1 Yrkesföreningar mot Tobak S2015/738/FST Till Socialdepartementet Remissvar Mer gemensamma tobaksregler (SOU 2015:6) Ett genomförande av tobaksproduktdirektivet Yrkesföreningar mot Tobak (YmT) är en paraplyorganisation som består av de ideella yrkesorganisationerna Läkare mot Tobak, Sjuksköterskor mot Tobak, Tandvård mot Tobak, Lärare mot Tobak samt Psykologer, socionomer och folkhälsovetare mot Tobak. Vi tackar för att vi beretts möjlighet att lämna remissvar rörande betänkandet Mer gemensamma tobaksregler. YmT är odelat positiva till nya tobaksförebyggande åtgärder i enlighet med tobaksproduktdirektivet och stödjer generellt förslagen i detta delbetänkande från tobaksdirektivutredningen. Vi vill dock påpeka att det är ytterst olämpligt att träffa tobaksindustrin och erbjuda dem att svara på remisser. Det strider mot WHO:s Tobakskonvention som Sverige har undertecknat, artikel 5.3 och dess rekommendationer (1-2). Enligt Tobakskonventionen bör industrin aldrig tillåtas påverka folkhälsoarbetet då tobaksindustrins intressen är helt oförenliga med folkhälsoarbete. Enligt direktivet ska varje styckförpackning och eventuell ytterförpackning för tobaksvaror för rökning vara försedd med en av de allmänna varningarna Rökning dödar Sluta nu eller Rökning dödar (artikel 9 p. 1). YmT förordar i motsats till kommittén den starkare formuleringen Rökning dödar Sluta nu. De flesta som är dagligrökare i Sverige idag är korttidsutbildade och/eller tillhör vissa invandrargrupper, grupper som ofta har svårt att förstå och ta till sig hälsobudskap. Det är mycket viktigt att ge en tydlig rekommendation, att det handlar om att sluta röka, inte bara minska konsumtionen. Att minska konsumtionen är något många gör, exempelvis när de börjar med e-cigaretter, och det påverkar inte hälsan tillnärmelsevis så mycket som många tror. Exempelvis påverkar en halvering av konsumtionen inte lungfunktionen signifikant, och den totala cancerrisken minskar bara för lungcancer, inte för de 15-talet andra cancerformer som också är kopplade till rökning (3-4).
2 Det är olyckligt att cigariller och cigarrer föreslås bli undantagna från skyldigheten att märka förpackningarna med kombinerade hälsovarningar (varningstext+bild) med hänvisning till att de får säljas styckvis och man då bara kan få plats med text. Risken är stor att vi får se en explosion av sådana produkter. Istället borde även dessa produkter få säljas uteslutande i större förpackningar, så stora att de kan märkas med kombinerade hälsovarningar. Anmälan av nya tobaksvaror som beskrivs i kapitel 11 räcker inte. 18-årsgränsen efterlevs inte. YmT förordar mycket starkt en licensiering/tillståndsplikt för handlare, så att dessa kan bli av med sin licens om de säljer till underåriga. Det är bra att utredningen föreslår att tobaksfri rökmassa till vattenpipa och andra örtprodukter för rökning ska ha hälsovarning, men svårt att förstå varför det inte ska vara förknippat med straffansvar att sälja örtprodukter för rökning som saknar, eller har en felaktig hälsovarning. Detta kan leda till svårigheter att genomföra lagstiftningen i praktiken. Tobak och tobaksfri rökmassa till vattenpipa säljs ofta i butiker som inte tillhandahåller några andra tobaksprodukter, som presentbutiker och orientaliska livsmedelsbutiker. Med hänsyn till det låga pris som ofta tas ut för vattenpipstobak kan man anta att produkten ofta säljas som obeskattad trots att den som utredningen påpekar principiellt omfattas av lagen om tobaksskatt. Det är bra att utredningen klargör detta. Det är också bra att produkterna förs in under tobakslagen. Till frågan om det ska vara förbjudet att röka dem inomhus återkommer utredningen i nästa delbetänkande. YmT vill dock redan nu påpeka att det är viktigt att rökning av dessa produkter inomhus förbjuds, liksom på de platser utomhus som föreslås bli rökfria; perronger, uteserveringar, entréer, lekplatser och utomhusarenor. Med våra kunskaper om rökning och dess effekter på människokroppen har vi svårt att ta kapitlen 6-8 på allvar. De behandlar tobaksindustrins analys och rapportering till Folkhälsomyndigheten av ingredienser, kvantiteter av ingredienser, beroendeframkallande och toxiska egenskaper, karaktäristiska smaker, utsläppsnivåer, konsumenters preferenser, försäljningsvolymer och kostnader för reklam och sponsring. Tobaksindustrin tillverkar en produkt som innehåller minst 7 000 gifter och dödar i förtid varannan person som använder deras produkter dagligen i enlighet med tillverkarens intentioner, och personen förlorar i genomsnitt 10 år av livet. Det som står i dessa kapitel förefaller absurt, och kan illustreras med talesättet att sila mygg och svälja kameler. Fram till dessa att tillverkarna har bevisat att dagligt bruk av deras produkter visar sig vara ofarligt, borde all tillverkning, marknadsföring och försäljning upphöra. Det är uppseendeväckande att Folkhälsomyndigheten i och med detta åläggs en rad nya registeruppgifter som kan ta mycket resurser från tillsynsarbete som kan leda till verkliga effekter på folkhälsan. Dessutom ser vi en fara i att tobaksindustrin till Folkhälsomyndigheten ska inge en bruksanvisning till den nya varan och uppge dess
3 toxicitet, beroendeframkallande egenskaper och attraktionskraft samt göra en analys av risker och fördelar (!) med produkten, förväntade effekter vad gäller påbörjande av konsumtion av produkten, avbrytande av konsumtion av densamma samt förväntade konsumentreaktioner. YmT vill med skärpa framhålla att det inte finns några fördelar med någon enda tobaksprodukt. Risken är uppenbar att dessa insamlade uppgifter kommer att verka som rena annonser för produkterna om de offentliggörs på Folkhälsomyndighetens hemsida. Vi ser med fasa framför oss hur media kan komma att slå upp olika tobaksprodukters uppgivna fördelar uppgifter hämtade från den högsta tillsynsmyndighetens egen hemsida. När Folkhälsomyndigheten har tagit emot all denna information om en ny tobaksvara och registrerat den såsom uppfyllande kraven i tobaksproduktdirektivet är risken även stor att varan av konsumenten uppfattas som godkänd av myndigheterna och därför ofarlig att använda, trots att systemet rent juridiskt är ett system för anmälan och inte för godkännande av nya tobaksvaror. Det föreslås att Folkhälsomyndigheten ska ha möjlighet att ta ut avgifter av industrin för de utökade kontrollåtgärderna, vilket är bra. Här vill YmT erinra om möjligheten att ta ut en avgift också av konsumenterna genom att lägga en särskild skatt på varje sålt tobakspaket vilken avsätts till tillsyn och tobakspreventiv verksamhet som t.ex. utbyggd tobaksavvänjning för unga (idag i det närmaste obefintlig). Tobakskonventionens artikel 6 och 26 rekommenderar att länderna undersöker möjligheterna att avsätta en del av tobaksskatten till tobakspreventivt arbete (1,2,5). En procent av tobaksskatten (ca 11 miljarder kr) skulle ge 110 miljoner kronor per år till det tobakspreventiva arbetet, och kosta drygt 70 kronor per person och år för de ca 1,5 miljoner dagligkonsumenterna av tobak (20-84 år) 1. Enligt de senaste beräkningarna kostar enbart rökningen samhället minst 30 miljarder kronor per år (6). Kostnaderna för den passiva rökningen är då inte medräknad. Att fler tobaksförpackningar nu föreslås märkas med den nationella Sluta röka-linjens telefonnummer är utmärkt. YmT vill understryka vikten av att verksamheten tillförs tillräckliga resurser för att på ett tillfredsställande sätt klara av en ökad efterfrågan.. E-cigaretter Reglering av e-cigaretter (EC) ska enligt uppgift redovisas först i nästa delbetänkande. EC som innehåller nikotin bör, i enlighet med den bedömning som Läkemedelsverket gör i dag, betraktas som läkemedel. YmT vill påpeka att även typer av EC som innehåller små mängder nikotin bör vara läkemedelsklassade, alternativt regleras under tobakslagen, samt att nikotinfria EC bör omfattas av tobakslagen. EC har inte visat sig hjälpa människor sluta röka. 1 Ålder 20-84 år, 2014, enl SCB, totalt 7 286 078, 20% tobaksbrukare enl Nationella Folkhälsoenkäten=1 500 000 (1 457 215).
4 Flera longitudinella befolkningsstudier tyder tvärtom på att EC-rökare har mindre chans att lyckas sluta röka. Dessutom kommer nu rapporter om att vuxna före detta rökare och aldrigrökare börjar röka EC, vilket uppenbarligen riskerar att leda till konventionell rökning (7). Många ungdomar som inte tidigare har rökt konventionella cigaretter experimenterar med e- cigaretter, och mycket tyder på att EC är en väg in i nikotinberoende och rökning av konventionella cigaretter för ungdomar. Att utsätta den unga hjärnan för nikotin ökar risken att bli beroende av alkohol och droger och påverkar den kognitiva utvecklingen negativt. Dessutom laddas EC idag även med cannabis, spice och alkohol. Mycket viktigt är att vi får 18-årsgräns och reklamförbud för EC, även för produkter som innehåller lite eller inget nikotin, förbud för karaktäristiska smaker som attraherar barn och ungdomar och förbud mot att använda EC i rökfria miljöer. Den risk för glamourisering och re-normalisering av rökning och nikotinbruk som EC medför ska inte underskattas. Även om mycket tyder på EC är signifikant mindre farlig än rökning av konventionella cigaretter kan produkten ha en negativ påverkan på folkhälsan om den sprids till en stor del av befolkningen. Vi hänvisar till vår utförliga kunskapssammanställning i ämnet http://www.psychologistsagainsttobacco.org/default.aspx?id=31601 Snus Den nationella regleringen av snus ska utredas och redovisas i ett senare delbetänkande. Här vill YmT framhålla att förbudet mot karaktäristiska smaker bör gälla även snus. WHO:s Tobakskonvention gäller alla tobaksprodukter, och Tobakskonventionen syftar bl.a. till att avlägsna ingredienser som gör tobaksvarorna mer välsmakande eller ger intryck av att de har hälsofördelar eller ger energi och vitalitet. Hundratals sådana karaktäristiska smaker finns på snus idag, och många av dessa är uppenbart ägnade att locka unga. Ny forskning visar att snus är inkörsport till rökning (8) och ökar risken för alkoholberoende (9). Vidare anser vi att snus (och tuggtobak) inte längre bör omfattas av livsmedelslagen. Det ger helt fel signaler att kalla dödsmedel för livsmedel. Snus är en starkt beroendeframkallande tobaksprodukt med omfattande skadeeffekter på hälsan för vuxna och till och med direkt dödliga effekter, särskilt på foster. Vi bifogar vår kunskapssammanställning Skador av snus som också kan läsas på http://www.psychologistsagainsttobacco.org/default.aspx?id=35395. Kommentar till tilläggsdirektiven Kommittén har glädjande fått flera tilläggsdirektiv som innebär att utreda fler tobakspreventiva åtgärder i enlighet med WHO:s Tobakskonvention som vi självfallet är mycket positiva till då de kan väntas komma att få signifikant positiv påverkan på folkhälsan. Det gäller licensiering för försäljning av tobaksprodukter, exponeringsförbud, neutrala paket, att utöka de lagstadgade rökfria miljöerna till vissa utomhusmiljöer som allmänheten inklusive barn har tillträde till (perronger, uteserveringar, entréer, lekplatser, utomhusarenor) samt slutligen att de rökfria inomhusmiljöerna även ska omfatta e-cigaretter och örtcigaretter.
5 Stockholm 22 maj 2015 Yrkesföreningar mot Tobak genom Barbro Holm Ivarsson Ordförande Kontaktuppgifter: tfn 0734-408451, barbro.holm-ivarsson@telia.com Referenser 1. World Health Organization. (2003). An international treaty for tobacco control. Geneve: World Health Organisation. 2. Statens folkhälsoinstitut. (2009). Tobakskonventionen. Rapport 2009:04. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. 3. Pisinger C1, Godtfredsen NS. Is there a health benefit of reduced tobacco consumption? A systematic review. Nicotine Tob Res. 2007 Jun;9(6):631-46. 4. Song YM, Sung J, Cho HJ.Reduction and cessation of cigarette smoking and risk of cancer: a cohort study of Korean men. J Clin Oncol. 2008 Nov 1;26(31):5101-6. doi: 10.1200/JCO.2008.17.0498. Epub 2008 Oct 6. 5. World Health Organization. (2011). STC. THE SOLIDARITY TOBACCO CONTRIBUTION. A new international health financing concept prepared by the World Health Organization. Discussion Paper. World Health Organization. http://www.who.int/nmh/events/un_ncd_summit2011/ncds_stc.pdf 6. Statens folkhälsoinstitut. (2009). Tobak och avvänjning. Rapport 2009:17. Östersund: Statens folkhälsoinstitut. 7. Pisinger C.Why public health people are more worried than excited over e-cigarettes. BMC Med. 2014 Dec 9;12:226. doi: 10.1186/s12916-014-0226-y. 8. Joffer J, Burell G, Bergström E, Stenlund H, Sjörs L, Jerdén L. Predictors of smoking among Swedish adolescents. BMC Public Health. 2014 Dec 17;14:1296. doi: 10.1186/1471-2458-14-1296. 9. Norberg M, Malmberg G, Ng N, Broström G. (2015). Use of moist smokeless tobacco (snus) and the risk of development of alcohol dependence: A cohort study in a middle-aged population in Sweden. Drug Alcohol Depend. 2015 Feb 9. pii: S0376-8716(15)00077-0. doi: 10.1016/j.drugalcdep.2015.01.042. [Epub ahead of print]