Delrapport för uppdrag att fördjupa kunskapen om magnetkameraundersökning som metod för medicinska åldersbedömningar

Transkript

1 Delrapport Dnr /2016 1(7) Kunskapsstyrning hälso- och sjukvård Carl-Erik Flodmark Delrapport för uppdrag att fördjupa kunskapen om magnetkameraundersökning som metod för medicinska åldersbedömningar Socialstyrelsen har fått i uppdrag (S2016/04832/FS)) att fördjupa kunskapen om magnetkameraundersökning som metod för medicinska åldersbedömningar av 18-års gränsen inom ramen för ansökan om uppehållstillstånd och brottmålsprocessen. Syftet med projektet är att se i vilken utsträckning ny forskning kan bidra till att minska osäkerhetsmarginalerna vid medicinska åldersbedömningar. Det är angeläget att barn som söker asyl eller är föremål för en brottsmålsprocess ska få en så korrekt åldersbedömning som möjligt avseende 18 års gränsen och att barns grundläggande rättigheter tillgodoses genom att metoder väljs utifrån bästa tillgängliga kunskap. Utöver detta är det viktigt med respekt för den personliga integriteten, informerat samtycke och att en medicinsk åldersbedömning inte används rutinmässigt utan endast när den asylsökande inte på annat sätt kan uppfylla sin bevisbörda och när han eller hon önskar det samt att de metoder som används har starkast vetenskapligt stöd där hänsyn tas till deras felmarginaler vilka tydligt ska framgå av underlaget. Detta för att den slutliga åldersbedömningen ska bli så transparent, rättsäker och förutsägbar som möjligt. Socialstyrelsen har gett Karolinska Institutet och Blekinge Tekniska Högskola ett uppdrag att gemensamt utforma en vetenskaplig studie. Se bifogade rapporter från respektive universitet/högskola. Bakgrund Medicinsk åldersbedömning har bedrivits tidigare framförallt kopplat till behovet av att kunna göra en säkrare bedömning av adoptivbarns ålder för inplacering i barnomsorg och skola när de har anlänt till Sverige. Till exempel fanns Allmänna råd Medicinsk åldersutredning av invandrarbarn och adoptivbarn (SOSFS 1993:11), vilka upphävdes den 26 juni Rekommendationerna Medicinsk åldersbedömning för barn i övre tonåren togs fram av Socialstyrelsen år 2012 för att ge Migrationsverket stöd i arbetet med att säkra SOCIALSTYRELSEN Stockholm Telefon Fax socialstyrelsen@socialstyrelsen.se

2 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2046 2(7) vetenskapligheten i de metoder som bör användas vid åldersbedömning och som skulle bidra till att barns grundläggande rättigheter tillgodoses. Svensk förening för pediatrisk radiologi och Sveriges Tandläkarförbund har tagit fram anvisningar, liksom ett underlag från Svensk Barnläkarförening år Migrationsverket har upphandlat medicinsk åldersbedömning av landsting och regioner. Endast få avtal slöts och åldersbedömningar upphörde efterhand vid landets barnkliniker enligt ett muntligt besked då Socialstyrelsens representant deltog i ett nationellt nätverksmöte med berörda verksamhetschefer våren 2015 arrangerat av Barnläkarföreningen. Enligt Migrationsverkets rättsliga ställningstagande angående åldersbedömning (RCI 13/2014) anges att barnläkarens utlåtande från den medicinska åldersbedömningen måste värderas tillsammans med övrig bevisning och utredning t. ex. röntgenläkarens bedömning av ålder dvs. utlåtandet från den sakkunnige läkaren ska bedömas tillsammans med underlaget för den medicinska åldersbedömningen, d.v.s. tand- och hand/handledsröntgen samt den pediatriska bedömningen. Detta kom efter en dom i Migrationsöverdomstolen, MIG 2014:1 (Mål nr UM ). Detta innebar att Migrationsöverdomstolen inte längre godtog att bygga sin bedömning enbart på utlåtandet av barnläkaren och dennes bedömning utan ville göra en egen bedömning av samtliga underlag. Enligt SOSFS 1993:11 var det en barnläkare som slutgiltigt fastslog ett adoptivbarns eller invandrarbarns ålder vilket var rutin fram till domstolens avgörande. Denna händelsekedja, tillsammans med det faktum att det tillkommit nya vetenskapliga studier på området, gjorde att Socialstyrelsen bedömde våren 2015 att en ny genomgång av den vetenskapliga litteraturen behövde göras för att värdera de metoder som står till buds. Det finns anledning att göra åldersbedömning på ett likvärdigt sätt för alla barn i Sverige som har behov av detta oavsett på vilket sätt eller på vilka grunder barnet uppehåller sig i Sverige men även i samband med brottsmålsprocesser. Magnetkamera av knäled uppvisade i Socialstyrelsens kunskapsöversikt, publicerad i april 2016, en tydligt minskad risk att missta ett barn för att vara vuxen jämfört med röntgen av tänder och röntgen av hand/handled i ca 12 %. Till detta kom en bristande samstämmighet mellan olika bedömare av röntgen tänder (60-85%). Samstämmigheten var godtagbar (85 %) för undersökning med magnetkamera av knäled. En pilotstudie föreslogs för att undersöka hur kombinationen av fyra tillväxtzoner i knäled och fotled undersökta med magnetkamera kan förbättra åldersbedömningen för 18 års-gränsen. Under projektets gång skedde samråd med Rättsmedicinalverket (RMV) som fortlöpande tog del av resultat och slutsatser. I juli 2016 erhöll Socialstyrelsen ett regeringsuppdrag om att fördjupa kunskapen rörande magnetkameraundersökning som metod för medicinsk åldersbedömning inom ramen för ansökningar om uppehållstillstånd och brottsmålsprocessen av 18 års-gränsen. Genomförande Arbetet leds av Carl-Erik Flodmark, docent och medicinskt sakkunnig. Ansvarig enhetschef är Agneta Holmström och avdelningschef är Lars-Torsten Larsson. Övriga deltagare i forskargruppen är Olle Ekberg professor i medicinsk

3 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2046 3(7) radiologi, Lund universitet, Marcus Gry statistiker, Socialstyrelsen, samt överläkare Sandra Diaz Ruiz, Med. Dr. FoU-studierektor Astrid Lindgrens Barnsjukhus, Karolinska Universitetssjukhuset och Johan Sanmartin Berglund, professor Blekinge Tekniska Högskola. Urval av högskolor Riktade förfrågningar gjordes till universitet och högskolor våren och sommaren 2016 men p.g.a. svårigheter att hitta intresserade uppdragstagare skickades det i oktober 2016 ut en allmän förfrågan till samtliga universitet och relevanta högskolor i Sverige. Intresserade uppdragstagare erhöll erbjudande om ett studieortsbesök av Socialstyrelsen för att kartlägga förutsättningarna för studiens genomförande. Dialog genomfördes med Umeå universitet och Göteborgs universitet utan studieortsbesök. Därefter genomfördes studieortsbesök i vid Jönköpings universitet, Blekinge Tekniska Högskola och Karolinska Institutet. Slutligen skrevs uppstartsavtal med Blekinge Tekniska Högskola och Karolinska Institutet. Samråd Samråd har skett med RMV den 16 december 2016 och 22 mars 2017 rörande valideringsstudiens upplägg kompletterat med ett forskargruppsmöte med RMV:s deltagande den 27 mars. Vid det första mötet framhöll RMV betydelsen av att verifiera att utländsk bakgrund saknar effekt vid valideringen av magnetkameraundersökningens möjlighet att värdera kronologisk ålder. RMV:s nuvarande uppdrag om åldersbedömning utgår från detta antagande. RMV gjorde därvid samma bedömning som projektets forskargrupp tidigare gjort rörande behovet att verifiera avsaknaden av effekten av utländsk bakgrund och som avgörande för resultatet av den radiologiska bedömningen. Valideringsstudiens design anpassades till dessa bedömningar i den slutgiltiga etikansökan som skickades in den 28 december Vid det andra mötet såg RMV behov av att koppla valideringsstudiens resultat till de val av metoder som RMV gjort rörande magnetkamera av knäled i sin upphandling. Se nedan under bryggningsstudie. Fortsatt samråd planeras med berörda myndigheter och professionsföreningar som RMV, Strålsäkerhetsmyndigheten, Statens beredning för medicinsk och social utvärdering, Barnläkarföreningen, Tandläkarförbundet, Svenska Läkarsällskapet, Åklagarmyndigheten, Polismyndigheten, Skatteverket, Sveriges Kommuner och Landsting och Migrationsverket Diagnostiska metoder Den huvudsakliga undersökningsmetoden är (1) magnetkameraundersökning av fem olika tillväxtzoner i handled, knäled och fotled. Som ett tillägg planeras dessutom en (2) automatisk granskning av dessa fem tillväxtzoner, (3) studie av tillväxt i knäleden genom Diffusion Tensor Imaging (DTI), (4) studie av brosksekvens och avbildning med sk. T1-viktad undersökning som används av RMV. T1-viktade undersökningar synliggör skelett som vitt i kontrast mot svart bakgrund medan tillväxt syns bättre på bilder tagna med brosksekvens där brosk blir vitt. Det är förekomst av brosk i en tillväxtzon som möjliggör fortsatt

4 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2046 4(7) tillväxt hos individen. En detaljerad beskrivning finns i bifogad ansökan till etikprövningsnämnden och bilagan Rapport från Karolinska Institutet. Särskild hänsyn har tagits till att undanträngningseffekter ej sker. (1) Åldersbedömning med en sammavägning av fem tillväxtzoner Populationen som undersöks är individer med fyllda helår men högst 6 månader äldre från 14 till och med 21 år. De som ingår är således 14,0 men högst 14,5 år gamla, 15,0-15,5 till och med 21,0 21,5 dvs 8 åldersgrupper. En jämförelse görs mellan barn och unga vuxna som har respektive saknar utländsk bakgrund (dvs har föräldrar födda utomlands) och där bägge föräldrarna är födda i Sverige. Således jämförs inrikes födda som har föräldrar som är födda i Sverige med inrikes födda som har utrikesfödda föräldrar. Gruppen väljs ut via rekrytering i skolor och befolkningsregister och vid behov via Statistiska Centralbyråns flergenerationsregister. Den nödvändiga studiestorleken har av Socialstyrelsens statistiker beräknats till 30 individer per grupp dvs. 30 pojkar och 30 flickor med respektive utan utländsk bakgrund vilket utgör totalt 120 individer per åldersgrupp. Totalt omfattar denna del 960 individer. Vid analysen kommer ett antal faktorer att undersökas som är kända för att kunna påverka tillväxten.. (2) Åldersbedömning med automatiska metoder av fem tillväxtzoner Blekinge Tekniska Högskola (BTH) har tidigare utvecklat metoder för automatisk granskning av röntgenbilder för mammografi. Ett tilläggsprojekt genomförs för att se hur en automatisk metod kan utvecklas för bedömning av de studerade fem tillväxtzonerna. En kombinerad bedömning av DTI (se nedan) genomförs också. Syftet är inte en validering utan en pilotstudie för fortsatt forskning inom fältet. Potentialen bedöms stor för framtida teknikutveckling inom området. (3) Åldersbedömning med DTI En ny metod i radiologin som utvecklats de sista 10 åren har i år redovisat data för tillväxten i knäleden [1]. Den bygger på ett genombrott när radiologin inte bara kan avbilda kroppens organ utan även mäta deras funktion utan att tillföra några radioaktiva ämnen som annars krävs för motsvarande möjlighet att mäta fysiologiska förlopp i kroppen inom radiologin (s.k. Diffusion Tensor Imaging, DTI). Metoden kommer att utvärderas på 10 pojkar och 10 flickor per åldersgrupp dvs totalt 160 individer. Syftet är att se hur DTI kan bidra till åldersbedömning. Tilläggsstudien innebär inte en fullständig validering men är ett första steg till en helt ny metod som sannolikt kommer att ge en mycket exaktare mätning än den visuella granskning som idag sker av magnetkamerabilder.

5 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2046 5(7) (4) Bryggningsstudie rörande magnetkamera mellan brosksekvens och T1-viktad undersökning I valideringsstudien finns det planer på att använda brosksekvens medan tidigare studier använt T1-viktade undersökningar där forskargruppen bedömt att resultaten blir sämre. För att kunna översätta resultatet från valideringsstudien till tidigare studier som RMV baserat sin modell på krävs denna tilläggsstudie.. Det finns dock ingen möjlighet att fullständigt validera RMV:s val av metod utan att fördubbla den aktuella studien. En översättningsmöjlighet bedömdes som tillräcklig ur vetenskaplig synvinkel. Värdering av diagnostiska metoder Resultaten från de olika mätmetoderna kommer att analyseras statistiskt av Blekinge Tekniska Högskola (se bilaga Ansökan till etikprövningsnämnden). Dels kommer en sammanvägning att göras av fem tillväxtzoner som finns i följande kroppsdelar: handled, knäled) och fotled för att se hur bedömning av den kronologiska åldern kan förbättras jämfört med bedömning av enskilda tillväxtzoner. Tre tilläggsprojekt kommer att genomföras. Ett i form av en bryggningsstudie för att kunna översätta resultatet mellan den metod RMV valt och den metod som dessa pågående studier håller på att utveckla. Ett annat tilläggsprojekt avser att undersöka hur den nya metoden med DTI kan ge mätbara värden för skeletttillväxt. Ett tredje tilläggsprojekt kommer att göras med en automatisk metod som kommer att utvecklas av Blekinge Tekniska Högskola. Etiska överväganden En ansökan till etikprövningsnämnden på Karolinska Institutet med detaljerad forskningsplan skickades in den 28 december 2016 (se bilaga). Frågor erhölls från etikprövningsnämnden den 1 februari 2017 med svarsdatum 28 februari. Nästa bedömning skedde med beslut den 29 mars och besked erhölls den 6 april. Etikansökan godkändes utan några reservationer. Socialstyrelsen bedömer och har som hypotes i dessa pågående studier att födelseland saknar betydelse om hänsyn tas till uppväxtmiljö och kön. I begreppet uppväxtmiljö räknas i dessa pågående studier in om forskningspersonen har utländsk bakgrund eller ej men inte från vilket land denna bakgrund härrör. Saknar utländsk bakgrund effekt på resultatet går det att bortse från denna faktor för födda i Sverige. I annat fall krävs ytterligare studier. Dessutom har en grupp av tre etiker på Socialstyrelsens uppdrag granskat medicinsk åldersbedömning och de lämnade en rapport den 20 april Deras slutsatser är samstämmiga med Statens Medicinsk Etiska Rådets bedömning den 20 oktober De konkluderar följande: om myndigheterna, efter en bedömning av skriftlig och muntlig bevisning i ärendet, fortfarande tvivlar på den asylsökandes uppgift om sin ålder, ska sökanden erbjudas att genomgå en medi-

6 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2046 6(7) cinsk åldersbedömning. Sådana bedömningar ska alltså inte användas rutinmässigt utan endast när den asylsökande inte på annat sätt kan uppfylla sin bevisbörda. en medicinsk bedömning av ålder kan tillföra viktig information, men enbart om de metoder som har starkast vetenskapligt stöd används och om hänsyn tas till deras felmarginaler vid den slutliga åldersbedömningen. den asylsökande ska ges anpassad information om den medicinska åldersbedömningen och ha lämnat sitt samtycke innan bedömningen genomförs. den asylsökandes integritet ska respekteras vid en medicinsk åldersbedömning osäkerheter och felmarginaler ska anges vid den medicinska åldersbedömningen och framgå på ett tydligt sätt av underlaget. Anledningen är att den slutliga åldersbedömningen ska bli så transparent, rättssäker och förutsägbar som möjligt. Socialstyrelsens fortsatta arbete och tidplan Planeringen för studien och slutgiltigt uppdragsavtal har färdigställts med avtalsstart den 1 april Delrapporter om denna process finns från Karolinska Institutet och Blekinge Tekniska Högskola (se bilaga). Preliminära resultat av huvudstudien kommer att beskrivas i slutrapporten som ska lämnas senast den 30 november De två tilläggsstudierna bedöms kräva ytterligare tid för att bearbeta resultatet. Därefter följer den vetenskapliga avrapporteringen i form av flera vetenskapliga artiklar delvis kopplade till doktorandprojekt vid Karolinska Institutet och Blekinge Tekniska Högskola. En vetenskaplig publiering med sk peer review granskning bedöms nödvändig för att resultaten ska få acceptans av såväl svenska som internationella experter i domstol. RMV har deltagit i fortlöpande samråd. Samråd med berörda myndigheter och professionsföreningar planeras när slutrapportens vetenskapliga resultat presenterats inför diskussion om förslag till fortsatta åtgärder. Förväntade resultat En värdering av den sammanvägda bedömningen kommer att göras i fyra avseenden: 1. Åldersbedömning med en sammanvägning av fem tillväxtzoner 2. Åldersbedömning med DTI 3. Åldersbedömning med automatiska metoder av fem tillväxtzoner och DTI 4. Bryggningsstudie rörande magnetkamera mellan brosksekvens och T1- viktade undersökningar.

7 SOCIALSTYRELSEN Dnr /2046 7(7) Referenser 1. Bedoya, MA, Delgado, J, Berman, JI, Chauvin, NA, Zurakowski, D, Ramirez-Grueso, R, et al. Diffusion-Tensor Imaging of the Physes: A Possible Biomarker for Skeletal Growth-Experience with 151 Children. Radiology. 2017: Bilagor Ansökan till etikprövningsnämnden Rapport från Blekinge Tekniska Högskoal Rapport från Karolinska Institutet