prilokain lidokain, prilokain prilokain prilokain prilokain

Bilaga I Förteckning över läkemedlets namn, läkemedelsform, styrka, administreringssätt av läkemedlet och innehavare av godkännande för försäljning i medlemsstaterna 1

Medlemsstat EEA Innehavare av godkännande för försäljning Läkemedlets namn INN Styrka Läkemedels form Admistreringssätt Österrike AstraZeneca Österreich GmbH Schwarzenbergplatz 7 A-1037 Wien Austria Emla 5% - Creme lidokain, prilokain kräm Kutan användning Belgien NV AstraZeneca SA Egide Van Ophemstraat 110 1180 Ukkel Belgium Emla 25mg/25mg crème lidokain, prilokain kräm Kutan användning Cypern AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Sweden Emla Cream 5% lidokain, prilokain kräm Kutan användning Tjeckien AstraZeneca UK Limited 2 Kingdom Street W2 6BD London United Kingdom Emla krém 5% lidokain, prilokain kräm Kutan användning Danmark AstraZeneca A/S Arne Jacobsens Allé 13 Copenhagen S DK-2300 Denmark Emla lidokain, prilokain kräm Kutan användning 2

Medlemsstat EEA Innehavare av godkännande för försäljning Läkemedlets namn INN Styrka Läkemedels form Admistreringssätt Finland AstraZeneca Oy Itsehallintokuja 4 02600 Espoo Finland EMLA lidokain, prilokain kräm Kutan användning Frankrike ASTRAZENECA 1, place Renault 92844 Rueil Malmaison Cedex FRANCE EMLA 5 POUR CENT, crème lidokain, prilokain kräm Kutan användning Tyskland AstraZeneca GmbH Tinsdaler Weg 183 22876 Wedel Germany EMLA lidokain, prilokain kräm Kutan användning Grekland AstraZeneca S.A. 4 Theotokopoulou & Astronafton str 151 25 Maroussi Athens Greece EMLA lidokain, prilokain kräm Kutan användning Island AstraZeneca A/S Arne Jacobsens Allé 13 Copenhagen S DK-2300 Denmark Emla lidokain, prilokain kräm Kutan användning 3

Medlemsstat EEA Innehavare av godkännande för försäljning Läkemedlets namn INN Styrka Läkemedels form Admistreringssätt Irland AstraZeneca UK Limited 600 Capability Green Luton LU1 3LU United Kingdom EMLA 5% w/w Cream lidokain, prilokain kräm Kutan användning Italien AstraZeneca S.p.A. Palazzo Volta Via Francesco Sforza - Basiglio (Milano) 20080 Italy EMLA lidokain, prilokain kräm Kutan användning Lettland AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Sweden Emla 5 % cream lidokain, prilokain kräm Kutan användning Luxemburg NV AstraZeneca SA Rue Egide Van Ophem 110 1180 Bruxelles Belgium Emla 25mg/25mg crème lidokain, prilokain kräm Kutan användning Malta AstraZeneca AB, Gartunavagen S-151 85 Sodertalje Sweden EMLA 5% w/w Cream lidokain, prilokain kräm Kutan användning Norge AstraZeneca AS Postboks 6050 Etterstad 0601 Oslo Norway Emla lidokain, prilokain kräm Kutan användning 4

Medlemsstat EEA Innehavare av godkännande för försäljning Läkemedlets namn INN Styrka Läkemedels form Admistreringssätt Polen AstraZeneca AB Sodertalje 151 85 Gartunavagen Sweden EMLA lidokain, prilokain kräm Kutan användning Portugal AstraZeneca Produtos Farmacêuticos, Lda. Rua Humberto Madeira 7 - Queluz de Baixo Barcarena 2730-097 Portugal Emla lidokain, prilokain kräm Kutan användning Spanien Sverige ASTRAZENECA FARMACEUTICA SPAIN, S.A. Serrano Galvache 56 Edificio Roble 28033 Madrid Spain AstraZeneca AB 151 85 Södertälje Sweden EMLA + 25 mg/g crema EMLA lidokain, prilokain lidokain, prilokain kräm kräm Kutan användning Kutan användning Nederländern a AstraZeneca B.V. Louis Pasteurlaan 5 2719 EE Zoetermeer The Netherlands AstraZeneca B.V. Louis Pasteurlaan 5 2719 EE ZOETERMEER The Netherlands Emla lidokain, prilokain kräm; hydrofil Kutan användning 5

Medlemsstat EEA Innehavare av godkännande för försäljning Läkemedlets namn INN Styrka Läkemedels form Admistreringssätt Storbritannien AstraZeneca UK Limited 600 Capability Green Luton LU1 3LU United Kingdom Emla Cream 5% lidokain, prilokain kräm Kutan användning 6

Bilaga II Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännandet för försäljning 7

Vetenskapliga slutsatser Övergripande sammanfattning av den vetenskapliga utvärderingen av EMLA kräm och associerade namn (se bilaga I) EMLA är en fast kombinationsprodukt bestående av en olja/vattenemulsion och eutektisk blandning av lidokain och prilokain i lika mängder (massförhållande) där 2,5 procent av varje aktiv substans ingår. De båda aktiva substanserna är lokalbedövningsmedel av amidtyp med långvarig klinisk erfarenhet. EMLA ger dermal anestesi genom att frisätta lidokain och prilokain från krämen in i hudens epidermala och dermala lager och i närheten av dermala smärtreceptorer och nervändar. Lidokain och prilokain stabiliserar nervmembranen genom att hämma det jonflöde som behövs för att initiera och fortleda impulser, och ger på så vis lokalbedövning. EMLA godkändes först i Sverige 1984 och är för närvarande nationellt godkänt i 22 länder i Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES): Belgien, Cypern, Danmark, Finland, Frankrike, Förenade kungariket, Grekland, Irland, Italien, Lettland, Luxemburg, Malta, Nederländerna, Polen, Portugal, Spanien, Sverige, Tjeckien, Tyskland och Österrike samt i Island och Norge. Till följd av genomförandet av resultatet av den pediatriska arbetsdelningen SE/W/008/pdWS/001 (artikel 45 i förordning (EG) nr 1901/2006) har flera skillnader fastställts mellan produktresuméerna till detta läkemedel, närmare bestämt i avsnitt 4.1 och 4.2 och de respektive avsnitten i bipacksedeln. Med tanke på detta informerade Tyskland (BfArM) CHMP/EMA:s sekretariat om en formell hänskjutning enligt artikel 30 i direktiv 2001/83/EG för att åtgärda skillnaderna mellan de nationellt godkända produktinformationerna och därigenom harmonisera deras avvikande produktinformationer inom hela EU. CHMP skickade en frågelista till innehavaren av godkännande för försäljning, med hänvisning till de avsnitt i produktresumén där det fanns skillnader. Vid harmoniseringen av produktresuméerna beaktades alla relevanta terapeutiska och föreskrivna riktlinjer inom EU. Förslaget från innehavaren av godkännandet för försäljning återspeglade den senaste vetenskapliga informationen utifrån det centrala databladet (CDS, Core Data Sheet) från innehavaren av godkännandet för försäljning, den centrala säkerhetsprofilen (CSP, Core Safety Profile), den avtalade ordalydelsen från den senaste arbetsdelningen vid den periodiska säkerhetsrapporten (IE/H/PSUR/0019/002) och resultatet av den pediatriska arbetsdelningen (SE/W/008/pdWS/001). Nedan sammanfattas de huvudsakliga ämnen som diskuterades för harmoniseringen av produktresuméns olika avsnitt. Avsnitt 4.1 Terapeutiska indikationer Ytanestesi av huden Vuxna Indikationen ytanestesi av huden är godkänd i alla länder där EMLA är godkänt för försäljning. Det finns vissa språkliga skillnader mellan länderna, såsom lokalbedövning, ytanalgesi och ytanestesi. I de flesta länder ingår införande av nål, t.ex. intravenösa katetrar eller blodprovstagning och ytliga kirurgiska ingrepp. CHMP fann att ytanestesi var den optimala beskrivningen. Effekten vid indikationer för intakt hud såsom införande av nål och ytliga kirurgiska ingrepp har påvisats i ett antal kliniska studier och anses godtagbara. Pediatrisk population Efter den pediatriska arbetsdelningen SE/W/008/pdWS/001 har användningen av EMLA vid ytanestesi av huden hos pediatriska patienter genomförts nationellt i de flesta medlemsstater. 8

CHMP noterade att flera kliniska uppgifter ger stöd för att låta ytanestesi av huden i samband med införande av nål, t.ex. intravenösa katetrar eller blodprovstagning och vid ytliga kirurgiska ingrepp ingå i den pediatriska populationen. Effekt och säkerhet vid indikationer för intakt hud såsom venpunktion och vaccinering har påvisats i ett antal kliniska studier på barn och ansågs godtagbara. I de flesta länder är följande åldersintervall godkända: nyfödda 0-2 månader, spädbarn 3-11 månader och barn 1-11 år. Vad gäller ungdomar 12 år har ingen text tidigare införts i produktresuméerna med undantag av två länder. CHMP höll med om att användningen hos ungdomar specifikt stöds av kliniska studier som ger belägg för den likartade tjockleken hos stratum corneum (den hastighetsbestämmande barriären för perkutan absorption) mellan vuxna och ungdomar. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för indikationen ytanestesi av huden var: Ytanestesi av huden i samband med - införande av nål, t.ex. intravenösa katetrar eller blodprovstagning - ytliga kirurgiska ingrepp hos vuxna och i den pediatriska populationen. Ytanestesi av genitalslemhinnan Det finns vissa språkliga skillnader i de nationella texterna, men CHMP fann att ytanestesi av genitalslemhinnan var den bästa beskrivningen. CHMP ansåg att effekten vid indikationer för genitalslemhinna såsom tillämpning inför ytliga kirurgiska ingrepp eller infiltrationsanestesi vid användning till vuxna har påvisats i ett antal kliniska studier. Specificerad användning på genitalslemhinna hos ungdomar ingår i produktresumén i två länder. Det finns ett kliniskt behov av att använda EMLA som ett ytanestetikum för genitalslemhinnan i denna population. CHMP enades om att harmonisera indikationen för genitalslemhinna till att innefatta användningen hos ungdomar. Kommittén noterade även att uppgifterna om effekt hos vuxna vid denna indikation kan överföras till ungdomar. Dessutom fastställdes inga säkerhetsproblem i populationen under 12 år när EMLA användes på genitalslemhinna förutsatt att lämplig dosering tillämpades. Den slutgiltiga ordalydelsen löd: Ytanestesi av genitalslemhinnan, t.ex. inför ytliga kirurgiska ingrepp eller infiltrationsanestesi hos vuxna och ungdomar 12 år. Ytanestesi av bensår Effekten av EMLA för mekanisk (skarp) debridering av bensår har påvisats i ett antal kliniska studier. CHMP godkände därför förslaget från innehavaren av godkännande för försäljning för denna indikation med tillägg av den relaterade populationen (dvs. endast vuxna). Den avtalade ordalydelsen var därmed ytanestesi av bensår för att underlätta mekanisk rengöring/debridering endast hos vuxna. Avsnitt 4.2 Dosering och administreringssätt Vuxna och ungdomar Den harmoniserade informationen om dosering och om appliceringstid lades fram av innehavaren av godkännande för försäljning i enlighet med indikation (dvs. hud, genitalslemhinna, bensår) och i enlighet med relaterat förfarande i tabellformat. 9

Hud Mindre ingrepp, t.ex. införande av nål och kirurgisk behandling av lokala lesioner Det fanns vissa skillnader i den ordalydelse som användes i vissa länder (t.ex. skador eller lesioner och ytliga kirurgiska ingrepp, små defekter) men CHMP enades om ovanstående ordalydelse eftersom den överensstämde med den som godkänts i de flesta länder. Den avtalade dosen och appliceringstiden var 2 g (omkring hälften av en 5 g-tub) eller cirka 1,5 g/10 cm 2 under 1 till 5 timmar. Denna dos var godkänd sedan tidigare och stöds av det kliniska studieprogrammet. Vad gäller dosen hos ungdomar kunde CHMP godta den kliniska motiveringen som hänvisar till den likartade tjockleken hos stratum corneum (den hastighetsbestämmande barriären för perkutan absorption) mellan vuxna och ungdomar. Dermala förfaranden på nyrakad hud på stora kroppsytor, t.ex. laserborttagning av hår (patientens självapplicering) Både den föreslagna ordalydelsen för användning på nyrakad hud på stora kroppsytor och den föreslagna dosen är godkända sedan tidigare och i linje med den centrala säkerhetsprofil som avtalades 2012. Ordalydelsen förbättrades för ökad tydlighet med patientens självapplicering. Dermala förfaranden på större ytor i sjukhusmiljö, t.ex. Thiersch-transplantation Förslaget från innehavaren av godkännandet för försäljning fick stöd av CHMP eftersom det överensstämde med ordalydelsen i de flesta länder. Dosen cirka 1,5-2 g/10 cm 2 under 2-5 timmar var godkänd sedan tidigare och är i linje med den centrala säkerhetsprofil som avtalades 2012. Ingen maximal dos eller maximal yta att behandla angavs i den harmoniserade texten. CHMP noterade att de tillgängliga uppgifterna inte gör det möjligt att härleda någon maximal yta att behandla men enades om en kort presentation av den tillgängliga informationen i avsnitt 5.2 eftersom den kan vara till nytta för förskrivaren. Hud på manliga och kvinnliga könsorgan inför injektion av lokalbedövningsmedel Förslaget från innehavaren av godkännandet för försäljning fick stöd av CHMP eftersom det överensstämde med ordalydelsen i de flesta länder. Dosen var godkänd sedan tidigare och är i linje med den centrala säkerhetsprofil som avtalades 2012. CHMP enades om appliceringstiden 15 minuter för manliga könsorgan eftersom mäns tunna genitala hud medger snabbare absorption än annan hud. För kvinnors genitala hud lades en fotnot till om att enbart applicering av EMLA under 60 eller 90 minuter inte ger tillräcklig anestesi för termokauter eller diatermi av könsvårtor. Genitalslemhinna CHMP ansåg att den föreslagna harmoniserade ordalydelsen från innehavaren av godkännande för försäljning var godtagbar för båda förfarandena, dvs. kirurgisk behandling av lokala lesioner, t.ex. borttagning av könsvårtor (condylomata acuminata) och inför injektion med lokalbedövningsmedel och inför cervikal skrapning, eftersom den överensstämde med ordalydelsen i de flesta länder. Dessutom har effekten vid indikationer för genitalslemhinna såsom tillämpning inför ytliga kirurgiska ingrepp eller infiltrationsanestesi påvisats i ett antal kliniska studier. Den föreslagna dosen och appliceringstiden för vart och ett av dessa förfaranden godkändes även och var i linje med den godkända ordalydelsen i de flesta länder. Bensår Mekanisk rengöring/debridering Ordalydelsen mekanisk rengöring/debridering överensstämde med den som godkänts i de flesta länder. Den föreslagna dosen och appliceringstiden var godkända sedan tidigare och väletablerade. 10

Pediatrisk population Vad gäller doseringen och appliceringstiden för pediatriska patienter lade innehavaren av godkännande för försäljning fram informationen i enlighet med åldersgrupp och i enlighet med relaterat förfarande i tabellformat. Den dosering som använts för mindre ingrepp såsom införande av nål och kirurgisk behandling av lokala lesioner i den pediatriska populationen har tidigare harmoniserats i de flesta länder. Däremot fanns det vissa skillnader i de nationella produktresuméerna vad gäller den yngsta åldersgruppen och förekomsten av ett minsta rekommenderat dosintervall. Totalt sett ansåg CHMP att den föreslagna pediatriska doseringen var godtagbar förutom för doseringsfrekvensen i populationen 0-3 månader. CHMP anser att denna åldersgrupp endast ska doseras en enda gång under 24 timmar och CHMP fann därför att en begränsning i detta hänseende bör ingå i detta avsnitt i produktresumén. En liknande begränsning (med invändningar) för barn från 3 månaders ålder ansågs även nödvändig. Till följd av detta löd den slutgiltiga avtalade ordalydelsen: Till fullgångna nyfödda spädbarn och spädbarn under 3 månader ska bara en enda enkeldos användas under en given 24-timmarsperiod. För barn från 3 månaders ålder kan maximalt 2 doser, med minst 12 timmars mellanrum, ges under en given 24-timmarsperiod, se avsnitt 4.4 och 4.8. CHMP ansåg dessutom att detta avsnitt bör innefatta information om icke-rekommendation för EMLA på genital hud hos barn, i likhet med dosrekommendationerna till vuxna och ungdomar vad gäller användning på genital hud. Den avtalade ordalydelsen löd: Säkerhet och effekt vad gäller användning av EMLA på genital hud och genitalslemhinna har inte fastställts hos barn under 12 år. Tillgängliga pediatriska uppgifter visar inte på lämplig effekt för omskärelse. Slutligen ändrades åldersintervallen i linje med riktlinjen Clinical Investigation of Medicinal Products in the Paediatric Population - CPMP/ICH/2711/99 och för att återspegla NADHreduktasets grad av mognad hos pediatriska patienter. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. Avsnitt 4.3 Kontraindikationer Den kontraindikation som föreslogs av innehavaren av godkännande för försäljning och som godkändes av CHMP löd Överkänslighet mot lidokain och/eller prilokain eller lokalbedövningsmedel av amidtyp eller mot något hjälpämne i avsnitt 6.1.. Denna ordalydelse överensstämde med ordalydelsen i den senaste arbetsdelningen i den centrala säkerhetsprofilen. Avsnitt 4.4 Varningar och försiktighet Förslaget från innehavaren av godkännande för försäljning överensstämde med ordalydelsen i den senaste arbetsdelningen i den centrala säkerhetsprofilen. Dessutom har information om pulsoximetri och antidoter vid glukos-6-fosfatdehydrogenas-brist avtalats. Den föreslagna ordalydelsen för övriga varningar och försiktighetsåtgärder (t.ex. applicering på öppna sår, atopisk dermatit, applicering i närheten av ögonen eller mot en skadad trumhinna) ansågs godtagbar av CHMP. CHMP begärde att en varning skulle ingå för den pediatriska populationen vad gäller maximalt antal doser under 24 timmar. Följande ordalydelse avtalades: Hos nyfödda spädbarn/spädbarn under 3 månader ses vanligtvis en övergående, kliniskt obetydlig ökning av methemoglobinhalterna upp till 12 timmar efter att EMLA applicerats inom den rekommenderade dosen. Om den 11

rekommenderade dosen överskrids ska patienten övervakas avseende systemiska biverkningar som är sekundära till methemoglobinemi (se avsnitt 4.2, 4.8 och 4.9). CHMP enades om att meddelandet stick i hälen ska ingå i avsnitt 4.4 i enlighet med den avtalade centrala säkerhetsprofilen från den 24 september 2012. Den slutgiltiga ordalydelsen lyder Inga studier har kunnat visa att EMLA har en effekt för stick i hälen hos nyfödda spädbarn. Slutligen fann CHMP att icke-rekommendationen för användning av EMLA på genital hud hos barn bör ingå i avsnitt 4.4 liksom i enlighet med ordalydelsen i 4.2. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. Avsnitt 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Innehavaren av godkännandet för försäljning lade fram ett förslag i linje med den avtalade ordalydelsen i den centrala säkerhetsprofilen (IE/H/PSUR/0019/002) som allmänt sett ansågs godtagbar av CHMP. Kommittén menade dock att detta avsnitt i enlighet med riktlinjerna för produktresuméer bör utformas så enkelt som möjligt för att betona interaktionerna som leder till en praktisk rekommendation för läkemedlets användning. I förslaget från innehavaren av godkännandet för försäljning ingick resultat från en enskild studie för den pediatriska populationen, men CHMP menade att informationen för den pediatriska populationen inte bör bestå av data från enskilda studier. I stället föredras t.ex. Inga specifika interaktionsstudier har utförts hos barn. Interaktionerna överensstämmer troligen med den vuxna populationen. Detta avsnitt rekommenderades dessutom innehålla en förteckning över de vanligaste samtidigt använda läkemedlen som var relevanta för den population hos vilken de förskrivs, samtidigt som det är tydligt att denna förteckning inte är heltäckande. Innehavaren av godkännande för försäljning föreslog att läkemedel bör tas med som används mer allmänt inom pediatrisk praxis (t.ex. sulfonamider, nitrofuradantin, fenytoin, fenobarbital) vilket godkändes av CHMP. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. Avsnitt 4.6 Fertilitet, graviditet och amning Den ordalydelse som innehavaren av godkännandet för försäljning föreslog var den avtalade ordalydelsen i den centrala säkerhetsprofilen från den senaste arbetsdelningen vid den periodiska säkerhetsrapporten (IE/H/PSUR/0019/002) med tillägg som skulle överensstämma med den senaste QRD-mallen och att en rekommendation ges för gravida och ammande kvinnor. Den föreslagna texten för fertilitet och amning godkändes av CHMP. CHMP ställde sig inte helt bakom det förslagna stycket om graviditet eftersom det inte var anpassat till ordalydelsen i riktlinjerna för produktresuméer. Dessutom föreslogs en försiktigare ordalydelse eftersom det saknas adekvata data om användningen av EMLA hos gravida kvinnor, och djurdata bör anföras även om dessa inte gäller dermal applicering. Innehavaren av godkännandet för försäljning lämnade in en uppdaterad text om graviditet som tog hänsyn till CHMP:s kommentarer och den nya ordalydelsen godkändes av kommittén. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. 12

Avsnitt 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner Innehavaren av godkännande för försäljning föreslog följande harmoniserade text för produktresumén i linje med den avtalade centrala säkerhetsprofilen. CHMP instämde med följande ordalydelse som föreslogs av innehavaren av godkännandet för försäljning: EMLA har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner när det används vid de rekommenderade doserna. Avsnitt 4.8 Biverkningar Ordalydelsen i den centrala säkerhetsprofilen från den senaste arbetsdelningen liksom de senaste periodiska säkerhetsrapporterna utgjorde grund för den harmoniserade text som föreslagits av innehavaren av godkännande för försäljning. Den harmoniserade pediatriska ordalydelsen har hämtats från den brittiska produktresumén. CHMP instämde i stort sett med texten som innehavaren av godkännande för försäljning föreslog. I avsnittet immunsystemet fanns det dock en avvikelse i tabellen över biverkningar. Innehavaren av godkännandet för försäljning listade anafylaktisk reaktion (anafylaktisk chock i de svåraste fallen) som sällsynt biverkning. CHMP kommenterade att det i den centrala säkerhetsprofilen och i den tyska produktresumén i stället listas allergiska reaktioner (anafylaktisk chock i de svåraste fallen). Innehavaren av godkännande för försäljning godtog att inte använda anafylaktisk reaktion för allergiska reaktioner; eftersom det inte finns någon rekommenderad term (Preferred Term, PT) för allergiska reaktioner i den aktuella MedDRA-kodningen (version 17) kommer dock PT-termen överkänslighet att användas istället. Detta godkändes av CHMP. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. Avsnitt 4.9 Överdosering Den ordalydelse som innehavaren av godkännandet för försäljning föreslog var den avtalade ordalydelsen i den centrala säkerhetsprofilen från den senaste arbetsdelningen vid den periodiska säkerhetsrapporten. Detta godkändes av CHMP med nedanstående stycke som tillägg. Hänsyn bör tas till faktumet att pulsoximetervärdena kan överskatta den faktiska syrgasmättnaden vid ökad methemoglobinfraktion; därför kan det vid misstänkt methemoglobinemi vara bättre att övervaka syrgasmättnaden genom co-oximetri. En hänvisning till avsnitt 4.4 lades också till i avsnitt 4.9 såsom följer: Kliniskt signifikant methemoglobinemi bör behandlas med en långsam intravenös injektion av metylenblått (se även avsnitt 4.4). Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. Avsnitt 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Ordalydelsen i avsnitt 5.1 baseras på det centrala databladet (CDS, Core Data Sheet) från innehavaren av godkännandet för försäljning med vissa mindre omarrangeringar för att presentera texten i enlighet med respektive indikation (dvs. hud, genitalslemhinna, bensår). Data om vaskulärt svar och lättskött venpunktion såsom hudens tjocklek togs med i detta avsnitt främst för att diskutera vanliga frågor om effekten av EMLA på det tekniska utförandet av vaskulära punktioner. Denna information förklarar tidsförloppet för de dynamiska effekterna och hur sjukvårdspersonalen kan anpassa sig för att underlätta förfarandena. 13

För den pediatriska populationen godkände CHMP att ett stycke ingår som beskriver EMLA:s interaktion med vacciner. CHMP rekommenderade dessutom förkortning av de utförliga studiebeskrivningarna för den pediatriska populationen för att tillhandahålla en utförligare översikt över det relevanta pediatriska studieprogrammet och de relevanta pediatriska kännetecknen. Man enades även om att yttrandet i SE/W/008/pdWS/001 om att de tillgängliga pediatriska uppgifterna inte visar på adekvat effekt under omskärelser, bör ingå, till följd av icke-avsedd användning av EMLA vid pediatriska omskärelser. Totalt sett föreslog innehavaren av godkännande för försäljning en ny heltäckande översikt inräknat yttrandet om omskärelser som godkändes av CHMP med vissa mindre ändringar. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. Avsnitt 5.2 Farmakokinetiska egenskaper Ordalydelsen i avsnitt 5.2 bygger på det centrala databladet från innehavaren av godkännandet för försäljning med vissa ändringar. Ett kompletterande underrubriksavsnitt om upprepad applicering till bensår föreslogs i jämförelse med det centrala databladet; detta diskuterades under arbetsdelningen vid den periodiska säkerhetsrapporten och man enades om att låta det ingå i detta avsnitt. Ett inledande stycke som beskriver skillnaderna i distribution och efterföljande plasmakoncentrationer mellan lidokain och prilokain och en beskrivning av effekten av absorptionsberoende metabolism- och elimineringshastighet har även lagts till. Flera nationella produktresuméer innehöll en extra mening som beskriver den högsta plasmakoncentrationen för symtom på lokalanestetisk toxicitet, vilken även föreslogs ingå för att sätta de rapporterade koncentrationsintervallen i sitt sammanhang. Alla dessa ändringar ansågs relevanta av CHMP och godkändes. CHMP samtyckte till att inte föra in maximal dos eller maximal yta att behandla i avsnitt 4.2 men föreslog en kort presentation av den tillgängliga informationen i avsnitt 5.2 eftersom den kan vara till nytta för förskrivaren. Följande text avtalades: I studier av Thiersch-transplantation hos vuxna ledde applicering i upp till 7 timmar och 40 minuter till låret eller överarmen på en yta på högst 1 500 cm 2 till maximala plasmakoncentrationer under 1,1 µg/ml lidokain och 0,2 µg/ml prilokain. För den pediatriska populationen föreslog innehavaren av godkännande för försäljning en text med plasmakoncentrationerna av lidokain och prilokain i enlighet med åldersgrupp inräknat den applicerade mängden kräm och appliceringstiden för kräm på huden. CHMP enades om att låta denna information ingå i tabellformat eftersom det skulle göra den tydligare och lättare att läsa. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. Avsnitt 5.3 Prekliniska säkerhetsuppgifter Ordalydelsen i avsnitt 5.3 bygger på en förväntad förändring från mutagen till genotoxisk och tillägget av fertilitetsdata i det centrala databladet från innehavaren av godkännandet för försäljning. Totalt sett instämde CHMP med den föreslagna ordalydelsen med vissa mindre ändringar. Den slutgiltiga avtalade ordalydelsen för detta avsnitt i produktresumén finns i bilaga III. Märkning och bipacksedel Märkningen och bipacksedeln reviderades och anpassades efter den antagna harmoniserade produktresumén såsom tidigare diskuterats och i enlighet med bilaga III. 14

Skäl till ändring av villkoren för godkännandet/godkännandena för försäljning Skälen är följande: Kommittén har beaktat hänskjutningen enligt artikel 30 i direktiv 2001/83/EG Kommittén har beaktat de identifierade skillnaderna för EMLA och associerade namn beträffande avsnitten behandlingsindikationer, dosering och administreringssätt, liksom de återstående avsnitten i produktresumén. Kommittén har granskat uppgifterna som innehavaren av godkännande för försäljning lämnat in om kliniska studier, data efter godkännandet för försäljning och publicerad litteratur som bekräftar den föreslagna harmoniseringen av produktinformationen. Kommittén godtog harmoniseringen av produktresumén, märkningen och bipacksedeln som föreslagits av innehavaren av godkännande för försäljning. CHMP rekommenderar därför ändring i villkoren för godkännandena för försäljning för vilka produktresumén, märkningen och bipacksedeln återfinns i bilaga III för EMLA och associerade namn (se bilaga I). 15

Bilaga III Produktresumé, märkning och bipacksedel Notering: Denna produktresume, märkning och bipacksedel är resultatet utifrån referral proceduren och gäller vid tidpunkten för Kommissionens beslut. Medlemstaternas läkemedelsmyndigheter i samarbete med referensmedlemsstaten kan komma att uppdatera produktinformationen, som lämpligt, i enlighet med procedur i Kapitel 4, titel III av 2001/83/EC direktivet. 16

PRODUKTRESUMÉ, MÄRKNING OCH BIPACKSEDEL 17

PRODUKTRESUMÉ 18

1. LÄKEMEDLETS NAMN EMLA + kräm [Se bilaga I kompletteras nationellt] 2. KVALITATIV OCH KVANTITATIV SAMMANSÄTTNING 3. LÄKEMEDELSFORM Kräm 4. KLINISKA UPPGIFTER 4.1 Terapeutiska indikationer EMLA kräm är avsett för: Ytanestesi av huden i samband med: o nålstick, t.ex. vid inläggning av perifer venkateter eller vid blodprovstagning o ytliga kirurgiska ingrepp hos vuxna och den pediatriska populationen Ytanestesi av genitalslemhinnan, t.ex. före ytliga kirurgiska ingrepp eller före lokalbedövning hos vuxna och ungdomar 12 år. Ytanestesi av bensår för att underlätta mekanisk rengöring/debridering endast hos vuxna. 4.2 Dosering och administreringssätt Dosering Vuxna och ungdomar Information om indikationer eller användningssätt med dosering och appliceringstid finns i tabell 1 och 2. För ytterligare vägledning om lämplig användning av produkten vid sådana åtgärder, se Administreringssätt. Tabell 1 Vuxna och ungdomar från 12 års ålder Indikation/ingrepp Dosering och appliceringstid Hud Mindre åtgärder, t.ex. nålstick och kirurgisk behandling av lokala skador. Vid åtgärder på stora hudområden som nyligen rakats, t.ex. hårborttagning med laser (patienten applicerar själv). Större dermatologiska ingrepp på sjukhus, t.ex. delhudstagning. Hud på manliga könsorgan Före injektion av lokalanestetika 2 g (ca en halv 5 g-tub) eller ca 1,5 g per 10 cm 2 i 1 5 timmar 1). Rekommenderad maxdos: 60 g. Största rekommenderade hudområde: 600 cm 2 under minst 1 timme och högst 5 timmar 1). Cirka 1,5 2 g per 10 cm 2 i 2 5 timmar 1). 1 g per 10 cm 2 i 15 minuter 19

Hud på kvinnliga könsorgan Före injektion av lokalanestetika 2) Genitalslemhinna Kirurgisk behandling av lokala lesioner, t.ex. borttagning av könsvårtor (condylomata acuminata) och före injektion av lokalanestetika. Inför cervixskrapning Bensår Endast vuxna Mekanisk rengöring/debridering 1 2 g per 10 cm 2 i 60 minuter Cirka 5 10 g kräm i 5 10 minuter 1) 3) 4). 10 g kräm ska administreras i laterala fornix vaginae i 10 minuter. Cirka 1 2 g per 10 cm 2, totalt högst 10 g på bensår 3) 5). Appliceringstid: 30 60 minuter. 1) Efter längre appliceringstid minskar den anestetiska effekten. 2) På kvinnliga genitalia ger applicering av enbart EMLA under 60 eller 90 minuter inte tillräcklig anestesi för termokauterisering eller diatermi av könsvårtor. 3) Plasmakoncentrationerna har inte fastställts hos patienter behandlade med doser >10 g, (se även avsnitt 5.2) 4) För ungdomar som väger under 20 kg ska den högsta dosen EMLA på genitalslemhinnan reduceras i motsvarande grad. 5) EMLA har använts för behandling av bensår upp till 15 gånger under en period på 1 till 2 månader utan försämrad effekt eller ökning av biverkningar eller förvärrade biverkningar. Pediatrisk population Tabell 2 Pediatriska patienter i åldern 0 11 år Åldersgrupp Ingrepp Dosering och appliceringstid Mindre åtgärder, t.ex. nålstick och kirurgisk behandling av lokala skador. Cirka 1 g per 10 cm 2 i 1 timme (se detaljer nedan) Nyfödda barn och spädbarn 0 Högst 1 g och 10 cm 2 i 1 timme 4) 2 månader 1) 2) 3) Spädbarn 3 11 månader 2) Högst 2 g och 20 cm 2 i 1 timme 5) Småbarn och barn 1 5 år Högst 10 g och 100 cm 2 i 1 5 timmar 6) Barn 6 11 år Högst 20 g och 200 cm 2 i 1 5 timmar 6) Barn med atopisk dermatit Före borttagning av mollusker Appliceringstid: 30 minuter 1) Till fullgångna nyfödda barn och spädbarn yngre än 3 månader ska endast en dos appliceras under en 24-timmarsperiod. För barn i åldern 3 månader och äldre kan högst 2 doser ges, med minst 12 timmars mellanrum, under en 24-timmarsperiod, se avsnitt 4.4 och 4.8. 2) EMLA ska inte av säkerhetsmässiga skäl, användas till spädbarn under 12 månaders ålder som behandlas med methemoglobininducerande läkemedel, se avsnitt 4.4 och 4.8. 3) EMLA ska inte av säkerhetsmässiga skäl, användas till prematura barn födda som inte uppnått 37 hela graviditetsveckor, se avsnitt 4.4. 4) Applicering i > 1 timme har inte dokumenteras. 5) Ingen kliniskt signifikant ökning av methemoglobinnivåerna har observerats efter appliceringstider på upp till 4 timmar på en yta om 16 cm 2. 6) Efter längre appliceringstid minskar den anestetiska effekten. 20

Säkerhet och effekt för användning av EMLA på genital hud och genitalslemhinna har inte fastställts hos barn under 12 års ålder. Tillgängliga pediatriska data visade inte adekvat effekt vid omskärelse. Äldre Ingen dosreducering behövs för äldre patienter (se avsnitt 5.1 och 5.2). Nedsatt leverfunktion Reducering av en engångsdos behövs inte hos patienter med nedsatt leverfunktion (se avsnitt 5.2). Nedsatt njurfunktion Dosreducering behövs inte för patienter med nedsatt njurfunktion. Administreringssätt Kutan användning Tubens skyddsmembran perforeras genom att locket trycks mot membranet. Ett gram EMLA som pressas ur en 30 g-tub är en cirka 3,5 cm lång sträng. Om högre noggrannhet krävs för att förhindra överdosering (t.ex. vid doser som närmar sig de maximala för nyfödda barn eller om två applikationer behövs inom en 24-timmarsperiod), kan en spruta användas där 1 ml motsvarar 1 g. Applicera ett tjockt lager EMLA på huden, inklusive genital hud, under ett täckförband. Vid applicering på större områden, t.ex. vid delhudstagning, ska ett elastiskt bandage läggas ovanpå täckförbandet för att krämen ska fördelas jämnt och området skyddas. Vid atopisk dermatit ska appliceringstiden reduceras. Inget täckförband behövs när krämen används på genitalslemhinnan. Ingreppet bör påbörjas omedelbart när krämen har avlägsnats. Vid behandling av bensår appliceras ett tjockt lager EMLA under ett täckförband. Rengöring bör påbörjas omedelbart när krämen har avlägsnats. EMLA-tuben är avsedd för engångsbruk när den används på bensår. Tub med kvarvarande innehåll ska kasseras efter varje tillfälle som en patient har behandlats. 4.3 Kontraindikationer Överkänslighet mot lidokain och/eller prilokain eller lokalanestetika av amidtyp eller mot något hjälpämne som anges i avsnitt 6.1. 4.4 Varningar och försiktighet Patienter med glukos-6-fosfatdehydrogenasbrist eller medfödd eller idiopatisk methemoglobinemi utvecklar lättare methemoglobinemi inducerad av den aktiva substansen. Hos patienter med glukos-6- fosfatdehydrogenasbrist kan inte antidoten metylenblått minska halten methemoglobin och kan själv oxidera hemoglobin, varför metylenblått inte kan användas som behandling. På grund av otillräckliga data om absorption ska EMLA inte appliceras på öppna sår (undantaget bensår). På grund av den potentiellt ökade absorptionen i nyrakad hud är det viktigt att följa rekommenderad dosering, hudyta och appliceringstid (se avsnitt 4.2). 21

Iakttag försiktighet när EMLA appliceras på patienter med atopisk dermatit. En kortare appliceringstid på 15 30 minuter kan vara tillräckligt (se avsnitt 5.1). Längre appliceringstid än 30 minuter på patienter med atopisk dermatit kan öka förekomsten av lokala kärlreaktioner, främst rodnad på appliceringsstället och i vissa fall petekier och purpura (se avsnitt 4.8). Före avlägsnande av mollusker hos barn med atopisk dermatit rekommenderas applicering av kräm under 30 minuter. EMLA ska användas med särskild försiktighet i närheten av ögonen eftersom krämen kan orsaka ögonirritation. Förlusten av skyddande reflexer kan också medföra hornhinneirritation och eventuellt skrapsår på hornhinnan. Om EMLA kommer i kontakt med ögonen ska ögat omedelbart sköljas med vatten eller natriumkloridlösning och skyddas tills känseln återkommer. EMLA ska inte användas på skadad trumhinna. Djurtester har visat att EMLA har en ototoxisk effekt när det används i mellanörat. Djur med intakt trumhinna har dock inte uppvisat några avvikelser när EMLA använts i yttre hörselgången. Patienter som behandlas med antiarytmika klass III (t.ex. amiodaron) bör stå under noggrann kontroll och EKG-övervakning övervägas, eftersom de kardiella effekterna kan vara additiva. Lidokain och prilokain har baktericida och antivirala egenskaper i koncentrationer över 0,5 2 %. Därför ska resultatet av intrakutana injektioner av levande vacciner monitoreras, även om en klinisk studie tyder på att immunsvaret, enligt utvärdering av lokala hudreaktioner, inte påverkas när EMLA används inför BCG-vaccinering. EMLA innehåller makrogolglycerolhydroxistearat som kan orsaka hudreaktioner. Pediatrisk population Studier har inte kunnat visa på någon smärtlindande effekt av EMLA vid provtagning i hälen hos nyfödda barn. Hos nyfödda barn/spädbarn under 3 månader ses ofta en övergående, kliniskt icke-signifikant, ökning av methemoglobinhalten i upp till 12 timmar efter applicering av EMLA inom den rekommenderade doseringen. Om den rekommenderade dosen överskrids ska patienten övervakas med avseende på systembiverkningar sekundära till methemoglobinemi (se avsnitt 4.2, 4.8 och 4.9). EMLA ska inte användas: på nyfödda barn/spädbarn upp till 12 månaders ålder som samtidigt behandlas med methemoglobininducerande läkemedel. på prematura nyfödda barn som inte uppnått 37 hela graviditetsveckor, eftersom de riskerar att utveckla ökade methemoglobinhalter. Säkerhet och effekt för användning av EMLA på genital hud och genitalslemhinna har inte fatställts hos barn yngre än 12 år. Tillgängliga pediatriska data visar inte adekvat effekt vid omskärelse. 4.5 Interaktioner med andra läkemedel och övriga interaktioner Prilokain i höga doser kan öka methemoglobinnivåerna, i synnerhet när det ges samtidigt med methemoglobininducerande läkemedel (t.ex. sulfonamider, nitrofuradantin, fenytoin, fenobarbital). Denna lista är inte fullständig. 22

Om höga doser EMLA används ska risken för additiv systemisk toxicitet beaktas för patienter som får andra lokalanestetika eller läkemedel som är strukturellt besläktade med lokalanestetika, eftersom de toxiska effekterna är additiva. Inga specifika interaktionsstudier med lidokain/prilokain och antiarytmika klass III (t.ex. amiodaron) har utförts, men försiktighet rekommenderas (se även avsnitt 4.4). Läkemedel som minskar clearance av lidokain (t.ex. cimetidin eller betablockerare) kan orsaka potentiellt toxiska plasmakoncentrationer om lidokain ges i upprepade höga doser under längre tid. Pediatrisk population Inga specifika interaktionsstudier på barn har utförts. Interaktionerna liknar sannolikt dem hos den vuxna populationen. 4.6 Fertilitet, graviditet och amning Graviditet Även om topikal applicering är förknippad med endast låg systemisk absorption, bör användning av EMLA hos gravida kvinnor ske med försiktighet, eftersom det finns otillräcklig mängd data från användningen av EMLA hos gravida kvinnor. Djurstudier tyder dock inte på direkta eller indirekta skadliga effekter vad gäller graviditet, embryonal-/fosterutveckling, förlossning eller utveckling efter födsel. Reproduktionstoxikologiska effekter har visats vid subkutan/intramuskulär administrering av höga doser av lidokain eller prilokain som är mycket högre än exponeringen vid topikal applicering (se avsnitt 5.3). Lidokain och prilokain passerar placentabarriären och kan absorberas av fostervävnaden. Det är rimligt att anta att lidokain och prilokain har använts av ett stort antal gravida kvinnor och kvinnor i fertil ålder. Hittills har inga specifika störningar i reproduktionsprocessen rapporterats, såsom ökad incidens missbildningar eller andra direkt eller indirekt skadliga effekter på fostret Amning Lidokain, och med största sannolikhet även prilokain, utsöndras i bröstmjölk, dock i så små mängder att det i allmänhet inte finns någon risk för att barnet påverkas vid terapeutiska doser. EMLA kan användas under amning om det är kliniskt nödvändigt. Fertilitet Djurstudier har inte visat på nedsatt fertilitet hos hon- eller hanråttor (se avsnitt 5.3). 4.7 Effekter på förmågan att framföra fordon och använda maskiner EMLA har ingen eller försumbar effekt på förmågan att framföra fordon och använda maskiner när det används i rekommenderade doser. 4.8 Biverkningar Sammanfattning av säkerhetsprofilen De biverkningar som oftast observerats är biverkningar på administreringsstället (övergående lokala reaktioner på appliceringsstället), vilka rapporterades som vanliga. Tabell över biverkningar Förekomsten av biverkningar vid behandling med EMLA redovisas i tabellen nedan. Tabellen baseras på biverkningar som rapporterats under kliniska prövningar och/eller efter marknadsintroduktionen. Biverkningsfrekvensen anges enligt MedDRA:s klassificering av organsystem och rekommenderad terminologi. 23

Inom varje organsystemklass redovisas biverkningarna efter frekvens: mycket vanliga ( 1/10), vanliga ( 1/100, < 1/10), mindre vanliga ( 1/1 000, < 1/100), sällsynta ( 1/10 000, 1/1 000) och mycket sällsynta (< 1/10 000). Inom varje frekvensgrupp presenteras biverkningarna efter fallande allvarlighetsgrad. Tabell 3 Biverkningar Organsystem Vanliga Mindre vanliga Sällsynta Blodet och lymfsystemet Methemoglobinaemi 1 Immunsystemet Överkänslighet 1,2,3 Ögon Irritation i hornhinnan 1 Hud och subkutan vävnad Allmänna symtom och/eller symtom vid administreringsstället Brännande känsla 2,3 Klåda på appliceringsstället 2,3 Rodnad på appliceringsstället 1,2,3 Ödem på appliceringsstället 1,2,3 Värmekänsla på appliceringsstället 2,3 Blekhet på appliceringsstället 1,2,3 Brännande känsla 1 Irritation på appliceringsstället 3 Klåda på appliceringsstället 1 Parestesi 2, t.ex. stickande känsla, på appliceringsstället Värmekänsla på appliceringsstället 1 Purpura 1, petekier 1 (särskilt efter längre appliceringstider på barn med atopisk dermatit eller mollusker) 1 Hud 2 Genitalslemhinna 3 Bensår Pediatrisk population Biverkningarnas frekvens, typ och allvarlighetsgrad är desamma hos pediatriska patienter som hos vuxna, förutom vad gäller methemoglobinemi som är vanligare hos nyfödda barn och spädbarn i åldern 0 12 månader, ofta i samband med överdosering (se avsnitt 4.9). Rapportering av misstänkta biverkningar Det är viktigt att rapportera misstänkta biverkningar efter att läkemedlet godkänts. Det gör det möjligt att kontinuerligt övervaka läkemedlets nytta-risk förhållande. Hälso- och sjukvårdspersonal uppmanas att rapportera varje misstänkt biverkning via det nationella rapporteringssystemet listat i bilaga V. 4.9 Överdosering Sällsynta fall av kliniskt signifikant methemoglobinemi har rapporterats. Prilokain kan i höga doser öka methemoglobinnivåerna, i synnerhet hos känsliga individer (avsnitt 4.4), vid alltför frekvent dosering hos nyfödda barn och spädbarn under 12 månaders ålder (avsnitt 4.2) och tillsammans med methemoglobininducerande läkemedel (t.ex. sulfonamider, nitrofuradantin, fenytoin och 24

fenobarbital). Hänsyn bör tas till det faktum att pulsoximetervärden kan överskatta den verkliga syremättnaden vid ökad methemoglobinfraktion. Vid misstänkt methemoglobinemi kan det därför vara bättre att övervaka syremättnaden med CO-oximeter. Kliniskt signifikant methemoglobinemi ska behandlas med långsam intravenös injektion av metylenblått (se även avsnitt 4.4). Om andra symtom på systemisk toxicitet uppträder förväntas symtombilden vara likartad den som följer efter administrering av lokalanestetika via andra administreringsvägar. Lokalanestetisk toxicitet visar sig som symtom på excitation av nervsystemet och, i allvarliga fall, centralnervös och kardiovaskulär depression. Allvarliga neurologiska symtom (kramper, CNS-depression) kräver symtomatisk behandling såsom understödd andning och kramplösande läkemedel. Cirkulatoriska symtom behandlas enligt rekommendationer för återupplivning. Eftersom absorptionshastigheten i intakt hud är låg ska patienter som visar tecken på toxicitet stå under observation i flera timmar efter akutbehandling. 5. FARMAKOLOGISKA EGENSKAPER 5.1 Farmakodynamiska egenskaper Farmakoterapeutisk grupp: Lokalanestetika, amider, ATC-kod: N01B B20 Verkningsmekanism EMLA ger hudanestesi genom frisättning av lidokain och prilokain från krämen in i epidermis och dermis och närliggande smärtreceptorer och nervändar. Lidokain och prilokain är lokalanestetika av amidtyp. Båda stabiliserar nervmembranet genom att hämma den jontransport som krävs för initiering och överföring av impulser, varvid lokal anestesi uppnås. Graden av anestesi är beroende av appliceringstid och dos. Hud EMLA appliceras på intakt hud under täckförband. Tillförlitlig anestesi av intakt hud uppnås inom 1 till 2 timmar, beroende på appliceringsmetod. Den lokalanestetiska effekten förbättras vid längre appliceringstid från 1 till 2 timmar på de flesta ställen på kroppen, med undantag av hud, ansikte och manliga genitalia. Maximal lokalanestetisk effekt uppnås efter 30 60 minuters applicering på panna och kinder tack vare den tunna ansiktshuden och höga genomblödningen av vävnaderna. På motsvarande sätt uppnås lokalanestesi på manliga genitalia efter 15 minuter. Efter applicering av EMLA i 1 2 timmar kvarstår den anestetiska effekten i minst 2 timmar efter att täckförbandet tagits bort, dock ej i ansiktet där varaktigheten är kortare. EMLA har samma effekt och tillslagstid oavsett graden av hudpigmentering (hudtyp I till VI). I kliniska studier av EMLA på intakt hud sågs inga skillnader avseende säkerhet eller effekt (inklusive tid till anestesi) mellan geriatriska patienter (65 96 år) och yngre patienter. EMLA ger upphov till en bifasisk vaskulär respons i form av en initial vasokonstriktion som följs av vasodilatation på appliceringsstället (se avsnitt 4.8). Oavsett vaskulär respons underlättar EMLA nålstick jämfört med placebokräm. Hos patienter med atopisk dermatit ses en liknande men mer kortvarig vaskulär reaktion. Hudrodnad ses efter 30 60 minuter, vilket visar på en snabbare absorption i huden (se avsnitt 4.4). EMLA kan orsaka en övergående förtjockning av huden, delvis orsakad av ökad vätskemängd i huden under täckförbandet. Hudtjockleken minskar under loppet av 15 minuters luftexponering. 25

Hudanestesins djup ökar med appliceringstiden. Hos 90 % av patienterna är anestesin tillräcklig för användning av biopsistans (4 mm i diameter) till 2 mm djup efter 60 minuter och 3 mm efter 120 minuter med EMLA-kräm. Användning av EMLA inför användning av vaccin mot mässling-påssjuka-röda hud eller intramuskulärt difteri-kikhosta-stelkramp-inaktiverat poliovirus-haemophilus influenzae b-vaccin eller hepatit B-vaccin påverkar inte genomsnittlig antikroppstiter, serokonversionshastighet eller andelen patienter som uppnådde skyddande eller positiva antikroppstitrar efter immunisering, vid jämförelse med placebobehandlade patienter. Genitalslemhinna Absorptionen från genitalslemhinnan sker snabbare och tiden till anestesi är kortare än efter applicering på huden. Efter 5 10 minuters applicering av EMLA på kvinnlig genitalslemhinna var den genomsnittliga varaktigheten av en effektiv analgesi vid behandling med argonlaser, som ger en vass, stickande smärta, 15 20 minuter (med individuella variationer från 5 till 45 minuter). Bensår Tillförlitlig anestesi inför rengöring av bensår uppnås hos de flesta patienter efter 30 minuters applicering. En appliceringstid på 60 minuter kan förbättra anestesin ytterligare. Rengöringen bör påbörjas inom 10 minuter efter att krämen avlägsnats. Kliniska data vid längre väntetider saknas. EMLA reducerar den postoperativa smärtan i upp till 4 timmar efter rengöringen. EMLA minskar antalet rengöringstillfällen som krävs för att få ett rent bensår jämfört med vid rengöring med placebokräm. Inga negativa effekter på sårläkning eller bakterieflora har observerats. Pediatrisk population De kliniska studierna omfattade mer än 2 300 pediatriska patienter i alla åldersgrupper och visade effekt vid nålsmärta (venpunktion, kanylering, s.c. och i.m. vaccinationer, lumbalpunktion), laserbehandling av kärlskador och skrapning av molluscum contagiousum. EMLA minskade smärtan vid både nålinföring och injektion av vacciner. Den analgetiska effekten ökade från 15 till 90 minuters applicering på normal hud, men på kärlskador gav 90 minuter ingen fördel jämfört med 60 minuter. Det fanns ingen fördel med EMLA jämfört med placebo vid kryoterapi med flytande kväve av vanliga vårtor. Ingen adekvat effekt vid omskärelse kunde visas. Elva kliniska studier på nyfödda barn och spädbarn att den högsta methemoglobin-koncentrationen uppnåddes cirka 8 timmar efter epikutan administrering av EMLA, att den är kliniskt betydelselös vid rekommenderad dosering och att den återgår till normalvärdet efter cirka 12 13 timmar. Methemoglobinbildningen är kopplat till den totala mängd prilokain som absorberas perkutant och kan därför öka vid applicering av EMLA under längre tid. Användning av EMLA före mässling-påssjuka-röda hund-vaccin eller intramuskulärt difteri-kikhostastelkramp-inaktiverat poliovirus-haemophilus influenzae b-vaccin eller hepatit B-vaccin påverkade inte genomsnittliga antikroppstitrar, serokonversionshastighet eller andelen patienter som fick skyddande eller positiva antikroppstitrar efter immuniseringen, jämfört med patienterna som behandlades med placebo. 5.2 Farmakokinetiska egenskaper Absorption, distribution, metabolism och eliminering Den systemiska absorptionen av lidokain och prilokain från EMLA beror på dosen, behandlad hudyta och appliceringstid. Ytterligare faktorer är hudens tjocklek (varierar mellan olika kroppsytor) och hudens kondition i övrigt såsom hudsjukdomar och rakning. Vid applicering på bensår kan även sårets egenskaper påverka absorptionen. Plasmakoncentrationen efter behandling med EMLA är 20 60 % lägre för prilokain än för lidokain på grund av större distributionsvolym och snabbare clearance. Den viktigaste elimineringsvägen för lidokain och prilokain är via metabolism i levern och metaboliterna 26

utsöndras via njurarna. Hastigheten för metabolism och eliminering av lokalanestetika efter topikal applicering av EMLA regleras av absorptionshastigheten. Reducerad clearance, som hos patienter med gravt nedsatt leverfunktion, har därför begränsad effekt på den systemiska plasmakoncentrationen efter en engångsdos EMLA och efter engångsdoser som upprepas en gång dagligen under kort tid (upp till 10 dagar). När plasmakoncentrationen ökar från 5 till 10 μg/ml observeras också fler symtom på lokal toxicitet för båda de aktiva substanserna. Den toxiska effekten av lidokain och prilokain är därför sannolikt additiv. Intakt hud Efter applicering på låret på vuxna (60 g kräm/400 cm 2 under 3 timmar) var absorptionen cirka 5 % för lidokain och prilokain. Maximal plasmakoncentration (i genomsnitt 0,12 och 0,07 µg/ml) uppnåddes 2 6 timmar efter appliceringen. Efter applicering i ansiktet (10 g/100 cm 2 i 2 timmar) var den systemiska absorptionen cirka 10 %. Maximal plasmakoncentration (i genomsnitt 0,16 och 0,07 µg/ml) uppnåddes 1,5 3 timmar efter appliceringen. I studier av delhudstagning hos vuxna resulterade applicering i upp till 7 timmar och 40 minuter på låret eller överarmen på ett område på upp till 1 500 cm 2 i maximala plasmakoncentrationer som inte översteg 1,1 µg/ml av lidokain och 0,2 µg/ml av prilokain. Genitalslemhinna Efter applicering av 10 g EMLA under 10 minuter på vaginalslemhinna uppmättes maximala plasmakoncentrationer av lidokain och prilokain (i genomsnitt 0,18 µg/ml respektive 0,15 µg/ml) efter 20 45 minuter. Bensår Efter engångsapplicering av 5 10 g EMLA på bensår på ett område upp till 64 cm 2 i 30 minuter uppnåddes maximal plasmakoncentration av lidokain (0,05 0,25 µg/ml med ett enstaka värde på 0,84 µg/ml) och prilokain (0,02 0,08 µg/ml) inom 1 2,5 timmar. Efter 24 timmars applicering på bensår på en yta upp till 50 100 cm 2, uppnåddes i regel maximal plasmakoncentration av lidokain (0,19 0,71 µg/ml) och prilokain (0,06 0,28 µg/ml) inom 2 4 timmar. Efter upprepad applicering av 2 10 g EMLA på bensår på ett område upp till 62 cm 2 under 30 60 minuter 3 7 gånger per vecka i upp till 15 doser under en månads tid, sågs ingen ackumulering i plasma av lidokain och dess metaboliter monoglycinxylidid och 2,6-xylidin eller av prilokain och dess metabolit orto-toluidin. Maximala observerade plasmakoncentrationer av lidokain, monoglycinxylidid och 2,6-xylidin var 0,41 µg/ml, 0,03 µg/ml respektive 0,01 µg/ml. Maximala observerade plasmakoncentrationer av prilokain och orto-toluidin var 0,08 µg/ml respektive 0,01 µg/ml. Efter upprepade appliceringar av 10 g EMLA på kroniska bensår på en yta på 62 160 m 2 under 60 minuter en gång dagligen i 10 dagar i följd, var genomsnittlig maximal plasmakoncentration för lidokain och prilokain sammantaget 0,6 µg/ml. Maximal koncentration är inte relaterad till patientens ålder utan har ett signifikant (p< 0,01) samband med bensårets storlek. En ökning av sårområdet med 1 cm 2 ökade C max för lidokain- och prilokainkoncentrationen sammantaget med 7,2 ng/ml. Summan av de maximala plasma-koncentrationerna för lidokain och prilokain är mindre än 1/3 av den koncentration som är förknippad med toxiska reaktioner, utan uppenbar ackumulering under 10 dagar. Särskilda populationer Äldre patienter 27