Anmälan eller ansökan om installation av värmepump bergvärme ( 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd) Blanketten skickas till Miljösamverkan östra Skaraborg, 541 83 SKÖVDE Uppgifter om fastigheten där värmepumpen ska installeras Fastighetsbeteckning (obligatorisk uppgift) Kommun Fastighetens adress (obligatorisk uppgift) Typ av fastighet Permanentboende Fritidshus Flerbostadshus Verksamhet Uppgifter om sökande Namn Person-, organisations- eller samordningsnummer Adress Postnummer Postadress E-post Ja tack, skicka beslut och information med e-post. Uppgifter om installatören Installatör Installatörens e-post Uppgifter om värmepumpen Värmepumpens fabrikat Typbeteckning Köldmedietyp Köldmediemängd Uteffekt (kw) Vid C Direktförångning Ja Nej Kollektorn typgodkänd Ja Nej Material i kollektorn Typ av eventuella skarvar Svetsade Mekaniska Annat: Uppgifter om borrare och en Borrentreprenör SP Sitacs certifikatnummer eller motsvarande E-post Antal borrhål Borrhålsdjup, (meter) Avstånd till tomtgräns, (meter) Postadress Miljösamverkan östra Skaraborg 541 83 Skövde Besöksadress Hertig Johans torg 2 Skövde 0500-49 36 30 Fax 0500-41 83 87 E-postadress info@miljoskaraborg.se Webbplats www.miljoskaraborg.se
Uppgifter om köldbärarvätska Köldbärarvätska, handelsnamn Mängd, (liter) Procentuell inblandning i vatten Tillsatsämnets sammansättning Enligt bifogat produkt- och varuinformationsblad Annat: Uppgifter om typ av vatten- och avloppsförsörjning för fastigheten Vattenförsörjning Enskilt dricksvatten Avloppsförsörjning Enskilt avlopp Kommunalt dricksvatten Kommunalt avlopp Avstånd mellan energien och vattenförsörjningen, (meter) Avstånd mellan energien och avloppsanläggningen, (meter) Förteckning över närliggande vattenar och energiar (bergvärme). Fastighetsägarna ska informeras om den planerade värmepumpsanläggningen. (Gäller de som finns inom 100 m från den planerade värmepumpanläggningen.) Vattenar Energiar (bergvärme) Miljösamverkan östra Skaraborg 2017 Sida 2 av 3
Du ska bifoga följande till din ansökan: Situationsplan eller karta (helst i skala 1:400) som visar byggnader, borrhål, borrhålets placering, tomtgränser, vägar, vattendrag, närliggande vattentäkter och avloppsanläggningar. Säkerhetsdatablad för köldbärarvätska, om dess sammansättning inte redovisas på blanketten eller annat sätt. Kopia av överenskommelse med en annan markägare om hela eller delar av anläggningen läggs på någon annans mark eller om bergvärmehål borras närmare än 10 meter från grannens tomtgräns eller 10 meter från vägens mitt om fastigheterna skiljs åt av en väg. Särskild blankett finns på Miljösamverkans webbplats. Övriga upplysningar: Kontakta markägaren innan du ställer upp arbetsredskap med mera. Vatten eller slam från borrningen får inte släppas ut på eller i närheten av gatan. Att borra efter bergvärme är en miljöfarlig verksamhet. Det är förbjudet att borra efter bergvärme utan att först ha anmält det till Miljösamverkan östra Skaraborg. Bestämmelser om det finns i 9 kapitlet 6 samt 2 kapitlet 3 i miljöbalken (1998:808) samt i 17 förordning (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Miljösamverkan östra Skaraborg tar ut en avgift för handläggning av ansökan/anmälan om installation av värmepump. Taxan är beslutad av kommunfullmäktige i respektive kommun. Med min namnteckning intygar jag: att jag har läst Skyddsföreskrifter vid installation av bergvärme att jag kommer att följa försiktighetsmåtten i skyddsföreskrifterna att jag informerar installatören och borraren om dessa. Datum Underskrift Namnförtydligande Kommun Fastighetsbeteckning Adress Behandling av personuppgifter, information enligt 23 och 25 personuppgiftslagen (1998:204) Miljönämnden östra Skaraborg är personuppgiftsansvarig enligt personuppgiftslagen (PuL). De personuppgifter som lämnas i denna handling kommer att behandlas digitalt av Miljösamverkan östra Skaraborg för att ärendet ska kunna handläggas samt för administration och statistik. Du har rätt att en gång per kalenderår få information om vilka personuppgifter som rör dig som behandlas digitalt. Ansökan om detta ska vara skriftlig och undertecknad av dig. Miljösamverkan är skyldig att snarast rätta felaktiga uppgifter. Uppgifter som inte omfattas av sekretessbestämmelserna kan komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen. Miljösamverkan östra Skaraborg 2017 Sida 3 av 3
Skyddsföreskrifter vid installation av bergvärme i Tibro kommun Här nedan följer viktig information om vad du ska göra när du installerar bergvärme. Det finns även saker som du som fastighetsägare är skyldig att göra efter installationen. Du bör spara detta informationsblad och lämna över det till nästa fastighetsägare om fastigheten säljs. Miljörisker med värmepumpar i berg Värmepumpar i berg medför risk för negativ miljöpåverkan, dels vid borrningen och dels i drift. Vid själva borrutförandet utgörs riskerna av penetrering av berget eftersom vattenmagasin kan blandas samman och föroreningar spridas i grundvattnet, och av att arbetsmaskiner kan ge upphov till oljeutsläpp. När värmepumpen är i drift finns risk för läckage av köldbärarvätska och att det kan bli sättningar i marken som kan påverka omgivningen. Om borrning kommer att utföras inom vattenskyddsområde eller nära en kommunal vattentäkt, kommer miljönämnden att förelägga dig om särskilda försiktighetsåtgärder. Försiktighetsmåtten nedan kan betraktas som en lägsta nivå för att miljöbalkens hänsynsregler 2 kap. 2 5 ska följas och för att de miljökvalitetsmål som kan beröras av värmepumpar uppfylls, exempelvis Grundvatten av god kvalitet och Giftfri miljö. Du ska följa försiktighetsmåtten nedan och att informera installatör och sborrare. Allmänna krav Installationen av bergvärmepumpen ska utföras i enlighet med anmälan om inget annat anges i försiktighetsmåtten nedan. Du ska även följa eventuella instruktioner som vi senare meddelar och som gäller just denna installation. Sveriges geologiska undersökningar, SGU, har gett ut kriterier för utförande av energi i berg Norm 16. Du ska följa dessa. I övrigt gäller att anläggningen ska installeras, brukas och skötas enligt tillämpliga delar av förordningen (2007:846) om fluorerade växthusgaser och ozonnedbrytande ämnen samt Svensk Kylnorm. Energien ska placeras och utformas så att den är lätt tillgänglig. Energiens läge på fastigheten ska anges med en bricka på husgrund eller på en annan väl synlig plats. Anläggningsarbetet måste påbörjas inom två år och avslutas inom fem år. Brunnsborrning När sborraren ska ställa upp container, borraggregat eller annan utrustning på kommunal gata eller kommunal mark inför utförande av borrning ska kontakt tas med Postadress Miljösamverkan östra Skaraborg 541 83 Skövde Besöksadress Hertig Johans torg 2 Skövde 0500-49 36 30 Fax 0500-41 83 87 E-postadress info@miljoskaraborg.se Webbplats www.miljoskaraborg.se
Tibro kommun, samhällsbyggnadsförvaltningen, gata/park-avdelningen, telefon 0504-181 50. Borrentreprenör ska ha det antal sedimentationscontainrar som krävs för att ta hand om borrkax och borrvatten på ett tillfredställande sätt. Vid behov ska ytterligare åtgärder vidtas för att förhindra att dagvattensystemet inklusive recipienten påverkas negativt av utsläpp av grumligt borrvatten. Om detta inte utförs kommer samhällsbyggnadsförvaltningen att debitera sborraren för eventuella kostnader för till exempel kontroll, spolning eller slamsugning. Sand och vatten från containrarna måste tas om hand. Inget vatten från containrarna får släppas ut på gatan. Maskiner ska ställas upp så att motorbränsle och olja inte kan läcka ut i mark och vatten. Minst en säck absorptionsmedel för oljeupptagning ska finnas på arbetsstället. Om det uppstår läckage av köldmedium eller köldbärarvätska ska du vidta åtgärder för att minimera läckaget. Du ska också meddela Miljösamverkan östra Skaraborg om läckaget. Kollektorslang Köldbärarkretsen ska vara dimensionerad för ett tryck av minst 600 kpa. Efter installationen ska du göra följande: Du ska se till att borrprotokollet redovisas till Miljösamverkan östra Skaraborg senast 6 veckor efter utförd borrning. Borrplatsens läge ska anges. Borrarens certifieringsnummer ska anges. När anläggningen tas ur bruk ska fastighetsägaren meddela detta till Miljösamverkan. Förbrukat köldmedium ska omhändertas enligt gällande författningar. Om det finns cisterner som avvecklas i samband med att värmepumpen installeras, ska du skicka in skrotningsintyg för dessa till Miljösamverkan. Du som fastighetsägare ska vid överlåtelse av fastigheten underrätta den nya ägaren om dessa anvisningar om värmepumpen. Du ska meddela den nya fastighetsägaren att Miljösamverkan ska underrättas om ägarbytet. Miljösamverkan östra Skaraborg 2017