Regionalt introduktions och utvecklingsprogram för nyanställda sjuksköterskor. Patientsäkerhet Axel Ros

Transkript

1 Regionalt introduktions och utvecklingsprogram för nyanställda sjuksköterskor Patientsäkerhet Axel Ros

2 Chefläkare och patientsäkerhet

3 Sektionens uppdrag Vägledning och rådgivning till verksamheterna i patientsäkerhetsfrågor Lex Maria (vårdgivaren anmäler en vårdskada) Enskildas klagomål (patienten anmäler en händelse i vården) Vårdplatssamordning

4 Chefläkarna Länssjukhuset Ryhov Axel Ros, Peter Blomstrand Höglandssjukhuset Eksjö Elin Roos af Hjelmsäter Värnamo sjukhus Anders Sjögren, Terje Blomstrand Medicinsk diagnostik Peter Blomstrand Vårdcentralerna Bra Liv Claes Hultberg

5 Vad är en chefläkare?

6 Chefsjuksköterskorna Vårdplatssamordning Daglig styrning Kontakter med kommuner, primärvård Patientsäkerhetsarbete, händelseanalyser Länssjukhuset Ryhov Höglandssjukhuset Eksjö Värnamo sjukhus Anette Abrahamsson Maria Christensson Dzenata Brandic

7 Vad är patientsäkerhet?

8 Vad är säkerhet? ordet safety (eng) Sauf Salvus gammal franska oskadad latin oskadad, vid hälsa, trygg vara säker inte vara utsatt för risk säker fri från risk Säkerhet definieras genom frånvaro av olyckor något positivt definieras av något negativt!

9 Vad är patientsäkerhet? US AHQOR (Agency for Healthcare Research and Quality): freedom from accidental injury avoiding injuries or harm to patients from care that is intended to help them Dansk Selskab for Patientsikkerhed: sikkerheden for patienter mod skade og risiko for skade som følge af sundhedsvæsenets indsats og ydelser eller mangel på samme WHO The simplest definition of patient safety is the prevention of errors and adverse effects to patients associated with health care

10 Patientsäkerhetslagen (2011) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Med patientsäkerhet avses i denna lag skydd mot vårdskada.

11 Hur vanligt är det?

12 Patientsäkerhetslagen (2011) 1 Denna lag syftar till att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård och därmed jämförlig verksamhet. I lagen finns bestämmelser om anmälan av verksamhet m.m. (2 kap.) vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete (3 kap.) behörighetsfrågor (4 kap.) begränsningar i rätten för andra än hälso- och sjukvårdspersonal att vidta vissa hälso- och sjukvårdande åtgärder (5 kap.) mm

13 Patientsäkerhetslagen (2011) 3 kap. Vårdgivarens skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete Allmänna bestämmelser 1 Vårdgivaren ska planera, leda och kontrollera verksamheten på ett sätt som leder till att kravet på god vård i hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) respektive tandvårdslagen (1985:125) upprätthålls. 2 Vårdgivaren ska vidta de åtgärder som behövs för att förebygga att patienter drabbas av vårdskador. För åtgärder som inte kan vidtas omedelbart ska en tidsplan upprättas.

14

15 Vad är Säker vård alla gånger? 16 områden som inkluderar den nationella satsning som Sveriges Kommuner och Landsting, SKL genomför tillsammans med landsting och regioner Patientfokus inom alla områden Varje område innehåller ett antal åtgärder som ska uppfyllas för god patientsäkerhet Sprida goda exempel Förbättra där vi brister

16 Förebygga urinvägsinfektioner Korrekt diagnostik Korrekt indikation för antibiotika och val av antibiotika Korrekt urinkatetervård

17 Patientsäkerhetslagen (2011) Med vårdskada avses i denna lag lidande, kroppslig eller psykisk skada eller sjukdom samt dödsfall som hade kunnat undvikas om adekvata åtgärder hade vidtagits vid patientens kontakt med hälso- och sjukvården. Med allvarlig vårdskada avses vårdskada som 1. är bestående och inte ringa, eller 2. har lett till att patienten fått ett väsentligt ökat vårdbehov eller avlidit. Med patientsäkerhet avses i denna lag skydd mot vårdskada.

18 Vad är en vårdskada? Vänster njure opereras bort när cancern sitter i höger Patient går upp på natten för att kissa, halkar, ramlar och slår sig Preparat för PAD förväxlas så att kvinna med friskt bröst opereras med sektorresektion Rtg-svar med fynd av cancer blir liggande osignerat och oåtgärdat i en månad Patient får urinvägsinfektion av KAD som inte avvecklats enligt rutin T Kåvepenin krossas, löses upp, och ges i CVK Trycksår uppstår hos patient som vårdas för stroke Clostridiekolit med sepsis, p g a dåligt hygienarbete och smitta

19 Diskussionsfråga Utdrag ur Lex Maria med exempel Egna exempel på vårdskador

20 Patientsäkerhetslagen (2011) 3 Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada. Syftet med utredningen ska vara att så långt som möjligt klarlägga händelseförloppet och vilka faktorer som har påverkat det, samt ge underlag för beslut om åtgärder som ska ha till ändamål att hindra att liknande händelser inträffar på nytt, eller att begränsa effekterna av sådana händelser om de inte helt går att förhindra.

21 Patientsäkerhetslagen (2011) Anmälningsskyldighet till IVO 5 Vårdgivaren ska till Inspektionen för vård och omsorg (IVO) anmäla händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada. Anmälan ska göras snarast efter det att händelsen har inträffat. Vårdgivaren ska samtidigt med anmälan eller snarast därefter till IVO ge in den utredning av händelsen som föreskrivs i 3 första stycket. Lex Maria

22 Lex Maria 3 Vårdgivaren ska använda de erfarenheter som kan göras i samband med utredningar i Lex Maria-ärenden i det förebyggande riskhanteringsarbetet enligt 4 kap. 6 Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 2005:12) om ledningssystem för kvalitet och patientsäkerhet i hälso- och sjukvården.

23 Lex Maria 6 kap. Hur skall anmälan enligt Lex Maria göras? Föreskrifter 1 Anmälan ska göras på blanketten Anmälan enligt lex Maria. Anmälan skall innehålla en intern utredning

24 Lex Maria Anafranilexemplet Operationsbordet Intern utredning i lex Maria-anmälan skall innefatta 1. händelseförloppet, 2. omedelbart vidtagna korrigerande åtgärder, 3. identifierade orsaker till händelsen, 4. riskbedömning, dvs. sannolikheten för att liknande händelser skall inträffa igen och tänkbara konsekvenser, 5. händelser av liknande art som tidigare har inträffat i verksamheten, och 6. riskförebyggande åtgärder som vidtagits med utgångspunkt från riskbedömningen.

25 Ansvarsfrågan Individ System (vårdgivaren)

26 Ansvarsfrågan Patientsäkerhetslagens grundtanke är systemansvaret att skapa rätt förutsättningar för att individen ska kunna göra ett bra och säkert jobb Men individen har förstås ett ansvar

27 Patientsäkerhetslagen 6 kap. Skyldigheter för hälso- och sjukvårdspersonal m.fl. Allmänna skyldigheter 1 Hälso- och sjukvårdspersonalen ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. En patient ska ges sakkunnig och omsorgsfull hälso- och sjukvård som uppfyller dessa krav. Vården ska så långt som möjligt utformas och genomföras i samråd med patienten. Patienten ska visas omtanke och respekt.

28 Patientsäkerhetslagen 4 Hälso- och sjukvårdspersonalen är skyldig att bidra till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personalen ska i detta syfte till vårdgivaren rapportera risker för vårdskador samt händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada.

29 Patientsäkerhetslagen (2011) Anmälningsskyldighet till IVO 7 En vårdgivare ska snarast anmäla till IVO om det finns skälig anledning att befara att en person, som har legitimation för ett yrke inom hälso- och sjukvården och som är verksam eller har varit verksam hos vårdgivaren, kan utgöra en fara för patientsäkerheten.

30 Individens ansvar och Den mänskliga faktorn Mänskliga faktorn En del av det socio-tekniska systemet

31 Socio-tekniska system Ett sätt att beskriva organisationer / verksamheter / system med: teknik individer interaktioner mellan teknik / individer Är oftast stora och komplexa, och faktiskt förstå hur de fungerar Varav följer att det är i princip omöjligt att i detalj beskriva dessa system

32 koppling komplexitet

33 Säkerhet i socio-tekniska system Risker i socio-tekniska system kan oftast inte tillskrivas enskilda faktorer måste ses i relation till hela systemets funktion kan oftast inte enkelt undanröjas

34 Komplexa system och variabilitet Komplexa system kan inte beskrivas i detalj Alltid variabilitet Variabilitet är nödvändig För att hantera variabilitetet måste man anpassa sig Oftast av godo nödvändig kompensation men kan ibland, ofta oförutsett, leda fel Olika grad av komplexitet, och variabilitet, i olika delar av vården.

35 Anpassningar i utförande är nödvändiga Tillgång till resurser (tid, arbetskraft, material, information, etc.) kan vara begränsat och osäkert. Människor anpassar vad de gör för att passa situationen. Variabilitet och anpassningar är oundvikligt och nödvändigt. På grund av begränsade resurser kommer anpassningarna alltid vara ungefärliga Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att dagligt arbete är säkert och effektivt. Förmåga att anpassa sitt agerande är orsaken till att saker ibland går fel.

36 Varför krockar inte folk med varandra? När vi rör oss i en folkmassa anpassar vi oss ständigt till de andra. På samma sätt som andra anpassar sig till vad vi gör eller kan tänkas göra

37 Några saker av betydelse för anpassningarna ETTO Den mänskliga faktorn

38 ETTO Efficiency Thouroughness Trade-off Efficiency tid för att utföra aktiviter Effektivitet Thouroughness tid för att tänka, eftertanke, planera Noggrannhet Säkerhet Vi gör avvägningar hela tiden Full effektivitet och full noggrannhet samtidigt är inte möjligt

39

40

41

42 ETTO Att ta genvägar sparar tid, kraft och pengar Om man kan anta att förhållande A alltid är sant i situationen B, behöver man väl inte kontrollera varje gång eller? Man kontrollerar bara det som är viktigt. Hur man nu kan veta det? Exempel Det är egentligen inte viktigt Det här brukar vara OK, så det behöver inte kontrolleras Det här ser ut som X, så det är nog X Det måste bli klart i tid

43 ETTO Att ta genvägar sparar tid, kraft och pengar Om man kan anta att förhållande A alltid är sant i situationen B, behöver man väl inte kontrollera varje gång eller? Man kontrollerar bara det som är viktigt. Hur man nu kan veta det? Exempel Det är egentligen inte viktigt Det här brukar vara OK, så det behöver inte kontrolleras Det här ser ut som X, så det är nog X Det måste bli klart i tid Slarv, eller bara mänskligt? Oavsett vilket får man nog acceptera att det är så här det är.

44 Mänskliga faktorn Mänskliga faktorn En del av det socio-tekniska systemet är inte förklaringen är inte oväntad är ett faktum är en tillgång

45 Mänskliga faktorn Mänskliga faktorn En del av det socio-tekniska systemet You cannot change the human condition, but the conditions under which humans work James Reason

46 Mänskliga faktorn Mänskliga faktorn är inte förklaringen är inte oväntad är ett faktum är en tillgång Detta tar ju inte bort individens skyldighet att försöka göra bra ifrån sig vår skyldighet att ta reda på varför det ibland trots allt blir fel

47 Ett exempel

48 Diskusssionsfråga Hur tänker ni om detta? Alla kan göra fel. Vad har vi då för ansvar för att hjälpa varandra? Vem har ansvaret? Hur gör vi?

49 Vårdskadans offer Patient & närstående Berörd personal Chefer & systemet

50 Påfrestande vid vårdskador Det kan vara psykiskt påfrestande att behöva göra en skriftlig beskrivning av det inträffade. Det kan upplevas speciellt obehagligt att behöva beskriva arbetskamraters felbedömningar, felbehandlingar och tillkortakommanden. Det kan väckas känslor av besvikelse och ilska samt påverka känslan av tillit till sin arbetsplats. Granskningsprocessen kan ge den drabbade en känsla av vara jagad.

51 Patientförsäkringens råd. När en patient skadas i vården... Förklara vad som hänt Lyssna på patientens egen upplevelse av skadan Beklaga att patienten fått en skada Förklara hur sjukvården arbetar för att analysera inträffade skador i syfte att liknande skador inte ska drabba andra patienter Hjälp till att minska den medicinska skadan Informera om var patienten kan klaga Informera om var patienten kan söka patientskadeersättning Analysera vad ni kan lära av skadan Ge stöd till den personal som varit med vid skadetillfället

52 Patient- och medarbetarstöd Riktlinjer, sökväg på intranätet: Regionen / Ledning / Policy och riktlinjer / Policy och riktlinjer / Vårdskada riktlinjer för patient- och medarbetarstöd

53 Kalmarfallet En läskig och sorglig historia

54 Kalmarfallet, beskrivet i korthet Patienten Flicka född 24/2 2002, vid händelsen knappt tre månader Krampdebut första levnadsdagarna Flera vårdepisoder pga kramper Behandlas med Fenemal. Vid vårdepisod 12-16/5 används för första gången Xylocard, 2mg/ml i infusion för att bryta kramper med bra effekt Den aktuella händelsen 18-19/ Inlagd 18/5 pga nya kramper

55 Kalmarfallet 18/5 Inlagd på barnkliniken på kvällen pga nya kramper Överförs till IVA, först krampfri där Vid midnatt svåra kramper, bryts med Xylocard 10 mg iv Muntlig ordination av narkosläkare, riktig skriftlig gjordes aldrig Ordinationen 4 mg/ml, baserad på styrkan 20 mg/ml Xylocard Fanns på den tiden i två olika styrkor 20 mg/ml (förfylld spruta 5ml) 200 mg/ml (ampull 5 ml) Effektivt krampläkemedel men kramper som biverkan vid överdosering

56 Kalmarfallet 19/5, förmiddag Ssk NN har ansvar för barnet som nu ska flyttas tillbaka till barnkliniken Xylocardinfusionen håller på att ta slut, NN blandar nytt dropp, baserat på anteckning ssk på natten gjort baserat på den muntliga ordinationen någon riktig skriftlig fanns ju inte Nattens muntliga ordination var dokumenterad 40 ml Glukos + Xylocard 200 mg=10 ml = 4 mg/ml, totalt 50 ml NN dokumenterar själv det hon blandat så här 40 ml Glukos + Xylocard 200 mg/ml=10 ml = 4 mg/ml, totalt 50 ml NN tar hjälp av kollega på IVA att kontrollera Droppet är nu klart, men inte kopplat

57 Kalmarfallet 19/5, eftermiddag Barnet hämtas på IVA av personal från barnkliniken, det tar med det förberedda droppet kopplas droppet börjar flickan krampa igen Telefonordination öka dropptakten, dvs Xylocarddosen Ingen effekt Ny telefonordination bolusdos Xylocard Barnläkaren anländer till avdelningen, ny bolusdos Fortsatta kramper, cirkulations- och andningsstillestånd, HLR avlider flickan 22/5 NN får helt klart för sig att hon förväxlat styrkan, tagit 200 mg/ml i stället för 20 mg/ml

58 Kalmarfallet Resonera om Vad var det som hände? Var blev det fel? Vems var felet? Vad kan man göra för att något sådant inte ska hända igen?

59 Patientsäkerhet på intranätet Patientsäkerhet Tyck till om de nya sidorna! Patientsäkerhet i Region Jönköpings län Fokusområden (nytt fönster) Avvikelser, anmälningar och klagomål Sökväg: Regionen / Ledning / Lagar och förordningar, ledningssystem, patientsäkerhetsberättelse Säker vård - alla gånger, regionens angreppssätt Lex Maria, enskilda klagomål, avvikelsesystem, medarbetarstöd Risk och säkerhet / Patientsäkerhet Kontakt Metoder och verktyg Mätningar och resultat Kontakter i patientsäkerhetsfrågor MJG, Gröna korset, daglig styrning, händelseanalyser, patientsäkerhetsdialoger Uppföljning och analyser Utbildning och utveckling Lärande Från A-Ö Utbildningar, aktiviteter, presentationsmaterial Fallbeskrivningar, goda exempel Patientsäkerhet från A till Ö