Vård eller vinst för pengarna?

Vård eller vinst för pengarna? En Vitbok från Socialdemokraterna inför landstingsvalet i Norrbotten 2006

Inledning I riksdagen har vi socialdemokrater fått samarbetspartiernas stöd för en skyddslagstiftning som värnar patienterna mot övervinster på vårdens bekostnad. Denna lag vill den moderatstyrda alliansen ersätta med en startlag. En borgerlig valseger bli startskottet för en våg av privatiseringar som saknar motstycke. I alla landsting ställer de borgerliga partierna nu ut rundhänta löften baserade på konkurrensens påstådda välsignelser Grunden för detta systemskifte lades av moderaterna, kristdemokraterna och folkpartiet i Stockholms läns landsting under den förra mandatperioden 1. Kronan på verket blev utförsäljningen av ett av landstingets akutsjukhus S:t Göran till ett börsnoterat företag. Erfarenheterna från Stockholm har inspirerat borgerliga politiker på andra håll i landet. Ett aktuellt exempel är Värmland. Där har den borgerliga fyrklövern med stöd av det lokala sjukvårdspartiet nyligen sålt ut två sjukhus och sju vårdcentraler till privata intressen. Också i Norrbotten kommer de kommersiella krafterna att göra sitt intåg i sjukvården - om alliansen får råda. Här liksom på andra håll är dock beskeden vad som skulle bli de konkreta effekterna av en borgerlig sjukvårdspolitik vaga. Planerna döljs bakom formuleringar om mångfald, bättre och effektivare vård, valfrihet och ökat personalinflytande. Inga borgerliga besked om vården i Norrbotten För Norrbottningarna är det i stort sett omöjligt att få en klar bild av vad som finns bakom de de borgerliga uttalandena. Undantaget är möjligen folkpartisterna i Piteå som öppet förordat en privatisering av Piteå Älvdals Sjukhus. Vid landstingsfullmäktiges sammanträde i juni 2006 framhöll centerpartiets gruppledare Stefan Tornberg att det går inte att privatisera Piteå Älvdals Sjukhus eftersom lagen inte tillåter det (Norrbottens-Kuriren 2006-06-16). Men det är ju just detta skydd som den borgerliga alliansen går till val på att upphäva för våra offentligt ägda sjukhus. Därför vill vi socialdemokrater för väljarna redovisa och granska vad alliansens sjukvårdspolitik skulle innebära för patienter och medborgare i Norrbotten. I den här Vitboken redovisar vi därför en rad fakta om den verklighet som döljer sig bakom den borgerliga retoriken. Vi har valt att särskilt fördjupa oss i utförsäljningen av S:t Görans sjukhus i Stockholm, eftersom vi tror att den kan väntas bli stilbildande om alliansen får chansen att förverkliga sina ambitioner. Vi ger också en internationell utblick, som visar att många andra länder, precis som vi socialdemokrater i Sverige, inte tvekar att sätta gränser för möjligheterna att tjäna pengar på sjukvården. Uppgifterna i Vitboken bygger på öppna och oberoende källor, främst revisionsrapporter och offentliga utredningar. 1 Centerpartiet var inte representerat i landstingsfullmäktige.

Sammanfattning Mångfald som inspirationskälla Vi socialdemokrater anklagas ofta av borgerliga politiker för att vara dogmatiska motståndare till alla former av privata lösningar. Det är en helt felaktig bild. Privata vårdgivare kan ibland fungera som en inspirationskälla för den verksamhet som drivs i offentlig regi. Ett visst inslag av privata entreprenader är därför ett naturligt inslag i det förnyelsearbete som bedrivs i socialdemokratiskt styrda kommuner och landsting. På en punkt är vi socialdemokrater dock kompromisslösa. När kommersiella intressen riskerar att upphäva principen om vård på lika villkor säger vi blankt nej. Och till skillnad från den borgerliga alliansen kan konkurrensutsättning för oss aldrig vara ett mål i sig. Inte minst viktigt är det att ett ökat inslag av privata aktörer inom den så kallade kärnverksamheten det direkta mötet mellan patienten och vårdpersonal föregås av mycket noggranna överväganden av för- och nackdelar. Grundbulten i den socialdemokratiska politiken är att hälso- och sjukvården även i framtiden skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad, ges på lika villkor och efter behov. Vi sätter patientens intressen före aktieägarnas och de stora vårdbolagens Erfarenheten från andra länder har visat att dessa grundläggande mål riskerar att komma i konflikt med kommersiella intressen inom framför allt sjukhusvården. Många länder har förbud eller tydliga begräsningar för möjligheterna att driva sjukhusvård i vinstsyfte. Därför har vi socialdemokrater, med stöd av vänsterpartiet och miljöpartiet, lagt fast ett antal grundläggande principer som godkänts av riksdagen och som gäller från och med januari 2006. Därmed har vi också i Sverige fått en skyddslagstiftningen som värnar och sätter patientens intressen före aktieägarnas och de stora vårdbolagens. Vår politik består av tre hörnstenar. o Stopp för gräddfiler; sjukhus som ägs av landstingen eller som arbetar på uppdrag av landstingen får endast ge vård av patienter med offentlig finansiering. Vi har satt stopp för möjligheten för patienter med privata försäkringar att få snabbare vård än andra med samma vårdbehov. o Stopp för övervinster; landstingen får även i framtiden överlåta driften av sjukhus till andra aktörer men inte till företag vars syfte är att skapa vinst åt sina ägare. o Skydd för regionsjukvården; driftansvaret för den mycket specialiserade regionsjukvården, som ges vid landets universitetssjukhus, får inte överlåtas. Vi socialdemokrater har valt att ta fighten med den borgerliga alliansen, som vill öppna alla delar av sjukvården för starka kommersiella intressen. En fight som vi för med starka sakliga argument för vår politik. I den här Vitboken gör vi med stöd av forskning samt en rad fristående utredningar och rapporter en gång för alla upp räkningen med den borgerliga mångfaldsretoriken.

Privata vinstintressen inom sjukhusvården det internationella kunskapsläget Det statliga Folkhälsoinstitutet har i ett remissyttrande gett en sammanfattande bild av det aktuella kunskapsläget om erfarenheterna av privata vinstintressen inom sjukhusvården. o De hittillsvarande internationella erfarenheterna tyder inte på att man uppnår några fördelar med förändrade ägarformer. Detta gäller särskilt vinstgivande sjukhus där det övervägande antalet väl genomförda vetenskapliga studier talar för att denna driftsform snarast bidrar till sämre vårdkvalitet och lägre överlevnad bland patienterna jämfört med icke vinstgivande privata sjukhus och offentligt drivna sjukhus. o Det finns en allvarlig risk för att patientgrupper som anses vara mindre lönsamma prioriteras bort. o Internationella organ även de som vanligen starkt förordar en privatisering av offentligt finansierade tjänster - manar därför ofta till försiktighet när det gäller att lägga ut driften av offentligt finansierad hälso- och sjukvård på privata entreprenörer. Borgerlig mångfaldspolitik i praktiken ett ensidigt gynnande av ett börsnoterat företag Borgerliga politiker har för vana att utmåla den landstingsdrivna sjukvården som synnerligen byråkratisk. Däremot talar man aldrig om att konkurrensutsättning och upphandling av sjukvård är förenad med en omfattande byråkrati och stora kostnader! Inte heller berättar alliansen om hur den tidigare borgerliga majoriteten i Stockholms läns landsting systematiskt gynnade ett börsnoterat företag när S:t Görans sjukhus såldes ut. Och av någon anledning berättar man inte heller hur denna den största privatiseringen i Sverige någonsin genomfördes helt utan konkurrens! Vi redovisar fakta hämtade från den omfattande granskning som gjorts av denna utförsäljning. Här är några av de uppgifter som redovisats av landstingets revisorer och externa granskare. Materialet ger en minst sagt intressant bild hur det går till när borgerlig mångfaldsretorik omsätts i praktisk politik! o Landstingets totala kostnader för arbetstid vid förhandlingarna och tvisterna med Capio/Bure2 var mycket svåra att beräkna. Kostnaderna för biträde med konsulter under försäljningen och de hittillsvarande tvisteförhandlingar uppgår emellertid till ca 13,4 mkr [ ] Ägarbytet har varit förenat med kontinuerliga förhandlingar i tvistefrågor med åtföljande för landstinget relativt stora kostnadskonsekvenser. o Ett allmänt intryck vid genomgången av de avtal som slutits mellan landstingen och Capio är att landstingets partsintressen och roll som ansvarig sjukvårdshuvudman kommer i skymundan för Capios mera kommersiellt betonade partintressen [...] Det finns en obalans i det att landstingets rättigheter i regel beskrivs i allmänna och svävande ordalag medan Capios rättigheter är betydligt mer distinkta och utförliga. 2 Avtalet tecknades ursprungligen med investmentbolaget Bure men övergick senare till det börsnoterade företaget Capio

o S:t Göran garanterades vårdvolymer som medförde att sjukhuset löper mindre affärsrisk än landstingets egna sjukhus. o Jämfört med landstingssjukhusen har S:t Göran haft kostnads-, tillämpnings- och konkurrensfördelar av inte oväsentlig betydelse. Sammanlagt identifierades 15 skillnader i konkurrensförutsättningar mellan S:t Göran och landstinget egna sjukhus. Av dessa var 11 till S:t Görans fördel, tre neutrala och endast en till S:t Görans nackdel. o Slutresultatet av de avtal som ingåtts med Bure/Capio innebär således att Bure/Capio givits ett vårdavtal för mer än sju år utan att någon upphandling enligt LOU ägt rum, vilket inte är lagenligt Sammantaget kan konstateras att de partier som i retorik och talarstolar talar sig varma för mångfald valde att genomföra den utan jämförelser största privatiseringen någonsin inom svensk sjukvård helt utan konkurrens. Detta skedde på ett sätt som ensidigt gynnade ett börsnoterat företag, som dessutom i praktiken garanterades ett mångårigt verksamhetsmonopol. Ett stående inslag i den borgerliga retoriken är påståendet att S:t Göran tack vare att det drivs privat är mycket effektivare än de landstingsdrivna sjukhusen. Som bevis åberopas att S:t Göran har lägre ersättning än övriga sjukhus i Stockholm. Problemet är bara att alla de konkurrensfördelar som S:t Göran fått inte tagits med i beräkningen. Landstingsrevisorernas slutsats är att det är inte längre helt klart vilket akutsjukhus inom länet som är det avgjort "billigaste". Uteblivna ekonomiska effekter och en ekonomi i fritt fall Även de utlovade stora besparingarna som en följd av konkurrens lyste med sin frånvaro. I de borgerliga budgetarna för åren 1999-2002 beräknade man att privatisering och konkurrensutsättning skulle ge Stockholms läns landsting vinster på mellan 500 till 750 milj kr per år. År efter år efterlyste landstingets revisorer en redovisning av dessa effekter utan att få något svar. I sin årsrapport för 2002 det sista året med borgerlig styre punkterar revisorerna slutgiltigt mångfaldsballongen. I budgeten inräknades vinster om 800 Mkr av intäktsprojekt och konkurrensutsättning. Några sådana vinster redovisas dock inte i bokslutet varken centralt eller ute i verksamheterna När öppen information blir affärshemligheter I Vitboken berör vi också flera andra viktiga frågor som måste diskuteras och besvaras innan verksamheten överlämnas till privata aktörer, En sådan är allmänhetens möjligheter till insyn i privata vårdföretag, något som har varit föremål för en omfattande debatt. När offentligt finansierade verksamheter som äldrevård och sjukvård läggs ut på entreprenad gäller inte längre samma offentlighet som när kommunen eller landstinget själv står för driften. Information och uppgifter som tidigare varit tillgängliga för patienter, anhöriga, medborgare, anställda samt massmedia kan plötsligt bli affärshemligheter. År 2002 tog vi socialdemokrater initiativ till en ändring i kommunallagen som ger kommuner och landsting en rätt att kontrollera och följa upp den verksamhet som bedrivs på entreprenad. Inte oväntat motsatte sig näringslivet denna reform, livligt uppbackade av moderaterna.

För oss socialdemokrater är det självklart att möjligheten till insyn måste ingå som en viktig fråga när ställning skall tas om en viss verksamhet skall konkurrensutsättas eller drivas i egen regi. Om vi finner att kommersiella intressen kommer i konflikt med rimliga krav på offentlighet är vår slutsats enkel och självklar; det blir ingen upphandling. Vinstintressen och valfrihet Vi socialdemokrater har genom årens lopp successivt genomfört en rad reformer som stärker patienternas valfrihet och rätten att själv välja vårdgivare. I borgerlighetens Sverige handlar valfrihet dock om rätten för kommersiella företag att själv välja och vraka vilken offentligt verksamhet och vilka patienter man skall tjäna pengar på. Detta är den verklighet som döljer sig bakom begreppet utmaningsrätt i alliansens sjukvårdspolitik. En annan borgerlig käpphäst är så kallad etableringsfrihet för privatpraktiserande läkare och sjukgymnaster. Resultatet blir fler privata mottagningar i storstäderna på bekostnad av skogslänen. Vi Norrbottningar har ingenting att vinna på att ännu fler läkare etablerar sig på Östermalm i Stockholm hellre än att söka arbete i andra delar av landet. Med den här Vitboken har vi visat på skillnaden mellan socialdemokratisk respektive borgerlig sjukvårdspolitik. Med stöd av en rad oberoende rapporter och utredningar har vi visat att det finns en rad såväl ideologiska invändningar som praktiska hinder för den politik som den borgerliga alliansen söker stöd för. Vi socialdemokrater bejakar en mångfald av privata aktörer men bara under former som är förenliga med en behovsstyrd vård som ges på lika villkor.

1. Mångfald i vården som en tillgång Vi socialdemokrater anklagas ofta av borgerliga politiker för att vara dogmatiska motståndare till alla former av privata lösningar. Det är en helt felaktig bild. För dogmatiken står de som ser konkurrensutsättning som ett mål i sig. På en punkt är vi socialdemokrater dock kompromisslösa. När kommersiella intressen riskerar att upphäva principen om vård på lika villkor säger vi blankt nej. Regeringen har i proposition 2004/05:145 sammanfattat vår syn på mångfaldens positiva sidor. I sammanhanget är det viktigt att framhålla att många av de nya privata och alternativa vårdgivarna som verkar inom den offentligt drivna hälso- och sjukvården har bidragit med erfarenheter som är viktiga för hälso- och sjukvårdens utveckling. För oss socialdemokrater är frågan inte längre om privata vårdgivare skall kunna medverka i den offentligt finansierade vården utan var och hur. I olika typer av attitydundersökningar brukar privata vårdgivare (tandläkare, läkarmottagningar) ofta få ett något bättre betyg när det framför allt gäller tillgängligheten, än sina offentliga motsvarigheter. Ett exempel är detta är det kundnöjdhetsindex som utvecklats av organisationen Svenskt Kvalitetsindex. Årligen genomförs intervjuer av hur kunder och brukare värderar olika verksamheter. I den senaste mätningen (2005) ligger tandvården i topp bland de samhällsområden som studerats. De privata tandläkarna får något bättre betyg än folktandvården. Primärvården har under många år fått höga betyg av patienterna, oavsett driftsform. Även här föreligger en något högre nöjdhet för de privata vårdgivarna. Privata aktörer som inspiratörer Vi socialdemokrater ser dessa siffror som en stimulans och en inspirationskälla för landstingsdrivna enheter. Vi tvekar heller aldrig att uttrycka vår uppskattning och erkänsla för det värdefulla bidrag som privata aktörer av olika slag lämnar till den offentlig finansierade vårdens utveckling. Men vi vänder oss starkt emot att ganska små skillnader av det här slaget, som dessutom bara mäter en mycket begränsad del av de faktorer som utmärker en god sjukvård, används som ett slagträ i debatten. Borgerliga politiker drar långtgående och tvärsäkra slutsatser om brister i den vård som landstingen själva bedriver. Anklagelserna om byråkrati och ineffektivitet är inget annat än ett hån mot den mycket hängivna och engagerade personalen vid landstingens vårdcentraler och sjukhus. Det brukar också hävdas att privata vårdföretag erbjuder sina anställda en bättre arbetsmiljö med större möjligheter till inflytande. Underlaget för dessa påståenden är dock högst osäkert; ofta rör det sig om enkätundersökningar som beställts av olika intresseorganisationer, där sättet att ställa frågorna kan ha stor betydelse för utfallet. Även här finns dock exempel på företag som organiserat verksamheten på ett sätt som kan fungera som en inspiration för andra arbetsgivare. Inte heller detta är något som vi socialdemokrater tvekar att erkänna och uppskatta. För att åter citera regeringens proposition 2004/04:145. Erfarenheterna [av de privata vårdgivarna] har visat att sjukvårdspersonalen i många fall fått andra möjligheter att komma med egna initiativ och påverka verksamheten

I debatten åberopas ibland att offentliga anställda har högre sjukfrånvaro än de som är anställda inom det privata näringslivet, vilket tas som ett bevis för att de senare skulle vara bättre arbetsgivare. Om statistiken rensas från skillnader i arbetskraftens sammansättning med avseende på bland annat ålder och kön blir dock avvikelserna mycket små. Hög motivation bland offentligt anställda Svenskt Kvalitetsindex har också utvecklat ett så kallat medarbetarindex. I den enkätundersökning som gjordes under våren 2006, framkom att motivation och nöjdhet skiljer sig en hel del åt mellan anställda inom privat och offentlig sektor. Även om skillnaden minskat något sedan föregående år, så är differensen statistiskt säkerställd. Det är framförallt motivationen som är särskilt hög bland offentligt anställda. Ostridigt är också att de anställda, liksom patienter, kan hamna i en mycket besvärlig situation när konkurrensen och lagen om offentlig upphandling får fullt genomslag. När upphandlingsresultatet blir att en etablerad privat vårdgivare faktiskt blir utslagen av en ny aktör brukar entusiasmen ibland vara måttlig. Att plötsligt tvingas byta arbetsgivare är inte alltid uppskattat, allra helst om det visar sig att den nya aktören har helt andra idéer om hur verksamheten skall organiseras och bedrivas. Inte minst borgerliga politiker dessa försvarare av öppen konkurrens mellan en mångfald aktörer brukar i sådana fall snabbt sälla sig till dem som ifrågasätter konsekvenserna av den politik man faktiskt förespråkar. I Värmland var det inte alla som jublade över att behöva byta anställning från landstinget till entreprenören. När Carema tog över verksamheten vid vårdcentralen i Åmål valde samtliga distriktsläkare att säga upp sig. Också vårdcentralerna i Kristinehamn drabbades av en kraftfull åderlåtning. Läkarflykt blev också följden när företaget Praktikertjänst förlorade en upphandling av driften av ett antal vårdcentraler för landstinget i Västmanland till Carema. Att oron blev stor hos många patienter när kontinuiteten så plötsligt bröts för hela vårdcentraler är inte att undra på. Och att privata företag inte behöver ta ansvar för kontinuitet vare sig i förhållande till patienter eller personal visar utvecklingen vid sjukhuset i Simrishamn. I juni 2000 beslutade den borgerliga majoriteten i region Skåne att verksamheten skulle bedrivas av Praktikertjänst AB på entreprenad från och med november samma år till och med 2005. Vid en förnyad upphandling hösten 2005 tappade företaget intresset för sjukhuset, som inte längre ansågs lönsamt. Ny entreprenör blev istället Carema, som dock av praktiska skäl inte kunde ta över driften förrän den 1 maj 2006. Praktikertjänst vägrade dock att svara för driften i skarven mellan de två avtalsperioderna. Regionen tvingades därför gå in och tillfälligt trygga driften i egen regi. Mångfaldens utveckling i ett historiskt perspektiv Påståendet att vi socialdemokrater skulle ha en generellt fientlig inställning till mångfald inom välfärdstjänsterna i sig är, som vi redan påpekat, felaktigt. Utvecklingen under det senaste decenniet har, också inom socialdemokratiskt styrda landsting och kommuner, gått mot ett ökat inslag av privata entreprenörer Entreprenaderna har ofta startat med service- och kringtjänster som fastighetsskötsel, bevakning, städning, kök/catering för att sedan utsträckas till kliniska tjänster som laboratorietjänster och röntgen. För den medicinska vården har entreprenaderna i första hand omfattat olika former av rehabilitering, sjukgymnastik och senare primärvård och

specialistvård. En motsvarande utveckling har även ägt rum när det gäller medicinsk behandling. Privata vårdgivare utför t.ex. starroperationer eller ortopedisk kirurgi där sjukdomsdiagnosen och omfattningen av den beställda tjänsten är väl känd och lätt att definiera. Utvecklingen har sett olika ut beroende på i grunden varierande förutsättningar. Det är knappast särskilt förvånande att inslaget av entreprenader är störst i storstadslandstingen. Här finns ett betydligt större utbud av aktörer, vilket skapar bättre förutsättningar för en reell konkurrens. För oss socialdemokrater är det självklart att det är de lokala förhållandena och den lokala politiska diskussionen som skall vara avgörande för vilka verksamheter som skall vara föremål för konkurrens. Inte minst viktigt är det att all privatisering av den så kallade kärnverksamheten det direkta mötet mellan patienten och vårdpersonal föregås av mycket noggranna överväganden för- och nackdelar. Att vi socialdemokrater i Norrbotten har en öppen och pragmatisk inställning i dessa frågor är vårdcentralen i Vittangi, som drivs av Praktikertjänst, ett bevis på. Ett oroväckande tecken är dock att utvecklingen av de privata entreprenaderna under 1990- talet koncentrerats till allt färre vårdföretag. De tre företagen Carema3, Capio4 och Praktikertjänst5 har fått en allt mer dominerande ställning på marknaden. För att skapa ett större utrymme för konkurrens från icke vinstsyftande företag har vi därför tagit initiativ för att utveckla nya företagsformer som framfört ger större förutsättningar för ideella organisationer och företag som inte i första hand drivs för att ge vinst till sina ägare. Vi socialdemokrater kan inte acceptera att ett litet antal privata, vinstsyftande företag får en helt dominerande ställning som aktörer inom den offentligt finansierade vården. Den nuvarande utvecklingen i detta avseende är alarmerande och riskerar att leda till att konkurrensen sätts ur spel Vår syn på vinst och vinstintressen Hälso- och sjukvård är en vikig del av samhällsekonomin. Självfallet finns det och kommer det alltid att finnas betydande kommersiella intressen i en verksamhet som omsätter cirka 9% av den samlade bruttonationalprodukten. Att läkemedelsföretag, tillverkare av medicintekniska produkter, hjälpmedel och många, många andra företag och leverantörer tjänar pengar på sjukvården är inte kontroversiellt. Vi socialdemokrater har inga problem att acceptera detta förhållande. Till skillnad från den borgerliga alliansen är vi dock inte beredda att krav- och förbehållslöst låta dessa drivkrafter få fritt spelrum inom alla delar av vården. Avgörande för oss är att hälso- och sjukvården även i framtiden skall vara demokratiskt styrd, solidariskt finansierad, ges på lika villkor och efter behov. För att samtliga dessa mål skall upprätthållas samtidigt som det skall finnas ett rimligt utrymme för alternativa driftsformer krävs det en tydlig reglering av förutsättningarna för entreprenader inom den mest komplexa och specialiserade sjukvården, det vill säga sjukhusvården. 3 Carema ägs av 3i Group plc, som är noterat på Londonbörsen. 3i beskriver sig som världsledande inom private equity venture capital. 4 Capio är noterat på Stockholmsbörsen. Största ägare det börsnoterade norska företaget Orkla ASA med bland annat finansiella investeringar som ett av kärnområdena. 5 Praktikertjänst är ett vinstdrivande producentkooperativ där aktieägarna också är verksamhetsansvariga.

Tydliga spelregler för privata vinstintressen inom vården Därför har vi, med stöd av vänsterpartiet och miljöpartiet lagt fast ett antal grundläggande principer som godkänts av riksdagen och som gäller från och med januari 2006 (prop 2004/04:145 respektive 2004/05:178). I strid med den moderatdominerade borgerliga alliansen har vi gett klara besked till såväl medborgare som patienter och privata aktörer om vilka spelregler som skall gälla. Framför allt handlar det om att förhindra att medborgarnas ekonomi skall komma att avgöra möjligheten att få vård. Därför krävs det en tydlig gränsdragning mot de att kommersiella intressen som är en grundläggande utgångspunkt för företag som drivs för att kunna dela ut vinst till sina ägare. Vår politik består av tre hörnstenar. o Stopp för gräddfiler; sjukhus som ägs av landstingen eller som arbetar på uppdrag av landstingen får endast ge vård av patienter med offentlig finansiering. Därmed har vi satt stopp för möjligheten för patienter med privata försäkringar att få snabbare vård än andra, med samma vårdbehov. o Stopp för övervinster; landstingen får även i framtiden överlåta driften av sjukhus till andra aktörer men inte till företag vars syfte är att skapa vinst åt sina ägare. För att underlätta detta finns numera möjlighet att bilda aktiebolag med vinstutdelningsbegränsning. För att säkerställa att vinsten i huvudsak stannar kvar i bolaget och kommer vården till godo finns en gräns för hur stor vinstutdelningen får vara. Varje landsting måste dock driva minst ett sjukhus i egen regi. o Skydd för regionsjukvården; driftansvaret för den mycket specialiserade regionsjukvården, som ges vid landets universitetssjukhus, får inte överlåtas. Syftet med lagstiftningen är inte att göra det omöjligt att bedriva vård efter affärsmässiga principer. I alla organisationsformer, offentliga eller privata med eller utan vinstsyfte, måste ambitionen vara att verksamheten går ihop ekonomiskt. En organisation där kostnaderna är högre än intäkterna kommer inte att ha förmåga att utvecklas. I många verksamheter behövs det ett vinstmoment för att exempelvis få fram nödvändigt kapital. Ett överskott i verksamheten är vidare nödvändigt för att entreprenören skall kunna göra långsiktiga investeringar och skapa ekonomisk stabilitet. Överskott som kommer verksamhet och patienter till godo När det gäller sjukhusvården anser vi socialdemokrater att överskottet i första hand bör komma verksamheten till godo som investeringar eller genom att fonderas för framtiden. Det kan handla om anskaffning av teknisk och annan utrustning eller utveckling av personalens kompetens. Samtidigt ger lagen utrymme för en vinstutdelning som innebär att till aktieägare kan få en viss, skälig kompensation för sin investering. I avsnitt 2 visar vi hur man också i andra länder reglerat utrymmet för kommersiella aktörer inom framför allt den slutna vården. Anledningen är att det just inom sjukhusvården finns en påtaglig risk för att vinstutdelningssyfte som drivkraft i hälso- och sjukvården rubbar uppsatta mål och påverkar prioriteringar och struktur. Av den anledningen har regeringen valt att begränsa skyddslagstiftningen till den verksamhet som drivs på sjukhus av eller på uppdrag av ett landsting. Vi socialdemokrater kommer dock

självfallet att följa utvecklingen inom primärvården, där dessa spärrar inte har införts. En kontrollstation är inlagd år 2009 för att utvärdera utvecklingen inom primärvården. Privat sjukvårdsförsäkringar förutsätter förtur Det finns samtidigt anledning att noga följa utvecklingen av de privata sjukvårdsförsäkringarna, som varit i snabb tillväxt. Mellan åren 1999 och 2002 skedde en påtaglig ökning av dessa försäkringar. Statistik från Försäkringsförbundet visar att det år 1999 fanns det omkring 47 000 individuella försäkringar och 20 000 gruppförsäkringar för sjukvård. Motsvarande siffror för år 2002 var 127 000 individuella försäkringar och 77 000 gruppförsäkringar. Försäkringarnas grundidé är att erbjuda de försäkrade snabb tillgång till framför allt planerad vård vid mindre allvarliga åkommor. Motiven för detta är ekonomiska snarare än medicinska och försäkringarna tecknas nästan uteslutande av privata företag. Till skillnad från den offentligt finansierade vården är det alltså inte behoven utan snarare sociala förhållanden som är det avgörande kriteriet för att vården skall kunna ges med förtur. I nuläget går det inte att hävda att de privata sjukvårdsförsäkringarna i sig utgör ett påtaligt hot mot den offentligt finansierade vården. Verksamheten bedrivs uteslutande hos privata vårdgivare, som själva byggt upp resurser för att kunna erbjuda vård till dessa patienter. Stötande gräddfiler Däremot skulle det av en bred allmänhet uppfattas som mycket stötande om sådana patienter kan ges förtur inom sjukhus vars hela struktur och verksamhet finansierats av offentliga medel och med det tydliga uppdraget att svara för en behovsstyrd vård. För oss socialdemokrater har detta varit så självklart att vi inte ansett att det krävs någon särskild lagstiftning inom området. Tyvärr har utvecklingen inom bland annat Stockholms läns landsting visat att vi hade fel. Den utlösande faktorn var när det landstingsägda Karolinska sjukhuset i början av år 2001 var mycket nära att ingå ett avtal med försäkringsbolaget Skandia. Att alliansen nu går till val på att upphäva detta värn för en sjukvård som bygger på solidaritetens principer som vi socialdemokrater har infört är lika beklagligt som avslöjande. En from förhoppning hade annars varit att de borgerliga på andra håll skulle ha tagit lärdom av sina partikamrater i Kalmar läns landsting. I riktlinjerna för den, i och för sig havererade, utförsäljningen av sjukhuset i Västervik (se avsnitt 5) angavs att några försäkringslösningar där patienter med privata sjukvårdsförsäkringar får gå före i vårdköerna inte skulle få förekomma. Även det börsnoterade företaget Capio har i fråga om S:t Göran numera accepterat denna inskränkning. Den borgerliga alliansen har kraftfullt motsatt sig alla försök att sätta en tydlig gräns för de kommersiella aktörernas intåg i den svenska sjukvården. En borgerlig valseger skulle därför innebära att patienter med privata sjukvårdsförsäkringar kan få gå före i sjukhuskön. Samtidigt blir det fritt fram för borgerligt styrda landsting att favorisera privata företag utan att det finns några som helst spärrar för deras möjlighet att dela ut vinst till aktieägare och investerare.

2. Sverige i ett internationellt perspektiv Sverige ingen ankdamm Den borgerliga propagandan framställer vården i andra länder som vidöppen för privata entreprenörer och vinstintressen. Sverige beskrivs som en ankdamm där vi socialdemokrater blir alltmer isolerade i ett internationellt perspektiv. Så här tecknas bilden i en gemensam fyrpartimotion till riksdagen (motion 2005/06:So592). I hela Västeuropa och inte minst Östeuropa bejakas och välkomnas alternativa vårdgivare. Man går mot partnerskap mellan offentlig finansiering och privat producerad vård [ ] Bilden av förändringarna i Europa skulle vara entydig om det inte var för att ett europeiskt land rör sig rakt i motsatt riktning. Vänsterkartellen som styr Sverige bekämpar alternativen i vården. Under falsk förespegling av att man vill skydda medborgarna från så kallade gräddfiler förbjuds privata entreprenörer med vinst att bedriva sjukvård på landstingens uppdrag. Omvärldsbevakning tycks inte vara alliansens starka sida. I verkligheten har de flesta länder regler som bromsar de vinstsyftande företagens handlingsutrymme inom framförallt sjukhusvården. Syftet är att säkerställa att resurser och insatser i första hand fördelas efter de medicinska behoven och inte efter individers och gruppers betalningsförmåga. Bakom denna reglering ligger en insikt att aktieägarnas och de stora vårdföretagens intressen inte självfallet sammanfaller med samhällets strävan att erbjuda vård på lika villkor, oberoende av patientens sociala eller ekonomiska ställning. Grundlösa påstående om innovativ privat vård Det statliga Folkhälsoinstitutet har i ett remissyttrande (2004/4905/HS) gett en sammanfattande bild av de drivkrafter, som gör att man inte bara i Sverige valt att reglera sjukvårdens ägarformer. Institutet konstaterar att de påståenden som görs i debatten om att privat vinstintresse skulle leda till en mer innovativ vård helt saknar grund i fakta. De studier som gjorts där man jämfört vinstgivande med icke vinstgivande sjukhus, talar istället för att de icke vinstgivande sjukhusen har en högre vårdkvalitet I regeringens proposition 2004/05:145 påpekas att formerna för ersättning och kostnadskontroll har stor påverkan på hur hälso- och sjukvården utvecklas. Erfarenheterna från länder med stor andel privata vinstutdelande vårdgivare och motiven i de länder som har restriktioner mot kommersiella vårdgivare visar också att vinstsyftet kan styra utvecklingen i mindre önskvärd riktning. Diagnosglidningar, kopplade till ersättningssystemen, förekommer där vårdinsatsen mer styrs mot lönsammare behandlingar än efter strikt medicinska behov. Bakom detta ligger förhållandet att kommersiella företag alltid har en skyldighet att trygga största möjliga vinst till sina ägare. För att åter citera Folkhälsoinstitutets remissyttrande. Detta innebär att verksamheter som inte bidrar till vinsten, exempelvis förebyggande och hälsofrämjande arbete inte kommer att prioriteras i jämförelse med aktiviteter som ger sjukhuset snabba intäkter. Det finns också en allvarlig risk för att patientgrupper som är mindre lönsamma ur vårdbolagets synpunkt prioriteras bort.

Begreppet mångfald en mytisk symbol I den svenska vårdpolitiska debatten har ofta ökad mångfald antagits leda till en rad positiva effekter för vården i termer av t.ex. minskade kostnader, kortare köer, ökad valfrihet, bättre kvalitet och snabbare introduktion av olika innovationer. Underlaget för dessa antaganden har dock enligt Folkhälsoinstitutet vanligtvis inte redovisats varför begreppet mångfald snarast blivit en något mytisk symbol för en positiv förändring i största allmänhet samt för ökad privatisering i synnerhet. Vidare beaktas sällan att mångfalden knappast ökar vid en privatisering av ett offentligt sjukhus utanför storstadsregionerna. De som bor i det naturliga upptagningsområdet förlorar sitt offentligt drivna sjukhus och får istället privat drift av samma sjukhus. Folkhälsoinstitutet påpekar vidare att de hittillsvarande internationella erfarenheterna inte tyder på att man uppnår några fördelar med förändrade ägarformer. Detta gäller särskilt vinstgivande sjukhus där det övervägande antalet väl genomförda vetenskapliga studier talar för att denna driftsform snarast bidrar till sämre vårdkvalitet och lägre överlevnad bland patienterna jämfört med icke vinstgivande privata sjukhus och offentligt drivna sjukhus. Skyddslagstiftning nu också i Sverige Vi socialdemokrater har, tillsammans med samarbetspartierna, infört en skyddslagstiftning i Sverige som har hämtat sin förebild från en rad andra länder. Nederländerna, Luxemburg och Danmark är exempel på länder som begränsat möjligheterna för privata huvudmän att driva verksamhet inom bland annat sjukvården. I Storbritannien har man nyligen utarbetat regler för en bolagsform (Community Interest Company) som har stora likheter med den svenska modellen med aktiebolag med särskild vinstutdelningsbegränsning. I Belgien finns en särskild bolagsform som kännetecknas av att bolagets möjligheter till vinstutdelning är begränsade. Även lagstiftningen i Kanada och vissa delstater i USA gör skillnad mellan vinstsyftande företag i mindre skala och de börsnoterade vårdbolagen. I dessa länder har man en mer långvarig erfarenhet av olika typer av privata aktörer. Framför allt är det betydligt vanligare med ideella organisationer som bedriver verksamhet utan vinstintresse. Samtidigt är det viktigt att betona att staten genom lagstiftning eller andra instrument i allmänhet har betydligt större, direkt inflytande med stora möjligheter att utöva styrning och kontroll framför allt över hur sjukhusvården utvecklas. Det svenska sjukvårdssystemet utmärks vid en internationell jämförelse av en betydande decentralisering med stor frihet för landsting och regioner. Därmed har vi också varit betydligt mer sårbara för en utveckling som ger marknadskrafterna alltför stort utrymme. Från politisk enighet till borgerligt systemskifte Historiskt sett har det inte funnits något behov av en särskild reglering i det här avseendet i vårt land. Det har tidigare förelegat en bred politisk uppslutning över partigränserna om grunderna för det svenska sjukvårdssystemet. Under 1990-talet började dock moderaterna driva en allt mer aggressivare politik för att öppna sjukhusvården för privata aktörer. Ett historiskt steg i denna riktning togs av den borgerliga majoriteten i Stockholms läns landsting när man 1992 lade fast ambitionen att två akutsjukhus skulle överföras i privat regi eller

annan fristående form. Utförsäljningen 1999 av S:t Görans sjukhus till ett börsnoterat företag var för oss socialdemokrater det slutliga kvittot på att medborgarnas och patienternas ställning måste värnas. Därför fann vi det nödvändigt att, liksom i många andra länder, säkerställa att vinstintresse som drivkraft inte kan komma i konflikt med kravet på en solidariskt finansierad vård som ges efter behov. Alliansen vill till och med öppna för privatisering av universitetssjukhusen. Här är det verkligen de borgerliga som, i sin iver att öppna upp vården för aktieägare och börsspekulanter, avviker från omvärlden. I utredningen Vinst för vården (SOU 2002:31) konstateras att det finns inga exempel i Europa på att stora universitets- och forskningssjukhus drivs i vinstsyfte. De är antingen offentligt ägda eller drivs på not-for-profit basis. Inte heller i USA ägs och drivs universitets- och forskningssjukhusen av de kommersiella vårdbolagen. Många länder har förbud eller tydliga begräsningar för möjligheterna att driva sjukhusvård i vinstsyfte. Bakom dessa restriktioner ligger en klar medvetenhet om att privata vinstintressen kan komma i konflikt med målet vård på lika villkor. Genom den lagstiftning som vi socialdemokrater genomdrivit med stöd av samarbetspartierna har nu också Sverige fått ett sådant skydd för den verksamhet som bedrivs vid landets sjukhus. Den borgerliga alliansen vill riva ner detta värn och öppna alla delar av sjukvården för kommersiella intressen.

3. Att beställa sjukvård en dyrbar och komplicerad historia. Inte bara en ideologisk fråga För oss socialdemokrater finns viktiga ideologiska invändningar mot att släppa in privata vinstintressen inom sjukhusvården utan en tydlig reglering av villkoren. Vi har tidigare redovisat hur vi valt att utforma dess spelregler. Men faktum är att det finns starka invändningar också av rent praktiska och ekonomiska skäl. Att köpa vård är, inte minst när privata vinstintressen kommer in i bilden, en minst sagt komplicerad historia. En konsultrapport till landstinget i Värmland Kvalitetssäkring av upphandling (2006-01-24) sammanfattar på ett bra sätt vad det handlar om. Upphandling av kärnverksamhet inom vården rör en komplex och svårdefinierad tjänst som kommer att förändras över tiden [ ] Att upphandla vård är alltså nästan lika komplext som att driva den i egenregi. En annan illustration av vad som krävs ges i en konsultrapport till Stockholms läns landsting (2001-03-15). En grundläggande förutsättning för ett köp av varor eller tjänster skall kunna anses vara affärsmässigt genomförd är att en tvingande upphandlingsskyldighet efterlevs. Att följa LOU6 är inte bara att följa formalia. Att följa LOU:s regel om affärsmässighet innebär också att den upphandlande enheten noggrant förbereder upphandlingen genom att ta fram en projektplan, projektorganisation, marknadsanalys, upphandlings- och konkurrensstrategi, kravspecifikationer, utvärderingskriterier, administrativa och kommersiella bestämmelser i ett förfrågningsunderlag mm. Alla landsting har idag erfarenhet av att upphandla mindre omfattande vårdavtal, t ex driften av vårdcentraler. Också köp av väl definierade och avgränsade tjänster som starr- eller höftledsoperationer är vanliga. Trots att det i många fall rör sig om ganska begränsade insatser är erfarenheten ändå att det krävs ett mycket omfattande arbete för att förebereda, genomföra och löpande följa upp avtalen. Den kostsamma byråkrati som borgarna talar tyst om Borgerliga politiker har för vana att utmåla den landstingsdrivna sjukvården som synnerligen byråkratisk. Däremot talar man aldrig om att upphandling av sjukvård är förenad med en omfattande byråkrati och stora kostnader! I relationen till privata vårdgivare uppstår dessutom inte sällan en rad tolkningsproblem under avtalets gång. De privata företagen har en tendens att kräva mer betalt för de tjänster man åtagit sig att utföra. I fallet S:t Göran blev man till och med oenig innan avtalet ens trätt i kraft! Pikant nog försenades tillträdet en dag på grund av att parterna inte kom överens om de ekonomiska villkoren. Mindre lustigt är att avtalscirkusen i Stockholms läns landsting fortsatte och blev något av en följetong. Enligt revisionsrapport 21/2002 var landstingets totala kostnader för arbetstid vid förhandlingarna och tvisterna med Capio/Bure mycket svåra att beräkna. Kostnaderna för biträde med konsulter under försäljningen och de hittillsvarande tvisteförhandlingar uppgår emellertid till ca 13,4 mkr [ ] Ägarbytet har varit förenat med 6 LOU = Lagen om offentlig upphandling

kontinuerliga förhandlingar i tvistefrågor med åtföljande för landstinget relativt stora kostnadskonsekvenser Också Långtidsutredningen uppmärksammar att privatisering nödvändiggör byråkrati som medför kostnader. I sitt slutbetänkande (SOU 2004:19) skriver utredningen att den empiriska forskningen rörande privat produktion och konkurrensutsättning av välfärdstjänster i Sverige, eller under förutsättningar som liknar de svenska, är begränsad. Konkurrensutsättning av tekniska tjänster som sophämtning och städning har i många fall medfört kostnadsbesparingar. Enligt utredningen kan dessa resultat knappast direkt överföras till produktionen av välfärdstjänster. Välfärdstjänster är betydligt mer komplexa och det är också betydligt svårare att mäta kvaliteten på dem. Svårigheterna att skriva kontrakt och övervaka efterlevnaden kan för vissa tjänster vara så stora att transaktionskostnaderna blir höga (administrativa kostnader m.m.). Därför är det helt följdriktigt att revisorerna i Stockholms läns landsting i sin granskning av turerna runt S:t Göran konstaterar att processen efter tecknandet av ramavtal har tidsmässigt blivit mycket utdragen (revisionsrapport 00/2000). Politiskt tryck bakom slarvig upphandling Även den upphandling av närsjukvård som genomfördes av de borgerliga partierna med stöd av sjukvårdspartiet i Värmland (se avsnitt 5) uppvisar liknande erfarenheter. Av konsultrapporten Kvalitetssäkring av upphandling (2006-01-24) framgår att processen av politiska skäl genomfördes slarvigt och med stora brister. Beställaren hann inte sätta sig in i vad denna typ av upphandling fordrade. Den initiala fasen med förberedelse och definition av tjänsten genomfördes snabbt och ofullständigt. Förberedelsefasen, där syfte och mål för upphandlingen ska förtydligas och upphandlingsprocessen säkras, kom på så vis att få brister som avsevärt påverkade och försenade upphandlingsarbetet efter inkomna anbud. Vidare konstateras att det underlag som gavs till upphandlingsavdelningen i samband med upphandlingsuppdraget var allt för övergripande för att forma förfrågningsunderlag. Målbilden var diffus och beställarna saknade därmed grund för att fastställa kriterier för val av leverantör. Upphandlarna kontaktades för sent för diskussion runt strategiska vägval inför upphandlingen. Förslag att tydliggöra målbilden och vad som skulle upphandlas i en två stegs upphandling föll inte i god jord då upphandlingen ansågs som politiskt viktig och brådskande att genomföra fordrade omfattande resurser Lika lite som i Stockholm är det i Värmland möjligt att få en klar bild hur mycket av skattebetalarnas pengar som gick till avtalsbyråkrati istället för vård. Att det inte rör sig om småpengar framgår dock av konsultrapporten. Under upphandlingsarbetet insåg ansvariga upphandlare att implementering av tecknade avtal fordrade omfattande resurser. Hur representativa är då erfarenheterna från Stockholm och Värmland? Att de två upphandlingarna och avtalen i dessa landsting blivit kostsamma för skattebetalarna och en god affär för såväl avtalsjurister som vårdföretag råder det ingen tvekan om. Det kan ligga

nära till hands att detta framför allt är en följd av att borgerliga politiker ser privatisering som ett mål i sig och att avtalen just av det skälet blir särskilt oförmånliga för landstingen. Capios rättigheter är betydligt mer distinkta och utförliga Och visst kan man konstatera att privatiseringsförespråkarna tycks vara beredda att gå mycket långt för att gynna entreprenörerna. Så här skriver revisionsföretaget KPMG efter att ha granskat det förlängning av avtalet om S:t Göran, som gjordes i december 2000 (PM 2001-03- 15). Ett allmänt intryck vid genomgången av de avtal som slutits mellan landstingen och Capio är att landstingets partsintressen och roll som ansvarig sjukvårdshuvudman kommer i skymundan för Capios mera kommersiellt betonade partintressen [...] Det finns en obalans i det att landstingets rättigheter i regel beskrivs i allmänna och svävande ordalag medan Capios rättigheter är betydligt mer distinkta och utförliga Världsbanken avråder Nu är det faktiskt inte bara borgerliga politikers tillkortakommanden som gör att upphandling från privata aktörer tenderar att bli en dyrbar historia. När det gäller sjukhusvård är risken särskilt stor att betydande kostnader uppstår, inte bara under avtalsförhandlingarna. Den mer specialiserade vården som ges vid sjukhus kräver stora resurser men har ojämna patientflöden. Det handlar om en verksamhet där det i vissa delar är svårt att förutse kostnader och behov. Det ställs därför mycket stora krav på fakturerings- och kontrollrutiner under avtalsperioden. En sådan utveckling med krav på viss ökad administration stämmer också med internationell erfarenhet, tex i USA (Stockholms läns landsting, revisionsrapport 00/2000). Även Folkhälsoinstitutet pekar på samma problem (skrivelse 2004/4905/HS). Dessutom är det även vid en dialog med vårdgivarna erfarenhetsmässigt mycket svårt att formulera anbudshandlingar för de ofta komplexa och högspecialiserade insatser som utförs vid ett stort sjukhus. Det är tillika ofta svårt för finansiären att kontrollera om rapporterade insatser överensstämmer med faktiska insatser. Internationella organ även de som vanligen starkt förordar en privatisering av offentligt finansierade tjänster - manar därför ofta till försiktighet när det gäller att lägga ut driften av offentligt finansierad hälso- och sjukvård på privata entreprenörer. (se t.ex. Världsbankens World Development Report 2004).

4. Mångfald och konkurrensutsättning i praktiken fallet S:t Göran Borgerlig experimentverkstad 1999-2002 Efter valet 1998 fick moderaterna, folkpartiet och kristdemokraterna chansen att förverkliga sin mångfaldspolitik i Stockholms läns landsting. Den kom att bli en privatiseringens experimentverkstad med moderaterna vid främsta styråran. En kraftfull satsning på privata vårdgivare skulle ge inte bara en bättre vård utan också resultera i stora ekonomiska effekter. Tesen att privata aktörer är mycket effektivare och därför kan ge mer vård för pengarna är en av grundbultarna i den borgerliga retoriken. Privata aktörer anses per definition bedriva verksamheten bättre och effektivare än landstingen själva. Inte minst S:t Görans sjukhus åberopas som ett bevis för att påståendet är sant. Så här skriver exempelvis de fyra borgerliga partierna i en gemensam riksdagsmotion (motion 2005/06:So592). S:t Görans sjukhus, som är det största entreprenadsjukhuset i Sverige, har en kostnadsnivå som ligger 10-15% lägre än den genomsnittliga nivån i Stockholm [ ] Det gör S:t Görans sjukhus till det förmodligen mest kostnadseffektiva akutsjukhuset i Sverige. Om alla sjukhus nådde upp till samma effektivitet som S.t Görans sjukhus skulle sjukvården spara tiotals miljarder kronor vare år. Myten om S:t Görans kostnadseffektivitet Just påståendet att S:t Göran skulle vara ett mer kostnadseffektivt sjukhus har fått stor spridning i den borgerliga propagandan. Inte sällan åberopas att S:t Görans ersättning per så kallad DRG-poäng7 är lägre än vad som gäller för de landstingsdrivna sjukhusen. Denna enkla jämförelse tar dock ingen hänsyn till att sjukhusen dels har olika uppdrag, dels ersätts med olika villkor. Frågan om S:t Görans kostnadseffektivitet har granskats vid flera tillfällen av såväl landstingets revisorer som fristående konsulter. Den bild som då framtonar är entydig. Den borgerliga majoriteten tecknade ett avtal som i en rad avseenden gav S:t Göran bättre villkor än landstingets egna sjukhus År 2000 slog till exempel landstingsrevisorerna i en rapport (00/2000) fast att S:t Görans sjukhus särbehandlats när det gällde kompensation för kommande pris- och löneökningar. Landstingets egna sjukhus skulle under den kommande 3-årsperioden arbeta med en förutsättning och en förväntat om minst 3 % real effektivisering per år. Något motsvarande krav finns ej vad gäller S:t Görans sjukhus. Revisorerna beräknade att det utebliva effektiviseringskravet på S:t Göran skulle motsvara en årlig kostnadsbesparing på cirka 18 milj kr per år, pengar som alltså kom företaget, inte skattebetalarna till godo.... mindre affärsrisk än landstingets egna sjukhus Revisorernas slutsatser bygger bland annat på en fristående granskningspromemoria (2000-03-22). I denna konstateras att garanterade vårdvolymer medför att S:t Görans sjukhus löper mindre affärsrisk än landstingets egna sjukhus. 7 DRG = DiagnosRelaterade Grupper; ett system för att klassificera olika typer av vård för att möjliggöra en jämförelse av hur resurskrävande insatsen är.

I revisionsrapport 23/2001 konstateras att S:t Göran har vissa konkurrens- och kostnadsfördelar. Det ekonomiska värdet av landstingsmajoritetens gynnande av S:t Göran var dock svårbedömt varför revisorerna efterlyste en mer djupgående utvärdering. Mer kött på det borgerliga favoriseringsbenet ges i en senare rapport (21/2002). En fristående konsultrapport ( Konkurrensförhållandena mellan S:t Göran och de landstingsägda akutsjukhusen ) identifierade sammanlagt 15 skillnader i konkurrensförutsättningar mellan S:t Göran och landstinget egna sjukhus. Av dessa var 11 till S:t Görans fördel, tre neutrala och endast en till S:t Görans nackdel. S:t Göran; konkurrensfördelar av inte oväsentlig betydelse Revisionskontoret skriver att S:t Göran, jämfört med landstingssjukhusen haft kostnads-, tillämpnings- och konkurrensfördelar av inte oväsentlig betydelse. Revisorernas slutsats ä r att det är inte längre helt klart vilket akutsjukhus inom länet som är det avgjort "billigaste Revisionsrapporterna innehåller flera avslöjande exempel på hur angelägna de borgerliga partierna var att ge S:t Göran gynnsamma ekonomiska villkor. Under beteckningen utvecklingssamverkan åtog sig landstinget att köpa vård för nästan 70 milj kr utan att bestämma vad man skulle få för pengarna. Landstingets revisorer noterar att landstinget skall betala 22,3 mkr kr per år, under tre år c:a 67 mkr, för vissa ännu ej preciserade vårdtjänster (revisionsrapport 00/2000). Tala om att ge uttrycket köpa grisen i säcken ett ansikte! Enligt avtalet skulle en allmän utvecklingssamverkan främst inriktas mot vårdprogram, ersättningssystem samt samverkan med andra vårdgivare, det som kallas för kostnadseffektiv vård. Revisorerna noterade dock att någon närmare precisering av inriktningen ges inte i avtalet. Betydelsen av denna del av avtalet med Bure är svår att bedöma och värdera. Ytterligare ett exempel på gynnandet av S:t Göran är hyran, som låg cirka 20 % under marknadshyran. Visserligen räknade man med att landstingets fastighetsbolag Locum skulle komma att höja priset, en hyreshöjning som dock företaget garanterades kompensation för genom att få höja priset på den vård man skulle sälja till landstinget. Var tog de dynamiska effekterna vägen? Ett annat inslag i den borgerliga politiken är tilltron till att ett ökat inslag av privata vårdgivare ger upphov till så kallade dynamiska effekter. Revisorerna skriver (00/2000) att det i avtalet om S: Görans angavs att sjukhuset skulle utveckla en mer kostnadseffektiv vård. Avtalet innebär emellertid samtidigt att landstinget avstår från att "skörda frukterna" av detta, eftersom inte rent ekonomiska krav ställs på fortsatt effektivisering av vårdverksamheten vid S:t Görans sjukhus. Revisorerna drar i samma rapport slutsatsen att det sammanfattningsvis är svårt att ge definitivasvar på i vad mån fullmäktiges beslut om ökad konkurrens och en ytterligare aktör inom sjukvården, givit dynamiska effekter Inte heller går det att påvisa några dynamiska effekter ur ett patientperspektiv. I januari 2003 redovisades en konsultstudie ( Vårdsamverkan och vårdutveckling inom S:t Görans upptagningsområde ) som hade i uppdrag att belysa hur samarbetet mellan de geriatriska klinikerna vid sjukhuset och primärvården utvecklats sedan Capio tog över sjukhuset 1999. Flertalet intervjuade inom geriatrik och primärvård konstaterar att det löpande patientsamarbetet fungerar ungefär som tidigare och att det varken blivit bättre eller sämre sedan år 1999.

Konkurrensutsättning utan vinster för landstinget Över huvud taget hade den borgerliga majoriteten i Stockholms läns landsting stora förväntningar på att utförsäljningen av S:t Göran samt en omfattande privatisering i övrigt skulle ge upphov till stora besparingar för landstinget. I de borgerliga budgetarna för åren 1999-2002 beräknade man konkurrensutsättningen skulle ge Stockholms läns landsting vinster på mellan 500 till 750 milj kr per år. År efter år efterlyste landstingets revisorer en redovisning av dessa effekter utan att få något svar. I sin årsrapport för 2002 det sista året med borgerlig styre punkterar revisorerna slutgiltigt mångfaldsballongen. I budgeten inräknades vinster om 800 Mkr av intäktsprojekt och konkurrensutsättning. Några sådana vinster redovisas dock inte i bokslutet varken centralt eller ute i verksamheterna (revisorernas årsrapport 2002) Ett par år tidigare hade landstingets revisorer granskat effekterna av totalt sex upphandlingar inom sjukvården in Stockholm. Resultatet var nedslående. Den samlade effekten av de granskade upphandlingarna synes vara kostnadsökningar då samtliga gjorde kostnadsredovisningar redovisar att kostnaderna ökar jämfört med kostnaderna för egen regi. Orsakerna till kostnadsökningarna, till exempel kvalitetshöjningar, har i de flesta fall inte kunnat dokumenteras (rapport 8/2001). Ekonomi i fritt fall Syftet med denna Vitbok är inte att granska hur de borgerliga politikerna i Stockholm lämnade efter sig en ekonomi i fritt fall. Det är dock omöjligt att helt förbigå hur det som skulle bli ett paradexempel på effektivitet och mångfald istället blev en landstingsversion av Ebberöds bank Återigen låter vi landstingets revisorer stå för historieskrivningen. Så här skriver man i sin årsrapport 2002, det vill säga det sista året med borgerligt styre. Underskottet i landstingets ekonomi har fortsatt växa under hela 2002. Det redan i budgeten stora underskottet om 1 713 Mkr har ökat till 4 076 Mkr. [ ] Den löpande kostnadsutvecklingen har de senaste åren medfört stora överskridanden [ ] Landstingets ekonomiska underskott har under året tillåtits växa utan ställningstaganden och beslut från styrelsens sida. När socialdemokraterna tog över makten i landstinget efter valet 2002 krävdes kraftfulla åtgärder för att sanera den katastrofala ekonomiska situationen. En skattehöjning i kombination med en strikt och ansvarsfull politik har gett tydliga resultat. För år 2005 uppgick landstingets överskott till drygt 1,1 miljard kr. vilket till och med var drygt 700 milj kr bättre än vad som budgeterats. Minst lika illa gick det i Skåne under motsvarande borgerligt styre efter valet 1998. (se avsnitt 5). Även där kom löften om sänkta kostnader med hjälp av mångfald att resultera i ett gigantiskt och växande underskott som socialdemokraterna tvingades ta hand om efter valet 2002. I Värmland har den borgerliga koalitionen med stöd av sjukvårdspartiet efter valet 2002 inte bara utmärkt sig genom ogenomtänkta privatiseringar. Den ansvarsfulla budgetsanering som påbörjades under ledning av socialdemokraterna under den förra mandatperioden har nu ersatts av växande underskott och mer eller mindre desperata sparutspel.