SAMHÄLLSENHETEN Ansökan, enskilt avlopp avledning av avloppsvatten till enskild avloppsanläggning enligt 13 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd (1998:899) Insändes till: Samhällsenheten Box 100 796 22 Älvdalen Tel: 0251-313 00 kommun@alvdalen.se Permanentbostad och lokaler som nyttjas permanent Blankett för ansökan om rening av avloppsvatten från gemensamt WC- och BDT- avlopp Sökande/Fastighetsägare Namn Utdelningsadress Postadress Telefon dagtid E-post Födelsedata (ååmmdd)/organisationsnummer Sökande om annan än fastighetsägare Fullmakt från fastighetsägare ska bifogas ansökan Namn Utdelningsadress Postadress Telefon E-post Entreprenör, ansvarig för utförandet av avloppsanläggningen Arbetet med att anlägga avloppet bör göras av sakkunnig (MB 2 kap. 2, NFS 2006:7 till 2 kap. 2 MB) Namn Utdelningsadress Postadress Telefon E-post Fastighetsuppgifter Fastighetsbeteckning Fastighetens adress Permanentbostad Övrigt (kontor m.m.)... Ange nedan om uthyrning eller annan användning planeras som medför att nyttjandegraden överstiger motsvarande 5 personer;.. Vattenförsörjning Eget dricksvatten, ange om brunnen är borrad, grävd eller utgörs av kallkälla, bäck eller annat;. Gemensamhetsanläggning, ange namn och fastighetsbeteckning:.. Kommunalt vatten Finns dricksvattentäkter inom 200 meter från den planerade avloppsanläggningen Ja Nej Om Ja, ska de ritas in på översiktskarta som bifogas ansökan.
Ansökan avser Ny avloppsanläggning Ändring av befintlig avloppsanläggning, Vid ändring fyll i information om nuvarande avloppsanläggning i enkäten, bilaga 1 Vattentoalett (WC) Vattentoalett (B) Bad/dusch Dusch/bad Disk/kök (D) Tvätt (T) Annat:.. Teknisk beskrivning av den nya avloppsanläggningen Slamavskiljning (och eventuell fosforrening) Fabrikat: Betong Plast Volym:...m³ Antal kammare:.. Utan fosforfällning: Fosforfällning innan reningsbädd: Placering av kemikaliedoseraren: Inomhus Utomhus Typ av fällningskemikalie: Rening av fosfor, BOD, kväve, smittoämnen, läkemedel, kemikalier och andra föroreningar Tät reningsbädd med provtagningsmöjlighet (tät i botten och på sidor) Reningsbäddens area....m 2, antal spridarrör...st, längd på spridarrör..m Avstånd mellan reningsbäddens botten och högsta grundvattennivå.m Med fosforfälla: Storlek på fosforfälla: 500kg 1000kg annan storlek.kg Typ av filtermaterial: Polonite Kalk Leca annat Utan fosforfälla: Annan typ av rening Minireningsverk Fabrikat/modell: Kapacitet, antal pe: Med fosforfällning: Kemisk, ange typ av kemikalie:. Mekanisk, ange typ av filtermaterial Polonite Kalk Leca annat. Utan fosforfällning: Med tät reningsbädd: Ja Nej Area....m 2, antal spridarrör...st, längd på spridarrör..m Avstånd mellan reningsbäddens botten och högsta grundvattennivå.m
Avstånd till grundvatten Avståndet mellan den reningsbäddens botten till den högsta grundvattennivån är m Reningsbädden är av typen 1, 2, 3, 4 Typ 1 Typ 2 Typ 3 Typ 4 Typ 1 Vanlig reningsbädd. Då högsta grundvattenytan ligger djupare än 3 meter från markytan. Typ 2 Upphöjd reningsbädd. Då högsta grundvattenytan ligger djupare än 2 meter från markytan. Typ 3 Helt upphöjd reningsbädd. Då högsta grundvattenytan ligger djupare än 1 meter från markytan. Typ 4 Mycket uppbyggd reningsbädd. Då högsta grundvattenytan ligger mindre än 1 meter från markytan. Sökandes underskrift Datum Namnunderskrift Namnförtydligande Till ansökan bifogas: 1. Översiktkarta ca 1:2000 med inritade vattentäkter och bergvärmehål inom 200 meter från avloppsanläggningen. 2. Situationsplan där placering av avloppsanläggningens samtliga delar ritas in, möjlig plats för slamtömningsfordon och ev möjlig plats för fordon för byte av fosforfälla samt provgropens placering. När anläggningen är byggd: Skicka den till beslutet medföljande kontrollplanen till miljöavdelningen, först då får avloppsanläggningen användas. Övrigt om ansökan Om en ansökan inte är komplett skickas ett föreläggande ut med begäran om komplettering. Om inte kompletteringarna inkommit inom den tid som föreläggandet anger (vanligen 3 veckor) avvisas ärendet. Prövningsmyndigheten får ta ut handläggningsavgiften vid avvisning av ärendet samt om tillstånd inte kan beviljas. Miljö- och byggnämnden tar ut avgift med timtaxa för handläggning enligt gällande taxa. Handläggning av ansökan om enskilt avlopp för WC och BDT beräknas ta 7 timmar om handlingarna är kompletta. Måste kompletteringar begäras in tillkommer den handläggningstiden. Behandling av personuppgifter dina personuppgifter används för att behandla din ansökan. Till myndigheten inkommen handling är en allmän handling.
Längdsektion med alla delar av avloppsanläggningen Skissa nedan eller bifoga bild av längdsektionen Checklista: Högsta grundvattennivån är medritad Befintlig markyta är medritad Tjockleken på dräneringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Tjockleken på reduceringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Tjockleken på spridarlagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Samtliga delar av avloppsanläggningen är medritade Spridarrör och dräneringsrör är ritade med luftning
Tvärsektion av reningsbädden Skissa nedan eller bifoga bild av tvärsektionen Checklista: Tätskiktet är medritat, typ är skrivet Högsta grundvattennivån är medritad Befintlig markyta är medritad Tjockleken på dräneringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Tjockleken på reduceringslagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet Tjockleken på spridarlagret är medritat, material och fraktionsstorlek är skrivet
Enkät- nuvarande rening av avloppsvatten Bilaga 1 Hur tas avloppet omhand från er fastighet? Enskilt avlopp med WC* och BDT** endast BDT latrin/mulltoa Sluten tank annat * WC = vattenklosett ** BDT = Bad-, disk- och tvättvatten Har avloppsanläggningen någon slamavskiljare? Ja Nej Vet inte Slamavskiljaren anlades år Om Du svarat ja, Vilken typ av anläggning är det? 3-kammarbrunn 2-kammarbrunn 1-kammarbrunn Annat Vet inte Har slamavskiljaren ett T-rör på utloppet? Ja Nej Vet inte Slamavskiljaren ligger på den egna fastigheten på annan fastighet Slamavskiljarens volym innerdiameter meter, vattendjup meter, = m 3 Hur ofta töms slamavskiljaren av entreprenör /år Har avloppsanläggningen någon rening efter slamavskiljaren? Ja Nej Vet inte Om Du svarat ja, Vilken typ av rening? Infiltration, ytan är m 2 Reningsbädd, ytan är m 2 Tät reningsbädd, ytan är m 2 Finns det ventilationsrör? Ja Nej Kemisk fällning av Fosfor Fosforfälla Annat Reningsanläggningen anlades år och ligger på den egna fastigheten på annans fastighet med beteckningen Har entreprenör anlitats, i sådana fall vilken: Vart leds det renade vattnet? Öppet dike Infiltration Vattendrag, vilket Annat Vet inte
Bilaga 1 Eventuell övrig information Datum Underskrift