Ansökan om statligt stöd till investeringar för åtgärder som främjar hållbar stadsutveckling INVESTERINGSÅTGÄRD (SFS 2008:1407) Delegationen för hållbara städer (M 2011:01) 103 33 Stockholm Stödet kan enbart sökas för tillägg till de projekt som tilldelades stöd av Delegationen för Hållbara Städer 2009 och 2010 Ansökningsblanketten fylls i på svenska och lämnas senast den 13 juni 2011. Bilagor beaktas inte. Av svaren bör tydligt framgå vad det ekonomiska stödet kan tillföra åtgärder eller processer inom projektet och som inte kommer att kunna genomföras utan sökt stöd. Sökande vars ansökan efter besked av Delegationen för hållbara städer i september 2011 blir föremål för fördjupad prövning kommer att ges möjlighet att komplettera ansökan med ytterligare uppgifter i oktober 2011. Högst fem A4-sidor inklusive kartor och eventuella ritningar kan då lämnas. Uppgifter om sökande Projektbenämning Kommun Län Sökande Person-/organisationsnummer Adress Postnummer Postadress Sökandens kontaktperson E-post Telefonnummer (arbete) Telefonnummer (mobil ) Typ av organisation Kommun Regionalt organ Aktiebolag Allmännyttigt bostadsföretag Privat bostadsföretag Annat Sekretess I princip har alla rätt att få del av de handlingar som finns hos en myndighet. En del allmänna handlingar är hemliga. I vilken utsträckning en allmän handling är hemlig anges i sekretesslagen. Finns det ingen tillämplig bestämmelse i sekretesslagen som gör att myndigheten kan hemligstämpla ansökan om bidrag, måste myndigheten på begäran lämna ut handlingarna. Ange om ansökan innehåller information som du inte vill ska lämnas ut vid förfrågan. Ja Nej Bidrag söks för åtgärd i Nybyggnad Ombyggnad Stadsdel Bostadsområde Kvarter Boverket 11.04 Bl 995 utg 1 1 (5)

Åtgärdsbeskrivning Lämna här en redogörelse för den åtgärd som stöd söks för. Av beskrivningen ska framgå både vad som ska göras inom själva åtgärden och hur åtgärden kopplar till projekt som tidigare beviljats stöd från Delegationen (ange vilket projekt). Redogörelsen kan omfatta maximalt 2 000 tecken. 2 (5)

Effekter av åtgärden Beskriv åtgärdens effekter. Såväl miljöeffekter som ekonomiska och sociala effekter bör anges. Observera att minskningen av utsläpp av växthusgaser har en central roll för syftet med det ekonomiska stödet. Klimateffekter till följd av projektet ska därför alltid beskrivas. Beräkna förändring i energianvändning (minskning/ökning) samt utsläpp av växthusgaser. Ange andel förnybara energikällor. Redogörelsen kan omfatta maximalt 1 000 tecken. Ange i tillämpliga delar generella nyckeltal. Minskad energianvändning, kwh Andel förnybar energi per använd energienhet, % Ange typ av energibärare för den energianvändning som minskar Total minskning av koldioxidekvivalenter, ton/år Beskriv vilka definitioner som har använts i beräkningarna Där det är aktuellt, ange vilken elmix som utgör grund för beräkningarna. Vid förändring i fjärrvärmeanvändningen (minskning/ökning), ange faktisk energimix. 3 (5)

Åtgärdens innovativa inriktning Stödet avser investeringsåtgärder som är av särskilt innovativ art eller som på något annat sätt särskilt bidrar till att skapa sådana stadsmiljöer som anges i 3 förordningen (SFS 2008:1407). Beskriv på vilket sätt åtgärden är innovativ. Redogörelsen kan omfatta maximalt 1 000 tecken. Förebild och spridning Stödet avser investeringsåtgärder som, enligt 3 förordningen (SFS 2008:1407), kan utgöra förebilder för en integrerad hållbar stadsplanering och tillämpad miljöteknik och underlätta spridning av kunskap om sådana stadsmiljöer inom Sverige och till andra länder. Beskriv hur åtgärden uppfyller detta syfte. Redogörelsen kan omfatta maximalt 1 000 tecken. 14. Tidplan Ange preliminära datum då åtgärden beräknas påbörjas respektive vara slutfört Åtgärden/åtgärderna påbörjas (år, månad, dag) Åtgärden/åtgärderna färdigställs (år, månad, dag) 4 (5)

Sökt stöd Stöd kan lämnas med högst 30 % av den stödberättigade kostnaden (investeringskostnaden minskad med a) den kostnad som krävs för att åtgärden ska uppfylla tillämpliga bestämmelser och byggregler, och b) annat offentligt finansieringsstöd som har getts till samma åtgärd). Ange Beräknade kostnader Investeringskostnad (totala kostnader) Kostnader för uppfyllande av tillämpliga bestämmelser och byggregler Annat offentligt finansieringsstöd till samma åtgärd Summa stödberättigade kostnader Sökt stöd (högst 30 % av summa stödberättigade kostnader) Förbindelse och underskrift Jag/vi försäkrar på heder och samvete att uppgifterna, som lämnats i denna ansökan, är sanna. Ansökan skrivs under av en behörig företrädare för sökanden. Felaktiga uppgifter kan innebära krav på återbetalning av stödet. Ort och datum Sökandens underskrift Namnförtydligande Fyll i ansökningsblanketten, skriv ut den, underteckna och skicka med post till Regeringskansliet, Delegationen för hållbara städer (M 2011:01), Kv. Garnisonen, 103 33 Stockholm och kopia till Boverket, Box 534, 371 23 Karlskrona. Ansökningsblanketten skickas också i pdf-format med e-post till m.hallbarastader@environment.ministry.se och till astrid.hakansson@boverket.se. Pdf:en behöver inte vara undertecknad. 5 (5)