Ordinärt boende 2013 Så fyller du i förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad Omsorgsförvaltningens avgifter för insatser som beviljats jämlikt Socialtjänstlagen grundas på varje enskild servicemottagares personliga förhållanden. Avgifterna ska sammantaget inte vara högre än att servicemottagaren garanteras ha kvar ett tillräckligt belopp för privata kostnader (det så kallade minimibeloppet). I den gula informationsbroschyren kan du läsa mer om hur avgifter debiteras. Har du inte erhållit denna kan den beställas från avgiftshandläggaren. För makar, sambor och registrerade partners beaktas den s k delade-make-principen för alla avgifter: - Om den make som har högst inkomst (inklusive bostadstillägg) ska betala avgift läggs båda makarnas inkomster samman och avgiften beräknas på hälften av denna inkomst. - Om den make som har lägst inkomst ska betala beräknas endast avgiften på denna inkomst. - Om den ene av makar, sambor eller registrerad partner bor i särskilt boende tas alltid hänsyn till att båda makarna garanteras sitt minimibelopp innan avgiften fastställs samt att den hemmaboende har medel så att hon/han kan bo kvar i den tidigare gemensamma bostaden. Information om blanketten: 1. Välj ett av följande alternativ Om du väljer alternativ NEJ behöver du inte fylla i blanketten förutom att skriva under på sista sidan. Observera att detta innebär att högsta avgiften debiteras för samtliga insatser, t ex hemtjänst, korttidsboende, trygghetslarm och hemsjukvård, och att ingen uträkning av minimibelopp, förbehållsbelopp eller avgiftsutrymme kan ske. Högkostnadsskyddet innebär dock att avgiften inte kan överstiga 1780 kronor per månad. Högkostnadsskyddet omfattar dock inte matdistribution eller kost i korttidsboende. 2. Uppgifter om dina familjeförhållanden Även om enbart en av makarna erhåller insatser behöver vi uppgifterna för att kunna garantera bådas minimibelopp/förbehållsbelopp. Detta gäller även hemmavarande yngre barn som i uträkningen kommer att tillräknas sina egna förbehållsbelopp. 3. Uppgifter om dina/era inkomster: - Alla inkomster ska avse innevarande år och anges INKLUSIVE SKATT och PER MÅNAD. - Pensioner och ersättningar som betalas ut av Pensionsmyndigheten samt aktivitetsersättning som betalas ut av Försäkringskassan ska INTE tas med då vi erhåller dessa uppgifter via datamedia. - Även barns inkomster, såsom barnbidrag, underhållsbidrag, pension och kapitalinkomst ska anges för att dessa ska kunna garanteras medel till sitt uppehälle. Dessa uppgifter kan lämpligen föras in i rutan Kompletterande upplysningar på sidan 4.
4. Uppgifter om inkomst av kapital: - Inkomsträntor och utdelningar ska anges FÖRE SKATTEAVDRAG och avse år 2012! - Schablonintäkter som avser investeringssparkonto redovisas enligt de uppgifter du erhållit från din kapitalförvaltare och avser år 2012. - Kapitalvinster ( realisationsvinster ), t ex i samband med försäljning av hus eller aktier samt avkastning från kapitalförsäkring, ska inte uppges då vi inte tar någon hänsyn till dessa vid avgiftsberäkningen. 5. Uppgifter om Din bostad: - Om flera vuxna bor i samma bostad förutsätter vi att samtliga delar på hyran. Hemmavarande barn beräknas inte ha någon del i hyran så länge föräldrarnas försörjningsansvar pågår. - Om fastighetens driftskostnader överstiger schablonbeloppen kan Du genom att skicka in samtliga kvitton (el, värme, sophämtning, VA, försäkring, underhåll etc) för föregående år begära att driftskostnaderna beräknas efter dessa. - Om du har beviljats uppskov med skatt på vinst vid försäljning av privatbostad kommer du i deklarationen att få ta upp en schablonintäkt om 1,67 % av beloppet. Denna schablonintäkt beskattas med 30% och skatten blir därmed 0,5 % av uppskovsbeloppet. För att vi vid beräkning av bostadskostnaden ska kunna ta hänsyn till denna kostnad MÅSTE vi ha en kopia på aktuell självdeklaration. Denna kan ni skicka in när ni erhållit den från Skatteverket. - Värdeår åsätts en byggnad vid fastighetstaxeringen och utgångspunkten är att det motsvarar det år byggnaden uppfördes. Husets värdeår är alltså normalt lika med husets nybyggnadsår. Har påtaglig om- eller tillbyggnad skett skall värdeåret jämkas av Skatteverket. Nybyggnadsår före 1929 sätts till 1929. 6 Övriga uppgifter: - Har Du erhållit en god man/förvaltare till Din hjälp måste Du ibland själv betala för detta. Vi reducerar Din inkomst i motsvarande grad. Kostnaden måste styrkas med senast tillgängligt arvodesbeslut från Överförmyndaren. - Har du speciella behov som motiverar ett högre minimibelopp än vad reglementet föreskriver kan du efter ansökan erhålla detta. Ansökan görs på särskild blankett som, tillsammans med ytterligare information, erhålles hos avgiftshandläggaren. Exempel på merkostnader som enligt reglementet kan medföra höjning av minimibeloppet: - kostnader för rehabilitering eller habilitering (t ex höga elkostnader för medicinsk apparatur) - stora kostnader för sjukresor (utöver Regionens högkostnadsskydd för sjukresor) - kostnader för god man (ansökan görs på blanketten, sidan 4, se ovan) - underhållskostnad för barn - specialkost som du behöver på grund av sjukdom och som Konsumentverket beräknar innebär merkostnader. - övriga kostnader som för den enskilde är viktiga och därför inte bör avstå ifrån -Uppgifter om kyrkoavgift: Är Du medlem i ett annat samfund än Svenska Kyrkan? Ange då under Kompletterande upplysningar på sidan 4 den procentsats som du betalar till detta samfund. - Kom ihåg att skriva under blanketten! - Kontrollera en gång till att du bifogat kopior på de handlingar som behövs för att behandla uppgifterna. - Omsorgsförvaltningen gör i efterhand stickprovskontroller för att kontrollera insända uppgifter. Du kan därför senare bli uppmanad att skicka in kopia på senaste självdeklaration.
Gäller år 2013 291 80 KRISTIANSTAD Förfrågan om aktuell inkomst och bostadskostnad för beräkning av avgifter för insatser beslutade jämlikt Socialtjänstlagen och Hälso- och Sjukvårdslagen Servicemottagarens namn: Personnummer Ev. make/maka/partners/sambos namn: Personnummer 1 Välj och kryssa ett av följande alternativ: JA Jag lämnar de uppgifter om mina/våra inkomster och bostadsförhållanden som Omsorgsförvaltningen önskar. Dessa uppgifter ligger till grund för beräkning av förbehållsbelopp och avgifter. Jag bifogar kopior på de handlingar som bekräftar mina uppgifter... >Gå vidare och fyll i blankettens övriga uppgifter NEJ Jag lämnar inte några uppgifter om mina/våra inkomster och bostadsförhållanden. Därmed accepterar jag att debiteras full avgift enligt Kristianstads kommuns reglemente för avgifter.. > Fyll i namn och personnummer ovan samt Underskrift och försäkran på sidan 4! 2 Uppgifter om Dina/Era Familjeförhållanden Kryssa: Övriga personer som bor i bostaden: (Barn, anhöriga och andra) Jag bor ensam Vi är gifta / har ingått. partnerskap Vi är sambor
3 Uppgifter om Dina/Era månatliga inkomster år 2013 Omsorgsförvaltningen erhåller följande uppgifter från ansvariga myndigheter: Form av ersättning Pensioner Aktivitetsersättning Pensionsmyndigheten Försäkringskassan Dessa inkomster ska därför INTE redovisas här nedan! Samtliga nedanstående rutor måste fyllas i! Är beloppet noll kronor ska rutan markeras med en nolla (0)! Samtliga månadsinkomster nedan ska anges inklusive skatt! Servicemottagare Make/maka/ sambo/ partner Kr per mån inkl skatt Kr per mån inkl skatt Tjänstepension/avtalspension, T ex från Alecta, AMF, SPV, KPA, Avanza med flera pensionsförvaltare Privat pensionsförsäkring/livränta Utländsk pension/livränta som beskattas i Sverige Inkomst av tjänst (lön eller A-kassa) Inkomst av näringsverksamhet Bifoga senaste deklaration Ej skattepliktiga inkomster (Stipendier, Studiebidrag/Ej återbetalningspliktiga studiemedel, Avtalsgruppsjukförsäkring före 1991, Underhållsstöd, Utländsk pension/livränta som beskattas i utbetalningslandet mm) Sjukpenning eller vårdbidrag Jag uppbär introduktionsersättning från Kommunen Försäkringskassan Kryssa! Jag uppbär försörjningsstöd (socialbidrag) från Arbete och Välfärd, (f d Socialtjänsten) Belopp behöver inte anges Kryssa!, 4 Inkomst av kapital avseende år 2012 Bifoga handlingar som styrker uppgifterna, dvs årsbesked och specifikation till deklaration Samtliga nedanstående rutor måste fyllas i! Är beloppet noll kronor ska rutan markeras med en nolla (0)! Inkomst av kapital ( t ex ränta på bankmedel, utdelning på aktier, obligationer och fonder) som är skattepliktig Schablonintäkt avseende investeringssparkonto Inkomst av uthyrning av privatbostad (bruttobelopp) Mer information om hur denna inkomst ska redovisas finns på www.skatteverket.se. Där finns bland annat hjälpblankett SKV 2199 för uträkning av överskott av uthyrningen. Här bredvid ska dock BRUTTOBELOPPET av uthyrningen redovisas. Servicemottagare Kr per år inkl skatt Make/maka/ sambo/ partner Kr per år inkl skatt
5 Uppgifter om Din bostad För kunder i vård- och omsorgsboende avser denna sida hemmavarande makes bostadsförhållanden Bostadsbidrag/bostadstillägg Jag uppbär bostadstillägg för pensionärer (BTP) med Kronor/månad Jag uppbär bostadsbidrag (BOB - för barnfamiljer och yngre) med Kronor/månad 5A Jag/vi bor i hyrd bostad / bostadsrätt Hyresrätt Hyresvärdens namn och telefonnummer Bifoga kopia på senaste hyresspecifikation!!! OM du erhåller bostadstillägg och inte bifogar denna kopia kommer vi att använda oss av Pensionsmyndighetens uppgifter om hyran Bostadsrätt/kooperativ hyresrätt Månadshyra/månadsavgift Bostadsrättsföreningen/kooperativa föreningens namn och telefonnummer kronor från och med Bostadsyta m 2 Avgifter för garage, kabel-tv och parkeringsplats samt avgift till Hyresgästföreningen får inte ingå i hyresbeloppet! Markera med kryss i VARJE KOLUMN det alternativ som gäller för bostaden: Detta ingår i min hyra: Värme Vatten/Avlopp Varmvatten Sophämtning Elektricitet Möbler Detta betalar jag separat: Jag/vi har hyresfria månader eller hyresrabatt under perioden kronor 5B Jag/vi bor i egen fastighet Privat bostadsfastighet som är: enfamiljshus tvåfamiljshus småhus på lantbruk Hela fastighetens taxeringsvärde, kr avser år Fastighetsbeteckning 2013 Fastighetens taxerade boyta, antal m 2 Tomträttsavgäld, kr/år avser år 2013 Fastighetens värdeår (se taxeringsbeslutet) "Värdeår åsätts en byggnad vid fastighetstaxeringen och utgångspunkten är att det motsvarar det år byggnaden uppfördes. Husets värdeår är alltså normalt lika med husets nybyggnadsår. Har påtaglig om- eller tillbyggnad skett ska ett nytt värdeår fastställas." Fastighetens driftskostnader beräknas med utgångspunkt från bostadens storlek och Pensionsmyndighetens schabloner för värme och varmvatten (157 kronor/m 2 /år) och för sopor, vatten, avlopp, försäkring och underhåll (206 kronor/m 2 ), totalt 363 kronor/m 2 och år. Med detta beräkningssätt beräknas t ex driftskostnaderna för en fastighet år 2013 med 100 m 2 boyta att uppgå till 36.300 kr/år. Kan du med kvitton för det senaste året visa att driftskostnaderna varit större än schablonberäkningen medger kan dessa istället komma att godkännas. Jag yrkar på att driftskostnaderna beräknas efter bifogade kvitton: (kryssa) Lån på bostaden Bifoga kopia på skuldebrev och senaste låneavi / låneavier Jag/vi har lämnat fastigheten/bostadsrätten som säkerhet för lån och redovisar lånen nedan Långivare Räntekostnad per år Långivare Långivare
6 Övriga uppgifter Merkostnader som bör beaktas God man / förvaltare Jag har kostnader för god man/förvaltare (Se utförligare information om detta i informationsbladet) Arvodesbeslut från Överförmyndaren måste bifogas! Födelseår på god man (nödvändigt för att kunna beräkna rätt, arbetsgivaravgift / löneskatt) 19.. Fullmakt Jag vill att nedanstående person skall ta emot räkning, avgiftsbeslut och inkomstförfrågan samt har fullmakt att agera för min räkning i övrigt med frågor som berör mina avgifter. Relation Namn: Förvaltare God man Anhörig Annan Adress: Postadress: Telefon: Mobiltelefon: Titta gärna igenom blanketten en gång till så att du inte glömt att fylla i något. Rätt uppgifter är en förutsättning för att rätt avgifter ska kunna debiteras! Inkomstuppgifter Hyresspecifikation Arvodesbeslut fr Överförmyndaren Dom/beslut om underhållskostnader Jag bifogar kopior på följande handlingar: Bostadens driftskostnader Skuldebrev och låneavier Senaste inkomstdeklaration Pensionsmyndighetens uppgifter behöver inte verifieras då Omsorgsförvaltningen inhämtar dessa via datamedia. Kompletterande upplysningar: Till exempel: - minderåriga barns inkomster såsom barnbidrag, underhållsbidrag, pension, kapitalinkomster mm - begäran om att sambors inkomster inte skall sammanräknas - kyrkoavgift betalas till annat samfund än Svenska Kyrkan - ange procentsats för avgiften Underskrift, försäkran och medgivande Jag/vi försäkrar på heder och samvete att de lämnade uppgifterna är kompletta och korrekta. Jag/vi är medveten/na om min/vår skyldighet att meddela ändrade förhållanden som kan påverka avgifterna.. Jag/vi medger att kontakt får tagas med hyresvärd för eventuell komplettering av uppgifter om bostaden... Ort Datum Namnteckning Telefonnummer (dagtid).. Datum Makas/Makes/Sambos/Partners namnteckning Telefonnummer (dagtid) Behjälplig att fylla i blanketten har varit Namn Telefonnummer (dagtid).. Den som varit behjälplig att fylla i blanketten accepterar även att bli kontaktad för eventuella kompletteringar. I enlighet med tillstånd från Datainspektionen inhämtar Omsorgsförvaltningen kompletterande uppgifter om inkomster, bostadstillägg och hyra från Pensionsmyndigheten och Försäkringskassan samt sker stickprovskontoll av inkomster från Skattemyndigheten. Alla uppgifter som lämnas på den här blanketten behandlas i enlighet med Personuppgiftslagen, PUL, samt enligt sekretesslagens bestämmelser.