MILJÖAVDELNINGEN Ansökan, enskilt avlopp avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning enligt 13 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) Insändes till: Miljöavdelningen Box 100 796 22 Älvdalen Tel: 0251-311 52 Fax: 0251-311 74 Blankett för WC- avlopp och BDT- avlopp Minireningsverk och reningsbädd Sökande Namn Utdelningsadress Postadress Telefon dagtid E-post Personnummer/organisationsnummer Fastighetsägare (om annan än sökanden) Namn Utdelningsadress Postadress Entreprenör, ansvarig för utförandet av avloppsanläggningen Arbetet med att anlägga avloppet ska göras av sakkunnig. (MB 2 kap. 2, NFS 2006:7 till 2 kap. 2 MB). Namn Utdelningsadress Postadress Telefon E-post Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Permanentbostad Fritidsbostad Övrigt (kontor m.m.)... Eget dricksvatten Gemensamhetsanläggning Kommunalt vatten Finns dricksvattentäkter ovanför den planerade avloppsanläggningen Ja Nej Om Ja, ska de ritas in på översiktskarta som bifogas ansökan Antal hushåll anläggningen avses betjäna:.. Antal personer per hushåll: Antal dygn/år:... Antalet personer/hushåll är maxantalet personer som kan övernatta i huset d.v.s. de boende + gäster. Ansökan avser: Ny avloppsanläggning Vid ändring av befintlig avloppsanläggning, fyll i information om nuvarande avloppsanläggning i enkäten, bilaga 1 Vattentoalett (WC) Bad/dusch Vattentoalett (B) Disk/kök (D) Dusch/bad Tvätt (T) Tvätt ( Annat:
Teknisk beskrivning av den nya avloppsanläggningen Fyll i: Fakta om minireningsverket: Fabrikat storlek/ kapacitet Rening: Fosfor..% Kväve.% BOD.% Fyll i: Minireningsverkets fosforreducering Kemisk fosforfällning JA NEJ Typ av fällningskemikalie Fosforfälla JA NEJ Storlek på fosforfälla 500kg 1000kg annan storlek.kg Typ av filtermaterial Polonite Kalk Leca annat Fyll i: Efterrening/ Efterpolering Tät markbädd JA NEJ Annat. Annat reningssätt:... Markbädden: Area.....m 2, antal spridarrör...st, längd på spridarrör...m Avståndet mellan reningsbäddens spridarlager till den högsta grundvattenytan är..m Avståndet mellan den täta markbäddens botten (tätskiktet) till den högsta grundvattenytan är m Sökandes underskrift Datum Namnunderskrift Namnförtydligande Till ansökan bifogas 1. Översiktkarta med inritade vattentäkter och bergvärmehål. 2. Situationsplan. I situationsplanen ska avloppsanläggningens samtliga delar ritas ut på den plats de hamnar och platsen för slamtömningsfordon och provgropens placering. När anläggningen är klar: ska en kopia på kontrollprotokollet med fotografier skickas till miljöavdelningen Övrigt om ansökan: Om en ansökan inte är komplett skickas ett föreläggande ut med begäran om komplettering. Om inte kompletteringarna inkommit inom 6 veckor efter föreläggandet avvisas ärendet. Miljö- och byggnämnden tar ut avgift med timtaxa för handläggning enligt gällande taxa antagen av KF 2012-11-26, 112. Handläggning av ansökan om enskilt avlopp för WC och BDT beräknas ta 7 timmar om handlingarna är kompletta. Måste kompletteringar begäras in tillkommer den handläggningstiden. Ett avvisat ärende ska sökande betala handläggningsavgift för. Behandling av personuppgifter dina personuppgifter används för att behandla din ansökan.
Längdsektion av avloppet. Skissa nedan eller bifoga bild av längdsektionen. Högsta grundvattennivån är medritad Befintlig markyta är medritad Tjockleken på dräneringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Tjockleken på reduceringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Tjockleken på spridarlagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Samtliga delar av avloppsanläggningen är medritat Spridarrör och dräneringsrör är ritade med luftning. Tvärsektion av markbädden/ infiltrationen. Skissa nedan eller bifoga bild av tvärsektionen Tätskiktet är medritat, typ är skrivet Högsta grundvattennivån är medritad Befintlig markyta är medritad Tjockleken på dräneringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Tjockleken på reduceringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Tjockleken på spridarlagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet
Enkät- nuvarande rening av avloppsvatten Bilaga 1 Hur tas avloppet omhand från er fastighet? Enskilt avlopp med WC* och BDT** endast BDT latrin/mulltoa Sluten tank annat * WC = vattenklosett ** BDT = Bad-, disk- och tvättvatten Har avloppsanläggningen någon slamavskiljare? Ja Nej Vet inte Slamavskiljaren anlades år Om Du svarat ja, Vilken typ av anläggning är det? 3-kammarbrunn 2-kammarbrunn 1-kammarbrunn Annat Vet inte Har slamavskiljaren ett T-rör på utloppet? Ja Nej Vet inte Slamavskiljaren ligger på den egna fastigheten på annans fastighet Slamavskiljarens volym innerdiameter meter, vattendjup meter, = m 3 Har avloppsanläggningen någon rening efter slamavskiljaren? Ja Nej Vet inte Om Du svarat ja, Vilken typ av rening? Infiltration, ytan är m 2 Markbädd, ytan är m 2 Tät markbädd, ytan är m 2 Finns det ventilationsrör Ja Nej Kemisk fällning av Fosfor Fosforfälla Annat Reningsanläggningen anlades år och ligger på den egna fastigheten på annans fastighet med beteckningen Har entreprenör anlitats, i sådana fall vilken: Vart leds det renade vattnet? Öppet dike Infiltration Vattendrag, vilket Annat Vet inte Finns dricksvattenbrunn inom 100 meter från avloppsanläggningen? Ja, meter ifrån nej Eventuell annan information
Datum Underskrift