En opartisk prövning av rättspsykiatrisk vård

Transkript

1 RAPPORT 1 (64) En opartisk prövning av rättspsykiatrisk vård Utvärderingen 2017 Utvärderande intervjuundersökning om information, bemötande och domskrivning i mål om sluten rättspsykiatrisk vård vid Förvaltningsrätten i Karlstad. R2B Box 568, Karlstad Besöksadress: Rådhuset, Stora torget Telefon: Fax: forvaltningsrattenikarlstad@dom.se Expeditionstid: Måndag-fredag

2 RAPPORT 2 (64) Rapportförfattare: Marie B. Hagsgård har skrivit rapporten och är ansvarig för slutsatserna i denna. Marie B. Hagsgård är domarutbildad jurist med utbildning i arbets- och organisationspsykologi från Göteborgs universitet. Hon har i sitt arbete som konsult arbetat med drygt hälften av Sveriges domstolar i deras bemötande- och domskrivningsarbete. Om rapporten: Underlaget till rapporten har tagits fram av Marie. B. Hagsgård tillsammans med domare, notarier och andra anställda i Förvaltningsrätten i Karlstad. Domstolsverket har stöttat arbetet ekonomiskt.

3 RAPPORT 3 (64) Innehåll Sammanfattning Syfte och slutsatser Syfte Slutsatser Metod Sammanfattande resultat av undersökningen år Patienters och stödpersoners synpunkter Förvaltningsrättens åtgärder Resultatet av den utvärderande undersökningen år Information före muntlig förhandling Information och bemötande under förhandlingen Domen Det viktigaste för patienterna Förvaltningsrättens åtgärder år Bilaga 1, Intervjuguide patienter Bilaga 2, Inbjudan till fokusgruppsmöten Inbjudan till utvärdering, stödpersoner Inbjudan till utvärdering chefsöverläkare och offentliga biträden Bilaga 3, Informationsbroschyr till patienter i mål om rättspsykiatrisk vård Bilaga 4, Checklista för ordföranden under förhandling för särskild utskrivningsprövning... 63

4 Sammanfattning RAPPORT 4 (64) I två undersökningar år 2014 och år 2017 har Förvaltningsrätten i Karlstad undersökt hur patienter som har begått brott och genomgår sluten rättspsykiatrisk tvångsvård uppfattar domstolens särskilda prövning av om vården ska fortsätta. 1 Undersökningarna har genomförts genom individuella djupintervjuer med patienter och fokusgruppsintervjuer med stödpersoner, offentliga biträden och chefsöverläkare. Genom undersökningen år 2014 gjordes en första kartläggning av patienternas uppfattning om domstolsprövningen och genom undersökningen år 2017 en utvärdering. Syftet med undersökningarna har varit att få fram vilken sorts information, vilken typ av bemötande och vilken domskrivning som patienterna vill ha för att kunna uppfatta att de får komma till tals under domstolsförhandlingen, får en opartisk prövning och processuell rättvisa i domstolen. Forskning om processuell rättvisa visar konsekvent att parternas upplevelse av domstolen i högre grad präglas av hur man som part blir bemött och om processen uppfattas som rättvis, än vad själva utgången blir. För att parter ska uppfatta att domstolen utövar processuell rättvisa är det viktigt för parten att: komma till tals under domstolsförhandlingen domstolen är opartisk och neutral få respekt domaren inger förtroende. Om parter uppfattar att de får processuell rättvisa leder det både till ökat förtroendet för domstolen och till att parter är villigare att acceptera och agera i enlighet med domstolens dom. Exempelvis blir parter som döms till vård villigare att genomgå den vård som domen innebär och återfallen i brott minskar. Ett väsentligt syfte med undersökningarna har därför varit att undersöka om de patienter som genomgår sluten rättspsykiatrisk vård uppfattar att de får processuell rättvisa genom den särskilda utskrivningsprövning som domstolen gör. Resultatet av de båda undersökningarna visar att det är viktigt för patienterna att få processuell rättvisa under den särskilda utskrivningsprövningen. De vill komma till tals med sin syn på varför den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra, få respekt som parter i förhandlingen, se att domstolen är opartisk och neutral i sitt förhållande mellan patienter och läkare och de vill ha domare som inger dem förtroende. I båda undersökningarna kommer det fram att det finns patienter som upplever stora brister i den processuella rättvisan i domstolens särskilda utskrivningsprövning. Det handlar framför allt om att patienter inte uppfattar att de kan komma till tals på samma villkor som läkarna under förhandlingen och att patienter inte uppfattar domstolsprövningen som opartisk. Det finns också patienter som anser att respekten för dem som parter i målet brister eftersom domaren inte skap- 1 Det är framför allt den särskilda utskrivningsprövningen enligt 16 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) som behandlas i undersökningarna.

5 RAPPORT 5 (64) ar förutsättningar för att de ska kunna vara delaktiga i den muntliga förhandlingen. De patienter som uppger att de inte kan komma till tals pekar på flera orsaker till detta. Dels känner de inte till hur domstolsförhandlingen går till och när de får yttra sig, dels vet de inte vilka frågor som är juridiskt relevanta för att den slutna rättspsykiatriska vården ska kunna upphöra. Eftersom patienter oftast bara får träffa sina offentliga biträden några minuter före domstolsförhandlingen upplever de inte att de får tillräcklig hjälp för att kunna lägga fram sin syn på de frågor som är juridiskt relevanta för att den rättspsykiatriska tvångsvården ska kunna upphöra. Ytterligare en svårighet är att patienter inte upplever att de kan bemöta läkarnas uppfattning om att de lider av en psykisk störning som innebär en risk för att de kan återfalla i brott, när det inte under domstolsförhandlingen görs klart vad läkarna bygger sin uppfattning på. Patienter som inte uppfattar domstolsprövningen som opartisk är också kritiska till att domstolens motivering till att den slutna rättspsykiatriska vården ska fortsätta, är otydlig. Ofta hänvisar domstolen till läkarnas uppfattning om att det finns en risk för att patienterna kommer återfalla i brottslighet av allvarligt slag, men det framgår inte av domen varför domstolen (eller läkarna som domstolen hänvisar till) anser att det finns en sådan risk. Såväl stödpersoner som offentliga biträden har instämt i kritiken av att domstolens motivering av domen brister. Men det finns också patienter som varit med om att domaren har underlättat för dem att komma till tals genom att informera och vara aktiv i sin processledning. De patienter som varit med om att domaren har ställt klargörande frågor till läkare och patienter för att tydliggöra deras uppfattning i de delfrågor som ska prövas, har uppfattat detta som positivt. Patienter har också känt större förtroende för de domare som under förhandlingen har visat intresse och engagemang för hur den fortsatta vården ska kunna minska risken för att patienter återfaller i brott. I båda undersökningarna har såväl patienter som stödpersoner och offentliga biträden framfört konkreta synpunkter och förslag som kan leda till att förvaltningsrätten kan öka den processuella rättvisan för patienter i mål om sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Efter den första undersökningen år 2014 beslutade förvaltningsrätten om vissa åtgärder medan andra åtgärder diskuterades av domarna. I de fall åtgärderna har fått genomslag visar den utvärderande undersökningen år 2017 att patienter anser att den processuella rättvisan har ökat. När åtgärderna inte fått fullt genomslag kvarstår kritiken. Patienter har i intervjuerna år 2017 lagt märke till följande förbättringar: Att ordföranden inleder förhandlingen med att tala om hur den kommer gå till och när patienten får komma till tals. Att ordföranden är aktiv under förhandlingen och genom frågor klargör vad chefsöverläkaren och den sakkunnige läkaren grundar sin upp-

6 RAPPORT 6 (64) fattning på i olika delfrågor som har betydelse för utskrivningsfrågan (psykisk störning, risk för återfall i brott m.m.). Att ordföranden är aktiv under förhandlingen och hjälper patienten att klargöra sin uppfattning i olika delfrågor som har betydelse för utskrivningsfrågan. Att ordföranden visar intresse och engagemang för patientens vård exempelvis genom att ge utrymme för samtal om innehållet i den fortsatta vården. Att patienternas invändningar redovisas i domen. Patienter och stödpersoner har i undersökningen år 2017 på nytt framfört att de utöver detta skulle vilja ha följande förbättringar: Kort skriftlig information tillsammans med kallelsen om hur den muntliga förhandlingen kommer att gå till och vilka delfrågor som har betydelse för om den slutna rättspsykiatriska vården kan upphöra (innehållet i lagens rekvisit beskrivna på ett för patienterna lättillgängligt sätt). Att domaren inleder förhandlingen med att tala om vilka delfrågor som ska behandlas och som är relevanta för utskrivningsfrågan. Att domaren under förhandlingen ger utrymme för en diskussion om hur patienterna kan delta i den fortsatta vården för att minska risken för återfall i brott. Att domen motiveras tydligare, så att det exempelvis konkret framgår varför domstolen anser att det finns en risk för att patienterna återfaller i brott om vården upphör (eller i de fall domstolen hänvisar till läkarnas uppfattning, att det konkret framgår vad de anser risken består i). Förvaltningsrätten har efter den andra undersökningen år 2017 och efter diskussion bland domarna fattat beslut om bl.a. följande åtgärder: 1. Informationsbroschyren för patienter revideras så att det tydligt framgår av dagordningen att patienterna själva får komma till tals under förhandlingen. Broschyren ska delas ut till patienterna tillsammans med kallelsen. 2. Skriftliga råd från domstolen som stöd för chefsöverläkarnas yttranden så att det blir tydligare vilken uppfattning chefsöverläkaren har när det gäller lagens rekvisit (16 lagen om rättspsykiatrisk vård) och vilka konkreta omständigheter som chefsöverläkarna bygger sina bedömningar på. 3. Verka för en tydligare och konkretare riskbedömning med en redovisning av riskminskande åtgärder i den fortsatta vården. Ge patienter och chefsöverläkare möjlighet att under förhandlingen presentera och diskutera hur patienten i den fortsatta vården kan bidra till att minska risken för återfall i brottlighet av allvarligt slag. 4. Checklista för hur ordföranden bör vara aktiv och leda muntliga förhandlingar, bl.a. så att skälen för chefsöverläkarens uppfattning om att vården ska fortsätta klargörs för patienten och så att patienten kommer till tals med sin syn på de delfrågor som behandlas under förhandlingen (se bilaga 4).

7 RAPPORT 7 (64) 5. Tydligare motivering av domen med ett språk och en disposition som gör den enklare för patienten som part att förstå. En exempeldom/mall tas fram i samarbete med patienters stödpersoner och en språkvetare. Förvaltningsrätten har beslutat att samtliga åtgärder ska följas upp inom ett halvår efter att de har beslutats. Syftet med uppföljningen är att se till att beslutade åtgärder har verkställts fullt ut och att undersöka om åtgärderna behöver justeras för att få full effekt.

8 1 Syfte och slutsatser RAPPORT 8 (64) I två undersökningar år 2014 och år 2017 har Förvaltningsrätten i Karlstad undersökt hur patienter som har begått brott och blivit dömda till sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning uppfattar förvaltningsrättens återkommande prövningar av om vården ska fortsätta. Det är den särskilda utskrivningsprövningen enligt 16 lagen (1991:1129) om rättspsykiatrisk vård (LRV) som har undersökts. Särskilt fokus har kommit att hamna på de förhandlingar där chefsöverläkaren anser att den slutna rättspsykiatriska vården ska fortsätta medan patienten motsätter sig detta. Det har i dessa fall visat sig vara särskilt viktigt för patienterna att kunna se att domstolen gör en opartisk och rättvis bedömning av om tvångsvården ska fortsätta. Undersökningarna har genomförts genom sammanlagt 21 individuella djupintervjuer med patienter, två fokusgruppsintervjuer med stödpersoner och en fokusgruppsintervju med offentliga biträden och chefsöverläkarare. Undersökningen år 2014 som innefattade intervjuer med 10 patienter och fem stödpersoner var en första kartläggning av deras uppfattning om utskrivningsprövningen. Den andra undersökningen år 2017 som innefattar intervjuer med 11 patienter och 3 stödpersoner är en utvärdering av de åtgärder förvaltningsrätten har vidtagit efter den första undersökningen. Då har också ett fokusgruppsmöte med offentliga biträden och chefsöverläkare hållits. I intervjuerna har det ställts frågor om förvaltningsrättens information och bemötande före och under den muntliga förhandlingen och om hur begriplig och tydlig domen är (se bilaga 1 och 2). 1.1 Syfte Syftet med undersökningarna har varit att få fram vilken sorts information, vilken typ av bemötande och vilken domskrivning som patienterna vill ha för att kunna uppfatta att de får komma till tals under domstolsförhandlingen och får en opartisk prövning. Att parter upplever att de får komma till tals och att domstolen är opartisk och neutral i sin prövning är två viktiga delar av s.k. processuell rättvisa. Processuell rättvisa innebär att parter uppfattar att domstolen ger dem en rättvis prövning av deras sak. Det handlar om sättet som domstolen gör sin prövning på snarare än om utgången i målet. För att parter ska uppfatta att domstolen utövar processuell rättvisa är det viktigt för parten att: komma till tals under domstolsförhandlingen domstolen är opartisk och neutral få respekt domaren inger förtroende. Forskning om processuell rättvisa har bedrivits under lång tid och visar konsekvent att parternas upplevelse av domstolen i högre grad präglas av hur man

9 RAPPORT 9 (64) som part blir bemött och om processen uppfattas som rättvis, än vad själva utgången blir. 2 Uppfattar parterna att de får processuell rättvisa leder det både till ökat förtroendet för domstolen och till att parter är villigare att acceptera och agera i enlighet med domstolens dom. Exempelvis blir parter som döms till vård villigare att genomgå den vård som domen innebär. Återfallen i brott minskar också. Förvaltningsrätten har därför velat undersöka om de patienter som genomgår sluten rättspsykiatrisk vård uppfattar att de får processuell rättvisa genom den särskilda utskrivningsprövning som domstolen gör. 1.2 Slutsatser Resultatet av undersökningarna år 2014 och år 2017 visar i stora drag på samma saker. Många av de patienter som har intervjuats är mycket kritiska till prövningen av om tvångsvården ska fortsätta. Även om de anser att förvaltningsrätten bemöter dem vänligt och korrekt så vill de ha en förändring så att de upplever att de som parter kan komma till tals med sin uppfattning under förhandlingen, på samma villkor som chefsöverläkaren. De vill också att domstolen i sin dom gör en tydlig, transparent och opartisk bedömning av deras och chefsöverläkarens argument så att det tydligt framgår av motiveringen varför tvångsvården ska fortsätta. Det finns också patienter som varit med om att domare underlättar för dem att komma till tals under förhandlingen. Domare som inleder förhandlingen tydligt och domare som ställer klargörande frågor till läkare och patienter för att tydliggöra deras uppfattningar i de delfrågor som ska prövas, hjälper patienterna så att de känner sig delaktiga i förhandlingen. Patienter vill att domare under förhandlingen visar intresse och engagemang för dem och för hur den fortsatta vården ska kunna leda till utskrivning. När domare har visat intresse för den fortsatta vården har det lett till att de känner förtroende för domaren. Efter den första undersökningen år 2014 beslutade förvaltningsrätten om vissa åtgärder och andra åtgärder diskuterades av domarna. Den utvärderande undersökningen år 2017 visar att patienter upplever att domstolen ger dem processuell rättvisa när åtgärderna har fått genomslag. När åtgärderna inte har fått fullt genomslag kvarstår kritiken och patienterna upplever fortfarande brister i den processuella rättvisan. I båda undersökningarna har såväl patienter som stödpersoner och offentliga biträden framfört en rad konkreta synpunkter och förslag till hur förvaltningsrätten kan förbättra utskrivningsprövningen av sluten rättspsykiatrisk vård så att patienterna i olika avseenden kan uppfatta att de får ökad processuell rättvisa. 2 BRÅ rapport 2013:11 Bemötande i domstol, s. 23 ff, Bem_tande_+i_domstol_webb.pdf och Tom Tyler, Procedural justice and the courts,

10 RAPPORT 10 (64) Vad påverkar patienters uppfattning om processuell rättvisa? I utredningarna har patienter, stödpersoner och offentliga biträden pekat på en rad olika omständigheter som påverkar patienternas upplevelse av processuell rättvisa i förvaltningsrättens särskilda utskrivningsprövning. I det följande ges en sammanfattande redogörelse för hur olika omständigheter påverkar patienternas uppfattning om att kunna komma till tals, uppfatta domstolen som neutral och opartisk, få respekt som parter i målet och att uppfatta domaren som förtroendeingivande. Patienters möjlighet att komma till tals Patienterna uppger genomgående i båda undersökningarna att det är viktigt för dem att komma till tals under förhandlingen i förvaltningsrätten. Trots att många av de patienter som intervjuats uppfattar att domstolens bemötande av dem är korrekt så anser de inte att de kan komma till tals med sin egen uppfattning i de sakfrågor som är relevanta för utskrivningsprövningen. Patienter pekar i huvudsak på fyra hinder för att de ska kunna komma till tals: - De är osäkra på hur förhandlingen är upplagd och när de får säga sitt. - De vet inte vilka sakfrågor som är juridiskt relevanta och som påverkar utskrivningsfrågan (lagens rekvisit). Det gör att de har svårt att veta om det de säger har någon betydelse för domstolens bedömning. - De får inte träffa sina offentliga biträden under tillräckligt lång tid för att under förhandlingen kunna lägga fram sin syn på de frågor som är juridiskt relevanta för att den rättspsykiatriska tvångsvården ska kunna upphöra. - De kan inte bemöta läkarnas argument om att de fortfarande lider av en psykisk störning som gör att det finns en risk för att de kan återfalla i brott, eftersom det inte klargörs vad läkarna bygger sin uppfattning på. Det finns också exempel på hur patienter uppfattar att de har fått hjälp att komma till tals med sin uppfattning under utskrivningsprövningen. Ett sådant exempel är en patient som uppger att ordföranden började en förhandling med att gå igenom dagordningen och tala om när patienten skulle få komma till tals. Det tyckte patienten underlättade så att hen kunde lägga fram sin sak inför domstolen. Några patienter som fick träffa sina offentliga biträden under en halvtimme till en timme dagen före domstolsförhandlingen är nöjda och uppger att det har gjort att de har kunnat förbereda sig och sina argument inför förhandlingen på ett bättre sätt. Domstolen neutral och opartisk Det finns patienter som uttrycker stor tvekan till om domstolen är neutral och opartisk i sin utskrivningsprövning. En grundläggande orsak till detta är att patienter inte känner till innebörden av de lagliga kraven för fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård. De kan därför inte bedöma om domstolen gör en opartisk bedömning. Många patienter känner till lagens formuleringar för att den rättspsykiatriska vården ska fortsätta, men de förstår inte innebörden av rekvisiten i 16 LRV.

11 RAPPORT 11 (64) En annan orsak som gör många patienter tveksamma till om domstolen är opartisk är att förvaltningsrätten enligt dem lägger alltför ensidig vikt vid vad chefsöverläkaren anser om deras psykiska status och risken för att de återfaller i brott. Samtidigt uppfattar patienter att det de själva säger verkar sakna betydelse för domstolens bedömning. Det märks enligt patienter både under förhandlingen och i domen. I domen refereras och bemöts inte alltid patienternas argument. Däremot hänvisar domstolen ofta till chefsöverläkarens och den sakkunnige läkarens uppfattning men utan att det konkret framgår varför domstolen lägger deras uppfattningar till grund för beslutet om att vården ska fortsätta. Patienterna vill att det konkret och tydligt ska framgå av domen varför domstolen anser att läkarnas uppfattning om att de lider av en psykisk störning stämmer och varför domstolen anser att det finns risk att de återfaller i brottslighet av allvarligt slag om vården upphör. I de fall där ordföranden under förhandlingen är aktiv för att klargöra vilka konkreta omständigheter som chefsöverläkaren och den sakkunnige läkaren grundar sin uppfattning på - exempelvis tecken på psykisk störning och risk för återfall i brott - upplever patienter att det bidrar till att prövningen blir mer opartisk. De upplever det också positivt när ordföranden är aktiv och hjälper patienten att klargöra sin uppfattning i de frågor som har betydelse för utskrivningsfrågan. Båda sakerna bidrar enligt patienter till att det blir en bättre balans i förhandlingen och en opartisk bedömning av utskrivningsfrågan. När de argument patienten har anfört för att vården ska upphöra under förhandlingen refereras i domen, uppfattar patienter att det bidrar till att domstolen är opartisk. Respekt för patienter som parter Det finns patienter som uttrycker stark frustration eftersom de inte upplever att de får respekt i egenskap av part i målet. En del tycker att de problem de har att koncentrera sig eller uttrycka sig klart, gör att domstolen inte lyssnar på dem. Andra tycker att de får yttra sig under förhandlingen men upplever att det de framför inte tas på allvar. Ett tecken på detta är att patienterna inte ser att deras argument återges i domen. Några patienter anser att förhandlingarna går för fort så att de inte hinner komma till tals. Det juridiska och medicinska språket under domstolsförhandlingarna gör också att det blir svårt för vissa patienter att hänga med i förhandlingen. Sammantaget leder det till att de inte känner sig delaktiga i domstolsförhandlingen utan uppfattar att den pågår mellan jurister och läkare över deras huvuden. En del patienter avstår därför från att över huvudtaget delta i muntliga förhandlingar. De patienter som har varit med om att domare ställer klargörande frågor till läkarna och patienterna under förhandlingen upplever att det medverkar till att de kan vara mer delaktiga i förhandlingen. Det gör att de uppfattar att de kan komma till tals på ett bättre sätt och får respekt i egenskap av parter.

12 RAPPORT 12 (64) En domare som inger förtroende Patienter har uppgett att en stressad domare som bara pratar med läkarna under förhandlingen inte inger förtroende. En domare som lyssnar aktivt och har ögonkontakt med patienterna, gör däremot det. Att domaren under förhandlingen engagerar sig och hjälper patienterna att klargöra chefsöverläkarens och den sakkunnige läkarens uppfattningar och ställer frågor till patienterna om deras uppfattning, gör att patienterna känner förtroende för domaren. De domare som under förhandlingen också engagerar sig i hur den fortsatta vården ska utformas så att risken för att patienten ska återfalla i brott minskar, skapar förtroende hos patienterna. Patienter har uttryckt att de uppfattar att sådana domare visar engagemang och intresse för dem så att tvångsvården på sikt kan upphöra Vilka åtgärder kan vidtas för att öka den processuella rättvisan? Patienter, stödpersoner, offentliga biträden och chefsöverläkare har i undersökningarna gett många konkreta synpunkter och förslag till hur förvaltningsrätten kan förbättra för patienterna så att de kan uppleva att de får processuell rättvisa. Det är enligt de intervjuade framför allt i tre avseenden som domstolen bör vidta åtgärder: Information från domstolen innan förhandlingen; dels om hur förhandlingen kommer gå till och när patienterna får komma till tals, dels om vilka lagliga förutsättningar som gäller för att den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra. En aktiv, engagerad och intresserad ordförande som inleder förhandlingen på ett tydligt sätt. En domare som under förhandlingen klargör chefsöverläkarens och patientens olika uppfattningar i de delfrågor som är avgörande för utskrivningsprövningen och som engagerar sig i den fortsatta vården. En dom där domstolen redogör för hur man har resonerat och tydligt och konkret motiverar varför patienten ska ha fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård. Mot bakgrund av de synpunkter och förslag som lämnats i undersökningarna diskuteras i det följande vilka åtgärder som kan vidtas och på vilket sätt de kan öka patienternas upplevelse av processuell rättvisa i olika avseenden. Information innan förhandlingen Undersökningarna visar att patienter före förhandlingen vill ha information från domstolen, dels om hur förhandlingen kommer gå till och när de får komma till tals, dels om vilka lagliga förutsättningar som gäller för att den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra. Forskningen om processuell rättvisa visar att det är viktigt med tillräcklig information till parterna inför domstolsförhandlingen om hur denna går till. För att parterna ska uppfatta att de har möjlighet att komma till tals och få respekt i

13 RAPPORT 13 (64) egenskap av parter krävs att de har fått information om processen. 3 Brottsförebyggande rådet poängterar i sin rapport Bemötande i domstol (BRÅ 2013:11) vikten av information. Enligt BRÅ bör domstolarna ha en nollvision för att parter som deltar i en domstolsförhandling inte ska veta hur den går till och ta det yttersta ansvaret för att parterna får sådan information. 4 Patienterna behöver också före förhandlingen få information om innebörden av den lagstiftning som domstolen tillämpar. Sådan information kan bidra till att patienterna uppfattar att domstolen tillämpar lagstiftningen opartiskt och neutralt i det enskilda fallet, vilket har betydelse för den processuella rättvisan. I undersökningen år 2017 har det visat sig att den informationsbroschyr som förvaltningsrätten tog fram till patienterna efter den första undersökningen verkar innehålla sådan information som patienterna behöver. Den innehåller både information om hur den muntliga förhandlingen kommer att gå till och information om vilka delfrågor som har betydelse för om den slutna rättspsykiatriska vården kan upphöra och beskriver innehållet i lagen på ett lättillgängligt sätt (se bilaga 3). Om domstolen ser till att informationsbroschyren når patienterna tillsammans med kallelsen till den muntliga förhandlingen ger den patienterna bättre förutsättningar att förebereda sig inför förhandlingen för att kunna komma till tals med de synpunkter som är relevanta för utskrivningsprövningen. Att broschyren delas ut till alla patienter kan också bidra till den processuella rättvisan genom att patienterna ser att förhandlingar går till på samma sätt för alla. För att patienterna ska få den information de behöver för att kunna förbereda sin talan i egenskap av parter måste de offentliga biträdena avsätta tillräcklig tid för patienterna inför förhandlingen. Patienterna anser inte att det är tillräckligt att träffa sitt offentliga biträde några minuter samma dag som den muntliga förhandlingen. Patienterna vill också före förhandlingen få konkret och tydlig information om chefsöverläkarens uppfattning i de olika delfrågor som utskrivningsfrågan är beroende av. Sådan information gör det lättare för patienterna att förbereda sig för att kunna lägga fram sin uppfattning under den muntliga förhandlingen. Det är därför viktigt att chefsöverläkarens yttrande innehåller tydlig och konkret information om varför chefsöverläkaren anser att patienterna fortfarande bör ha sluten rättspsykiatrisk vård. Forskningen om processuell rättvisa bekräftar att alla som agerar inom ramen för rättsprocessen, företrädare för myndigheter och ombud/offentliga biträden, påverkar parters uppfattning om de får processuell rättvisa. För att patienterna ska uppfatta att den särskilda utskrivningsprövningen är rättvis och opartisk är det alltså viktigt att såväl chefsöverläkare som offentliga biträden bidrar till att patienterna har tillräcklig information för att kunna förbereda sig och lägga fram sin sak under den muntliga förhandlingen. På det sättet får patienterna respekt i 3 Tom Tyler, Procedural Justice and the Courts, s. 30 f. 4 BRÅ Rapport 2013:11, Bemötande I domstol, s. 38.

14 RAPPORT 14 (64) egenskap av parter i målet och kan bättre komma till tals med sin uppfattning under den muntliga förhandlingen. 5 För att den information som ges från domstolen, offentliga biträden och chefsöverläkare ska leda till att patienterna upplever att de får processuell rättvisa, behöver informationen anpassas till olika patienters behov och förutsättningar. Varje patient behöver få sådan information att hen kan vara delaktig i förhandlingen och komma till tals med sin uppfattning i utskrivningsfrågan. För att åstadkomma det kan det antas att informationen oftast behöver ges flera gånger (exempelvis av vårdpersonal, offentliga biträden och domstolen) och på olika sätt (exempelvis både muntligt och skriftligt). En ordförande som är aktiv och engagerad under förhandlingen Av utredningarna framgår att patienterna vill att ordföranden är aktiv och informerar i inledningen av förhandlingen. Ordföranden bör också vara aktiv under förhandlingen och klargöra chefsöverläkarens och patientens olika uppfattningar i de delfrågor som är avgörande för utskrivningsprövningen (dvs. rekvisiten enligt 16 LRV för att rättspsykiatriska vården ska kunna upphöra). Patienterna har framfört önskemål om att ordföranden i inledningen av förhandlingen ska berätta hur förhandlingen kommer gå till och när patienten själv kommer att få komma till tals. Det underlättar för patienten om ordföranden också på ett tydligt och enkelt sätt redogör för vilka delfrågor som ska behandlas under förhandlingen; patientens psykiska störning, risken för återfall i brott eller patientens personliga omständigheter m.m. För att patienterna ska uppleva att de får en rättvis och opartisk prövning i utskrivningsfrågan är det viktigt att ordföranden också gör klart att domstolens prövning vilar på lagstiftningen om särskild utskrivningsprövning och förklarar vad denna innebär (jfr innehållet i informationsbroschyren i bilaga 3). Inledningen av förhandlingen är viktig eftersom det är då domaren har möjlighet att slå an tonen. Att domaren inleder förhandlingen tydligt och från början bemöter parterna i förhandlingssalen likvärdigt och med respekt, bidrar till parters upplevelse av processuell rättvisa. Det har tidigare undersökningar om hur ordförandens agerande påverkar processuell rättvisa, visat. 6 Inledningen bör anpassas till varje enskild patients behov för att alla patienter ska kunna känna sig delaktiga i förhandlingen och få så bra förutsättningar som möjligt att komma till tals. Under förhandlingen bör ordföranden utöva en aktiv processledning genom att ställa frågor för att klargöra såväl chefsöverläkarens som patientens och den sakkunnige läkarens uppfattning i de olika delfrågor som domstolen ska bedöma inom ramen för den särskilda utskrivningsprövningen. När ordföranden ser till att det blir så tydligt som möjligt för patienten varför chefsöverläkaren anser att den slutna rättspsykiatriska vården bör fortsätta, får patienten en bättre möjlighet att förstå och bemöta chefsöverläkarens argumen- 5 Tom Tyler, Procedural Justice and the Courts, s En rättvis rättegång, om ordföranderollen och processuell rättvisa. Varbergs tingsrätt, dnr

15 RAPPORT 15 (64) tation och lägga fram skälen för sin egen uppfattning. Det är viktigt inte minst när det gäller riskbedömningen, eftersom denna ofta är av avgörande betydelse för utskrivningsprövningen. Genom frågor till patienten kan ordföranden underlätta för patienten att komma till tals med sin uppfattning i de olika delfrågor som förvaltningsrätten ska pröva. Ordföranden bör också vara aktiv för att se till att den sakkunnige läkaren är tillräckligt tydlig och konkret och under förhandlingen yttrar sig på ett sätt som är begripligt för patienten i de olika sakfrågor som domstolen ska bedöma. Det leder till att patienten får en större möjlighet att kommentera den sakkunniges uppfattning. Om ordföranden är aktiv och agerar för att det tydligt ska framgå för patienten varför den sakkunnige läkaren har en viss uppfattning, så skapas också bättre förutsättningar för att patienten ska uppfatta den sakkunnige läkaren och domstolen som opartisk. När ordföranden är aktiv och klargör olika ståndpunkter i de delfrågor som påverkar utskrivningsfrågan medverkar ordföranden till att patientens möjlighet att komma till tals ökar liksom till att patienten visas respekt i egenskap av part i målet. En ordförande som är aktiv och engagerad för att på detta sätt skapa bättre förutsättningar för att patienten ska kunna vara delaktig i förhandlingen medverkar också till en bättre balans mellan patienten och chefsöverläkaren under förhandlingen. Det kan i sin tur leda till att patienten uppfattar domstolsprövningen som mer neutral och opartisk. Undersökningarna visar också att en aktiv, engagerad och intresserad domare inger mer förtroende än en passiv. På det sättet kan ordföranden också bidra till ökad processuell rättvisa. Om ordföranden dessutom ger utrymme för samtal mellan chefsöverläkare och patient om hur den fortsatta vården ska läggas upp och hur patienten kan medverka för att minska risken för återfall i allvarlig brottslighet, så uppfylls önskemål från många patienter. Forskningen om processuell rättvisa visar också att det kan leda till att vården blir mer framgångsrik och risken för återfall i brottslighet minskar. En tydlig och välmotiverad dom Undersökningarna visar att patienter ofta läser sina domar. De är måna om att de invändningar som de kommer med under förhandlingen ska framgå av domen. Det är viktigt för dem att kunna se att domstolen har hört deras invändningar och att domstolen tar ställning till dem i domen. De vill att domstolen i domen redogör för hur man har resonerat och tydligt och konkret motiverar varför patienten ska ha fortsatt sluten rättspsykiatrisk vård. I båda undersökningarna framkommer att patienterna tycker att motiveringen av domen är oklar. Det räcker inte att domstolen i domen hänvisar till att de ansluter sig till läkarnas uppfattning om att patienten lider av en allvarlig psykisk störning och att det finns en risk för att patienten återfaller i brott om vården upphör. Patienterna vill att domstolen i domen konkret anger varför domstolen i det enskilda fallet anser att patienten har en sådan störning och varför domstolen anser att det finns en risk att patienten återfaller i brott.

16 RAPPORT 16 (64) Offentliga biträden har också framfört att de anser att domens motivering bör bli tydligare. De har understrukit att det är viktigt att rekvisiten för fortsatt rättspsykiatrisk tvångsvård tydligt framgår av domen (psykisk störning, risk för återfall i brott, personliga omständigheter) liksom hur domstolen har tillämpat rekvisiten i det enskilda fallet. Förvaltningsrätten borde enligt offentliga biträden redovisa vilka konkreta tecken domstolen ser på att patienten fortfarande lider av den psykiska störningen och vilka omständigheter som talar för att det fortfarande föreligger en risk för återfall i brottslighet av allvarligt slag. Om det inte framgår av domen går det enligt de offentliga biträdena inte att veta vad patienten ska anföra i ett överklagande till kammarrätten. 7 Patienter har i undersökningarna lämnat förslag till hur domen ska kunna bli tydligare och mer lättläst, t.ex. genom att dela in domen i korta stycken och undvika eller förklara juridiska och medicinska termer. Offentliga biträden har föreslagit att förvaltningsrätten ska göra domarna tydligare genom att använda rubriker för att markera de olika delfrågor som förvaltningsrätten prövar. På det sättet skulle det bli lättare att se vad chefsöverläkaren, patienten och den sakkunnige läkaren har anfört i de olika delfrågorna. Då skulle det också bli lättare för förvaltningsrätten att i domen tydligt ange vilka konkreta omständigheter som ligger till grund för domstolens bedömning i olika delfrågor. Offentliga biträden har också föreslagit att förvaltningsrätten ska sträva efter att avkunna domen muntligt då det oftast blir tydligare och mer begripligt för patienterna. För att patienterna ska kunna uppfatta att domstolen gör en opartisk bedömning och att de får processuell rättvisa är det viktigt att domens motivering innehåller en tydlig och konkret tillämpning av de rekvisit som gäller för att den slutna rättspsykiatriska vården av dem ska få fortsätta. Det är också viktigt att domen skrivs på ett sådant sätt att den blir begriplig för patienterna i egenskap av parter i målet. Det gäller både domens språk och disposition. Genom att patienterna själva kan läsa och förstå domstolens motivering och se hur lagen tillämpas i deras enskilda fall, ökar chansen för att patienterna uppfattar att de får en opartisk prövning och processuell rättvisa. Om domen avkunnas muntligt finns en större möjlighet att förklara domen på det sätt som varje enskild patient behöver, vilket innebär att patienterna får respekt som parter i målet. Tillräcklig tid för förhandlingen Den tid som avsätts för den muntliga förhandlingen i mål om särskild utskrivningsprövning har visat sig vara viktig för flera frågor som har betydelse för om patienterna ska uppleva att de får processuell rättvisa. 7 Jfr JO:s kritik av domskrivningen i mål om rättspsykiatrisk vård (LPT). Där anges att det är viktigt att domarna om psykiatrisk tvångsvård motiveras så att det inte råder någon tvekan om hur bedömningen gjorts och så att det framgår att domstolen inte okritiskt accepterar bedömningarna inom psykiatrin. Motiveringen måste enligt JO på ett konkret plan beskriva vilka värderingar, överväganden och slutledningar som rätten gjort av de faktiska omständigheterna för att nå en viss utgång. JO erinrar om att tvångsvård innebär allvarliga ingrepp i patienternas liv och att det av domen måste vara möjligt att förstå skälen för tvångsvården så att en patient har möjlighet att överklaga. En tydlig motivering av domen är även viktigt för förtroendet för rättstillämpningen och för den som vill granska skälen i efterhand, JO, Dnr

17 RAPPORT 17 (64) Det har framkommit att förhandlingen inte får gå för fort för att patienterna ska känna att de har en reell chans att komma till tals under förhandlingen. När förvaltningsrätten avsätter 30 minuter för en muntlig förhandling i mål om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning har ingen patient uppgett att de upplever att tiden för förhandlingen är för kort. Men när man bara avsatt 20 minuter per förhandling har flera patienter uppgett att de har känt sig stressade av tempot och det har gjort att de har haft svårt att komma till tals. Tillräckligt med tid för förhandlingen ger också ordföranden en möjlighet att inleda förhandlingen med den information som patienterna önskar och bättre förutsättningar för att se till att såväl chefsöverläkarens som patientens uppfattning i olika delfrågor blir klargjorda under förhandlingen. Det behövs också tid för att vid behov klargöra den sakkunnige läkarens yttrande för patienten. När det gäller riskbedömningen har det framgått att den bör innehålla konkreta uppgifter om varför chefsöverläkaren anser att det finns en risk för att patienten återfaller i brott om vården upphör. Den bör också innehålla uppgifter om hur vården ska utformas framöver för att minska risken för att patienten ska återfalla i brott och information om hur patienten kan medverka så att risken minskar. För att chefsöverläkaren ska hinna redovisa en sådan riskbedömning och planerna för den framtida vården, behövs tid under förhandlingen. Detsamma gäller om det också ska ges tid för att chefsöverläkaren och patienten att under förhandlingen presentera en överenskommelse om hur patienten ska medverka i vården för att minska risken för återfall i brott. Slutligen behövs tillräckligt med tid för att förvaltningsrättens dom ska kunna avkunnas muntligt, något som kan leda till att patienterna bättre förstår domen och kan uppfatta att de har fått en opartisk bedömning i utskrivningsfrågan. För att det ska finnas tid till alla moment som kan ge patienterna en möjlighet att komma till tals och för att de ska få respekt i egenskap av part framstår det som nödvändigt att avsätta minst 30 minuter för mål där patienterna motsätter sig fortsatt rättspsykiatrisk vård och för mål där patienten själv ansöker om att vården ska upphöra. Då finns bäst förutsättningar för att åstadkomma en förhandling om särskild utskrivningsprövning som patienten kan uppfatta som opartisk och som gör att domstolsprövningen uppfattas ge patienterna processuell rättvisa.

18 2 Metod RAPPORT 18 (64) Det har gjorts två undersökningar, år 2014 och år 2017, av hur patienter som genomgår sluten rättspsykiatrisk vård ser på den särskilda utskrivningsprövningen. 8 Undersökningarna har innefattat individuella djupintervjuer med sammanlagt 21 patienter på de rättspsykiatriska klinikerna i Kristinehamn och Örebro och tre gruppintervjuer; två med stödpersoner till patienterna och en med offentliga biträden och chefsöverläkare. Samtliga undersökningar år 2014 och 2017, har genomförts med kvalitativa metoder. I den första kartläggande undersökningen år 2014 hölls tio individuella djupintervjuer med patienter på rättspsykiatriska kliniken i Kristinehamn och ett fokusgruppsmöte med en gruppintervju av fem stödpersoner på Förvaltningsrätten i Karlstad. Intervjuerna genomfördes av konsulten Marie B. Hagsgård tillsammans med dåvarande rådmannen Marie-Jeanette Axelius Friberg. Fokusgruppsmötet med stödpersonerna leddes av Marie B. Hagsgård med deltagande av Marie- Jeanette Axelius Friberg och informatören Nina Lagerqvist. I denna utvärderande undersökning år 2017, har nya individuella djupintervjuer hållits med elva patienter som genomgår rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Den här gången har sju intervjuer hållits med patienter vid den rättspsykiatriska kliniken i Kristinehamn och fyra med patienter vid den rättspsykiatriska kliniken i Örebro. Samma frågor som år 2014 har ställts till patienterna med ett tillägg av några frågor för att utvärdera effekten av de åtgärder som har vidtagits (se bilaga 1). Bland de patienter som har intervjuats år 2017 har det funnits en patient som också intervjuades år Den patienten genomgick år 2017 öppen rättspsykiatrisk vård medan samtliga övriga som intervjuats genomgick sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Två fokusgruppsmöten med gruppintervjuer har hållits i den utvärderande undersökningen. Ett fokusgruppsmöte med tre av patienternas stödpersoner och ett med chefsöverläkare och offentliga biträden. Stödpersonerna har fått besvara samma frågor som i undersökningen år 2014 medan chefsöverläkare och offentliga biträden har fått ge synpunkter på den information patienterna får inför förhandlingen, hur ordföranden leder den muntliga förhandlingen och hur begriplig och tydlig domen är för patienterna (se bilaga 2). Bland stödpersonerna vid 2017 års fokusgruppsmöte har det funnits en stödperson som också intervjuades år Samtliga individuella intervjuer i den utvärderande undersökningen år 2017 har genomförts av konsulten Marie B. Hagsgård tillsammans med en domare. Domarna som tillsammans med konsulten har hållit patientintervjuerna är lagmannen Marie-Jeanette Axelius Friberg och kammarrättsassessorn Carina Ludvigsson. Fokusgruppsmötena har letts av konsulten Marie B. Hagsgård. I mötena har lagmannen Marie-Jeanette Axelius Friberg och kammarrättsassessorn Carina Ludvigsson deltagit liksom notarierna Christian Blom och Rebecka Seton. Intervjuerna med patienterna har hållits individuellt och anonymt. Patienterna har genom chefsöverläkarna erbjudits att delta i intervjuerna. Intervjuerna har 8 Domstolsprövningen som normalt sker var sjätte månad görs enligt 16 och 16 a LRV.

19 RAPPORT 19 (64) genomförts som semistrukturerade kvalitativa intervjuer som spelats in på band och transkriberats. Citaten från intervjuerna med patienterna kommer från de transkriberade intervjuerna och är i rapporten markerade med citationstecken och kursiv stil. De kvalitativa metoder som använts i båda undersökningarna har gett möjlighet att ställa följdfrågor och få fram många olika synpunkter från patienterna och deras stödpersoner på förvaltningsrättens information, bemötande och domskrivning i mål om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Metoden har också gjort det möjligt att ge utrymme för patienterna att under intervjuerna tala om det som de anser är viktigast för att de ska kunna komma till tals och få en opartisk prövning och processuell rättvisa i övrigt. Det har lett till att många värdefulla synpunkter kommit fram på vad patienterna anser brister och vad de skulle önska att förvaltningsrätten gör annorlunda i sin prövning av om den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra. Metoden har också gett möjlighet att ställa följdfrågor för att se hur domstolar i denna typ av mål kan åstadkomma ökad processuell rättvisa för patienter i egenskap av parter. Den kvalitativa metoden ger däremot inte möjligt att utifrån det begränsade antalet intervjuer dra generella slutsatser om vad patienter i allmänhet anser om domstolarnas information och bemötande i mål om sluten rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning. Det hindrar dock inte att det finns anledning att anta att andra patienter kan ha liknande synpunkter på andra förvaltningsrätters prövning av sådana mål. Vid kontakter med PAR (Patienter och anhöriga i rättspsykiatrin), har företrädare för föreningen uppgett att den kritik som framförs av patienter i Förvaltningsrätten i Karlstads undersökningar är mycket lik den kritik som kommer fram från patienter vars fortsatta vård prövas av andra förvaltningsdomstolar. 9 En förhoppning är därför att andra domstolar kan använda rapportens resultat för att förbättra sin information och sitt bemötande av patienter i mål om rättspsykiatrisk vård med särskild utskrivningsprövning och på så sätt öka patienternas upplevelse av processuell rättvisa. 9 E-post från Dennis Aberos, medlem i PAR, till lagman Marie-Jeanette Axelius Friberg den 19 april samt muntligt framförda synpunkter av Dennis Aberos vid förvaltningsrättens diskussion den 13 juni 2017 om vilka åtgärder som bör vidtas med anledning av resultatet av den andra undersökningen.

20 RAPPORT 20 (64) 3 Sammanfattande resultat av undersökningen år Patienters och stödpersoners synpunkter Resultatet av intervjuerna år 2014 visade att patienter ansåg att bemötandet från domstolens sida i stort sett var bra. Samtidigt uttryckte patienter en stark frustration eftersom de tyckte att de hade svårt att komma till tals med sin uppfattning om den slutna rättspsykiatriska vården ska upphöra eller fortsätta. De ansåg att chefsöverläkare och sakkunnig läkare hade för ensidigt inflytande över förvaltningsrättens bedömning av utskrivningsfrågan och uppfattade därför inte domstolsprövningen som opartisk. Patienterna och stödpersoner pekade på flera saker som skulle kunna göras för att patienterna på ett bättre sätt skulle kunna komma till tals. I rapporten från den första undersökningen konstaterades att de åtgärder patienter föreslog överensstämde väl med den typ av åtgärder som enligt forskning kan leda till att parter i domstol upplever att de får processuell rättvisa. Åtgärderna som föreslogs handlade i huvudsak om mer information till patienterna i god tid före den muntliga förhandlingen en tydligare inledning av förhandlingen och större aktivitet och engagemang från ordförandens sida för att patienterna skulle kunna komma till tals och vara delaktiga i förhandlingen domar med tydligare och konkreta domskäl. I undersökningen kom det också fram att patienter tyckte att de fick träffa sina offentliga biträden under alltför kort tid före de muntliga förhandlingarna och att de ansåg att chefsöverläkarna inte gav tydliga och konkreta skäl för varför det förelåg en risk för att patienterna skulle återfalla i brottlighet av allvarligt slag om vården upphörde. Patienterna framförde också att det var viktigt för dem att den sakkunnige läkaren inte tidigare har varit deras behandlande läkare. Då uppfattade de att den sakkunnige läkaren var jävig i utskrivningsfrågan. 3.2 Förvaltningsrättens åtgärder Patienternas och stödpersonernas synpunkter redovisades för all personal på förvaltningsrätten. De diskuterade och kom med förslag på åtgärder för att öka patienternas upplevelse av processuell rättvisa. Därefter fattades beslut om bl.a. följande åtgärder: 1. Tidigare kallelser till muntlig förhandling för att ge patienterna mer tid att förbereda sig inför den muntliga förhandlingen. 2. Kort och enkel skriftlig information i en broschyr från domstolen till patienten om hur en förhandling går till, vilka som deltar i en förhandling och en enkel

21 RAPPORT 21 (64) förklaring av innebörden av de förutsättningar som lagen anger för att den rättspsykiatriska vården enligt LRV ska upphöra/fortsätta. 3. Nya rutiner för förhandling via videolänk som innebär att förvaltningsrätten strävar efter att hålla förhandling på plats på sjukvårdsinrättningen när patienten motsätter sig fortsatt tvångsvård enligt LRV. 4. Domardiskussion för att åtstadkomma, en gemensam dagordning för förhandling i mål enligt LRV för att ge patienterna ökad förutsägbarhet och en tydligare struktur för förhandlingen att ordföranden leder förhandlingen aktivt och på ett sådant sätt att rekvisiten för upphörande av rättspsykiatrisk vård blir tydligare belysta för patienten att patienten upplever ett engagemang från ordföranden och kommer till tals under förhandlingen. 5. Möte med nämndemän för att diskutera hur man som nämndeman kan visa opartiskhet, intresse och engagemang under de muntliga förhandlingarna. 6. Domskrivning med en ny mall med tydliga rubriker som motsvarar rekvisiten i 16 LRV, riskbedömning, psykisk störning och personliga omständigheter för att skapa en tydlig struktur i domen. I övrigt ska de som skriver domar i förvaltningsrätten sträva efter att genom klargörande rubriker, korta stycken och enkla förklaringar av innebörden av lagtexten, tydliggöra bedömningen i målet. Svårbegripliga ord och fraser ska undvikas. 7. Möte för dialog med chefsöverläkarna och sakkunniga läkare med syftet att åstadkomma, tydligare yttranden från chefsöverläkarna med en inriktning på de rekvisit som ska prövas i samband med vårdens förlängning/upphörande, riskbedömning, psykisk störning, personliga omständigheter och ett system för att undvika att sakkunniga läkare ska uppfattas som jäviga av patienterna. 8. Möte för dialog med offentliga biträden med dialog om hur patienterna ska kunna få bättre stöd av dem i sina förberedelser samt bättre kunna komma till tals under de muntliga förhandlingarna.