Beställningsformulär Årsförbrukning, sortiment Medtronic - VF2013-0005-04 Beställningsdatum: Leveransadress Faktureringsadress Tel: Årsförbrukning (12 förpackningar) Delleverans var 3:e månad 1:a leveransen: Best.ID/Ref: Om patienten är minderårig krävs vårdhavarens namn och adress. Vårdgivare: Vänligen faxa beställning till faxnummer: 08-568 585 11 eller maila till: swedenssc@medtronic.com Första leverens av produkter skickas då till patient automatiskt. Patient: När du vill beställa hem dina produkter, vänligen ring: Medtronic Kundservice 08-568 585 10 eller maila till: swedenssc@medtronic.com Obs! tänk på att beställa hem inför semestrar Artikelnummer Artikel Pris Antal Insulinpump Minimed startpaket MMT-515WWBA Paradigm 515 blå 18,500 kr MMT-515WWLA Paradigm 515 transparent 18,500 kr MMT-515WWPA Paradigm 515 lila 18,500 kr MMT-515WWSA Paradigm 515 grå 18,500 kr MMT-715WWBA Paradigm 715 blå 18,500 kr MMT-715WWLA Paradigm 715 transparent 18,500 kr MMT-715WWPA Paradigm 715 lila 18,500 kr MMT-715WWSA Paradigm 715 grå 18,500 kr Insulinpump Paradigm VEO Startpaket MMT-554 WWBA Paradigm VEO 554 blå 28,900 kr MMT-554WWHA Paradigm VEO 554 rosa 28,900 kr MMT-554WWLA Paradigm VEO 554 transparent 28,900 kr MMT-554WWPA Paradigm VEO 554 lila 28,900 kr MMT-554WWSA Paradigm VEO 554 grå 28,900 kr MMT-754WWBA Paradigm VEO 754 blå 28,900 kr MMT-754WWHA Paradigm VEO 754 rosa 28,900 kr MMT-754WWLA Paradigm VEO 754 transparent 28,900 kr MMT-754WWPA Paradigm VEO 754 lila 28,900 kr MMT-754WWSA Paradigm VEO 754 grå 28,900 kr
Artikelnummer Artikel Pris Antal Paradigm VEO CGM startpaket ink 1 sändare, 5 sensorer BN390010000021 Paradigm Veo 554 med CGM, blå 33,500 kr BN390010000022 Paradigm Veo 554 med CGM, rosa 33,500 kr BN390010000023 Paradigm Veo 554 med CGM, transparent 33,500 kr BN390010000024 Paradigm Veo 554 med CGM, lila 33,500 kr BN390010000025 Paradigm Veo 554 med CGM, grå 33,500 kr BN390010000026 Paradigm Veo 754 med CGM, blå 33,500 kr BN390010000027 Paradigm Veo 754 med CGM, rosa 33,500 kr BN390010000028 Paradigm Veo 754 med CGM, transparent 33,500 kr BN390010000029 Paradigm Veo 754 med CGM, lila 33,500 kr BN390010000030 Paradigm Veo754 med CGM, grå 33,500 kr MiniMed 640G Startpaket BNSE1751BLKBAG MiniMed 640G Insulinpump 3,0ml reservoar - Svart 30,450 kr MiniMed 640G CGM startpaket ink 1 sändare, 5 sensorer BNSEMMT175130K MiniMed 640G Insulinpump 3,0ml reservoar - Svart 35,180 kr Artikelnummer Artikel Ant/fp Pris/st Antal Reservoar MMT-326A MiniMed reservoar 1,8 ml (passar samtliga pumpar) 10 st 32,00 kr MMT-332A MiniMed reservoar 3,0 ml (passar samtliga pumpar) 10 st 32,00 kr Serter MMT-385 Sil-serter 1 st 300,00 kr MMT-305QS Quick-serter för mjuka kanyler 1 st 300,00 kr Tillbehör MMT-503EU Fjärrkontroll, passar till alla Paradigm pumpar 1 st 1250,00 kr Handkontroll med integrerad BG-mätare till MiniMed 640G (Obs:1 st handkontroll medföljer varje nybeställning av en pump) 1 st 1500,00 kr MMT-1351SV MMT-633 Batteri till insulinpump 4 st 38,00 kr MMT-104 Batterier för insulinpump EA 357 TYPE 1 9 st 180,00 kr MMT-625EU Batterier för insulinpump 4PK AAA 1.5 4 st 38,00 kr ACC-LR6 Batterier AA till M640G 4 st 38,00 kr MMT-632 Säkerhetsskydd till reservoir, svart 1 st 60,00 kr MMT-641 Säkerhetsskydd till reservoar, svart 1 st 60,00 kr MMT-7004 Dubbelhäftande tejp för känslig hud, 10-pack 10 st 120,00 kr MMT-7006 Dubbelhäftande tejp, 10-pack, T sändaren 10 st 120,00 kr MMT-638B Batterilock för Paradigm pumpar, Blå 1 st 80,00 kr MMT-638H Batterilock för Paradigm pumpar, Rosa 1 st 80,00 kr MMT-638L Batterilock för Paradigm pumpar, Genomskinlig 1 st 80,00 kr MMT-638P Batterilock för Paradigm pumpar, Lila 1 st 80,00 kr MMT-638S Batterilock för Paradigm pumpar, Grå 1 st 80,00 kr
Artnummer Artikelinfo Artikel Ant/fp Pris/st Antal Paradigm Silhouette 110 cm 17 mm MMT-377 Infusionsset med mjuk kanyl 20-45º MMT-378 Infusionsset med mjuk kanyl 20-45º Paradigm Silhouette 60 cm 17 mm MMT-381 Infusionsset med mjuk kanyl 20-45º Paradigm Silhouette 60 cm 13 mm MMT-382 Infusionsset med mjuk kanyl 20-45º Paradigm Silhouette 110 cm 13 mm MMT-396 mjuk kanyl 90º Paradigm Quick-set 110 cm 9 mm MMT-397 mjuk kanyl 90º Paradigm Quick-set 60 cm 9 mm MMT-398 mjuk kanyl 90º Paradigm Quick-set 110 cm 6 mm 10 st 115,00 kr MMT-399 mjuk kanyl 90º Paradigm Quick-set 60 cm 6 mm MMT-862 Infusionsset med stålkanyl Paradigm Sure-T 45 cm 6 mm kanyl 10 st 75,00 kr MMT-864 Infusionsset med stålkanyl Paradigm Sure-T 60 cm 6 mm kanyl 10 st 75,00 kr MMT-866 Infusionsset med stålkanyl Paradigm Sure-T 80 cm 6 mm kanyl 10 st 75,00 kr MMT-874 Infusionsset med stålkanyl Paradigm Sure T 60 cm 8 mm kanyl 10 st 75,00 kr MMT-876 Infusionsset med stålkanyl Paradigm Sure-T 80 cm 8 mm kanyl 10 st 75,00 kr MMT-884 Infusionsset med stålkanyl Paradigm Sure-T 60 cm 10 mm kanyl 10 st 75,00 kr MMT-886 Infusionsset med stålkanyl Paradigm Sure-T 80 cm 10 mm kanyl 10 st 75,00 kr MMT-921 Infusionsset med mjuk kanyl 90º Mio, 45 cm 6 mm kanyl, rosa 10 st 115,00 kr MMT-923 Infusionsset med mjuk kanyl 90º Mio, 60 cm 6 mm kanyl, rosa 10 st 115,00 kr MMT-925 Infusionsset med mjuk kanyl 90º Mio, 80 cm 6 mm kanyl, rosa 10 st 115,00 kr MMT-941 Infusionsset med mjuk kanyl 90º Mio, 45 cm 6 mm kanyl, blå 10 st 115,00 kr MMT-943 Infusionsset med mjuk kanyl 90º Mio, 60 cm 6 mm kanyl, blå 10 st 115,00 kr MMT-945 Infusionsset med mjuk kanyl 90º Mio, 80 cm 6 mm kanyl, blå 10 st 115,00 kr MMT-965 Infusionsset med mjuk kanyl 90º Mio, 80 cm 6 mm kanyl, klar 10 st 115,00 kr MMT-975 Infusionsset med mjuk kanyl 90º Mio, 80 cm 9 mm kanyl, klar 10 st 115,00 kr Lösa kanyler MMT-860 Lös Stålkanyl Paradigm Sure-T 6 mm kanyl 10 st 55,00 kr MMT-870 Lös Stålkanyl Paradigm Sure-T 8 mm kanyl 10 st 55,00 kr MMT-880 Lös Stålkanyl Paradigm Sure-T 10 mm kanyl 10 st 55,00 kr MMT-369 Lös mjuk kanyl 20-45º Paradigm Silhouette 13 mm 10 st 54,00 kr MMT-370 Lös mjuk kanyl 20-45º Paradigm Silhouette 13 mm 10 st 54,00 kr
Artikelnummer Artikel Ant/fp Pris Antal Bärsystem MMT-632 Aktivitetsskydd för Paradigm pumpar 5serien 1 st 60,00 kr MMT-641 Aktivitetsskydd för Paradigm pumpar 7serien 1 st 60,00 kr ACC-300GY Sport Fodral HORISONTELL, Grå 1 st 256,00 kr ACC-300RD Sport Fodral HORISONTELL, Röd 1 st 256,00 kr ACC-300BL Sport Fodral HORISONTELL, Blå 1 st 256,00 kr ACC-300PINK Sport Fodral HORISONTELL, Rosa 1 st 256,00 kr ACC-250 Sportmidjeficka, Svart 1 st 292,00 kr ACC-8542 Sports COOLMAX T-shirt Herr Storlek M/L Storlek M/L: BRÖSTVIDD 47cm, HÖFTMÅTT 44cm, MIDJA 42cm, ÄRMÖPPNING 13.5cm, ÄRM LÄNGD 39.5cm, HALSÖPPNING 14.5cm, RUND HALS, LÄNGD 67cm 1 st 476,00 kr ACC-8543 ACC-8551 Sports COOLMAX T-shirt Herr Storlek XL/XXL : BRÖSTVIDD 51cm, HÖFTMÅTT 48cm, MIDJA 46cm, ÄRMÖPPNING 14cm, ÄRM 48cm, MIDJA 46cm, ÄRMÖPPNING 14cm, ÄRM LÄNGD 41.5cm, HALSÖPPNING 16cm, RUND HALS, LÄNGD 71cm 1 st 476,00 kr Sports COOLMAX T-shirt Dam Storlek S/M: BRÖSTVIDD 41cm, HÖFTMÅTT 38cm, MIDJA 33cm, ÄRMÖPPNING 10.5cm, ÄRMLÄNGD 33.5cm, HALSÖPPNING 14cm, RUND HALS, LÄNGD 63cm 1 st 476,00 kr ACC-8552 Sports COOLMAX T-shirt Dam Storlek L/XL Storlek L/XL: BRÖSTVIDD 45cm, HÖFTMÅTT 42cm, MIDJA 37cm, ÄRMÖPPNING 11cm, ÄRMLÄNGD 35.5cm, HALSÖPPNING 15.5cm, RUND HALS, LÄNGD 67cm 1 st 476,00 kr MMT-631CL Bältesclip för Paradigm pumpar 1,8ml (5XX-serien) 1 st 90,00 kr MMT-640CL Bältesclip för Paradigm pumpar 3,0ml (7XX-serien) 1 st 90,00 kr ACC-1599 Bältesclip till MM640G 1 st 135,00 kr MMT-612 Hölster för Paradigm pumpar 1,8ml (5XX-serien) 1 st 232,00 kr MMT-642 Hölster för Paradigm pumpar 3,0ml (7XX-serien) 1 st 232,00 kr ACC-260 Denimfodral HORISONTELL 1 st 272,00 kr ACC-810BK Fritidsfodral i neopren HORISONTELL, Svart 1 st 164,00 kr ACC-810PL Fritidsfodral i neopren HORISONTELL, Lila 1 st 164,00 kr ACC-810BL Fritidsfodral i neopren HORISONTELL, Blå 1 st 164,00 kr ACC-810PINK Fritidsfodral i neopren HORISONTELL, Rosa 1 st 164,00 kr ACC-803BK Läderfodral HORISONTELL, Svart 1 st 244,00 kr ACC-802BK Krokodilskinnsfodral VERTIKAL, Svart 1 st 244,00 kr ACC-802RD Krokodilskinnsfodral VERTIKAL, Röd 1 st 244,00 kr ACC-802GY Krokodilskinnsfodral VERTIKAL, Vit Retro 1 st 244,00 kr ACC-501XSBL Bekväm bältesficka, Storlek XS Midjemått mellan 47-55cm, Blå 1 st 192,00 kr ACC-501SBL Bekväm bältesficka, Storlek S Midjemått mellan 55-65cm, Blå 1 st 192,00 kr ACC-501MBL Bekväm bältesficka Storlek M Midjemått mellan 65-85cm, Blå 1 st 192,00 kr ACC-501LBL Bekväm bältesficka Storlek L Midjemått mellan 85-110cm, Blå 1 st 192,00 kr ACC-501XLBL Bekväm bältesficka Storlek XL Midjemått 110-140cm, Blå 1 st 192,00 kr ACC-205BK Benficka med greppdynor, Svart 1 st 108,00 kr ACC-205BE Benficka med greppdynor, Beige 1 st 108,00 kr ACC-210BK Bälte för benficka med greppdynor, Svart 1 st 120,00 kr ACC-210BE Bälte för benficka med greppdynor, Beige 1 st 120,00 kr ACC-255BK Midjeficka, Svart 1 st 144,00 kr
Artikelnummer Artikel Ant/fp Pris Antal Bärsystem ACC-861OR Lenny Silikonöverdrag för 640G 3.0ml pumpar Orange 1 st 64,00 kr ACC-861PL Lenny Silikonöverdrag för 640G 3.0ml pumpar Lila 1 st 64,00 kr ACC-861BL Lenny Silikonöverdrag för 640G 3.0ml pumpar blå 1 st 64,00 kr ACC-1597K Skin kit (skin till pump + klämman), Svart för 640G pump 1 st 64,00 kr ACC-1597B Skin kit (skin till pump + klämman), Blå för 640G pump 1 st 64,00 kr ACC-1597P Skin kit (skin till pump + klämman), Lila för 640G pump 1 st 64,00 kr ACC-1597H Skin kit (skin till pump + klämman), Rosa för 640G pump 1 st 64,00 kr ACC-1597W Skin kit (skin till pump + klämman), Silver/Vit för 640G pump 1 st 64,00 kr ACC-821BK Silikonöverdrag för 640G pumpar, Svart (3.0ml pump) 1 st 64,00 kr ACC-255BE Midjeficka, Beige 1 st 144,00 kr ACC-258BK Bälte till midjeficka med greppdynor, Svart 1 st 124,00 kr ACC-258BE Bälte till midjeficka med greppdynor, Beige 1 st 124,00 kr ACC-270BK Behåficka, Svart 1 st 172,00 kr ACC-270BE Behåficka, Beige 1 st 172,00 kr ACC-261 Märken, sport 4 st 148,00 kr ACC-262 Märken, mönster 4 st 88,00 kr HMS-BAB-SM- LENNY Lenny Lejon i plysch, pumpfodral Ca 32cm lång 1 st 160,00 kr HMS-BIG- LENNY Lenny Lejon plyschleksak Ca 56cm lång 1 st 420,00 kr ACC-8501 ACC-8502 ACC-8503 ACC-8511 ACC-8512 Lenny linne, barn Storlek 4/5 år Orange BRÖSTVIDD 28 cm LÄNGD 43 cm 1 st 260,00 kr Lenny linne, barn Storlek 6/7 år Orange BRÖSTVIDD 30 cm LÄNGD 46 cm 1 st 260,00 kr Lenny linne, barn Storlek 8/9 år Orange BRÖSTVIDD 32 cm LÄNGD 48 cm 1 st 260,00 kr Lenny linne, barn Storlek 4/5 år Rosa BRÖSTVIDD 28 cm LÄNGD 43 cm 1 st 260,00 kr Lenny linne, barn Storlek 6/7 år Rosa BRÖSTVIDD 30 cm LÄNGD 46 cm 1 st 260,00 kr ACC-8513 Lenny linne, barn Storlek 8/9 år Rosa BRÖSTVIDD 32 cm LÄNGD 48 cm 1 st 260,00 kr ACC-845 Pumpsele för barn, Svart justerbara axelband 1 st 388,00 kr ACC-250BK Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Svart, 1,8 ml pump (5XX- ACC-250BLUE Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Blå, 1,8 ml pump (5XX- ACC-250LTGY Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Grå, 1,8 ml pump (5XX- ACC-250PINK Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Rosa, 1,8 ml pump (5XX- ACC-250PL Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Lila, 1,8 ml pump (5XX-
Artikelnummer Artikel Ant/fp Pris/st Antal Bärsystem ACC-251BK Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Svart, 3,0 ml pump (7XX- ACC-251BLUE Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Blå, 3,0 ml pump (7XX- ACC-251LTGY Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Grå, 3,0 ml pump (7XX- ACC-251PINK Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Rosa, 3,0 ml pump (7XX- ACC-251PL Silikonöverdrag för Paradigm pumpar, Purple, 3,0 ml pump (7XX- ACC-502BK Diabetesväska Multi-fit, Svart 1 st 352,00 kr ACC-502RD Diabetesväska Multi-fit, Röd 1 st 352,00 kr ACC-503BL Skräddarsydd Diabetesväska, Blå Metallic 1 st 304,00 kr ACC-503GR Skräddarsydd Diabetesväska, Limegrön 1 st 304,00 kr ACC-503PINK Skräddarsydd Diabetesväska, Vattenmelonsrosa 1 st 304,00 kr CGM MMT-7820NE Guardian Connect Starter Kit (sändare, laddare, testplugg) 1 st 6 200,00 kr BNGLGCSTD1S1NE Guardian Connect starter kit inkl 5 sensorer. (Sändare, Enlite One-Press serter, Enlite 5-pack) BNGLGCSTD1M1NE Guardian Connect starter kit inkl Monitor (ipod) & 5 sensorer. (Sänadre, Enlite One-Press serter, Enlite 5- pack) 1 st 8 695,00 kr 1 st 14 695,00 kr BNENSENS10PK10001 Enlite glukossensor 10 st/fp 10 st 387,00 kr MMT-7008A Enlite glukossensor 5 st/fp 5 st 420,00 kr MMT-7735WW MiniLink sändare 1 st 3 000,00 kr MMT-7705WW MiniLink laddare 1st 485,00 kr MMT-7510 Enlite serter 1 st 395,00 kr ipro 2 MMT-7745WW+MMT-7510 ipro2 Start Kit 1 st 14 895,00 kr MMT-7742 Dockningsstation 1 st 3 500,00 kr MMT-7741 ipro2 Recorder 1 st 12 000,00 kr Guardian 2 Link (MM640G pump) MMT-7730 Guardian 2 Link starter kit. Guardian 2 Link transmitter, charger, watertight tester/ cleaning plug, Enlite serter and IFUs 1 st 5 400,00 kr MMT-7731 Guardian 2 Link transmitter 1 st 4 500,00 kr MMT-7726 Testplugg för Guardian2 Link till 640G 1 st 395,00 kr MMT-7715 Guardian2Link laddare (640G) 1 st 485,00 kr Vänligen faxa er beställning till faxnummer 08-568 585 11 eller maila till swedenssc@medtronic.com Beställarens underskrift: Namnförtydligande: Mailadress: Sjukhus: Telefon: