Tandvård Information om socialförsäkringen för dig som behöver tandvård
Om socialförsäkringen Socialförsäkringen är en viktig del av det svenska trygghetssystemet. Den svenska socialförsäkringen gäller för alla som bor eller arbetar i Sverige. Den ger ekonomiskt skydd för familjer och barn, för personer med funktionshinder samt vid sjukdom, arbetsskada och ålderdom. Genom Sveriges medlemskap i EU kan du dessutom ha rätt till socialförsäkringsförmåner i andra EU-länder.
Välkommen till Försäkringskassan Den här broschyren tar kortfattat upp vilka förmåner du som behöver tandvård omfattas av från socialförsäkringen och vilka skyldigheter du har. Bland annat kan du läsa hur prissättningen fungerar hos olika tandläkare och hur tandvården subventioneras beroende på din ålder. För dig som är 65 år eller äldre finns också information om högkostnadsskyddet. Vill du veta mer? Mer detaljerad information om specifika bidrag och förmåner finns att läsa och skriva ut som faktablad på www.forsakringskassan.se. Har du inte tillgång till Internet kan du alltid kontakta Försäkringskassan. Det här gäller alltid För att kunna få ersättning från Försäkringskassan måste du alltid uppfylla vissa krav. När du söker förmånen får du därför lämna vissa uppgifter till Försäkringskassan som i sin tur bedömer uppgifterna och beslutar om du får ersättning eller inte. 3
Innehåll 4 Vad kostar det att gå till tandläkaren? 5 Jämför priser! 5 Om tandvårdförsäkringen 5 Vad menas med bastandvård? 6 Bastandvård och abonnemang 6 Om du är 20-29 år 6 Om du är 65 år eller äldre 6 Vad menas med protetik? 7 Proteser och implantat 7 Ersättning för protetik och tandreglering 7 Högkostnadsskydd för 65 år eller äldre 7 Förhandsprövning 8 Om du har en sjukdom eller ett funktionshinder 8 Läkarintyg 8 Kirurgisk tandvård på sjukhus 10 Tandvård som sjukdomsbehandling 10 Om du har svårt att ta dig till tandläkaren 10 Kostnadsfria besök 10 Om du inte är nöjd med tandvården 11 Vänd dig hit! 11
Vad kostar det att gå till tandläkaren? Jämför priser! Din tandläkare* bestämmer själv priset på sina behandlingar. Det innebär att priserna mellan olika tandläkare varierar. Det kan därför löna sig att jämföra priserna innan du väljer tandläkare! Innan en behandling börjar ska din tandläkare upplysa dig om vad den kommer att kosta. Hos tandläkaren ska det också finnas information om: Priser för olika behandlingar, vilken ersättning tandläkaren får från Försäkringskassan vid olika behandlingar, den så kallade tandvårdstaxan samt om att tandläkaren är försäkrad i samband med protetikbehandlingar. Om tandvårdsförsäkringen Du omfattas, från och med det år du fyller 20 år, av en tandvårdsförsäkring. Barn och ungdomar har gratis tandvård till och med det år de fyller 19 år. Tandvårdsförsäkringen innebär att du inte själv behöver betala hela kostnaden för din tandvård. Du betalar endast en patientavgift och Försäkringskassan ersätter den återstående delen direkt till tandläkaren. Hur stor ersättning som betalas ut genom tandvårdsförsäkringen beror bland annat på din ålder och på vilken behandling som ska utföras. Om du har en sjukdom eller ett funktionshinder som gör att du har särskilda tandvårdsbehov kan du få extra ekonomiskt stöd. 5 * Med tandläkare menar vi även tandhygienist. Tandläkaren eller tandhygienisten kan vara privat eller arbeta hos Folktandvården.
Vad menas med bastandvård? Bastandvård och abonnemang 6 Tandvårdsförsäkringen delas upp i två delar, bastandvård samt protetik och tandreglering. Med bastandvård menas undersökning, förebyggande tandvård, de vanligaste behandlingarna som lagning av hål, rotbehandlingar samt akuttandvård. Hos vissa vårdgivare kan du abbonera på bastandvård. Då betalar du ett fast pris för bastandvård under två år, oavsett antal behandlingar. Hör med din tandläkare om han eller hon erbjuder abbonemangstandvård. Generellt gäller att Försäkringskassan genom tandvårdsförsäkringen lämnar ersättning till ett fast belopp, ett så kallat grundbelopp, för varje behandlingsåtgärd. Hur stor ersättning du får genom tandvårdsförsäkringen beror bland annat på din ålder och på vilken behandling som ska utföras. För undersökningar betalas endast ersättning för vissa åldersgrupper, se nedan. Om du är 20-29 år Från och med det år du fyller 20 till och med det år du fyller 29 ersätter Försäkringskassan en del av vad undersökningen kostar med ett fast belopp, ett så kallat grundbelopp. Exempel En person som är 25 år går till tandläkaren för årlig kontroll. Tandläkarens pris för undersökningen är 500 kronor. Därifrån dras tandvårdsersättningen från Försäkringskassan som är 106 kronor. Priset som patienten betalar är 394 kronor. Om du är 65 år eller äldre Från och med det år du fyller 65 år ersätter Försäkringskassan en del av vad undersökningen kostar med ett fast belopp, ett så kallat grundbelopp. Ersättningen för förebyggande tandvård, tanduttagningar och lagningar är ett och ett halvt grundbelopp.
Vad menas med protetik? Proteser och implantat I den del av tandvårdsförsäkringen som kallas protetik och tandreglering ingår behandlingar med broar och kronor, avtagbara proteser, implantat och olika typer av tandställningar med mera. Ersättning för protetik och tandreglering Försäkringskassan ersätter den del av vad behandlingen kostar med ett fast belopp, ett så kallat grundbelopp. Från ersättningsbeloppet dras 3500 kronor. Detta belopp kallas karensbelopp. Men observera att karensbelopp inte tillämpas vid behandling med avtagbara proteser. Exempel En patient behöver fem nya kronor. Tandläkarens pris för behandlingen är 15 000 kronor och det fastställda grundbeloppet är 7 150 kronor. Ersättningen som Försäkringskassan betalar till vårdgivaren blir 7 150-3 500 (karensbeloppet) = 3 650 kronor. Patienten får betala skillnaden mellan tandläkarens pris och den ersättning Försäkringskassan betalar ut. Det vill säga 15 000-3 650 kronor = 11 350 kronor. Därtill kommer materialkostnaden för guld eller titan i kronorna. 7 Högkostnadsskydd för 65 år eller äldre Från det år du fyller 65 omfattas du av ett högkostnadsskydd för protetiska behandlingar och kirurgi i samband med implantatvård, för vilka kostnaden för dig aldrig blir högre än 7 700 kronor. Observera att kostnader för bastandvård och material som guld och andra ädel- och gjutmetaller inte ingår i högkostnadsskyddet. För titankomponenter som behövs i samband med implantatbehandling är ersättningen begränsad. Din kostnad för eventuella titankomponenter varierar, beroende på vilket fabrikat din tandläkare väljer att använda. Den totala kostnaden för dig som patient blir därför i de allra flesta fall högre än 7 700 kronor.
Exempel En patient som är 70 år behöver en bro i underkäken. Bron omfattar tio tänder (patienten har sex tänder kvar i käken). Följande blir aktuellt: Bastandvård: Undersökning och komplett röntgenundersökning, två tänder ska rotfyllas och fyra framtänder ska dras ut. Total kostnad: 6 900 kronor. Ersättning från Försäkringskassan: -1 645 kronor Patienten betalar: 5 255 kronor. Protetisk behandling: Bro i underkäken. Total kostnad: 25 200 kronor. Ersättning från Försäkringskassan: - 17 500 kronor. Patienten betalar: 7 700 kronor. Det totala priset: Patienten får betala 12 995 kronor för sin bastandvård och protetiska behandling. Dessutom läggs kostnaden för material till. Väljer patienten titan till bron i underkäken tillkommer ca 1 000 kronor. Väljer patienten istället guld tillkommer ca 5 000 kronor. 8 Förhandsprövning För vissa större behandlingar krävs en prövning för att få ersättning från Försäkringskassan. Den kallas förhandsprövning och ska göras innan behandlingen påbörjas. Behandlingar inom högkostnadsskyddet för personer som är 65 år eller äldre måste alltid förhandsprövas. Vid förhandsprövningen tar Försäkringskassan ställning till om den föreslagna behandlingen är nödvändig för att uppnå ett resultat som både är funktionellt och utseendemässigt godtagbart. Anser Försäkringskassan att så inte är fallet utgår ingen tandvårdsersättning för behandlingen. Om du har en sjukdom eller ett funktionshinder Läkarintyg Olika sjukdomar eller funktionshinder kan väsentligt öka behovet av tandvård. Din tandläkare kan då ansöka om ett högre ersättningsbelopp under förutsättning att du har ett läkarintyg som visar att du har en långvarig sjukdom som påverkar tandhälsan. Försäkringskassan
9
gör sedan en bedömning i varje enskilt fall. Observera också att vid rätt till högre ersättning tillämpas inte reglerna om karensbelopp vid protetiska behandlingar. Kirurgisk tandvård på sjukhus För vissa oralkirurgiska ingrepp som måste göras på sjukhus gäller samma regler som för hälso- och sjukvården i övrigt. Landstinget bestämmer patientavgiften som får räknas in i det högkostnadsskydd som gäller inom den öppna sjukvården. Tandvård som sjukdomsbehandling Om du behöver tandvård som ett led i en sjukdomsbehandling under begränsad tid gäller samma regler som för hälso- och sjukvården i övrigt. Till exempel kan det gälla om du måste vara fri från infektion inför ett kirurgiskt ingrepp eller har en defekt i käken eller ansiktet. Landstinget bestämmer patientavgiften och den får räknas in i det högkostnadsskydd som gäller inom den öppna sjukvården. Hör med Landstinget om vad som gäller för den här typen av tandvård. 10 Om du har svårt att ta dig till tandläkaren Kostnadsfria besök Är du äldre eller har ett funktionshinder och har svårt att ta dig till en tandläkare kan du få kostnadsfria besök. Ett krav är att du redan omfattas av den kommunala servicen och ditt behov av förebyggande och nödvändig tandvård ska fastställas. I vissa fall kan du också få nödvändig tandvårdsbehandling till samma avgift som gäller inom den öppna hälso- och sjukvården. Hör med landstinget om vad som gäller för den här typen av tandvård.
Om du inte är nöjd med tandvården Vänd dig hit! Om du inte är nöjd med den tandvård du fått ska du i första hand vända dig till din tandläkare. Gäller det tandvård som Landstinget ansvarar för kan du vända dig till Landstingets förtroendenämnd (kan även kallas patientnämnd). Gäller det privat tandvård kan du vända dig till privattandläkarnas förtroendenämnd. Om du inte är nöjd med Försäkringskassans beslut kan du begära omprövning hos Försäkringskassan. Nästa instans är länsrätten. Hur det går till framgår av det beslut du får från Försäkringskassan. 11
12 Anteckningar
13
14
Skyldigheter Vad händer om du får för hög ersättning? Om du får en ersättning som du inte har rätt till, blir du normalt skyldig att betala tillbaka pengarna. Det gäller även om det inte är ditt fel att du fått ersättningen. Det är brottsligt att fuska På Försäkringskassan ser vi allvarligt på fusk. Med fusk menar vi att någon medvetet försöker kringgå reglerna för att få en ersättning. Vad händer då om man fuskar, till exempel genom att lämna felaktiga uppgifter eller genom att låta bli att anmäla ändrade förhållanden? Jo, den som fuskar blir alltid återbetalningsskyldig, och riskerar dessutom att bli straffad med böter eller fängelse. Anmäl förändringar till Försäkringskassan! Du är alltid skyldig att anmäla ändrade förhållanden som har betydelse för rätten till ersättning.
Tandvård Fk 4019 05.02 GRAFISK FORM: BLOMQUIST ANNONSBYRÅ FOTO: JØRGEN REIMER Myndighetsguide Här nedan har vi samlat adresser till några av de vanligaste myndigheternas webbsidor. På www.forsakringskassan.se finns generell information om socialförsäkringen men även fördjupad information om enskilda ärendeslag. Arbetsförmedlingen www.ams.se och kommunernas näringslivssekreterare är andra informationskällor för dig som har frågor om arbete och arbetsmarknaden. www.foretagarguiden.se är en sida där många frågor och kontakter med olika myndigheter finns. Har du frågor om skatt kan du gå in på www.skatteverket.se. På socialstyrelsens sida www.socialstyrelsen.se kan du läsa mer om underhållsbidrag. Den här broschyren ger endast övergripande information och ska inte betraktas som lagtext i ämnet. Ytterligare information kan du få hos Försäkringskassan eller på www.forsakringskassan.se eller ring servicetelefon 020-524 524. Broschyren finns även i lättläst version. Information finns på talkassett och i punktskrift som beställs gratis från Inläsningstjänst AB på telefon 08-556 115 64. Ljudfiler finns också på Internet.