Länsövergripande avtal Ansvarsfördelning och samordning av insatser till personer som behöver stöd från samhället pga. psykiska funktionshinder

Transkript

1 Länsövergripande avtal Ansvarsfördelning och samordning av insatser till personer som behöver stöd från samhället pga. psykiska funktionshinder Syfte Syftet med avtalet är att med utgångspunkt från gällande lagstiftning, de förordningar och reglementen som reglerar parternas ansvar för insatser och samverkan tydliggöra respektive huvudmans ansvarsområde och former för samverkan. Mål Personer med psykiska funktionshinder skall få vård, stöd och rehabilitering och möjlighet till återhämtning så att de, utifrån egna önskemål, kan leva i samhällsgemenskap med andra. Utgångspunkter Bästa möjliga vård och omsorg skall erbjudas den enskilde med utgångspunkt från personens behov och tillgängliga resurser Insatserna skall samordnas mellan huvudmännen för att skapa kontinuitet Samarbetet skall präglas av öppenhet och god ömsesidig information. I arbetet skall psykiskt funktionshindrades barns situation uppmärksammas och huvudmännen skall verka för att deras behov tillgodoses Anhöriga är en resurs i vård och rehabiliteringsarbetet och huvudmännen skall verka för att de får den hjälp och det stöd de behöver Målgrupp för avtalet Personer från 18 år och äldre som p.g.a. ett psykiskt funktionshinder behöver stöd av samhället för sin livsföring: En person har ett psykiskt funktionshinder om hon/han, har väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter inom viktiga livsområden, och dessa begränsningar har funnits, eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna skall vara en konsekvens av psykisk störning. Enligt definitionen kan i princip alla tillstånd som diagnosticerats (eller som kunde ha diagnosticerats) som psykisk sjukdom eller störning ge konsekvensen psykiskt funktionshinder. Omfattningen av stödet till personer med psykiska funktionshinder är inte lika och behoven kan också variera över tid. Hjälpen från samhället måste därför bedömas och ges utifrån varje persons individuella förutsättningar. (Nationell psykiatrisamordning, Rapport 2006:5) 1

2 Former för samarbete, information, samråd och beslut För att stödet till psykiskt funktionshindrade skall fungera måste kommunerna och landstinget samordna sig både i planering och i insatserna till den enskilde. Strategisk planering och ledning samt uppföljning I respektive kommun skall en samordningsgrupp med verksamhetsansvariga chefer från kommunen, landstinget, försäkringskassan och arbetsförmedlingen gemensamt ansvara för strategisk planering så att samordning av verksamheter och insatser sker. Arbetet skall utgå från god kännedom om målgruppens behov. Behoven skall kontinuerligt inventeras och ligga till grund för planeringsarbetet. Samordningsgruppen ansvarar för att samverkan utvecklas och upprätthålls så att psykiskt funktionshindrades behov sätts i centrum. När förändringar inom respektive huvudmans verksamheter planeras som kan antas få konsekvenser för annan parts verksamhet skall information ges och synpunkter inhämtas från samordningsgruppen. Brukar- och närståendeorganisationerna skall ha en rådgivande funktion i samordningsgruppen. Samordningsgruppen ansvarar för att samverkan enligt detta avtal följs. Samordnad planering Personer med psykiska funktionshinder kan vara i behov av insatser såväl inom en huvudmans ansvarsområden som av flera huvudmän samtidigt. Att samordna insatser på ett så tidigt stadium som möjligt i olika situationer är nödvändigt. Samordnad planering kommer ifråga vid flera situationer; då ansvar övergår mellan huvudmän, då medicinska och sociala insatser initieras, pågår samtidigt, förändras eller skall avslutas. Samordnad planering skall ske även när personen bedöms vara i behov av vård och stöd efter sjukhusvistelse. Vid rehabilitering kan även insatser från Försäkringskassan och/eller Arbetsförmedlingen behöva samordnas. En plan för samordning av insatser skall utgå från personens behov. En sådan plan görs alltid tillsammans med den enskilde. Planen anger vilka insatser som ges och vem som är ansvarig för insatserna samt uppföljningen av dessa. Planen förvaltas av den enskilde. Bilaga 1. Såväl landsting som kommun har ansvar för att ha kompetens att bedöma när insatser av samverkansparter behöver påkallas medverka i samordning och planering av insatser för den enskild. berörd personal har kunskap om psykisk sjukdom och funktionshinder Vårdplanering enligt betalningsansvarslagen, SVP Vårdplanering i samband med att personen är utskrivningsklar från sjukhus regleras i särskilt dokument: Riktlinjer för samordnad vårdplanering i Hallands län vid in- och utskrivning från sjukhus,

3 Insatser till personer med psykiska funktionshinder Landstinget har ansvaret för medicinska insatser. I det medicinska ansvaret ingår: utredning, diagnostik, behandling, rehabilitering, uppföljning och psykiatrisk omvårdnad. Personer i särskilda boenden har samma tillgång till medicinska insatser som andra. rådgivning och annat personligt stöd enligt LSS, personkrets 3 att vara tillgänglig för bedömning av psykiatriskt vårdbehov att vara tillgänglig med akuta insatser vid tillfällig försämring i syfte att förhindra inläggning att vara tillgänglig för kommunens personal för konsultation, rådgivning, vägledning och utbildning i arbetet med enskilda personer Kommunen har ett huvudansvar för att initiera, planera och samordna sociala insatser. Kommunen har också ansvar för viss hälso- och sjukvård. I kommunens ansvar ingår att: bedriva uppsökande arbete och upplysa om kommunens verksamheter initiera och påtala de behov av stöd från samhället som identifierats för personen i den uppsökande verksamheten medverka till att personen får tillgång till rehabilitering tillhandahålla boende och stöd i hemmet så att personen får möjlighet att bo på ett sätt som är anpassat efter hans eller hennes behov i särskilda boenden och dagverksamhet ansvara för omvårdnad och allmänna hälsooch sjukvårdsinsatser upp till och med sjuksköterskenivå Hjälpmedel Personer med psykiska funktionshinder kan vara i behov av hjälpmedel. Reglerna för sortiment och förskrivning regleras i det avtal om samverkan i en gemensam Hjälpmedelsnämnd som tecknats mellan landstinget och kommunerna i länet. 3

4 Fördjupning inom vissa verksamhetsområden A. Ansvar för boende, sociala insatser och hälso- och sjukvård i andra boendeformer än ordinärt boende Psykiskt funktionshindrade kan ibland behöva stödinsatser i form av annat boende än det egna (ordinärt boende) för stadigvarande boende eller för en längre eller kortare vistelse kombinerat med hälso- och sjukvårdsinsatser. Vilket ansvar kommunen respektive landstinget har är beroende av i vilken form av boende insatsen sker. Ansvarsfördelningen gäller oavsett om boendet finns på hemorten eller i annan kommun inom eller utom länet. Ansvarsfördelning i olika boendeformer Boende och insatsformer och enskilda, 7 kap 1 1st 2. Sol med insats -Särskilda boenden, kommunala, 5 kap 7 3st Sol enligt Sol eller LSS. -Särskilda boenden, enskilda med tillstånd enl. 23 LSS och med insats enligt LSS. -Korttidsboende, kommunala 5 kap 7 3st Sol med insats enligt Sol. Kommunens ansvar Landstingets ansvar Boende och sociala insatser. Omvårdnad och hälso- och sjukvård upp t.o.m. sjuksköterskenivå, 18-18c HSL Hälso- och sjukvårdsinsatser utöver det ansvar kommunen har enligt ovan -HVB, kommunala 6 kap Sol och enskilda 7 kap1 1st 1. Sol med insats enligt Sol, LVU eller LVM -Behandlingshem/Korttidsboende, enskilda 7 kap 1 1st 3. Sol med insats enligt Sol -Korttidsboende, kommunala 5 kap 7 3st Sol och enskilda 7 kap 1 1 st 3 Sol med insats enligt LSS hem LVU, SiS institutioner med insats enligt LVU, LSU eller LVM - Familjehem, 6 kap Sol med insats enligt Sol, LVU eller LVM Boende och sociala insatser Alla hälso- och sjukvårdsinsatser Se bilaga 2. Processbeskrivning vid placering av person vid sådan verksamhet där kommunen har ansvaret för boende och sociala insatser och landstinget har ansvaret för alla hälso- och sjukvårdsinsatserna. Beslut om insatsen fattas av kommunen efter ansökan från den enskilde. Kommunen är ansvarig för insatsen och därmed för att utreda om den är lämplig utifrån de behov den enskilde har. Under utredningen skall kommunen samråda med landstinget om behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser under insatsen. Vid vård utan samtycke ansöker socialnämnden om vård hos länsrätten Om den enskilde efter den medicinska bedömningen anses ha behov av hälso- och sjukvårdsinsatser under vistelsen ansvarar och bekostar landstinget detta vid de boenden där landstinget har ansvar för alla hälso- och sjukvårdsinsatser. Behandlande läkare skall göra en bedömning av om personens hälso- och sjukvårdsbehov kan tillgodoses av de hälso- och sjukvårdsinsatser som erbjuds i verksamheten eller om det skall tillgodoses på annat sätt. Om behandlande läkare bedömer att verksamheten inte kan tillgodose den enskildes behov av hälso- och sjukvård skall vård ges inom ramen för ordinarie hälso- och sjukvård antingen i hemlandstinget eller inom det landsting där boendet är beläget. Denna hälso- och sjukvård bekostas av landstinget. En plan för samordning, genomförande och uppföljning av insatsen skall upprättas. Parterna skall prioritera medverkan i sådan planering så att platsen kan tas i anspråk skyndsamt. 4

5 Ansvarsförbindelse I de fall verksamheten erbjuder sådan vård att den behandlande läkaren bedömer att den enskildes behov av hälso- och sjukvård tillgodoses skall kommunen och landstinget göra en överenskommelse om att fördela kostnaderna mellan sig. Fördelningen skall göras utifrån en gemensam bedömning om vad och hur stor del, som utgör landstingets ansvar respektive kommunens ansvar i enlighet med matrisen ovan. Utifrån bedömningen görs en överenskommelse som dokumenteras i en ansvarsförbindelse mellan landstinget och kommunen där kostnadsfördelningen preciseras i det enskilda fallet. Om överenskommelse inte har träffats i det enskilda fallet i förväg får den som beslutar om placeringen stå för hela kostnaden. B. Ansvar för rehabilitering Det är viktigt att all personal som i sitt arbete möter personer med psykiska funktionshinder har ett rehabiliterande synsätt, dvs. att i mötet se alla individers möjligheter till utveckling och i ett respektfullt bemötande uppmuntra och stödja individen i hans eller hennes utvecklingsprocess. Rehabiliteringen syftar till att minska eller övervinna de funktionshinder som personen har till följd av sin psykiska störning. Rehabilitering som insats skall ge personen stöd att utveckla sin kompetens för att nå eller återerövra roller och sammanhang som är viktiga för honom eller henne. Rehabiliteringsprocessen består av att stödja personen i att vilja, välja, skaffa och behålla olika personliga livsmål. Landstinget, Socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen har ett gemensamt ansvar för rehabiliteringsstöd och för att stödja den enskilde att formulera sina egna rehabiliteringsmål. En plan för samordning och genomförande skall innehålla personens målsättning, vilka färdigheter och/eller resurser som behöver utvecklas samt vem som ansvarar för olika delar av rehabiliteringen. Psykiatrin ansvarar för att ge stöd i förberedelse till rehabiliteringsprocessen bistå personen att sätta mål för sitt liv bedöma och ge personen stöd att utveckla grundläggande funktioner ge personen och närstående utbildning om sjukdomen och om återhämtning Socialtjänsten ansvarar för att ge personen stöd att sätta mål och utveckla sina färdigheter och/ eller resurser inom område för boende sysselsättning socialt umgänge fritid förberedelse till utbildning och arbete Arbetsförmedlingen ansvarar för arbetslivsinriktad rehabilitering för personer utan anställning eller som riskerar att bli utan anställning. Målsättningen är att den enskilde skall finna, få och behålla ett arbete. Arbetslivsinriktad rehabilitering omfattar tjänsterna: stöd att söka arbete vägledning till arbete klargörande av arbetsförutsättningar anpassning av arbetsplats 5

6 Försäkringskassan ansvarar för samordning av medicinsk, social och arbetslivsinriktad rehabilitering för personer där arbetsförmågan är nedsatt p.g.a. sjukdom och som omfattas av socialförsäkringen och där målet är återgång i arbete (med eller utan arbetsgivare) att kalla till avstämningsmöte med arbetsgivare alternativt Arbetsförmedlingen, patientansvarig läkare, den försäkrade och handläggare från Försäkringskassan inom 90 dagar från beslut om att utbetala sjukpenning att upprätta plan för återgång till arbete utifrån ovanstående avstämningsmötesprotokoll C. Ansvar vid permission från Rättspsykiatrisk vård, LRV respektive vård enligt Lagen om psykiatrisk tvångsvård, LPT Landstinget ansvarar för vård och behandling av personer som vårdas enligt LRV respektive LPT. För patient som är på permission under vård enl. LRV/LPT skall kommunala insatser enl. SoL och LSS i form av boende, sysselsättning och social rehabilitering ges för att förbereda ett upphörande av tvångsvården. För permission under LRV/LPT vård i form av beslut om placering i någon form av boende gäller samma ansvarsfördelning som ovan beskrivits under A. D. Ansvar för personer med psykiska funktionshinder och samtidig missbruks/beroendeproblematik Landstinget och kommunerna har ett gemensamt ansvar för att den enskilde får vård och behandling. Behandling skall ske för hela problematiken samtidigt. Det innebär att valet av behandling dokumenteras i en samordnad plan på initiativ av endera parten. Landstinget ansvarar för abstinensbehandling läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk/beroende enligt föreskrifter i SOSFS 2004:8 läkemedelsbehandling läkarbedömning/intyg vid tvångsvård (LVM) psykiatrisk behandling/vård i enlighet med ansvaret som för andra psykiskt funktionshindrade oavsett alkohol/drogpåverkan insatser mot missbruket under tiden personen vårdas inom slutenvård Kommunen ansvarar för utredning av behov av missbruksvård psykosocial behandling för missbruksproblem att enligt föreskrifter i SOSFS 2004:8 medverka vid läkemedelsassisterad behandling vid opiatmissbruk sociala insatser i enlighet med ansvaret som för andra psykiskt funktionshindrade 6

7 Reviderad Bilaga 1 Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser Mitt namn Personnummer Adress Telefon/E-post Ansvarig för upprättandet: Namn Arbetsplats Telefon och e-post Mitt nätverk (viktiga personer - professionella, familj och vänner) Namn Arbetsplats/ adress Telefon E-post Närv. vid dagens möte (X) 1

8 Reviderad Bilaga 1 Vilket stöd har jag idag: Medicinska/psykiatriska insatser: Sociala insatser: Rehabiliteringsinsatser: Annat: Min nuvarande situation (se ev. ifylld Livskvalitets frågeformulär): Behov/önskad förändring (se ev. ifylld Livskvalitets frågeformulär): 2

9 Reviderad Bilaga 1 Mitt långssiktiga mål (beskriv gärna önskad roll och sammanhang): Mina delmål: Färdigheter jag behöver för att nå eller bibehålla mitt mål: Färdighet (fysisk, intellektuell, emotionell) Ansvarig för att stödja/coacha mig Stödresurser jag behöver för att nå eller bibehålla mitt mål: Stödresurs (person, aktivitet, plats, sak) Ansvarig för att stödja/coacha mig 3

10 Reviderad Bilaga 1 Personer som får ta del av min plan: De närvarande personerna vid dagens möte Ytterligare personer: Nästa möte: Datum: Ansvarig för (sammankalla och hålla i) nästa möte: Ytterligare personer att bjuda in till nästa möte: Namn Arbetsplats/adress Telefon E-post Namnunderskrifter: Dagens datum: Jag godkänner denna plan Övriga närvarande 4

11 Reviderad Bilaga 1 Uppföljning av samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser Mitt namn: Personnummer: Datum (för denna uppföljning): Rehabplan upprättades (datum) Framsteg i förhållande till mitt mål (mindre och större): Eventuella hinder har försvårat framsteg i relation till mitt mål: Eventuella ändringar i min plan: Datum för nästa uppföljning: Ansvarig för nästa uppföljning (sammankalla och hålla i möte): Ytterligare personer att bjuda in till nästa möte: Namn Arbetsplats/adress Telefon E-post Jag godkänner denna uppföljning Bilaga 1 5

12 Reviderad Bilaga 1 Livskvalitets frågeformulär Kan användas inför upprättande av en Samordningsplan. Namn: Datum: Ställ följande frågor inom varje område: Hur tillfredsställd är du för närvarande med (livsområde eller behandlingsaspekt)? Behöver du ytterligare hjälp inom det här området? Om så är fallet, vilken slags hjälp behöver du (ange ett nyckelord)? Område Psykisk hälsa (t.ex. ångest, depression, hallucinationer) Fysisk hälsa (somatiska hälsoproblem) Arbetssituation (inklusive att vara arbetslös eller i utbildning) Boende (boendesituation) Fritidsaktiviteter (gå ut, bio, besöka vänner, aktiviteter hemma) Vänner (antal och kvalitet på vänkontakter) Sätt en cirkel runt den siffra som stämmer bäst Kunde inte Missnöjd För det Både För det Nöjd Kunde inte vara värre mesta och mesta nöjd vara bättre missnöjd Behöver du ytterligare/ annan hjälp inom det här området? Vilken slags hjälp behöver du? Relation till partner/familj (kvalitet på relationer) Personlig säkerhet (hur säker du känner dig) Ekonomi 6

13 Reviderad Bilaga 1 Stöd från kommunen (t.ex. boendestöd, gruppbostad, socialsekr. mm) Stöd från psykiatripersonal (tex. kontaktperson, läkare, medicinering mm) Denna version är omarbetad utifrån MANSA - Livskvalitetsinstrument. 7

14 Lathund Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser för personer med psykiska funktionshinder Målgrupp Målgruppen är personer med psykiska funktionshinder som har behov av insatser från flera verksamheter. En person har psykiska funktionshinder om han eller hon har väsentliga svårigheter att utföra aktiviteter på viktiga livsområden och dessa begränsningar har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk sjukdom/störning (Rapport 2006:5 från Nationell psykiatrisamordning). Bakgrund Samordningsplanen för stöd- och rehabiliteringsinsatser är ett dokument som tagits fram inom ramen för översynen av samverkan för personer med psykiskt funktionshinder. Ursprungsmodellen har tagits fram av styrgruppen för rehabiliteringsprojektet i Halmstad. Avsikten är att planen skall användas i hela länet när personer med psykiska funktionshinder har behov av samordnade insatser. Målet är att förbättra kvaliteten och tydligheten i insatserna samt förstärka samverkan mellan berörda verksamheter. Samverkan och samarbete handlar om att finna former för ett gemensamt ansvarstagande för de individer som är i behov av insatser från flera olika huvudmän eller aktörer. Den gemensamma planeringen skall bygga på personens samtycke och delaktighet, en tydlig målsättning, klargörande av individens önskemål och behov av stöd samt vilken aktör som är ansvarig för respektive insats. Nationell psykiatrisamordning (SOU 2006:100) beskriver att samverkan inte alltid fungerar i praktiken och därmed är det av stor betydelse att metoder för samordnad planering utvecklas för att god kvalitet ska säkerställas. Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering, SOSFS 2007:10 har beaktats i arbetet med planen. Den modell för samordningsplan som tagits fram ska ses som ett levande dokument och ska ses över årligen. Ansvariga för uppföljningen är länets socialchefer och psykiatrichefen.

15 Syfte Syftet med ett gemensamt dokument för samordning är att säkerställa att personen får tillgång till de stödinsatser och den rehabilitering som han/hon önskar behöver och är berättigad till. Planen avser att tydliggöra och förbättra möjligheterna för personer med psykiska funktionshinder till återhämtning och att öka kvaliteten och tydligheten i insatserna. Genomförande Upprättande av en Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser kan endast ske med delaktighet av personen själv. Planen ska utgå från personens behov och egen önskan om förändring samt ägas av personen själv. Förändringsarbetet ska följa personens egen takt och insatserna ska vara anpassade till personens behov och önskemål. Arbetet med att nå eller behålla personliga mål i planen ska präglas av hopp, självbestämmande och valmöjligheter. Alla insatser ska utgå ifrån en vision om återhämtning och ha ett rehabiliteringsperspektiv, för att personer med psykiska funktionshinder ska få möjlighet till utveckling och måluppfyllelse i de miljöer som de själva har valt att leva i. För att individens motivation och egen drivkraft till förändring ska främjas ska de samverkande verksamheterna möta individen med respekt och värdighet, erbjuda delaktighet och utgå från det individen själv upplever sig behöva stöd med (Svedberg 2007). Delaktighet och kunskap ger individer bättre möjligheter att utnyttja sina hälsofrämjande resurser och ta mer ansvar för och kontroll över sin egen livssituation. Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser ska upprättas när en eller flera aktörer har uppfattat att en person har behov av en stärkt samordning och/eller har behov en förändring i sin levnadssituation. Initiering kan ske av personen själv eller av någon professionell medarbetare inom Socialtjänsten, Psykiatrin, Arbetsförmedlingen eller Försäkringskassan. Upprättandet kan med fördel föregås av att personen själv eller med stöd får fylla i Livskvalitets frågeformulär (se bilaga till Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser) samt genom ett eller flera nätverksmöten med aktuella verksamheter. I den upprättade planen skall klargöras riktningen för fortsatta insatser och samverkan mellan olika verksamheter. Den syftar inte till att ersätta andra planer (ex vårdplan inom psykiatrisk vård, arbetsplan i socialtjänsten etc.) som upprättas inom ramen för aktuella verksamheters genomförande av olika insatser. Men det är avgörande att andra planer inordnas och följer den övergripande planen. I samband med upprättandet av planen klargörs vem som ska fylla i blanketterna. I första hand tillfrågas personen själv. Personen själv ska få originalet av den upprättade planen. Planen kopieras för arkivering hos de närvarande verksamheterna. I syfte att underlätta uppföljning av planeringen har upprättats ytterligare ett dokument Uppföljning av Samordningsplan. Avsikten med uppföljningen är att följa och dokumentera personens förändringsprocess med framsteg och ev. hinder samt vid behov förändra inriktning i planen. Om förutsättningarna för personen förändras väsentligt kan uppföljningen leda till att man får göra en ny samordningsplan som i sin tur skall följas upp.

16 Beskrivning av dokumentet Kontaktuppgifter gäller personen själv och hans/hennes nätverk. Syfte med den upprättade planen. Min Nuvarande situation Personens beskrivning av sin levnadssituation (ev. kopplad till ifylld Livskvalitets frågeformulär, se bilaga) Stödinsatser idag Vilka stödinsatser personen har från psykiatrin, primärvården, socialtjänsten, Försäkringskassan och Arbetsförmedlingen. Behov/Önskad förändring Exempel på behovs-/livsområden är: boende, arbete/sysselsättning/studier, fritid/socialt umgänge, familj, hälsa, ekonomi etc. En kartläggning av behovsområden kan föregås av en genomgång tillsammans med personen av Livskvalitets frågeformulär (se bilaga). Om det framkommer många olika behov, är det viktigt att diskutera en prioritering. Denna diskussion bör utgå från att personen själv avgör inom vilket område han/hon har störst behov. Mitt Långsiktiga mål Ett långsiktigt personligt mål ägs av personen själv. Personen bör stödjas i att upprätta ett övergripande mål i syfte att stärka hanterbarheten och möjligheterna till framgång. Arbetet runt ett personligt mål bör innehålla en kartläggning av personliga önskemål inför framtiden samt en undersökning av möjliga alternativ. Målet ska formuleras som uppfyllt ex Att bo i en egen lägenhet. Målet kan också med fördel innehålla förtydligande av önskad roll och sammanhang/miljö, t ex. Att vara hyresgäst i en egen lägenhet på Renvägen i Falkenberg eller Jag ska bo kvar som medlem i min lägenhet i Bostadsrättsföreningen Solstrålen i Halmstad. Personens mål kan vara att behålla eller att förändra en levnadssituation. Mina Delmål Det långsiktiga personliga målet kan delas in i delmål. Mindre steg ökar möjligheterna till framgång. Framgång föder framgång. Också delmål skall formuleras som uppfyllt. Ex. Mitt långsiktiga mål är att ha en anställning för vilken jag får en inkomst. På vägen dit kan ett delmål vara Att arbetsträna som kassörska på Valen i Varberg. Färdigheter jag behöver för att nå/ behålla mitt mål Viktiga färdigheter bör vara kopplade till personens målsättning, önskad roll och sammanhang/miljö. Personen kan med fördel involveras i kartläggningsarbetet utifrån frågeställningen; vad krävs av mig i det sammanhang jag önskar vara? En del färdigheter är kopplade till hur det går för personen och möjligheterna att nå eller behålla målet. Andra färdigheter är kopplade till personens egen känsla av trivsel. Exempel på färdigheter: Betala hyran, Ta kontakt med fastighetsskötaren, Städa, Göra inköp av matvaror, Laga mat, Hälsa på grannar, Bjuda hem min familj, Umgås med vänner, Ta initiativ till aktiviteter etc. Färdigheterna ska vara individuella.

17 Kartläggningen kommer att resultera i en del färdigheter som personen redan kan utföra och andra han/hon behöver använda sig av oftare. Några färdigheter kanske personen behöver lära sig helt från början. Personen kan med fördel uppmuntras i att börja träna på en färdighet som han/hon gärna vill lära sig alternativt den som upplevs lättast. För varje färdighet personen arbetar med är det viktigt att klargöra vilka hinder personen har. När det t ex. gäller färdigheten att tvätta. För en person kan det handla om att skapa en rutin för att tvätta. För en annan person kan det handla om att lära sig hantera en tvättmaskin. Planen innehåller också ett klargörande kring med vem som ska ge personen stöd och coachning i att träna sig på färdigheten. Stödresurser jag behöver för att nå/ behålla mitt mål Stödresurser är kopplade till personens mål, önskad roll och miljö. En stödresurs kan vara en person, en aktivitet, en plats, en sak. Exempel på stödresurser är Min farfar, Busskort, Dator, Komihågklocka, Hund, Datakurs, RSMH:s kurs i återhämtning, Allt under ett tak, Boendestödjare etc. Beskrivningen av stödresurser kan med fördel innehålla en beskrivning av hur personen ska använda sig av stödet samt vem som är ansvarig. Uppföljningsdokumentet innehåller: Datum för uppföljning och för upprättande av plan Framsteg och eventuella hinder i förhållande till målet Behov av att ändra i den befintliga planen Datum för nästa uppföljning och ansvarig för uppföljning Revidering/ Uppföljning Den modell för Samordningsplan för stöd- och rehabiliteringsinsatser som tagits fram ska ses som ett levande dokument och ska ses över årligen. Ansvarig för uppföljningen är länets socialchefer och psykiatrichefen. Arbetet med att genomföra förbättringar kan delegeras, förslagsvis till den grupp som arbetat med att skapa planen i Halmstad. Nästa uppföljning bör ske i november 2008.

18 Bilaga 2 Processbeskrivning vid boende och vård av person vid sådant boende/behandlingshem/ institution där kommunen har ansvaret för boende och sociala insatser och landstinget har hela ansvaret för hälso- och sjukvårdsinsatserna. Se punkten A i avtalet. Steg i processen Åtgärd i respektive steg A. Ansökan alt. vård utan samtycke En person ansöker hos Socialnämnden om insatsen enligt Sol eller LSS Socialnämnden kan ta initiativ till en placering utan ansökan från den enskilde genom beslut enligt LVU/LVM Anhörig/närstående, personal inom kommun eller landsting kan ge den enskilde stöd vid ansökan. Om personen är aktuell inom psykiatrin skall en ansökan alltid föregås av en samordnad planering eller SVP. B. Utredning Handläggare hos Socialnämnden utreder behovet av insatsen. Under utredningen samråder socialnämndens handläggare med personens PAL om behovet av hälso- och sjukvårdsinsatser under vistelsen. C. Samordnad plan alt. SVP D. Ansvarsförbindelse En samordnad plan/svp skall upprättas tillsammans med den enskilde inför beslut om insatsen. Planen skall innehålla: - mål för insatsen - insatsens varaktighet - ansvarsfördelning för insatser under vistelsen - former för uppföljning Ansvarsförbindelse skrivs innan Socialnämndens beslut om insats. I ansvarsförbindelsen skall klart framgå hur kostnaderna för insatsen fördelar sig mellan huvudmännen om det är aktuellt med en kostnadsfördelning. Handläggare hos socialnämnden tar kontakt med behandlande läkare inom vuxenpsykiatrin för samordnad planering inför beslut om insatsen. Inför placeringen gör personens PAL en bedömning om personens behov av hälso- och sjukvård - skall tillgodoses genom insatser från patientens ordinarie behandlare - skall tillgodoses inom den ordinarie hälso- och sjukvård som erbjuds på den ort där verksamheten är beläget - skall tillgodoses inom ramen för det som erbjuds inom verksamheten När den hälso- och sjukvård som personen behöver på ett tillfredsställande sätt, enligt PAL:ens bedömning, kan erbjudas inom verksamheten har landstinget ansvaret för och bekostar denna vård. Erbjuder verksamheten en insats som i den gemensamma planen för den enskilde varken efterfrågas av socialnämnden eller av landstinget skall huvudmännen frånsäga sig den insatsen. Socialnämnden har ansvar för och bekostar boende och sociala insatser under vistelsen Landstinget har ansvar för och bekostar alla hälso- och sjukvårdsinsatser under vistelsen. E. Beslut om insats F. Verkställighet Socialnämnden verkställer beslutet Socialnämnden/Länsrätten beslutar om insatsen G. Uppföljning Socialnämnden ansvarar för uppföljning av de sociala insatserna och vården i dess helhet. Patientens PAL ansvarar för uppföljning av de medicinska insatserna. Plan för avslutning av vistelsen skall ingå i den samordnade planen. Handläggare hos socialnämnden samordnar uppföljning och fortsatt planering av eventuella fortsatta insatser från socialnämnden och landstinget.

19 ANSVARSFÖRBINDELSE OM KOSTNADSFÖRDELNING Bilaga 3 Ansvarsförbindelse om kostnadsfördelning för medicinsk vård och sociala insatser vid vård inom hem för vård och boende, HVB, behandlingshem/korttidsboende, 12 hem LVU, SiS institutioner, LVM-hem och familjehem. Kommunen betalar för de sociala insatserna och Psykiatrin i Halland betalar för hälso- och sjukvårdsåtgärderna. Överenskommelse mellan: Kommun.. Kontaktperson Psykiatrin i Halland. Kontaktperson Verksamhet.. Vårddygnskostnad totalt enligt avtal med verksamheten Varav kostnader för social omvårdnad och psykosociala insatser. Varav kostnader för hälso- och sjukvårdsinsatser... Ansvarsförbindelsen gäller under tiden.. Personuppgifter Namn Personnummer. Överenskommelse om kostnadsfördelning : Kommunens kostnad.. Psykiatrin i Hallands kostnad. Datum.. Verksamhetschef Psykiatrin i Halland.. Socialnämnden