Försäkringsvillkor 1369 Gäller från och med 2007-02-01 Gravidförsäkring
Innehåll Sammanställning av ersättningsförmåner.........4 Försäkringsavtalet........................................6 Försäkringens ikraftträdande och premiebetalning..........................................7 Återbetalning av premie.................................7 Betalning genom betalningsförmedlare............7 Personuppgiftslagen (PUL)............................7 Gemensamt skaderegister (GSR)....................8 Förutsättningar för rätt till ersättning.................8 Ersättningsförmåner för barnet/barnen.............9 Ersättning för/vid Medicinsk invaliditet................................. 10 Dödsfall.................................................. 11 Klart vanprydande ärr............................... 11 Sjukhusvistelse........................................ 11 Vårdbidrag..............................................12 Läkekostnader........................................12 Resekostnader....................................... 13 Tandskadekostnader............................... 13 Hjälpmedel vid olycksfall............................14 Ersättningsförmåner för mamma/pappa..........14 Ersättning för/vid Dödsfall..................................................15 Krisbehandling........................................15 Förlossningskomplikationer........................15 Ärr vid akut kejsarsnitt...............................15 Inskränkningar i försäkringens giltighet............15 Dubbelförsäkring........................................17 Åtgärder för utbetalning av ersättning............. 18 Dröjsmålsränta.......................................... 18 Force majeure........................................... 19 Förklaring av viktiga begrepp........................ 20 Om vi inte skulle komma överens....................21
4 Gravidförsäkring Gravidförsäkring Sammanställning av ersättningsförmåner Folksams gravidförsäkring kan tecknas antingen med grundskydd eller med utökat skydd, se nedanstående tabell samt tabell på nästa sida. För fullständiga regler, se villkorstext för respektive moment. Angående inskränkningar i försäkringens giltighet, se sidan 15 och framåt. Gravidförsäkring grundskydd Ersättning för/vid Barn Mamma Pappa eller partner Medicinsk invaliditet Högst 400 000 kronor vid olycksfall Dödsfall 10 000 kronor 10 000 kronor 10 000 kronor oavsett dödsorsak vid olycksfall vid olycksfall Krisbehandling * Högst 900 kronor Högst 900 kronor per behandling per behandling för högst tio för högst tio behandlingar behandlingar Förlossningskomplikationer 1 000 kronor Klart vanprydande ärr 1 000 kronor vid akut kejsarsnitt * gäller även syskon till det väntade barnet/barnen
Gravidförsäkring 5 Gravidförsäkring utökat skydd Ersättning för/vid Barn Mamma Pappa eller partner Medicinsk invaliditet Högst 600 000 kronor vid sjukdom/ olycksfall Dödsfall 10 000 kronor 10 000 kronor 10 000 kronor oavsett dödsorsak vid olycksfall vid olycksfall Krisbehandling * Högst 900 kronor Högst 900 kronor per behandling för per behandling för högst tio högst tio behandlingar behandlingar Förlossningskomplikationer 1 000 kronor Klart vanprydande ärr Ersättning beräknas 1 000 kronor enligt tabell vid akut kejsarsnitt Sjukhusvistelse 200 kronor per dag i längst 180 dagar Ersättning vid Högst 40 000 kronor vårdbidrag per år i längst tre år Läke- och resekostnader Tandskador Hjälpmedel Nödvändiga kostnader vid olycksfall inom tre år från skadetillfället Nödvändiga kostnader vid olycksfall inom fem år från skadetillfället Högst 50 000 kronor vid olycksfall inom fem år från skadetillfället * gäller även syskon till det väntade barnet/barnen
6 Gravidförsäkring Allmänna villkor Försäkring enligt dessa villkor gäller dygnet runt vid sjukdom och/eller olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Omfattningen av den enskilda försäkringen framgår av försäkringsbrevet och dessa allmänna villkor. Finansinspektionen är ansvarig tillsynsmyndighet för Folksams verksamhet. Försäkringsavtalet Försäkringstagaren ingår avtal med Folksam ömsesidig sakförsäkring, organisationsnummer 502006-1619, som i dessa villkor kallas Folksam. Försäkringstagaren är den som tecknar och äger försäkringen. Försäkringen kan endast tecknas av den som är gravid (härefter kallad mamman). Försäkringen gäller för mamman, hennes väntade barn och barnets pappa eller mammans partner, som i villkoren jämställs med pappa. Försäkringstagaren kan antingen teckna en Folksam gravidförsäkring med grundskydd, eller gravidförsäkring med utökat skydd. För försäkringsavtalet gäller vad som anges i dessa allmänna villkor samt i försäkringsbrevet och i därtill hörande handlingar. Svensk lag är tillämplig på försäkringsavtalet. Avtalet grundar sig på de uppgifter som försäkringstagaren, den försäkrades förmyndare och/eller den försäkrade skriftligen lämnat till Folksam. Om förmyndare lämnat uppgifter gäller detsamma som om denne varit försäkringstagare. Om någon uppgift är oriktig eller ofullständig kan det medföra att försäkringen inte gäller. Försäkringen kan tecknas av mamman under hela graviditeten, men kan gälla tidigast från graviditetsvecka 10 för mamman och pappan och från graviditetsvecka 26 för barnet/barnen. Försäkringen upphör att gälla för alla försäkrade senast vid barnets/ barnens sexmånadersdag (180 dagar). Försäkringen upphör tidigare om: graviditeten upphör före vecka 26. Försäkringen för utökat skydd upphör tidigare om: graviditeten inte är normal enligt kontroll av läkare eller mödravårdcentral före ansökan om försäkring eller före graviditetsvecka 26 mamman kontrolleras eller behandlas för diabetes, hjärt-/njursjukdom eller högt blodtryck före ansökan om försäkring eller före graviditetsvecka 26. Efter det att försäkringen upphört finns inte rätt att teckna fortsättningsförsäkring, utan hälsoprövning (gäller samtliga försäkrade).
Gravidförsäkring 7 Försäkringstagaren får när som helst säga upp försäkringen att upphöra omedelbart eller vid viss framtida tidpunkt. Även Folksam har rätt att säga upp försäkringen före försäkringstidens utgång om försäkringstagaren lämnar oriktiga uppgifter eller om det finns andra synnerliga skäl. Om förmyndare lämnat uppgifter gäller detsamma som om denne varit försäkringstagare. Ångerrätt vid distansavtal Vid distansavtal finns en lagstadgad rätt (ångerrätt) att inom 14 dagar, från det att försäkringshandlingar erhållits, ångra avtalet. Återbetalning sker då av eventuell inbetald premie. Folksam har rätt att debitera riskpremie och kostnader för den tid då försäkringsskydd varit gällande samt kostnader hänförliga till avtalets ingående. Angående vad som gäller vid hemförsäljning, se ångerblankett. Försäkringen är i skatterättslig mening kapitalförsäkring. Försäkringens ikraftträdande och premiebetalning Folksams ansvar (försäkringsskyddet) inträder dagen efter den dag då försäkringstagaren anmäler sig till försäkringen. För mamman och pappan är det tidigast från graviditetsvecka 10 och för barnet/barnen tidigast från graviditetsvecka 26. För det utökade skyddet börjar försäkringen gälla dagen efter att premien har betalats, dock tidigast från graviditetsvecka 10 för mamman och pappan och från graviditetsvecka 26 för barnet/barnen. Försäkringen gäller aldrig om premien betalas efter barnets/barnens födelse. Återbetalning av premie Inbetald premie återbetalas om försäkringstagaren begär att försäkringen ska upphöra före graviditetsvecka 26. Inbetald premie återbetalas även om graviditeten upphör före graviditetsvecka 26. Betalning genom betalningsförmedlare Försäkringen är betalad när ett betalningsuppdrag avseende premien har lämnats till en bank eller annan liknande betalningsförmedlare. Personuppgiftslagen (PUL) Folksambolagens verksamhet är försäkring och sparande. Verksamheten står under tillsyn av Finansinspektionen. Datainspektionen har tillsyn över registerhållning.
8 Gravidförsäkring Huvudansvaret för behandling av dina personuppgifter har det Folksambolag du har ingått avtal med. Uppgifterna används under avtalets giltighetstid och utbetalningsperiod för ändamål som är nödvändiga för verksamheten, till exempel premieberäkning, riskbedömning, statistik, marknadsföring och skadeförebyggande åtgärder. Vissa för avtalet grundläggande uppgifter arkiveras även efter avtalets upphörande. Uppgifterna behandlas med sekretess och i överensstämmelse med Folksams etiska regler. Dina adressuppgifter och enkla grundläggande uppgifter för ditt avtal hanteras i ett för Folksambolagen gemensamt kundregister, vilket bland annat används för automatisk adressuppdatering, samordning av kundinformation och marknadsföring. För utdrag ur detta register skriver du till: Registerutdrag Folksam, 106 60 Stockholm. Om du skulle upptäcka felaktigheter i dessa uppgifter vänder du dig till Folksam. Gemensamt skaderegister (GSR) Folksam har rätt att i ett för försäkringsbranschen gemensamt skadeanmälningsregister (GSR) registrera anmälda sjukdomar/skador i anledning av denna försäkring. Förutsättningar för rätt till ersättning För olycksfallsskada respektive sjukdom gäller olika förutsättningar för rätt till ersättning. Olycksfallsskada Försäkringen kan lämna ersättning för direkta följder av olycksfallsskada om olycksfallet inträffar under försäkringstiden. Med olycksfallsskada menas kroppsskada som den försäkrade drabbas av genom oförutsedd, plötslig yttre händelse (olycksfall). Med olycksfallsskada jämställs kroppsskada som orsakats av solsting, värmeslag och förfrysning. Samband mellan kroppsskada och någon av de ovan angivna skadevållande orsakerna ska anses föreligga, om det är klart mera sannolikt än att samband inte föreligger. Kroppsskada uppkommen av orsak som angetts ovan anses ha inträffat den dag skadan visade sig. Med kroppsskada jämställs skada på protes eller annan liknande anordning som användes för sitt ändamål när skada inträffade. Finns redan ett kroppsfel (sjuklig
Gravidförsäkring 9 förändring eller annan kroppsskada) när olycksfallsskadan inträffar eller har kroppsfelet tillkommit senare gäller följande: Kan det antas att kroppsfelet medverkat till att följderna av olycksfallsskadan förvärrats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på olycksfallsskadan oberoende av kroppsfelet. Om det kan antas att det endast är kroppsfelet som orsakar besvären lämnas ingen ersättning. Med olycksfallsskada avses inte: skada som uppkommit genom smitta av bakterier, virus eller annat smittämne. Infektion på grund av insektsstick eller liknande kan dock ersättas som olycksfallsskada behandlingsskada som uppkommit genom ingrepp, behandling eller undersökning samt genom användning av läkemedel frivilligt orsakad kroppsskada Sjukdom Försäkringen kan lämna ersättning för följder av sjukdom om sjukdomen visar sig under försäkringstiden. Observera att försäkringen inte gäller vid vissa särskilt angivna sjukdomar, se vidare Inskränkningar i försäkringens giltighet sidan 15. Med sjukdom menas en sådan avvikelse från normalt hälsotillstånd som kräver sjukvård, och som inte är att betrakta som olycksfallsskada enligt ovan. Sjukdom anses ha visats den dag första sjukvårdskontakten togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom, oavsett om rätt diagnos då kunde fastställas. Finns redan ett kroppsfel (sjukdom, sjuklig förändring, sjukdomsanlag eller lyte) när sjukdomen inträffar eller har kroppsfelet tillkommit senare gäller följande: Kan det antas att kroppsfelet medverkat till att följderna av sjukdomen förvärrats, lämnas ersättning bara för de följder som direkt beror på sjukdomen oberoende av kroppsfelet. Om det kan antas att det endast är kroppsfelet som orsakar besvären lämnas ingen ersättning. Ersättningsförmåner för barnet/barnen Under denna rubrik finns bestämmelser för samtliga ersättningsmoment som kan ingå i barnets/barnens försäkring beroende på vilken omfattning som valts. Försäkringens omfattning och de ersättningsmoment som ingår framgår av försäkringsbrevet. Observera att försäkringen gäller med vissa inskränkningar, se Inskränkningar i försäkringens giltighet sidan 15.
10 Gravidförsäkring Ersättning vid medicinsk invaliditet Ersättning kan lämnas i form av engångsbelopp för medicinsk invaliditet, om olycksfallet eller sjukdomen leder till mätbar invaliditet inom tre år från det att olycksfallet inträffat/ sjukdomen visat sig. Observera att försäkringen inte gäller vid vissa särskilt angivna sjukdomar, se vidare Inskränkningar i försäkringens giltighet sidan 15. Med medicinsk invaliditet menas ett tillstånd med bestående nedsättning av kroppsfunktionen (fysiskt). Funktionsnedsättningen ska objektivt kunna fastställas. Nedsättningen av kroppsfunktionen ska vara en direkt följd av olycksfallsskada eller sjukdom som omfattas av försäkringen. Ett medicinskt invaliditetstillstånd anses inträda tidigast när sjukdom övergått i ett stationärt tillstånd. Vid olycksfallsskada inträder invaliditetstillståndet tidigast när den akuta behandlingen av skadan är avslutad. Rätt till ersättning för medicinsk invaliditet uppkommer när invaliditetstillstånd inträtt, dock tidigast ett år efter det att sjukdomen har visat sig eller olycksfallet har inträffat. Den medicinska invaliditetsgraden bestäms med ledning av tabeller som försäkringsbranschen gemensamt fastställt. Kan funktionsförmågan förbättras genom användning av protes eller läkemedel, fastställs invaliditetsgraden med beaktande av detta. Om invaliditeten beror på sjukdom, beaktas även tillstånd som inte är upptagna i tabellen, under förutsättning att tillståndet kräver livsvarig behandling. Invaliditetsgraden för sådan skada bestäms av Folksam. Rätt till ersättning föreligger först när den framtida och bestående medicinska invaliditeten fastställts. Om försäkringen inte längre är gällande då den definitiva invaliditetsgraden ska bedömas beaktas endast direkta följder av sjukdom eller olycksfallsskada som inträffat då försäkringen var i kraft. Den totala invaliditetsgraden kan uppgå till högst 100 procent. Sjukdomar med medicinskt samband räknas som en och samma sjukdom. Ersättningens storlek bestäms av invaliditetsgraden och av vald omfattning för medicinsk invaliditet. Ersättningen utbetalas till barnet/ barnen. Om den försäkrade avlider innan skadan slutreglerats utbetalas ett belopp som motsvarar graden av säkerställd medicinsk invaliditet före dödsfallet, till dödsboet. Rätt till sådan ersättning föreligger inte om
Gravidförsäkring 11 dödsfallet inträffar inom ett år från den dag sjukdomen visade sig eller olycksfallet inträffade. Omprövning av medicinsk invaliditet Om sjukdomen eller olycksfallsskadan medför att den försäkrades kroppsfunktion väsentligt försämras efter det att Folksam tagit slutlig ställning till den försäkrades rätt till ersättning med anledning av sjukdomen eller olycksfallet, har den försäkrade rätt att på grund av de nya omständigheterna få invaliditetsgraden omprövad. Omprövning medges om försäkringstagaren eller annan vårdnadshavare, senast inom tio år från det att Folksam tagit slutlig ställning till medicinsk invaliditet, skriftligen anmäler sitt önskemål om omprövning till Folksam och samtidigt lämnar uppgift om de omständigheter som enligt ovan kan medföra rätt till omprövning. Ersättning vid dödsfall Om barnet/barnen avlider under tid då försäkringen är i kraft utbetalar Folksam 10 000 kronor som begravningshjälp, oavsett dödsorsak. Utbetalningen sker till vårdnadshavaren. Om barnet/barnen avlider före graviditetsvecka 26 utbetalas ingen ersättning. Ersättning vid klart vanprydande ärr Ersättning kan lämnas om ersättningsbar sjukdom eller olycksfallsskada, som föranleder läkarbehandling, orsakar klart vanprydande ärr innan barnet/barnen fyller ett år och som kvarstår två år efter ärrets uppkomst. Ersättningens storlek bestäms utifrån försäkringsbeloppet för medicinsk invaliditet och en av Folksam fastställd tabell, som gäller vid skadetillfället. Ersättning för klart vanprydande ärr lämnas oberoende av övrig ersättning. Ersättningen utbetalas till barnet/ barnen. Ersättning vid sjukhusvistelse Om sjukdom eller olycksfallsskada, som inträffar under försäkringstiden, medför att barnet/barnen läggs in på sjukhus i minst tre dagar i följd, lämnar Folksam en schablonersättning för kostnader i samband med vistelsen på sjukhuset. Försäkringen lämnar också ersättning för vård på neonatalavdelning på grund av för tidig födsel. Ersättningen lämnas från första dagen med 200 kronor för varje dag av sjukhusvistelsen, in- och utskrivningsdagar inräknade.
12 Gravidförsäkring Ersättning lämnas under längst 180 dagar för varje sjukdom eller olycksfallsskada, dock längst tills barnet/ barnen uppnår sex månaders ålder. Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren. Ersättning vid vårdbidrag Ersättning kan lämnas under förutsättning att mamman eller annan vårdnadshavare blir berättigad till vårdbidrag enligt lag om allmän försäkring innan barnet/barnen fyller ett år. Sjukdomen eller olycksfallsskadan som föranleder vårdbidrag ska ha visat sig respektive inträffat under försäkringstiden. Rätt till ersättning inträder från och med första dagen räknat från den tidpunkt då vårdbidrag beviljats. Ersättning utbetalas årsvis i efterskott under längst tre år, med en tolftedel av nedanstående ersättningsbelopp för varje månad som vårdbidraget varat. Ersättningen utbetalas till den som beviljats vårdbidraget. Nedanstående tabell visar ersättningen i förhållande till vårdbidragets storlek. Vårdbidrag Helt Tre fjärdedels Halv En fjärdedel Ersättning per år 40 000 kr 30 000 kr 20 000 kr 10 000 kr I fall där vårdbidraget avser flera barn beräknar Folksam ersättningen efter den vårdbidragsnivå som sannolikt skulle ha beviljats om beslutet endast avsett det försäkrade barnet/barnen, vars del av vårdbidraget måste uppgå till minst en fjärdedel för att ersättning ska kunna lämnas. Om nivån på vårdbidraget ändras, ändras nivån på ersättningen från denna försäkring på motsvarande sätt. Om vårdbidraget upphör, upphör rätten till ersättning. Om det försäkrade barnet/barnen avlider upphör rätten till ersättning från och med månaden efter den månad som dödsfallet inträffat. Observera att ersättning inte lämnas för så kallat merkostnadsvårdbidrag. Ersättning för läkekostnader Ersättning kan lämnas för nödvändiga kostnader för vård och behandling som följer av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Hjälpmedel ersätts under förutsättning att de föreskrivits av läkare för att läka skadan. Ersättning för kost-
Gravidförsäkring 13 nader som inte till någon del betalas av allmän försäkring ska på förhand godkännas av Folksam. Om behov av läkarvård, sjukhusvård eller annan behandling uppkommit i Sverige, ersätts kostnaderna endast om vården eller behandlingen ges inom den offentliga vården eller av läkare eller annan, som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Ersättning lämnas också för behandlingskostnader hos sjukgymnast eller annan vårdgivare. Dock förutsätts att behandlingen sker efter remiss av läkare som antingen är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman. Ersättning lämnas för kostnad som uppkommer inom tre år från det att olycksfallet inträffat. Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren. Åberopade kostnader för skadans läkande ska styrkas med originalkvitto, om Folksam begär det. Ersättning för resekostnader Ersättning kan lämnas för resekostnader som följer av olycksfallsskada som inträffar under försäkringstiden. Med resekostnader menas kostnader för resor till och från vård eller behandling. Med hänsyn till den försäkrades hälsotillstånd, ska det färdsätt som är billigast användas. Resekostnader ersätts med högst den egenavgift för resor i samband med vård som bestäms av det landsting barnet tillhör. Ersättning lämnas för kostnad som uppkommer inom tre år från det att olycksfallet inträffat. Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren. Åberopade resekostnader ska styrkas med originalkvitto, om Folksam begär det. Tandskadekostnader Vid tandläkarvård till följd av olycksfallsskada lämnas ersättning för nödvändig behandling av tand enligt nedan. Tandskada som uppkommit vid tuggning eller bitning anses inte som olycksfallsskada. Ersättningen lämnas endast om behandlingen helt eller delvis omfattas av den allmänna tandvårdsförsäkringen eller på annat sätt finansieras av offentliga medel. Behov av behandling och eventuella kostnader ska vara godkända av Folksam innan behandlingen påbörjas.
14 Gravidförsäkring Kostnader ska därefter styrkas med originalkvitto. Ersättning lämnas för kostnad som uppkommer inom fem år från det att olycksfallet inträffat. Ersättning lämnas endast för en slut/permanent behandling per skada. Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren. Uppskjuten behandling måste avslutas innan den försäkrade fyller 26 år. I Sverige ersätts kostnad för behandling endast om denna ges av tandläkare inom den offentliga vården eller av tandläkare som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan. Hjälpmedel vid olycksfall Ersättning kan lämnas för nödvändiga och skäliga kostnader för inköp och/eller hyra av hjälpmedel vid olycksfallsskada som förväntas leda till bestående medicinsk invaliditet. Aktuellt hjälpmedel ska av läkare bedömas som nödvändigt för att lindra invaliditetstillståndet och/eller underlätta den försäkrades dagliga livsföring. Sammanlagt lämnas ersättning med högst 50 000 kronor för kostnader som uppkommit inom fem år från det att skadan inträffade. Hjälpmedel ska i första hand sökas hos det landsting eller den kommun som den försäkrade tillhör. Kostnader för hjälpmedel ska på förhand godkännas av Folksam och styrkas med originalkvitto. Ersättningen utbetalas till vårdnadshavaren. Observera att ersättning inte lämnas för kostnader för: inköp eller hyra av motordrivet fordon tjänster bostadssanering åtgärder av byggtekniska brister i boendemiljön. Ersättningsförmåner för mamma/pappa Under denna rubrik finns bestämmelser för samtliga ersättningsmoment som ingår i försäkringen för mamma/pappa. Folksams gravidförsäkring kan tecknas antingen med grundskydd eller med utökat skydd. Försäkringens omfattning och de ersättningsmoment som ingår framgår av försäkringsbrevet. Observera att försäkringen gäller med vissa inskränkningar, se Inskränkningar i försäkringens giltighet sidan 15.
Gravidförsäkring 15 Ersättning vid dödsfall Försäkringen kan lämna ersättning med 10 000 kronor om mamman och/ eller pappan avlider till följd av olycksfallsskada. Ersättning kan också lämnas om mamman avlider i samband med förlossning. Ersättning utbetalas under förutsättning att dödsfallet inträffar under försäkringstiden. Utbetalningen sker till dödsboet. Ersättning för krisbehandling Försäkringen ersätter kostnad för behandling hos psykolog eller psykoterapeut som föranletts av att det väntade barnets/barnens syskon, mamman och/eller pappan drabbats av psykisk ohälsa till följd av att: barnet/barnen avlider under försäkringstiden mamma eller pappa avlider till följd av olycksfall under försäkringstiden barnet föds med gravt handikapp. Behandling ska ske hos legitimerad psykolog eller legitimerad psykoterapeut som anvisas eller på förhand godkänns av Folksam. Behandlingen ska påbörjas inom två år räknat från dödsfallet och vara avslutad inom ett år från första behandlingstillfället. Ersättning lämnas med högst 900 kronor per behandlingstillfälle och för högst 10 behandlingar per försäkrad. Kostnaden ska på begäran styrkas med originalkvitto. Ersättning vid förlossningskomplikationer Om mamman drabbas av svår blodförlust (minst två liter) eller svår bristning (grad tre till fyra) vid förlossningen lämnar försäkringen ersättning med 1 000 kronor. Ersättning för ärr vid akut kejsarsnitt Försäkringen lämnar ersättning med 1 000 kronor vid akut kejsarsnitt. Inskränkningar i försäkringens giltighet För försäkringen gäller vissa begränsningar av försäkringsskyddet. Sjukdomar barn Nedanstående sjukdomar, diagnoser och tillstånd samt följder av dessa omfattas inte av försäkringen och ersätts därför inte. Ämnesomsättningssjukdomar, exempelvis medfödd brist på sköldkörtelhormon Missbildningar avseende yttre eller inre organ, samt kromosomavvikelser, exempelvis Downs syndrom eller medfött hjärtfel. Försäkringen ersätter inte heller sjukdom, kroppsfel, psykisk utveck-
16 Gravidförsäkring lingsstörning eller följder av sådana tillstånd om det enligt medicinsk erfarenhet är sannolikt att åkomman eller anlag till åkomman funnits före födelsen. Missbruk, grov vårdslöshet och kriminell handling Om den försäkrade drabbas av olycksfallsskada eller dödsfall relaterad till bruk av alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller dopningspreparat som inte används i medicinskt syfte kan ersättningen sättas ned helt eller delvis. Ersättning från försäkringen kan sättas ned helt eller delvis om den försäkrade drabbas av olycksfallsskada eller dödsfall orsakad av grov vårdslöshet eller egen kriminell handling. Om fostret/fostren drabbas av sjukdom och/eller olycksfallsskada som följd av att mamman brukar alkohol, andra berusningsmedel, sömnmedel, narkotiska preparat eller dopningspreparat som inte används i medicinskt syfte kan ersättningen sättas ned helt eller delvis. Sjukdom som omfattas av smittskyddslagen Försäkringen gäller inte för sjukdom som omfattas av smittskyddslagen. Vid vistelse utomlands Vid vistelse utomlands, som inte berörs av inskränkningarna vid krigsförhållanden och politiska oroligheter, gäller försäkringen enligt följande. Dödsfall som omfattas av försäkringen utbetalas om försäkrad avlider utomlands, oavsett utlandsvistelsens längd. Övriga ersättningsmoment gäller inom Norden utan begränsningar. Vid vistelse utanför Norden som varat kortare tid än tolv månader lämnas endast ersättning för hjälpmedel och invaliditet. Vid vistelse utanför Norden som varat längre tid än tolv månader gäller försäkringen för hjälpmedel och invaliditet, under förutsättning att någon av de försäkrade är i svensk utlandstjänst eller, tjänst hos utländskt företag med fast anknytning till Sverige eller, tjänst hos internationell organisation med fast anknytning till Sverige. Vistelsen utanför Norden anses inte avbruten genom tillfälliga uppehåll (kortare tid än 45 dygn) i Norden för läkarbesök, sjukhusvård, affärer, semester eller dylikt.
Gravidförsäkring 17 Gravidförsäkringen gäller inte för förlossningsskada eller skada på grund av för tidig födsel om förlossningen sker utanför Norden. Denna begränsning gäller dock inte vid oväntad för tidig födsel som sker under semesterresa, (dock inte efter graviditetsvecka 28) under förutsättning att inte läkare eller annan sjukvårdspersonal avrått från resan. Krigstillstånd Ersättning lämnas inte för sjukdom eller olycksfallsskada som har samband med krig, krigsliknande händelser, inbördeskrig, revolution eller uppror. Krigstillstånd i Sverige Inskränkningen ovan avser inte dödsfall som har samband med krigstillstånd i Sverige då särskild lagstiftning gäller. Krigstillstånd utanför Sverige Har skada inträffat utanför Sverige genom krig eller andra ovan nämnda oroligheter, gäller försäkringen om skadan inträffat inom tre månader räknat från oroligheternas utbrott och om den försäkrade vistas i det drabbade området vid utbrottet. Ersättning lämnas emellertid inte om den försäkrade deltar i oroligheterna eller tar befattning med dessa som rapportör eller dylikt. Militärt bevakningsuppdrag Försäkringen gäller inte vid militärt bevakningsuppdrag i FN:s eller annan organisations regi. Skador orsakade av atomkärnreaktion och terrorhandling Försäkringen gäller inte för försäkringsfall vars uppkomst eller omfattning har direkt eller indirekt samband med atomkärnreaktion. Försäkringen gäller inte heller för försäkringsfall genom spridande av biologiska eller nukleära substanser i samband med terrorhandling. Med terrorhandling avses en skadebringande handling som är straffbelagd där den begås eller där försäkringsfallet inträffar och som framstår att vara utförd i syfte att allvarligt skrämma en befolkning otillbörligt tvinga offentliga organ eller internationell organisation att genomföra eller avstå från att genomföra viss åtgärd eller allvarligt destabilisera eller förstöra de grundläggande politiska, konstitutionella, ekonomiska eller sociala strukturerna i ett land eller i en internationell organisation. Dubbelförsäkring Drabbas barnet/barnen av nedsatt funktionsförmåga och flera försäk-
18 Gravidförsäkring ringar är gällande, utbetalas invaliditetsersättning från denna försäkring oberoende av andra försäkringar. Barnets/barnens ersättning för kostnader (exempelvis läkekostnader) lämnas endast från en försäkring. Ersättning för någon av de försäkrades dödsfall kan utbetalas från flera försäkringar. Åtgärder för utbetalning av ersättning Vid sjukdom eller olycksfallsskada måste legitimerad läkare/tandläkare inom offentlig vård eller läkare/tandläkare som är uppförd på förteckning upprättad av Försäkringskassan eller som har vårdavtal med sjukvårdshuvudman, anlitas utan dröjsmål. läkarens/tandläkarens föreskrifter noggrant följas. skadeanmälan göras på Folksams blankett. anmälan om skada ske utan dröjsmål till Folksam. den behandlande läkaren få lämna alla upplysningar som är av betydelse för bedömning av ersättningsfrågan till Folksams handläggare och medicinska rådgivare. den försäkrade/förmyndaren ge en av Folksam utsedd läkare/tandläkare tillfälle till undersökning, om Folksam begär det. övriga handlingar som krävs för bedömning av ersättningsfrågan lämnas, om Folksam begär det. kostnader i förväg godkännas av Folksam. anspråk på ersättning styrkas med verifikationer. Läkararvode för invaliditetsutlåtande och kostnader för av Folksam särskilt begärd läkarundersökning ersätts av Folksam. Ersättning för inkomstförlust lämnas inte. Vid dödsfall ska dödsfallsintyg och de handlingar som i övrigt kan krävas anskaffas och sändas till Folksam. Kostnader i samband med detta ersätts inte av Folksam. Dröjsmålsränta Utbetalning ska ske senast en månad efter det att den som gör anspråk på ersättning fullgjort vad som åligger honom/henne enligt Åtgärder för utbetalning av ersättning. Om det finns anledning att utreda om någon uppgift som lagts till grund för försäkringsavtalet varit oriktig eller ofullständig, behöver utbetalningen dock inte ske förrän en månad förflutit efter det att sådan utredning avslutats. Utredningen ska bedrivas med tillbörlig skyndsamhet.
Gravidförsäkring 19 Sker utbetalning senare än vad som sagts ovan betalar Folksam dröjsmålsränta enligt räntelagen. Dröjsmålsränta betalas dock inte om den är mindre än en halv procent av prisbasbeloppet enligt lagen om allmän försäkring för det år då utbetalning sker. Force majeure Om dröjsmål med utredning rörande försäkringsfall eller med utbetalning uppstår genom myndighets åtgärd, krigshandling, strejk, lockout, bojkott, blockad eller liknande händelse, är Folksam inte ansvarigt för förlust som genom detta kan uppkomma för försäkringstagaren eller hans rättsinnehavare.
20 Förklaring av viktiga begrepp Förklaring av viktiga begrepp Försäkrad Försäkrade är de personer vars liv och hälsa försäkringen gäller för. Försäkringstagare Försäkringstagare är den gravida kvinna som har tecknat och äger försäkringen. Partner Med partner menas person med vilken mamman: låtit registrera partnerskap enligt lagen om registrerat partnerskap har gemensamt hushåll och stadigvarande bor med i ett parförhållande, enligt sambolagen. Försäkringsbrev Innehåller uppgifter om vilka som är försäkrade, försäkringstid, försäkringsbelopp och försäkringens omfattning. Försäkringstid Den tid under vilken de försäkrade omfattas av försäkringen. Prisbasbelopp Med prisbasbeloppet avses det prisbasbelopp som fastställs varje år enligt lagen om allmän försäkring. Försäkringsfall En händelse som enligt försäkringsvillkoren ger den försäkrade rätt till ersättning. Som tidpunkt för försäkringsfallet anses: vid sjukdom den dag första sjukvårdskontakten togs med anledning av ifrågavarande sjukdom eller symtom på sjukdom oavsett om rätt diagnos då kunde fastställas. vid olycksfallsskada den tidpunkt när olycksfallet inträffade. Skada Med skada avses följder av olycksfall eller sjukdom. Syskon Med syskon avses barn till de försäkrade. Försäkringsbelopp De belopp som gäller vid försäkringens olika ersättningsmoment.
Om vi inte skulle komma överens 21 Om vi inte skulle komma överens Det är självklart för Folksam att hålla en god service i alla försäkringsfrågor. Allt vårt arbete ska vara noggrant, omdömesgillt, snabbt och korrekt samt ge full rätt åt alla. Missförstånd eller problem går inte alltid att undvika, men erfarenheten visar att många frågor kan klaras upp på ett enkelt sätt genom ett samtal eller kompletterande uppgifter. Din första åtgärd Ring eller skriv till den som handlagt ditt ärende på Folksam, så hjälps vi åt att reda ut problemet. Adress och telefonnummer till Folksams kontor finns i dina försäkringshandlingar eller i telefonkatalogens Gula sidor. Om vi ändå inte kan enas Beroende på vilken typ av försäkring du har finns det flera möjligheter för dig att få ärendet prövat: Du kan ta kontakt med Kundombudsmannen Folksam om du har frågor om försäkrings- och skadeärenden. Kundombudsmannen är fristående från Folksam och prövar opartiskt om ditt ärende har handlagts på rätt sätt. Postadress 106 60 Stockholm, telefon 08-772 84 30, eller 020-65 52 53, fax 08-772 72 17, e-post kundombudsmannen@folksam.se Anmälan måste göras inom ett år från det att Folksam lämnat sitt slutliga besked. Du kan ta kontakt med Fondombudsmannen Folksam om du har frågor om ditt fondsparande. Fondombudsmannen är fristående från Folksam och prövar opartiskt om ditt ärende har handlagts på rätt sätt. Postadress 106 60 Stockholm, telefon 020-63 80 32, fax 08-772 72 17, e-post fondombudsmannen@folksam.se Anmälan måste göras senast inom ett år från det att Folksam lämnat sitt slutliga besked. När det gäller försäkringsmedicinska frågor rörande liv-, sjuk- eller olycksfallsförsäkring kan du själv begära prövning i Personförsäkringsnämnden. Blankett för ansökan om prövning beställer du av Folksam eller nämnden. Postadress Box 24067, 104 50 Stockholm, telefon 08-522 787 20, fax 08-783 98 35. Allmänna reklamationsnämnden ARN är en statlig myndighet som kostnadsfritt prövar de flesta tvister angående privatpersoners försäkringar, dock inte tvister som rör lägre belopp än 2 000 kronor eller medicinska bedömningar. Anmälan till ARN måste göras senast sex månader efter det att Folksam, Kundombudsmannen eller Fondombudsmannen har
22 Om vi inte skulle komma överens lämnat slutligt besked. Postadress Box 174, 101 23 Stockholm, telefon 08-555 017 00, fax 08-555 017 01, www.arn.se Du kan också få ersättningsfrågan prövad av domstol (tingsrätt). Adress och telefonnummer hittar du i telefonkatalogen. Då kan du ofta utnyttja din rättsskyddsförsäkring, som även gäller vid tvister med oss. För att du inte ska förlora din rätt till ersättning måste du väcka talan vid domstol. I regel måste det ske inom tre år från det du fått kännedom om att fordringen kunnat göras gällande och i varje fall inom tio år från det att fordringen tidigast hade kunnat göras gällande. Om du som privatperson anmält en skada före preskriptionstidens utgång har du alltid sex månader på dig att väcka talan från det att du fått slutligt besked från Folksam, Kundombudsmannen eller Fondombudsmannen. Allmänna försäkringsfrågor I allmänna frågor rörande försäkring kan du vända dig till Konsumenternas försäkringsbyrå för råd och hjälp. Postadress Box 24215, 104 51 Stockholm, telefon 08-22 58 00, fax 08-24 88 91, www.konsumenternasforsakringsbyra.se I många kommuner finns kommunal konsumentvägledning som ger råd och hjälp i försäkringsärenden. Adress och telefonnummer hittar du i telefonkatalogen.
folksam.se S 9253 07-04