatet av arbetet så här långt Det samlade resultatet av ovan beskrivet arbete utmynnade som tidigare beskrivits i ett underlag som under okt-nov 2017 gick ut på remiss till medarbetarna inom PV och VUP samt till brukarråd psykiatri. Inkomna remissvar från primärvårdens hälsocentraler, psykiatriska mottagningar liksom från enskilda medarbetare och från brukarråd psykiatri sammanställdes och behandlades sedan av uppdragets styrgrupp. Vid divisionsledningens möte den 18 december presenterade styrgruppen ett förslag till beslut där de förordade att både vidareutveckla remissversionen med beaktande av inkomna synpunkter liksom att påbörja en stegvis implementering. Beslutsförslaget godkändes enhälligt i dess helhet av dåvarande divisionsledning och återfinns som bilaga 6.7 allra sist i detta dokument. Remissversionens underlag som bestod av tre dokument följer som tilläggsdokument till den här slutrapporten och utgör tillsammans med det sanktionerade beslutsförslaget resultatet av det här arbetet så här långt. Ett resultat som skall ses som en viktig plattform att bygga vidare på. Nästa steg i den här gemensamma utvecklingsprocessen blir att tillsätta en kontinuerlig utvecklingsgrupp med ett fortlöpande uppdrag att vidareutveckla arbetet med fokus på processutveckling, metodval, KBT-manualer, utvärderingsinstrument, samverkan samt kompetensförsörjning. Inledningsvis skall denna grupps arbete fokusera på att fylla på innehållet i vårdnivåerna ytterligare. Utvecklingsgruppen kommer att ledas av två för det fortsatta arbetet särskilt anställda implementeringsledare med ett beslutat förordnande på minst tre år.

9 Slutrapport 9(42) De centrala delarna i remissversionen redovisas här nedan tillsammans med syntesen av styrgruppens sanktionerade beslutsförslag: Remissversionens bärande principer o Den stegvisa vården skall utformas så att den kan utgöra ett enkelt och tydligt beslutsstöd i den kliniska vardagen o Beslutsstödet skall inte bara tydliggöra de enklare diagnos- och patientgrupperna utan även de mer komplexa fallen, dvs. patienter med flera diagnoser och påverkad funktionsnivå o Beslutsstödet skall baseras på en tydlig stegvis vård som hakar i varandra på ett meningsfullt och resurseffektivt sätt o Beslutstödet skall vara kunskapsbaserat och utgå från nationella riktlinjer och aktuellt kunskapsläge o Beslutstödet ska ange vad som bör göras, när (indikation) och av vem för att underlätta en adekvat bedömning och diagnostik, prioritering och ett stegvist omhändertagande Remissversionen skall ses som en spaljé som den utsedda kontinuerliga samverkansoch utvecklingsgruppen skall arbeta vidare med genom: o Att inledningsvis fokuseras på att fylla på beslutsstödet med fler sjukdomstillstånd samt utveckla innehållet på respektive vårdnivå o Att definiera och ta fram egenvårdsmaterial o Att ta fram lämpliga bedömningsinstrument för strukturerad bedömning inom primärvården o Att förorda vilka behandlingsprotokoll som skall användas o Att vidareutveckla inklusions- och exklusionskriterier för vissa typer av insatser o Att förorda metodval vid olika sjukdomstillstånd o Att förorda lämpliga utvärderingsinstrument o Att ta fram förenklade remissmallar för in- och utremittering mellan verksamheterna o Att förorda lämpliga samverkansformer- och forum mellan VUP och PV o Att kartlägga verksamheternas kompetensbehov och förorda lämplig kompetensutveckling- och förstärkning o Att samarbeta med regionens webbredaktion för att utveckla ett webbaserade beslutsstöd Remissversionens centrala efterfrågade synpunkter o Synpunkter på själva huvudidén/modellen om den stegvisa vården- och beslutsstödet o Synpunkter kring förslaget om och hur den psykosociala personalen skall integreras med det övriga teamet på resp. hälsocentral o Synpunkter och förslag på hur det fördjupade samarbetet skall se ut mellan PV och VUP o Synpunkter på förslaget om rutinmässiga lab.prover och drogscreening inom såväl primärvård som vuxenpsykiatri (glucos, krea, calcium, blodstatus, TSH, CDT och drogscreening via urin) o Synpunkter och förslag på det praktiska genomförandet av föreslaget lab.provpaket o Synpunkter och förslag på hur primärvården skall kunna säkerställa screeningen av alkohol och droger inför erbjudande om mer omfattande insatser o Synpunkter och förslag på hur primärvården skall kunna säkerställa vissa insatser såsom exv. KBT i grupp o Synpunkter och förslag på hur regionen kan öka tillgängligheten till KBT på Internet

10 Slutrapport 10(42) o o Synpunkter och förslag på organisation för att säkerställa psykologisk behandling inom primärvården Synpunkter och förslag på hur vuxenpsykiatrin skall åstadkomma en högre hastighet och tillgänglighet till utredning, diagnostik och behandling Förslag till ytterligare utvecklingsområden och frågor att åtgärda och arbeta vidare med inom ramen för detta arbete o Fördjupat utvecklingsarbete för att tydliggöra och fastställa omhändertagandet av patienter inom gråzonspanoramat och då utifrån ett funktionsnedsättningsperspektiv och inte bara diagnos o Omhändertagandet av patienter med terapiresistenta tillstånd o Ta fram en rutin som motiverar och säkerställer tillämpningen av alkohol- och drogscreening inom såväl primärvård som vuxenpsykiatri o Utse den kontinuerliga samverkans- och utvecklingsgruppen inkluderande tillsättning av implementeringsledare o Involvera Hälsovalskontoret (HVK) för stöd i den fortsatta utvecklingsprocessen o Framtagande av en konkret tids- och implementeringsplan som även anger hur och vad som skall följas upp under den fortsatta processen Syntesen av det sanktionerade beslutsförslaget o Att vidareutveckla liggande förslag med beaktande av inkomna synpunkter o Att påbörja en stegvis implementering under första hälften av 2018 o Att införandet av den stegvisa vården kopplas till en specifik och villkorad resursförstärkning för att möjliggöra införandet i dess helhet o Att den fortsatta ledningen och samordningen av projektet förläggs under biträdande HSD med funktionsansvar Nära vård o Att nuvarande styrgrupp fortsätter sitt uppdrag under 2018 för att utgöra en stödfunktion åt biträdande HSD avseende ledning, uppföljning och stöd till både implementeringsledare och utsedd arbetsgrupp 6. Bifogade dokument samt tre separata tilläggsdokument 6.1 Övergripande uppdragsbeskrivning 6.2 Delrapport 6.3 Kompletterande uppdragsbeskrivning 6.4 Remissversionens dokument som bifogas slutrapporten 6.5 Remissversionens dokument som bifogas slutrapporten 6.6 Remissversionens dokument som bifogas slutrapporten 6.7 Förslag till beslut

11 Slutrapport 11(42) Uppdragsansvarig Britt-Inger Norrström Bilaga 6.1 Utveckla den psykiatriska verksamheten inom specialistvården och primärvården Uppdragsgivare/ Psykiatri Beställare Bakgrund Användare av det uppdraget ska leverera Syfte samt mål för Roger O Nilsson, Divisionschef, Division Primärvård, Medicin- För att verkligen sätta patienten i centrum och inte sitta fast i administrativa gränser som finns kring den psykiatriska patienten behöver det göras ett arbete. Det arbetet behöver ske i olika steg där avrapportering ska ske till divisionschef en gång per månad enligt särskild mall. Divisionens ledningsgrupp. Syftet med uppdraget är att utifrån befintliga resurser förbättra omhändertagandet av vuxna patienter med psykisk ohälsa/sjukdom. Målet med uppdraget är följande: Att genomföra en nulägesanalys över de svårigheter och goda exempel som föreligger i dagsläget Att ta fram vårdlinjer (vårdprogram) som beskriver hur primärvården och specialistvården tar sitt ansvar för den psykiatriska patienten och därmed tillämpar rådande kunskapsunderlag. Att skriftligt konkretisera hur samverkan och kommunikation mellan PV och psykiatri kan se ut. Att i den mån det är görligt avgränsa RG uppdrag mot egenvård och andra aktörer.

12 Slutrapport 12(42) Kravspecifikation och omfattning I kartläggningsfasen under steg 1 skall följande uppgifter besvaras och utföras: Kartläggning av befintliga dokument- och vårdprogram som rör målgruppen och samverkan mellan primärvård och psykiatri i Gävleborg, där också ansvar och uppdrag framgår? Redogörelse av hur samverkan ser ut i angränsande län mellan basnivå och specialistnivå Kartläggning av befintliga rutiner för samverkan och kommunikation mellan PV och VUP Intervju med var och en i utsedd arbetsgrupp samt ett antal brukarrepresentanter för att fånga deras uppfattning och bild av nuvarande samverkan mellan primärvård och specialistvård Gruppintervju med 4-6 kliniska representanter från resp. VC-område/vårdgivare inom PV och de fem mottagningarna inom VUP för att fånga deras uppfattning och bild av nuvarande samverkan Via två workshops (Gästrikland resp. Hälsingland) med utsedda kliniska representanter från PV och VUP göra en nulägesbeskrivning för att kartlägga aktuella problem och framgångsfaktorer (Detta arbete skall åskådliggöras i ett fiskbensdiagram) Via en workshop tillsammans med arbetsgruppens representanter göra en nulägesbeskrivning för att kartlägga aktuella problem och framgångsfaktorer (Detta arbete skall åskådliggöras i ett fiskbensdiagram) Att prioritera de viktigaste patientgrupperna som har behov av en tydlig vårdlinje mellan primärvården och specialistvården Resultatet av ovanstående ska sammanfattas i en skriftlig analys och utgör det underlag som divisionens ledningsgrupp får för att kunna fatta beslut om ev. revideringar i uppdragsbeskrivningen under steg 2.

13 Slutrapport 13(42) Under steg 2 skall följande uppgifter hanteras och slutföras: Med nulägesanalysen som grund och i dialog med utsedd arbetsgrupp skriftligen upprätta de processer och dokument, d.v.s. vårdlinjer, som beskrivs i syfte och mål. Gällande vårdlinjer och tillämpning av kunskapsunderlag ska dessa utformas så att de utgör enkla beslutsstöd för klinikerna. Inriktningen bör här vara att stödja primärvårdens kunskap i utredning, behandling samt remissindikationer till och från specialistpsykiatrin. Ta fram en plan för implementering och utvärdering med sikte på en permanent utvärderings- och samverkansgrupp mellan PV och VUP Processerna och tillhörande dokument ska redovisas och få godkännande i divisionens ledningsgrupp. I uppdraget ingår inte beroendevården. Sammankallande och arbetsgrupp Referensgrupp Britt-Inger Norrström Susanne Cliffoord Karlsson Börje Svensson Elin Rosengren Mats Porat Robert Hill Brukarråd psykiatri Tid för uppdragets Start: Färdigt senast: genomförande Avstämnings- Kontinuerlig avrapportering till divisionschef en gång per månad enligt punkter, etapper, särskild mall. Status och resultat av steg ett skall sammanställas i en avrapportering och skriftlig delrapport och muntligen delges divisionens ledningsgrupp kommunikation senast Del två i uppdragets genomförandeprocess skall avrapporteras på samma sätt som ovan medan den skriftliga och muntliga redovisningen skall delges divisionens ledningsgrupp senast

14 Slutrapport 14(42) Processledaren och av divisionschefen utsedd primär arbetsgrupp har att ansvara för att aktualisera uppkomna frågor eller behov inför de månatliga rapporteringstillfällena. Fortlöpande avrapportering och samverkan gentemot HVK ansvarar divisionschef för. Budget Rapportering vid avslut Inom befintlig budget Resultatet ska sammanställas i en skriftlig slutrapport och innehålla förslag på förändringar som behövs för att patienten inte ska falla mellan stolarna.

15 Slutrapport 15(42) Bilaga 6.2 Delrapport Utveckla den psykiatriska verksamheten inom specialistvården och primärvården Division Primärvård-Medicin-Psykiatri Britt-Inger Norrström, Handläggare/Samordnare Innehåll Sammanfattning Inledning Bakgrund Syfte och målsättning Genomförande Sammanställning av insamlat kartläggningsmaterial Analys och sammanfattande slutsatser Bilagor...

16 Slutrapport 16(42) Sammanfattning På uppdrag av divisionsledningen har en nulägeskartläggning genomförts inom region Gävleborg avseende samverkan och kommunikation mellan länets primärvård och den psykiatriska specialistvården. Initiativet till arbetet togs av divisionschefen under hösten 2015 men frågan hade aktualiserats redan tidigare där båda parter uttryckt ett behov av ett gemensamt utvecklingsarbete för att få till ett mer funktionellt samarbete. Men också för att möjliggöra en kunskapsbaserad och sammanhängande psykiatrisk vård för länets befolkning. Den psykiska ohälsan i Sverige växer och har de senaste 15 åren varit en drivande orsak till att sjukskrivningarna ökat och blivit den vanligaste orsaken till att personer i arbetsför ålder står utanför arbetsmarknaden. Nästan 1 miljon svenskar i arbetsför ålder har någon form av psykisk ohälsa och upp till 1 av 2 kommer någon gång i livet att drabbas. De direkta kostnaderna för psykisk ohälsa i Sverige uppskattas till 70 miljarder kronor per år vilket motsvarar närmare 3 % av BNP. Psykisk ohälsa utgör idag den vanligaste orsaken till sjukskrivning i Sverige och står för drygt 40 % av de totala sjukskrivningskostnaderna. Psykisk ohälsa medför således en betydande samhällsekonomisk kostnad och en omfattande mänsklig kostnad för de individer och familjer som drabbas av psykisk ohälsa. Utifrån detta faktum är det viktigt att tillräckliga resurser satsas inom hälso- och sjukvården för behandling av psykisk ohälsa och att dessa resurser är optimalt koordinerade så att personer som drabbas får en snabb, kunskapsbaserad och adekvat behandling och hjälp till en god rehabilitering. Det övergripande syftet med föreliggande arbete är att utifrån befintliga resurser förbättra omhändertagandet av vuxna patienter med psykisk ohälsa inom region Gävleborg. Målet med uppdraget är att i ett första steg genomföra en nulägesanalys över de svårigheter och goda exempel som föreligger och det är den initiala kartläggningen och analysen som redovisas i detta dokument. Nästa steg i det här arbetet handlar om att ta fram vårdlinjer som tydligt anger och beskriver hur primärvården och specialistvården tar sitt ansvar för den psykiatriska patienten. Därtill i den mån det är görligt även avgränsa hälso- och sjukvårdens uppdrag mot egenvård och andra aktörer. Nulägeskartläggningen har huvudsakligen skett genom dokumentgranskning, intervjuer och Workshops som omfattat både verksamhetsansvariga och en hel del klinisk verksam personal från såväl primärvården som specialistvården. Resultatet av nulägeskartläggningen visar framför allt på att samarbetet mellan de två verksamheterna har gått i stå men också att verksamheterna saknar gemensamma tillämpbara riktlinjer- och vårdprogram. Vidare att frånvaron av mötesplatser och samverkansforum är påtaglig och det gäller på både lednings- och lokal verksamhetsnivå. Ett funktionellt samarbete förutsätter en ömsesidighet gällande remisshantering och konsultationer vilket man kan konstatera saknas idag liksom en gemensam kunskapsutveckling inom området. Kartläggningen pekar vidare på att det behövs göras ett gemensamt arbete kring befolkningens förväntade egenansvar gällande psykisk ohälsa. Den visar även på vikten av att ta fram tydliga vårdlinjer kring respektive diagnosgrupp där patienter med komplexa behov och samsjuklighet måste ägnas särskild uppmärksamhet.

17 Slutrapport 17(42) Dessutom har kartläggningen synliggjort en målgrupp med mer kroniska terapiresistenta tillstånd som verksamheterna tillsammans behöver göra ett särskilt arbete kring. Den ursprungliga uppdragsbeskrivningen omfattade inte någon datainsamling gällande resurser, produktion och remissflöden. Dock har det beslutats under arbetets gång att kartläggningen även skulle innefatta dessa delar vilket inte varit helt oproblematiskt eftersom det är svårt att få fram historiska uppgifter som i det här fallet handlar om tidsspannet 2008 till dags dato. Utifrån denna svårighet så är det i dagsläget inte möjligt att dra några underbyggda slutsatser avseende befintliga resurser och produktion. Däremot pekar tillgängliga uppgifter på nödvändigheten av att under steg 2 göra en mer ingående analys i dessa delar för att utröna om befintliga resurser används på ett så effektivt men också kunskapsbaserat sätt som möjligt. Kartläggningens resultat behöver ses i ljuset av den växande psykiska ohälsan i samhället men också utifrån utvecklingen av evidensbaserade behandlingsmetoder och en diagnostisering som genererar mer precisa och säkra bedömningar. Ett ökat behov och efterfrågan hos befolkningen parat med kravet på ett specialiserat behandlingsutbud gör det helt nödvändigt att få till ett funktionellt och optimerat samarbete mellan primärvård och specialistvård som i grunden vilar på ett gemensamt ansvarstagande och synsätt kring själva uppdraget.

18 Slutrapport 18(42) 7. Inledning Föreliggande arbete utgör resultatet av den nulägeskartläggning som genomförts inom region Gävleborg gällande samverkan och kommunikation mellan länets primärvård och den psykiatriska specialistvården. Ett resultat och analys som skall ligga till grund för nästa steg i arbetet med att utveckla den psykiatriska verksamheten inom och mellan specialistvården och primärvården inom region Gävleborg. Initiativet till detta utvecklingsarbete togs av divisionschef Roger O Nilsson under hösten 2015 men frågan hade aktualiserats redan tidigare och välkomnades av såväl primärvården som specialistvården. Båda parters upplevelse och vilja inom området är att det krävs ett gemensamt utvecklingsarbete för att i grunden få till ett mer funktionellt samarbete och för att skapa en kunskapsbaserad och sammanhängande psykiatrisk vård för länets befolkning. 8. Bakgrund Bakgrunden till detta arbete är direkt hämtad från uppdragsbeskrivningen som fastställer att det behövs göras ett arbete inom region Gävleborg för att verkligen sätta den psykiatriska patienten i centrum och inte sitta fast i administrativa gränser. Arbetet skall genomföras i olika steg där första steget utgörs av en kartläggningsfas som skall besvara och utföra de uppgifter som finns specificerade i själva uppdragsbeskrivningen (bilaga 1). En statusavstämning skall ske med ansvarig divisonschef en gång/månad och det slutgiltiga resultatet skall sammanställas i en skriftlig slutrapport och delges divisionsledningen senast Den skriftliga slutrapporten skall innehålla förslag på förändringar som krävs för att patienten inte ska falla mellan stolarna. En arbetsgrupp bestående av verksamhetschefer och medicinska rådgivare är knuten till arbetet och skall tillsammans med uppdragsansvarig ansvara för att aktualisera uppkomna frågor och behov under processens gång. 9. Syfte och målsättning Syftet med uppdraget är att utifrån befintliga resurser förbättra omhändertagandet av vuxna patienter med psykisk ohälsa/sjukdom. Målet med uppdraget är följande: Att genomföra en nulägesanalys över de svårigheter och goda exempel som föreligger i dagsläget Att ta fram vårdlinjer (vårdprogram) som beskriver hur primärvården och specialistvården tar sitt ansvar för den psykiatriska patienten och därmed tillämpar rådande kunskapsunderlag Att skriftligen konkretisera hur samverkan och kommunikation mellan primärvården och vuxenpsykiatrin kan se ut Att i den mån det är görligt avgränsa region Gävleborgs uppdrag mot egenvård och andra aktörer

19 Slutrapport 19(42) 10. Genomförande Under kartläggningsfasens steg 1 har regionens befintliga dokument och vårdprogram kartlagts liksom förekommande rutiner för samverkan och kommunikation. Utöver denna regionala kartläggning har även en granskning av angränsande och andra regioners samverkansöverenskommelser gjorts. Intervjuer med var och en i arbetsgruppen har genomförts liksom ett antal intervjuer med relevanta intresseföreningar som i det här sammanhanget varit; Balans, RSMH, Attention och Schizofreniföreningen. Dessutom har 11 gruppintervjuer genomförts, fem inom primärvården och sex inom specialistvården omfattande totalt 57 kliniskt verksamma personer. Utöver dessa nämnda intervjuer har även tre Workshops genomförts med deltagare från både primärvård och specialistvård. En av dessa Workshops omfattade den utsedda arbetsgruppens fem representanter medan de övriga två riktade sig till klinisk verksam personal i Gästrikland resp. Hälsingland. Förutom ovanstående genomförda aktiviteter har uppdragets primära arbetsgrupp till dags dato träffats vid fyra tillfällen i syfte att stödja och kritiskt granska processens framskridande. Vid ett av dessa tillfällen kom mötet fram till att kartläggningen behövde kompletteras med ytterligare uppgifter i form av befintliga personalresurser och produktion samt remissflödet under senare år. Detta tillägg blev också beslutat av divisionschefen och finns nu med i det samlade kartläggningsmaterialet, dock i en begränsad omfattning eftersom det har varit svårt att få fram efterfrågade uppgifter. En annan återkommande månatlig aktivitet under genomförandeprocessen är och har varit att delge både divisionschef och utsedd arbetsgrupp en skriftlig statusrapportering över arbetets fortskridande. 11. Sammanställning av insamlat kartläggningsmaterial Här nedan återfinner ni nu en sammanställning av genomförd nulägeskartläggning som utgår från uppdragets syfte, målsättning, kravspecifikation och omfattning. För att sammanställningen ska bli så överskådlig som möjligt redovisas varje kartläggningsområde var för sig under egen underrubrik. Dessutom omfattar översikten ett avsnitt som handlar om tidigare nämnda kompletterande uppgifter, dvs. resurser och produktion och i anslutning till något område så hittar ni också någon kommentar. 5.1 Befintliga gemensamma dokument- och vårdprogram som rör målgruppen och samverkan mellan primärvård och psykiatri i Gävleborg, där också ansvar och uppdrag framgår Kartläggningen av befintliga gemensamma dokument har skett dels genom efterfrågan från respektive verksamhetsområde men också via sökning i Platina och Plexus där följande gemensamma dokument har kunnat identifieras: Samverkan Vuxenpsykiatri och Primärvård Psykisk funktionsnedsättning - överenskommelse om samverkan, hälso- och sjukvård Region Gävleborg

20 Slutrapport 20(42) Samverkansrutin/dialog mellan psykosociala verksamheten i västra Gästrikland och psykiatriska mottagningen i Sandviken Samma rutin/koncept som ovan finns även i Hudiksvall mellan PV och VUP men där saknas för dagen ett dokumenterat underlag Primärvården lokal rutin patienter som hänvisas från primärvården för akut omhändertagande vid vuxenpsykiatriska mottagningarna i Hälsingland Rutin Psykisk ohälsa under graviditet och postpartum 5.2 Befintliga dokument- och vårdprogram inom primärvården som rör målgruppen exklusive beroendeområdet Förekommande dokument har kartlagts via sökning i både Platina och Plexus liksom efterfrågats från verksamheten och gav följande resultat för primärvården Gävleborgs vidkommande: Uppdragsbeskrivning för psykosocial resurs vid hälsocentral Psykisk ohälsa lindriga och medelsvåra besvär. Länsgemensam handlingsplan Rutin för suicidnära patienters omhändertagande inom primärvården, region Gävleborg Rutin psykoterapi för vuxna inom primärvården, region Gävleborg Hantering av remisser till psykoterapibedömningsgruppen Några medicinska rutiner och stöddokument finns inte på Vårdgivarportalen Hälsoval Gävleborg inom området psykisk ohälsa däremot använder man sig av: - psykiatristod.se - viss.nu - internetmedicin.se - allmanmedicin.se 5.3 Befintliga dokument- och vårdprogram inom specialistpsykiatrin som rör målgruppen exklusive beroendeområdet Tillvägagångssättet har varit detsamma även här, dvs. sökning via Platina och Plexus samt en begäran från verksamheten och den efterforskningen visade på att följande dokument finns att tillgå inom Vuxenpsykiatri Gävleborg: Vårdprogram för utredning och diagnostik Vårdprogram för ångest- och affektiv sjukdom Vårdprogram för insatser vid ADHD Vårdprogram för vård av suicidnära patienter Vårdprogram för läkemedelsassisterad behandling vid opiatberoende Vårdprogram för bedömning och behandling av självskadebeteende Vårdprogram för omhändertagande av patienter med psykossjukdom 5.4 Redogörelse av hur samverkan ser ut i angränsade län (inkl. några övriga län) mellan basnivå och specialistnivå Dalarnas, Uppsalas, Örebros, Värmlands, Sörmlands, Hallands, Gotlands, Blekinges, Västra Götalands och Skånes överenskommelser har granskats i detta arbete. Här kan man konstatera att ansvarsfördelningen, dvs. vem som har huvudansvaret för respektive diagnosgrupp i princip ser likadan ut i hela landet. Vad som däremot finns med i vissa överenskommelser men som till delar saknas i region Gävleborgs motsvarande dokument är framför allt en mer uttömmande inramning.

21 Slutrapport 21(42) En inramning som på ett tydligt sätt anger syfte och mål där ett optimerat samarbete liksom en sömlös vård för patienten tydligt artikuleras. I flera av de övriga länens överenskommelser anges även förutsättningarna för ett gott samarbete där en ömsesidig respekt för varandras specialitet, kunskap och erfarenheter lyfts fram. I övriga läns överenskommelser finns även angivet att man skall se till att företrädare för verksamheten regelbundet får tillfälle att mötas, att det finns kontinuerliga samverkansforum och att gemensamma utbildningsinsatser genomförs. Utöver ovanstående inramning, syfte och mål så finns i många andra läns ÖK även länkar till kunskapsstöd för behandling på resp. vårdnivå liksom bilagor kring remissoch konsultationsförfarandet vilket saknas i region Gävleborgs ÖK. 5.5 Befintliga rutiner för samverkan och kommunikation mellan PV och VUP Här har befintliga dokumenterade rutiner kartlagts via sökning i både Platina och Plexus liksom efterfrågats från verksamheterna vilket gav följande resultat: Samverkansrutin mellan psykosociala verksamheten i västra Gästrikland och psykiatriska mottagningen i Sandviken som praktiskt genomförs via videolänk Samma rutin och praktik som ovan i norra Hälsingland mellan primärvården och psykiatriska mottagningen i Hudiksvall Samverkansträffar i södra Hälsingland mellan primärvårdens psykosociala personal och psykiatriska mottagningarna 1-2 ggr/termin Primärvårdens kommunikation med VUP: s öppenvård sker för övrigt främst via mottagningssköterskorna som finns vid varje psykiatrisk mottagning

22 Slutrapport 22(42) 5.6 Nulägesbeskrivning från genomförda intervjuer åskådliggjort i ett fiskbensdiagram Utifrån genomförda gruppintervjuer med totalt 57 kliniskt verksamma personer, representanter från ett antal brukar- och intresseföreningar och med var och en i utsedd arbetsgrupp har ett antal uttryckta faktorer identifierats som kan tänkas påverka aktuella samverkansproblem och brister. Dessa faktorer återfinns här nedan åskådliggjort i ett s.k. fiskbensdiagram där en definiering skett utifrån respektive ben som i det här sammanhanget handlar om arbetssätt, material, människa och ledning.

23 Slutrapport 23(42) 5.7 Nulägesbeskrivning från de tre genomförda Workshopsen åskådliggjort i ett fiskbensdiagram Tre Workshops har genomförts med deltagare från både primärvård och specialistvård. En av dessa omfattade arbetsgruppens fem utsedda representanter medan de övriga två Workshopsen riktade sig till klinisk verksam personal i Gästrikland resp. Hälsingland. På samma sätt som ovan har uttryckta faktorer identifierats vid dessa tre gemensamma seminariers och dessa åskådliggörs även här i ett s.k. fiskbensdiagram.

24 Slutrapport 24(42) 5.8 Kartlagda framgångsfaktorer Förutom ett klarläggande av aktuella problem och brister så har arbetet inkluderat en kartläggning av nuvarande framgångsfaktorer och det som framkom vid intervjuerna samt vid de tre genomförda Workshopsen var följande: Att de gemensamma videokonferenserna i västra Gästrikland och Hudiksvall uppskattas av båda parter Att samarbetet i princip alltid fungerar till 100 % när det är skarpt läge Att inga direkta samverkansproblem finns när det gäller vård- och behandling för VUP: s resp. PV: s tydliga primära patientgrupper Att båda parter i hela länet ger uttryck för många goda enskilda samverkanserfarenheter Snabb kontakt med rådgivningen i Sandviken och oftast bra hjälp Snabb kontakt med ansvarig chef på psykiatrin i Sandviken som alltid är hjälpsam Bra bemötande och hjälp av mottagningssköterskorna inom VUP Bra när psykiatrin ringer PST eller kommer och pratar med oss uttrycks från en HC i Gävle Samverkansträffarna som vi har är givande uttrycks från en HC i Gävle Patientärenden där vi i PST fått konsultstöd/rådgivning/medicinering via specialistläkare inom VUP och kunnat behålla pat. i samtal inom PV Positivt med VIP-nummer Inget gnissel hos PV numera vad gäller åtgärder efter Hälsosamtalen av psykospatienter som sker inom VUP uttrycks av Psykosenheten i Gävle Ljusdals PV gav uttryck för att samverkan med VUP fungerar ganska bra Även Hudiksvalls PV och VUP uttryckte att samverkan i många delar funkar ganska hyggligt Förslag från både PV och VUP om gemensamma gruppinterventioner för exv. depressionspatienter Förslag från VUP om gemensamma PPI med PV för ADHD-gruppen 5.9 Sammanställning av Workshopsens gemensamt prioriterade utvecklingsområden Vid respektive Workshop fick deltagarna till uppgift att i slutet av seminariet gemensamt enas om fem potentiella utvecklingsområden och en summering av de tre gruppernas prioriteringar redovisas här nedan: Workshop Hälsingland Remisshantering och justering av nuvarande samverkansavtal som behöver utarbetas med bred delaktighet Tydliggörande av behandlingsutbudet inom VUP och PV Kommunikationsvägar åt båda hållen enkel visuell väg och utbud Gemensam kompetensutveckling Kroniskt sjuka patienter hantera tillsammans, ambitionsnivå? Neuropsykiatriska patienter uppdelat ansvar men fungerar inte för patienten i nuläget Workshop Gästrikland Konsultinsatser Förenkla remisshanteringen Subakuta tider inom VUP Skapa kontaktytor/kontaktvägar mellan VUP och PV

25 Slutrapport 25(42) Gemensam definition av vad som kan erbjudas kroniska patienter som är terapiresistenta Workshop arbetsgruppen Göra ett gemensamt arbete med tydliga behandlingslinjer och ett arbete kring målgruppen kroniker Skapa samverkansarenor samt utöka användningen av SIP Se över remisshanteringen Komplettera kartläggningen med faktauppgifter gällande både produktion och resurser Ledning och styrning utifrån aktuellt kunskapsunderlag/vårdprogram och befintliga resurser 5.10 Resurser och produktion inkluderande remissflöden Här nedan redovisas delar av uppdragets kompletterande uppgifter gällande personalresurser, produktion och remissflöden. För dagen tillgänglig data är både ofullständig men också till delar obearbetad vilket innebär att den har ett begränsat värde för detta arbete i nuvarande form. Dock bör detta avsnitt vara föremål för en mer genomgående analys under nästa steg i processen eftersom dessa uppgifter utgör viktiga komponenter för den fortsatta gemensamma utvecklingsprocessen. Flera uppgifter har efterfrågats i det här arbetet men har av lite olika anledningar inte kunnat levereras men efterfrågade uppgifter har så här långt utgjorts av följande frågeställningar: Inkommande och refuserade remisser sorterade per HC för de senaste tre åren Samtliga inkommande remisser från primärvården för de senaste sju åren till respektive psykiatrisk mottagning Totala antalet besök dividerat med antal årsanställda inom såväl primärvårdens psykosociala verksamheter som vuxenpsykiatrins öppenvård under verksamhetsåret 2015 Primärvårdens psykosociala bemanning över tid inom region Gävleborg Aktuell psykosocial bemanning inom region Gävleborg Psykosociala resurser i närliggande och jämförbara regioner/landsting samt i Stockholm Antalet skrivna psykiatriska remisser per 1000 listade vid respektive HC för verksamhetsåret 2015 till dags dato Antalet inkomna remisser till respektive psykiatrisk mottagning i förhållande till aktuellt befolkningsunderlag för verksamhetsåret 2015 till dags dato Flera av ovanstående uppgifter saknas helt och hållet i redovisningen här nedan och andra finns endast med som obearbetade bifogade filer tillsammans med det här rapportutskicket. Ett faktum som bl.a. har sin upprinnelse i de svårigheter som föreligger när det gäller att få fram vissa uppgifter över tid. Denna realitet kommer att diskuteras vid arbetsgruppens nästa möte den 2 juni då det också behöver slås fast vilka uppgifter som torde främja det här arbetet liksom tillvägagångssätt för att få fram beslutade preciserade uppgifter. Utifrån ovanstående omständigheter och begränsningar så hittar ni trots allt vissa specificerade uppgifter här nedan liksom ett underlag från SKL avseende vuxenpsykiatri Gävleborgs kostnad jämför med andra län:

26 Slutrapport 26(42) Remisser till VUP 2015 utifrån befolkningsunderlaget exkl. egen vårdbegäran Sö Hä BOPSM - Psykiatrisk mottagning Bollnäs 224 Ej vidarebefodrad 157 Gävle GÄ27 - Allmänpsykiatrisk vårdavdelnin 178 Ej vidarebefodrad 174 Gävle GÄPSOS - Psykosmottagning öppenvård Gäv 16 Ej vidarebefodrad 14 Gävle GÄPSYK - Allmänpsykiatrisk mottagning G 516 Ej vidarebefodrad 308 N Hä HUPSY - Psykiatrisk mottagning Hudiksv 328 Ej vidarebefodrad 246 Vä Gä SAPSYK - Psykiatrisk mottagning Sandvik 372 Ej vidarebefodrad 156 Sö Hä SÖPSM - Psykiatrisk mottagning Söderha 136 Ej vidarebefodrad 101 Totalsumma Remisser Bef.underlag Antal remisser/1000 Södra Hälsingland Bolllnäs + Söderhamn totalt ,7 Ej vidarebefodrad 258 4,1 Norra Hälsingland Hudiksvall totalt ,0 Ej vidarebefodrad 246 3,8 Gävle Gävle totalt ,2 Ej vidarebefodrad 496 5,0 Västra Gästrikl Sandviken totalt ,0 Ej vidarebefodrad 156 2,9

27 Slutrapport 27(42) Inkommande remisser till respektive psykiatrisk mottagning BOPSM - Psykiatrisk mottagning Bollnäs Annan vårdgivare (Valfrihet) 1 Ej vidarebefodrad Åter remittent/svar på frågeställning i vårdbegäran Åter remittent/vårdbegäran avvisad GÄ27 - Allmänpsykiatrisk vårdavdelning Ej vidarebefodrad Åter remittent/svar på frågeställning i vårdbegäran 1 2 Åter remittent/vårdbegäran avvisad GÄPSOS - Psykosmottagning öppenvård Gävle Ej vidarebefodrad Åter remittent/svar på frågeställning i vårdbegäran 2 1 Åter remittent/vårdbegäran avvisad 2 1 GÄPSYK - Allmänpsykiatrisk mottagning Gävle Annan vårdgivare (Valfrihet) 2 1 Ej vidarebefordrad Åter remittent/svar på frågeställning i vårdbegäran Åter remittent/vårdbegäran avvisad HU10A - Allmänpsykiatrisk vårdavdelning Ej vidarebefodrad 36 1 Åter remittent/vårdbegäran avvisad 1 1 HU10B - Psykosavdelning Hudiksvall 11 Ej vidarebefodrad 11 HUPSY - Psykiatrisk mottagning Hudiksvall Annan vårdgivare (Valfrihet) Ej vidarebefodrad Åter remittent/svar på frågeställning i vårdbegäran Åter remittent/vårdbegäran avvisad LJPSYK - Psykiatrisk mottagning Ljusdal Ej vidarebefodrad 84 1 Åter remittent/vårdbegäran avvisad 17 2 SAPSYK - Psykiatrisk mottagning Sandviken Annan vårdgivare (Valfrihet) 1 Ej vidarebefodrad Åter remittent/svar på frågeställning i vårdbegäran Åter remittent/vårdbegäran avvisad SÖPSM - Psykiatrisk mottagning Söderhamn Annan vårdgivare (Valfrihet) 1 Ej vidarebefodrad Åter remittent/svar på frågeställning i vårdbegäran 4 Åter remittent/vårdbegäran avvisad Totalsumma

28 Slutrapport 28(42) Inkommande egen vårdbegäran till respektive psykiatrisk mottagning

29 Slutrapport 29(42) Offentliga primärvårdens psykosociala resurser/1000 listade 2016 Månadsavlönade Årsanställda Hälsocentral Kurator Psykiatrisjuksköterska Psykolog Totalt Kurator Psykiatrisjuksköterska Psykolog Totalt Alfta Din hälsocentral 0,20 0,24 0,44 0,20 0,06 0,26 Andersberg Din hälsocentral 1,00 1,00 2,00 1,00 1,00 2,00 Arbrå Din hälsocentral 0,70 1,00 1,70 0,70 1,00 1,70 Baldersnäs Din Hälsocentral 0,60 0,60 0,60 0,60 Bergsjö Din hälsocentral 1,00 1,00 1,00 1,00 Delsbo - Friggesund Din hälsocentral 1,00 1,00 2,00 1,00 0,75 1,75 Edsbyn Din hälsocentral 1,80 0,36 2,16 1,94 0,09 2,03 Gävle Strand Din hälsocentral 1,00 1,00 1,00 1,00 Hamrånge Din hälsocentral 0,50 0,50 0,39 0,39 Hedesunda Färnebo Din hälsocentral 0,20 0,20 0,20 0,20 Hofors Din hälsocentral 1,00 1,80 2,80 1,00 1,20 2,20 Hudiksvall Din hälsocentral 1,57 1,00 2,57 2,30 1,00 3,30 Iggesund Din hälsocentral 1,80 1,80 1,65 1,65 Järvsö Din hälsocentral 0,90 0,20 1,10 0,90 0,20 1,10 Kilafors Din hälsocentral 0,70 0,70 0,70 0,70 Linden Din hälsocentral 1,00 0,40 1,40 0,75 0,40 1,15 Ljusdal - Ramsjö Din hälsocentral 2,45 1,60 4,05 1,71 1,86 3,57 Ockelbo Din hälsocentral 1,50 0,33 1,83 1,54 0,20 1,74 Sandviken Norra Din hälsocentral 1,00 1,00 0,67 2,67 0,78 1,00 0,40 2,18 Sandviken Södra Din hälsocentral 1,00 1,00 2,00 1,00 0,01 1,01 Storvik Din hälsocentral 1,00 2,00 3,00 0,01 1,01 1,01 Strömsbro Din hälsocentral 1,00 1,00 2,00 1,00 0,90 1,90 Sätra Din hälsocentral 1,30 0,50 1,80 1,30 0,50 1,80 Söderhamn Din hälsocentral 1,55 0,60 2,15 1,55 0,60 2,15 Södertull Din hälsocentral 1,00 0,80 1,00 2,80 1,00 0,80 1,00 2,80 Valbo Din hälsocentral 0,60 1,00 1,60 0,61 1,00 1,61 Totalsumma Årsanställda 1/ Offentliga Hälsocentraler Kurator Psykiatrisjuksköterska Psykolog Totalt Totalt antal Listade 1 april Resurs/1000 listade Alfta Din hälsocentral 0,20 0,20 0, ,12 Andersberg Din hälsocentral 1,00 1,00 2, ,22 Arbrå Din hälsocentral 0,70 0, ,19 Baldersnäs Din Hälsocentral 0,60 0, ,24 Bergsjö Din hälsocentral 1,00 1, ,21 Delsbo - Friggesund Din hälsocentral 1,00 0,75 1, ,27 Edsbyn Din hälsocentral 1,20 0,30 1, ,24 Färila-Los Din hälsocentral 0,96 0,40 1, ,32 Gävle Strand Din hälsocentral 1,00 1, ,19 Hamrånge Din hälsocentral 0,50 0, ,16 Hedesunda Färnebo Din hälsocentral 0,20 0, ,06 Hofors Din hälsocentral 1,00 1,20 2, ,26 Hudiksvall Din hälsocentral 2,90 1,00 3, ,29 Iggesund Din hälsocentral 1,90 1, ,31 Järvsö Din hälsocentral 0,90 0,40 1, ,31 Kilafors Din hälsocentral 0,70 0, ,20 Linden Din hälsocentral 0,75 0, ,22 Ljusdal - Ramsjö Din hälsocentral 1,80 2,20 4, ,38 Ockelbo Din hälsocentral 1,50 1, ,27 Sandviken Norra Din hälsocentral 0,77 1,00 0,40 2, ,18 Sandviken Södra Din hälsocentral 1,00 1,00 2, ,18 Storvik Din hälsocentral 1,00 1,00 2, ,30 Strömsbro Din hälsocentral 1,00 1,00 2, ,19 Sätra Din hälsocentral 1,50 1, ,18 Söderhamn Din hälsocentral 1,50 0,60 2, ,28 Södertull Din hälsocentral 1,00 0,80 1, ,24 Valbo Din hälsocentral 0,60 1,00 1, ,17 Totalsumma 42, ,24 När PV köpte tjänst från ps organisation var det beräknat 1. 0 tjänst på 4500 patienter. För PV totalt sett skulle det innebära idag 40 årsanställda heltider. Ex Västra 9,8 tjänst 9,8, 1/9 Ex Gävle 10,8 tjänst 8,8, 1/9

30 Slutrapport 30(42) Privata primärvårdens psykosociala resurser/1000 listade Hälsocentral 2016 Kurator Psykiatrissk Psykolog Psykoter Totalt Antal listaresurs/per 1000 listade Aleris Bollnäs 1,3 0,9 1 3, ,19 Kommentar: här finns samverkan mellan enheterna Aleris Voxnadalen 0,2 0, ,11 Capio Bomhus 0,6 0, ,07 Kommentar: här finns samverkan mellan enheterna Capio Brynäs ,11 Capio Gävle 1,3 1, ,15 Capio Wasa 0,25 0, ,08 E-Hälsan och Ljusne 0,8 0,4 1, ,3 Varvet ,25 Hc Falck Häslopartner 1,8 1, ,18 Kommentar: köper periodvis in mer resurs vid behov Håstaholmen 0,6 0, ,19 Kommentar: här finns samverkan mellan enheterna Oxtorget och Sfjärden 1,8 0,4 2, ,21 HC CITY PTJ 0,4 0,7 0,4 1, ,15 Kommentar: anlitar periodvis mer resursr vid behov HC EIRA PTJ 1, ,28 17, ,18 Uppgifterna inhämtade av undertecknad via telefon, e-post och sms samt personliga samtal. När det gäller framtiden så fanns inga planer på förändring - resursen styrs av listningen och belastningen Flera av uppgiftslämnarna påpekade att en del var anställda och en del var på konsultbasis därför blir/är antalet åa något missvisande. Flera av uppgiftslämnarna påpekade att det nog var mer relevant att titta på antalet besök och antalet unika individer per HC Robert Hill Besök per årsanställd för verksamhetsåret 2015 inom VUP Totalt årsanställda Andra perskat Antal vårdkontakter Besök/årsanställd Psykosmottagning öppenvård Gävle 12,38 GÄPSOS - Psykosmottagning öppenvård Gäv ,4 Allmänpsykiatrisk mottagning Gävle 41,29 GÄPSYK - Allmänpsykiatrisk mottagning G ,4 Psykiatrisk mottagning Hudiksvall 23,00 HUPSY - Psykiatrisk mottagning Hudiksv ,8 Psykiatrisk mottagning Sandviken 24,01 SAPSYK - Psykiatrisk mottagning Sandvik ,7 Södra Hälsingland 27, ,2 Psykiatrisk mottagning Söderhamn SÖPSM - Psykiatrisk mottagning Söderha Psykiatrisk mottagning Bollnäs BOPSM - Psykiatrisk mottagning Bollnäs Totalsumma 128 Totalsumma ,6 Läkare Vuxenpsykiatri 42 Läkare ,2 Besökstyper som ingår: Förstabesök Konsultation Kontakt utan patient Återbesök Telefon Adm+Ledning som är exkl ovan Psykiatrisk mottagning Bollnäs 4 Psykosmottagning öppenvård Gävle 1 Allmänpsykiatrisk mottagning Gävle 7 Psykiatrisk mottagning Hudiksvall 5 Psykiatrisk mottagning Sandviken 5 Psykiatrisk mottagning Söderhamn 3 Underläkare Vuxenpsykiatri 2

31 Slutrapport 31(42)

32 Slutrapport 32(42) 5.11 Redogörelse över de psykosociala resurserna i närliggande och jämförbara regioner/landsting samt i Stockholm Tyvärr har det inte gått att få fått fram några uppgifter här trots ett idogt sökande och involvering av både divisionens HR-strateg, regionens HR-direktör samt Socialstyrelsen. Däremot så har omvärldsspanandet bidragit till att få fram vissa andra uppgifter som kan vara relevant för arbetet och det rör det sig i det här fallet om Stockholms prioritet och viljeinriktning inom området och som ser ut på följande sätt: Sex gånger fler psykologbesök på husläkarmottagningarna Alltfler stockholmare får psykosocial hjälp på vårdcentralerna och husläkarmottagningarna. Allra snabbast ökar besöken hos psykologer, som sexdubblats sedan vårdvalets införande. Totalt har de psykosociala besöken tredubblats. Nu går landstinget på Liberalernas initiativ vidare med utbyggnad av den psykiska hälsovården. I vården ska du få snabb och bra hjälp oavsett om dina behov är fysiska eller psykologiska. Vår stora utbyggnad av den psykiska hälsovården är en viktig del av en modern hälso- och sjukvård för hela människan, säger hälso- och sjukvårdslandstingsrådet Anna Starbrink (L). Psykologbesöken ökar snabbast och vi vill att ännu fler stockholmare ska kunna få en mer avancerad psykologisk behandling i primärvården. Många får bra hjälp av kuratorer, i KBT-samtalsgrupper eller med några terapitillfällen men vissa behöver mer. Den framtida psykiska hälsovården innebär både fler psykologer och längre behandlingsserier med upp till tjugo terapitillfällen. Det innebär att man kan slutbehandla måttlig ångest och depression i primärvården, berättar Anna Starbrink (L). Psykosociala besök: Antal och ökning Mellan 2008 och 2015 har antalet psykosociala besök i primärvården ökat med över , från till besök, vilket motsvarar 307 procent. Psykologbesökens andel har ökat från 27 till 41 procent. I antal har psykologbesöken ökat med , från till , eller med 511 procent Av klinikerna identifierade lågt hängande frukter som de bedömer att det skulle gå att realisera ganska omgående! Under kartläggningsprocessen uttrycktes en del lågt hängande frukter som verksamheterna såg som fullt möjliga att realisera ganska omgående och dessa var: Att upprätta och implementera en rutin för telefonkonsultation som primärvården kan använda sig av Att upprätta en förteckning över samtliga HC direktnummer för dessa är inte tillräckligt kända inom VUP

33 Slutrapport 33(42) Att primärvården behöver utesluta bakomliggande somatisk orsak till det psykiatriska tillståndet innan remiss skrivs till VUP Att utbildning i suicidprevention behövs inom primärvården Att utbildning i psykofarmakologi behövs inom primärvården Att utbildning för privata primärvårdens läkare gällande tvångsvårdslagstiftningen behövs och efterfrågas Att alltid tänka på att bjuda in varandra för gemensam kompetensutveckling när det är relevant Att ta fram en gemensam visuell karta för personalen inom både PV och VUP som visar på flöden, kontaktvägar, nuvarande vård- och behandlingsutbud etc. för att underlätta samverkan Att samla alla relevanta gemensamma dokument på ett och samma ställe som är lätt att hitta för både primärvården, offentlig som privat och vuxenpsykiatrin Att ta fram utförliga och uppdaterade förteckningar över vårdgrannar och andra sammanhang dit verksamheterna kan hänvisa personer för hjälp utanför hälsooch sjukvården 5.13 Prioritering av de viktigaste patientgrupperna som har behov av en tydlig vårdlinje mellan PV och VUP I uppdragsbeskrivningens kravspecifikation framkommer det att kartläggningen även skall omfatta en prioritering av de viktigaste patientgrupperna som har behov av en tydlig vårdlinje mellan primärvården och specialistvården. Frågeställningen fanns med vid genomförda intervjuer och Workshops och besvarades på följande sätt av utsedd arbetsgrupp och medverkande kliniska representanter: Arbetsgruppens prioriteringar Ångest- och depressionspatienter ADHD-patienter Personlighetsstörningar Suicidala patienter Missbruk-samsjuklighet och vissa mångsökare Klinikernas prioriteringar ADHD-patienter För alla patienters säkerhet behövs det vara tydliga vårdlinjer Tydliga gränser är omöjliga inom psykiatrin varför vi måste hjälpa varandra, alla diagnosgrupper har lätta respektive svåra fall Alla har rätt till en bra och säker vård där patienten får vara i centrum Kroniska diagnoser som överskrider PV: s kompetensområde Ungdomar oavsett diagnos Gråzonerna oavsett diagnos Patienter med grava funktionsnedsättningar Terapiresistenta patienter Missbruk-samsjuklighet Autismspektrumstörningar samt patienter med utvecklingsstörning Svåra trauman Ur patientsäkerhetssynpunkt, suicidnära patienter med NP-problematik Yngre patienter med svaga nätverk

34 Slutrapport 34(42) 12. Analys och sammanfattande slutsatser Genomförd kartläggning har lett fram till nedanstående analys och sammanfattande slutsatser. En analys som väsentligen delas av utsedd arbetsgrupp och som även stämmer ganska väl med vad klinikerna gav uttryck för vid genomförda intervjuer och Workshops. Analysen utgår från uppdragsbeskrivningens formulerade kravspecifikation och avslutas med ett antal sammanfattande slutsatser och rekommendationer: 6.1 Analys av befintliga gemensamma styr- och samverkansdokument Kartläggningen visar på att det för tillfället är skralt med gemensamma styr- och samverkansdokument. Det finns en samverkansöverenskommelse som inte verksamheterna är nöjda med men för övrigt är det relativt tunnsått med den varan. Vidare kan man konstatera att hälsovalshandbokens skrivelse gällande primärvårdens psykosociala uppdrag är mycket vagt formulerat vilket i sig riskerar en ojämlik vård. Region Gävleborg saknar även gemensamma tillämpbara lokala vårdprogram vilket i praktiken riskerar att befolkningen inte erbjuds en kunskapsbaserad vård. När det gäller rutiner för kommunikation och samverkan på lokal nivå så lyser även det i mångt och mycket med sin frånvaro och sak samma gäller tyvärr på ledningsnivå. 6.2 Analys från ett antal andra läns samverkan mellan bas- och specialistnivå Granskade revisioner ger vid handen att övriga läns samverkan mellan primärvården och den psykiatriska specialistvården brottas med snarlika problem som fallet är inom region Gävleborg. Att minska risken för att patienten faller mellan stolarna är ett återkommande tema liksom att hitta en gemensam syn vad gäller gråzonspatienterna och att det råder en otydlighet kring ansvaret för vissa diagnoser- och sjukdomstillstånd. Vidare återkommer det i de granskade revisionsrapporterna att det finns brister i både remisshantering och implementering av överenskomna konsultationsmodeller. I flera av rapporterna framkommer även problem kring informationsöverföringen från båda parter liksom brister i meddelanderutinerna i samband med utskrivning från heldygnsvården. Flera verksamheter efterfrågar mer personliga kontakter och det framkommer också att det på flera håll finns en viss resignation hos läkarna inom primärvården att skriva remisser till psykiatrin eftersom de på förhand förväntar sig att dessa blir refuserade. Sammantaget kan man således konstatera att vårt län delar många av det här arbetets kartlagda brister och svårigheter med övriga län vilket talar för att det krävs ett målmedvetet men också uthålligt och långsiktigt arbete för att komma till rätta med dessa förekommande problemkomplex. 6.3 Analys av genomförda intervjuer och Workshops Genomförda intervjuer och Workshops visade på att det för närvarande råder en tillitsbrist mellan primärvården och den psykiatriska specialistvården. Fundamentet för ett funktionellt samarbete, dvs. att det sker utifrån en ömsesidig respekt för varandras specialitet, kunskap och erfarenheter saknas till stora delar idag. Det är också tydligt att verksamheterna upplever brister i nuvarande remisshantering liksom att hälsocentralerna många gånger upplever en avsaknad av konsultationsstöd från specialistpsykiatrin. Vidare så är det uppenbart att det saknas samverkansforum och mötesplatser vilket är en av förutsättningarna för ett funktionellt samarbete.

35 Slutrapport 35(42) Det blev också påtagligt att primärvårdens psykossociala resurser är ojämn inom länet liksom styrningen i den meningen att varje HC är autonom i frågan. Ytterligare insikter var att det saknas tillämpliga lokala vårdprogram inom primärvården idag liksom att de psykosociala resursernas uppdrag inte riktigt harmonierar med varken nuvarande överenskommelse eller aktuella kunskapsunderlag. Det blev också tydligt att nuvarande samverkansöverenskommelse inte ger den vägledning som verksamheterna i praktiken efterfrågar. Vidare gav intresseorganisationerna uttryck för att de upplever en kunskapsbrist hos primärvården när det gäller psykisk ohälsa och sjukdom. De förmedlade också ganska samstämmigt att de många gånger inte blir tagna på allvar av hälso- och sjukvården liksom att de upplever en bristande delaktighet i vårdens utformning och genomförande. De upplever också en otydlighet i vem som ansvarar för vad och vilket behandlingsutbud som respektive part har att erbjuda. I det här sammanhanget skall det betonas att såväl intresseorganisationerna som verksamheterna välkomnar en offentlig kommunicerad information kring behandlingslinjer och hur ansvaret fördelas mellan egenvård-primärvård- och specialistvård. 6.4 Analys av resurser, remissflöden och SKL: s underlag 2014 Det begränsade underlaget ger vid handen att inkommande remisser till specialistpsykiatrin inte har ökat de sista åren utan snarare sjunkit om man ser till 2015 års siffror, Sandviksmottagningen undantaget. Vidare att Hälsinglands psykiatriska mottagningar refuserar färre remisser än vad fallet är för Gästriklands mottagningar och det gäller även egen vårdbegäran. Tillgängliga uppgifter visar även på att en betydande del av egen vårdbegäran blir avvisad av de psykiatriska mottagningarna. Man kan också se i framtaget material att det föreligger en tämligen stor variation mellan de olika hälsocentralernas psykosociala resurser per 1000 listade. Men också att det är en relativt stor skillnad mellan de privatas och offentligas psykossociala resurser på den totala resursen per 1000 listade (0,18 resp. 0, 24). Vidare visar vuxenpsykiatrins produktionssiffror på att läkarna producerar minst besök och att södra Hälsinglande producerar mest besök per årsanställd. Förklaringen till att läkarna ligger i botten i detta material förklaras av att slutenvårdsläkarna finns med i beräkningsunderlaget. En del förklaring till södra Hälsinglands produktionssiffror har att göra med södra Hälsinglands opiatverksamhet som delar av 2015 registrerades på Söderhamnsmottagningen. När det gäller SKL: s underlag 2014 avseende vuxenpsykiatrins kostnader per 1000 invånare inom heldygnsvården respektive öppenvården så kan man konstatera att region Gävleborgs resurser ligger i den absoluta botten. Det behöver understrykas än en gång att detta kapitel behöver vara föremål för en mer uttömmande analys under nästa steg i processen eftersom dessa uppgifter kan utgöra viktiga komponenter i den fortsatta gemensamma utvecklingsprocessen.

36 Slutrapport 36(42) 6.5 Sammanfattande slutsatser och rekommendationer Analysen av det sammanlagda kartläggningsmaterialet har resulterat i ett antal konkreta slutsatser och rekommendationer och dessa redovisas här nedan i komprimerad form: Att verka för en ömsesidig respekt för varandras specialitet, kunskap och erfarenhet för att komma till rätta med den tillitsbrist som idag råder mellan verksamheterna Att se uppdraget som gemensamt och därtill följa samhällsutvecklingen gällande den ökade psykiska ohälsan för att tillsammans kunna vidta möjliga proaktiva åtgärder Att tillskapa regelbundna mötesplatser och samverkansforum på såväl ledningssom lokal nivå Att sätta igång ett gemensamt arbete för att ta fram tillämpbara behandlingslinjer som utgår från aktuellt kunskapsläge och som inkluderar patienter med komplexa men även kroniska terapiresistenta tillstånd Att gemensamt stärka kunskapsutvecklingen inom området psykisk ohälsa och därtill kopplade evidensbaserade insatser Att få igång ett gemensamt arbete kring remisshantering och konsultationer Att se över primärvårdens psykossociala uppdrag, organisation, ledning- och styrning Att se över resurser, arbetsformer och produktivitet inom såväl primärvårdens psykosociala verksamheter som inom vuxenpsykiatrins verksamheter Att utveckla arbetsformerna för att stärka patientens delaktighet och egensansvar oavsett vårdnivå Att det behöver göras ett gemensamt arbete avseende befolkningens förväntade egensansvar inom området psykisk ohälsa Att så fort som det är praktiskt möjligt realisera de tidigare nämnda lågt hängande frukterna

37 Slutrapport 37(42) Uppdragsansvarig Britt-Inger Norrström och utsedd styrgrupp Bilaga 6.3 Vårdlinjer mellan psykiatri och primärvård för området psykisk ohälsa Uppdragsgivare Divisionschef Roger O Nilsson, Division Primärvård-Medicin-Psykiatri Bakgrund Under slutet av 2015 påbörjades samverkansarbetet mellan primärvård-psykiatri utifrån uppdragsdirektivet Utveckla den psykiatriska verksamheten inom specialistvården och primärvården, v.g. se bilaga 1 för denna uppdragsbeskrivning. Uppdraget har en styrgrupp som samordnas av Britt-Inger Norrström och där gruppens medlemmar är VC Elin Rosengren, VC Susanne Cliffoord, VC Robert Hill, samt chefläkare Mats Rosengren och Börje Svensson. I korthet är målet med ovan nämnda uppdrag följande: Att genomföra en nulägesanalys Med denna analys som grund utveckla så kallade vårdlinjer i linje med en stegvis vård. Ta fram en plan för implementering och utvärdering med sikte på en permanent utvärderings- och samverkansgrupp mellan PV och VUP Aktuellt uppdrag rör punkt 2 och är således ett deluppdrag till det övergripande uppdraget. Syfte samt mål för uppdraget 1. Att upprätta en modell för stegvis vård, så kallade vårdlinjer, för patienter med psykisk ohälsa, innehållande riktlinjer både för bedömning och omhändertagande. Vårdlinjerna ska ta i beaktande både de stora patientgrupperna men också de mer komplexa gråzonspatienterna. D.v.s. de med flera diagnoser och påverkad funktionsnivå. Vårdlinjerna ska också främja ett optimalt resursutnyttjande. 2. Att sammanställa de innehållsfrågor, så som egenvårdsmaterial, protokoll, utvärderingsinstrument etc., som nästkommande utvecklingsgrupp bör jobba vidare med för att vidareutveckla den stegvisa modellen.

38 Slutrapport 38(42) Behovsspecifikation Vårdlinjerna behöver utformas så att de utgör enkla beslutsstöd i vardagen för klinikerna. De bör dock inte bara adressera de enklare diagnos/patientgrupperna utan även de mer komplexa fallen. Analysen pekar på att vårdlinjerna bör baseras på en tydlig stegvis vård som hakar i varandra på ett resurseffektivt sätt. Vårdlinjerna ska ange vad som bör göras när (indikation) och av vem för att underlätta en adekvat bedömning och diagnostik, prioritering och ett stegvist omhändertagande. Styrgruppen ser följande grovskissade modell men där vi önskar att aktuell arbetsgrupp både värderar och vidareutvecklar denna: 1. Egenvård 2. Kort psykologisk rådgivning (ges inom ramen för alla HC och av behandlare i arbetskläder och med hög tillgänglighet). Kan mynna ut i fortsatt EGENVÅRD ev. delta i föreläsning/psykoedukation stöd på nätet 3. KBT på INTERNET (ges frikostigt istället för som idag med förbehåll och begränsning) 3. GRUPP KBT (sker samordnat mellan flera HC om litet område) 4. Individuell KBT manualbaserad (ges mindre frikostigt än idag för de enklare tillstånden KBT grupp och eget arbete först och som en självklarhet till de individer med lite mer krävande/måttliga tillstånd som kräver manualbaserad KBT) 5. Remiss till särsk. psykoterapi inom ramen för PV(?) 5. När och hur remiss/överföring till psykiatrin? 6. Vilka insatser bör specialistpsykiatrin tillhandahålla utifrån tanken om stegvis vård? 7. När blir återremittering aktuell och vad bör då överföringen innehålla? Specialistpsykiatrisk öppen- och heldygnsvård Länsgemensamma Behandlingsenhet(er) i primärvård alt sker samordnat mellan flera hc om litet område Samtliga HC-integrerade i teamen.