INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD... 1 Underavdelning D - Rapportering och utredning av händelser i militär luftfart... 3 V.1.D.40 Tillämpning... 3 V.1.D.41 Särskilda begrepp... 3 V.1.D.42 Tillämpningsområde... 3 V.1.D.43 Generella föreskrifter... 4 Syfte... 4 Grunder för rapportering... 4 System för rapportering... 4 Händelser som skall rapporteras till FLYGI... 5 Informationsutbyte... 5 Försvarssekretess... 5 Innehåll i rapport... 5 Tidsförhållanden... 6 Rapportering av händelse hos flygtrafikledningen... 6 V.1.D.44 Rapporteringsförfaranden... 6 Allmänna principer... 6 Rapportering av haveri och allvarligt tillbud... 6 Rapportering av riskabla händelser... 7 V.1.D.45 Undersökning av haveri och allvarligt tillbud... 8 Utförande... 8 Rapport efter genomförd undersökning 8 V.1.D.46 Utredning av händelser... 8 Syfte... 8 Händelser som skall utredas... 9 V.1.D.47 Rapportering av osäkra tillstånd... 9 Åtgärder av vederbörlig designorganisation... 9 Beslut om osäkert tillstånd... 9 Åtgärder av innehavare av materielsystemintyg... 10 V.1.D.48 Rapportering efter utredning och granskning... 10 Innehåll... 10 Tidsförhållanden... 11 Förenklad utredningsrapport... 11 Kvarhållande och förvaring av registreringar och berörd materiel... 11 V.1.D.49 Åtgärder av FLYGI... 11 V.1.D.50 Rapportering och undersökning av händelser utanför svenskt område...12 Haveri och allvarligt tillbud... 12 Särskilda händelser... 12 Särskilda begrepp... 13 Slut på underavdelning D... 15 TABLE OF CONTENTS PREFACE... 1 Subpart D - Reporting and investigations of occurrences in military aviation... 3 V.1.D.40 Applicability... 3 V.1.D.41 Special terms... 3 V.1.D.42 Scope... 3 V.1.D.43 General regulations... 4 Purpose... 4 Basics for reporting... 4 Reporting systems... 4 Occurrences to be reported to FLYGI 5 Exchange of information... 5 Classified defence information... 5 Contents of a report... 5 Timing... 6 Reporting of Air Traffic Services occurrence... 6 V.1.D.44 Reporting procedures... 6 General principles... 6 Reporting of accidents or serious incidents... 6 Reporting of hazardous occurrences. 7 V.1.D.45 Investigations of accidents and serious incidents... 8 Accomplishment... 8 Report after accomplished investigation... 8 V.1.D.46 Investigation of occurrences 8 Purpose... 8 Occurrences to be investigated... 9 V.1.D.47 Reporting of unsafe conditions... 9 Actions by the proper design organisation... 9 Decision that unsafe condition exists. 9 Measures by the holder of a materiel system clearance... 10 V.1.D.48 Reporting after investigations and examinations... 10 Contents... 10 Time schedule... 11 Simplified investigation report... 11 Retention and storage of registrations.. and affected materials... 11 V.1.D.49 Measures by FLYGI... 11 V.1.D.50 Investigation of occurrence outside Swedish territory... 12 Accidents and serious incidents... 12 Special occurrences... 12 Special terms... 13 End of Subpart D... 15 Sida/Page: V-1D-i
AVSIKTLIGT LÄMNAD BLANK INTENTIONALLY LEFT BLANK Sida/Page: V-1D-ii
FÖRORD Regler för militär luftfart Verksamheter Del 1, Ledning, Underavdelning D - Rapportering och utredning av händelser i militär luftfart (RML V- 1D) innehåller föreskrifter och allmänna råd som främst riktar sig till verksamhetsansvariga chefer och ansvarshavare inom det militära luftfartssystemet. Denna första upplaga, utgåva 1.0, ersätter kraven i FLYGI skrivelse Rapportering av haverier, allvarliga tillbud och händelser i det militära luftfartssystemet HKV beteckning 02 810:70960, daterad 2005-06-23, vilken härmed upphör att gälla. Denna upplaga inkluderar FSI ställningstagande till Europaparlamentets och rådets förordning (EG) nr 1592/2002 daterad 15 juli 2002. Avsikten är att följa denna grundförordning så länge detta är kostnadseffektivt för såväl Försvarsmakten som för berörda leverantörer. Denna upplaga inkluderar även FSI ställningstagande till Europaparlamentets och rådets direktiv 2003/42/EG av den 13 juni 2003 om rapportering av händelser inom civil luftfart. träder i kraft 2006-07-01. Erfarenheter av och synpunkter på insänds till, FLYGI Högkvarteret, Försvarsmakten 107 85 STOCKHOLM. Tommy Pålsson Flygsäkerhetsinspektör PREFACE Rules of military aviation, Operators and Providers Part 1, Command, Subpart D - Reporting and investigations of occurrences in military aviation () contains rules and general advice primarily addressing accountable managers and post holders of an operator or provider within the military aviation system. This first edition, issue 1.0, replaces FLYGI letter Reporting of accidents, serious incidents and occurrences within the military aviation system HQ designation 02 810:70960 dated 1998-06-12 that hereby is revoked. This edition includes FSI position on Regulation (EC) No 1592/2002 of the European Parliament and of the Council dated 15 July 2002. The intention is to follow this basic Regulation whenever cost-effective for the Armed Forces as well as for the suppliers concerned. This edition also includes FSI position on directive 2003/42/EC of the European Parliament and of the Council of 13 June 2003 on occurrence reporting in civil aviation. enters into force on 2006-07-01. Experiences from and suggestions on should be sent to The Military Flight Safety Inspectorate, FLYGI, Headquarters, Swedish Armed Forces, SE-107 85 STOCKHOLM Tommy Pålsson Inspector of Military Aviation Safety Sida/Page: V-1D-1
AVSIKTLIGT LÄMNAD BLANK INTENTIONALLY LEFT BLANK Sida/Page: V-1D-2
Underavdelning D - Rapportering och utredning av händelser i militär luftfart Subpart D - Reporting and investigations of occurrences in military aviation V.1.D.40 Tillämpning V.1.D.40.1 Detta avsnitt föreskriver (direkt, eller genom hänvisning) krav beträffande rapportering och utredning av händelser i militär luftfart. Kraven gäller de potentiella och faktiska händelser, som ytterst påverkar verksamhetssäkerheten. V.1.D.40 Applicability V.1.D.40.1 This section prescribes (directly or by cross reference) procedural requirements related to reporting and investigation of occurrences in military aviation. It applies to potential and factual occurrences, which ultimately affect overall safety. V.1.D.41 Särskilda begrepp V.1.D.41.1 För denna underavdelning D skall definitioner av särskilda begrepp i bilaga V.1.D-41.1 tillämpas. V.1.D.41.2 Då begreppen Innehavare av materielsystemintyg eller Innehavare av Typcertifikat används skall i förekommande fall dessa läsas som Designorganisation då materielsystemintyg eller typcertifikat inte är utfärdat för aktuell luftfartsprodukt. V.1.D.41 Special terms V.1.D.41.1 For the purpose of this Subpart D, definitions of special terms in appendix V.1.D-41.1 shall be applied. V.1.D.41.2 When the term Materiel system clearance holder or Type certificate holder is used these shall when applicable be read as Design organisation when a materiel system clearance or a type certificate is not issued for the aeronautical product in question. V.1.D.42 Tillämpningsområde V.1.D.42.1 Kraven på rapportering och utredning av händelser i militär luftfart skall tillämpas av varje innehavare av ett militärt luftfartsdokument inom det militära luftfartssystemet på händelser som utgör en fara eller som, om de inte åtgärdas, skulle kunna utgöra en fara och förorsaka död, skada, arbetsskada eller skada på eller förlust av utrustning eller egendom eller skada på miljön. V.1.D.42.2 Kraven på utredning av händelse i militär luftfart utanför svenskt område gäller såvida inte sådan utredning genomförs av den stat inom vars område en olycka eller tillbud inträffar. Not. Annan rapportering avseende driftstatistik och kostnader framgår av RML-V-1.B.20.8 respektive RML-V-1.C.35.3.8. V.1.D.42 Scope V.1.D.42.1 The requirements on reporting and investigation of occurrences in military aviation shall be applied by all holders of a Military aviation document within the Military aviation system, to occurrences that endanger or which, if not corrected, would endanger and cause death, injury, occupational illness, or damage to or loss of equipment or property, or damage to the environment. V.1.D.42.2 Investigation of occurrences in the military aviation outside Swedish territory are required unless such investigation is carried out by The State in the territory of which an accident or incident occurs. Note. Other reporting concerning operational statistics and costs appear from RML-V-1.B.20.8. and RML-V-1.C.35.3.8. Sida/Page: V-1D-3
V.1.D.43 Generella föreskrifter Syfte V.1.D.43.1 Syftet med dessa föreskrifter är att förbättra flygsäkerheten samt bidra till en förbättrad verksamhetssäkerhet genom att säkerställa att relevant säkerhetsinformation rapporteras, samlas in, undersöks, lagras, skyddas och sprids. V.1.D.43.3 Syftet med rapportering av händelser är att förebygga olyckor och tillbud, inte att fastställa skuld eller ansvarsfrågor. V.1.D.43.5 Syftet med undersökningar av händelser är att skapa ett erfarenhetsunderlag för att förhindra framtida olyckor och tillbud och därför får analysen av händelseförloppet, de sammanfattande bedömningarna och säkerhetsrekommendationerna inte användas för att fördela skuld eller ansvar. Grunder för rapportering V.1.D.43.7 Verksamhetsutövare skall ansvara för uppföljning av verksamheten. Uppföljningen skall omfatta procedurer för rapportering, avvikelsehantering, analys och värdering, förebyggande åtgärder och fortlöpande utveckling av verksamheten. V.1.D.43.9 Verksamhetsutövare skall efter en inträffad händelse värdera och när så krävs utreda denna och vidta förebyggande åtgärder inom ramen för den egna verksamheten och eget ansvar. V.1.D.43.11 Designorganisationer skall analysera sådana rapporterade händelser som avses i V.1.D.43.17 och rapportera då det anses att en produktrelaterad händelse orsakar ett osäkert tillstånd. System för rapportering V.1.D.43.13 Försvarsmakten skall inrätta ett system för att samla in, utvärdera, bearbeta och lagra information om händelser som rapporterats från verksamheter i enlighet med V.1.D.42.1. V.1.D.43.15 I de fall Försvarsmaktens system inte är möjligt att använda, skall verksamhetsutövare utanför Försvarsmakten inrätta eget system för att samla in, utvärdera, bearbeta och lagra information om rapporterade händelser. Not. Se även krav på gemensamt informationssystem upprättat och vidmakthållet enligt RML-V- 5.3.1.1. V.1.D.43 General regulations Purpose V.1.D.43.1 The purpose of this regulations is to improve flight safety and contribute to an improved overall safety by ensuring that relevant information on safety is reported, collected, investigated, stored, protected and disseminated. V.1.D.43.3 The purpose of occurrence reporting is the prevention of accidents and incidents and not to attribute blame or liability. V.1.D.43.5 The purpose of occurrence investigations is to draw lessons which could prevent future accidents and incidents and whereas therefore the analysis of the occurrence, the conclusions and the safety recommendations are not designed to apportion blame or liability. Basics for reporting V.1.D.43.7 Operators or providers shall be responsible for follow-up of the enterprise or activity. The follow-up shall cover procedures for reporting, deviation control, analysis and evaluation, preventive actions and continued development of the enterprise or activity. V.1.D.43.9 After an occurrence operators or providers shall assess and when required investigate this and take preventive measures within the scope of their operations and responsibilities. V.1.D.43.11 Design organisations shall analyse such reported occurrences with reference to V.1.D.43.17 and report when it is considered that a product related occurrence causes an unsafe condition. Reporting systems V.1.D.43.13 The Swedish Armed Forces shall establish a system to collect, evaluate, process and store information on occurrences reported from activities in accordance with V.1.D.42.1. V.1.D.43.15 when the system of the Swedish Armed Forces is not possible to use, Operators or providers outside the Swedish Armed Forces shall establish their own system to collect, evaluate, process and store information on reported occurrences. Note. Se also required common information system established and maintained under RML-V- 5.3.1.1. Sida/Page: V-1D-4
Händelser som skall rapporteras till FLYGI V.1.D.43.17 Händelser som har lett eller kan leda till följande konsekvenser skall rapporteras till FLYGI: Occurrences to be reported to FLYGI V.1.D.43.17 Occurrences that have resulted in or may lead to the following consequences, shall be reported to FLYGI: V.1.D.43.17.1 haverier, V.1.D.43.17.1 Accidents; V.1.D.43.17.2 allvarligt tillbud V.1.D.43.17.2 Serious incidents; V.1.D.43.17.3 händelser som kan medföra risker för militär luftfart och V.1.D.43.17.4 händelser som av annan anledningbehöver spridas och komma till FLYGI kännedom snabbare än med ordinarie rutiner. Informationsutbyte V.1.D.43.19 All lagrad information i system enligt V.1.D.43.13 och V.1.D.43.15 skall kunna ställas till förfogande för FSI och Statens Haverikommission och andra behöriga organisationer enligt ovan angivna myndigheters bestämmande. V.1.D.43.21 Verksamhetsutövare skall medverka i informationsutbyte mellan olika verksamhetsutövare och behöriga myndigheter. Lämpliga åtgärder skall vidtas för att underlätta sådant informationsutbyte. Försvarssekretess V.1.D.43.23 Information som omfattas av försvarssekretess skall behandlas i enlighet med Försvarsmakten föreskrifter för säkerhetsskydd. Innehåll i rapport V.1.D.43.25 Rapportering av händelse enligt V.1.D.43.17 skall innehålla minst följande upplysningar: - verksamhetsutövarens namn, - erforderliga upplysningar för att medge identifiering av verksamhet och/eller luftfartsprodukt, - datum och tidpunkt, om den senare är relevant, - skriftlig summering av händelsen, - annan relevant information samt - kopia av eventuell intern rapport, om detta bedöms lämpligt. V.1.D.43.17.3 Occurrences that may impose risks on military aviation; and V.1.D.43.17.4 Occurrences that for other reasons need to be distributed and should be known to FLYGI faster than through normal routines. Exchange of information V.1.D.43.19 Any stored information in systems according to V.1.D.43.13 and V.1.D.43.15 shall be made available to FSI and the Swedish Accident Investigation Board and other competent organisations according to the determination by the authorities above. V.1.D.43.21 Operators or providers shall participate in an exchange of information between different operators or providers and competent authorities. Appropriate measures shall be taken to facilitate such exchange of information. Classified defence information V.1.D.43.23 Classified defence information shall be handled in accordance with the regulations on security protection of the Swedish Armed Forces. Contents of a report V.1.D.43.25 The occurrence reporting according to V.1.D.43.17 shall contain no less than the following information: - The name of the operator or provider; - Necessary information to allow identification of activity and/or aeronautical product; - Date and time, when the latter is relevant; - Written summary of the occurrence; - Other relevant information; and - A copy of internal report, if any and when appropriate. Sida/Page: V-1D-5
Tidsförhållanden V.1.D.43.27 Verksamhetsutövare skall rapportera snarast dock senast inom 72 timmar efter att händelsen inträffat. Behovet av snabb extern spridning av aktuell händelse skall värderas. V.1.D.43.29 Då ingen egen utvärdering av en händelse är nödvändig skall den omedelbart rapporteras. Rapporteringen skall innehålla all tillgänglig information. Not 1. Viss händelse kan först efter en analys visa sig vara så allvarlig att den skall rapporteras. Not 2. En inledande rapport får inte fördröjas och kan följas av en mer detaljerad rapport. Rapportering av händelse hos flygtrafikledningen V.1.D.43.31 Rapportering av händelse som berör flygtrafikledning (ATS) inlämnas i enlighet med föreskrifter utfärdade av vederbörlig flygtrafikledningsmyndighet. Not. Luftfartsstyrelsen utfärdar föreskrifter för rapportering av händelser hos flygtrafikledningen inom svenskt luftrum. Timing V.1.D.43.27 Operators or providers shall report as soon as possible but not later than 72 hours after the occurrence has taken place. The necessity for a rapid external distribution of the occurrence in question shall be assessed. V.1.D.43.29 When no internal assessment of an occurrence is necessary this shall be reported immediately. The reporting shall contain all obtainable information. Note 1. A certain occurrence may after an analysis disclose to be so grave that it shall be reported. Note 2. An initial report must not be delayed and may be followed by a more detailed report. Reporting of Air Traffic Services occurrence V.1.D.43.31 Reporting of occurrence concerning Air Traffic Services (ATS) is submitted in accordance to regulations issued by the proper air traffic services authority. Note. The Swedish Civil Aviation Authority issues regulations on Air Traffic Services occurrences in Swedish airspace. V.1.D.44 Rapporteringsförfaranden Allmänna principer V.1.D.44.1 Verksamhetsutövare skall upprätta interna procedurer för rapportering av de händelser som framgår av V.1.D.43.17. Not. Rapporteringsförfaranden enligt V.1.D.44 uppfyller intentionen beträffande rapportering till FLYGI enligt kraven i RML-V-1-C.35.7, RML-V- 2.28.2, RML-V-5.3.2, RML-V-6.A.A.60, RML-V- 6.B.A.60 samt RML-V-6.D.A.202. Rapportering av haveri och allvarligt tillbud V.1.D.44.3 Haveri eller allvarligt tillbud skall rapporteras av verksamhetsutövaren till ansvarshavare för mottagning av händelserapporter inom Högkvarteret. V.1.D.44.5 Ansvarshavare för flygsäkerhet inom Högkvarteret skall snarast meddela inträffat haveri eller allvarligt tillbud till FLYGI och till vederbörlig innehavare av materielsystemintyg. Den senare organisationen skall vidarebefordra meddelande till vederbörlig(a) innehavare av typcertifikat. V.1.D.44 Reporting procedures General principles V.1.D.44.1 Operators or providers shall establish internal procedures for reporting of those occurrences which appear from V.1.D.43.17. Note. Reporting procedures according to V.1.D.44 satisfy the intention about reporting to FLYGI required under RML-V-1-C.35.7, RML-V- 2.28.2, RML-V-5.3.2, RML-V-6.A.A.60, RML-V- 6.B.A.60 and RML-V-6.D.A.202. Reporting of accidents or serious incidents V.1.D.44.3 Accidents or serious incidents shall be reported by the operator or provider to the postholder for reception of occurrence reports in the Headquarters. V.1.D.44.5 The postholder for flight safety in the Headquarters shall, as soon as possible, communicate the accident or the serious incident to FLYGI and to the proper materiel system clearance holder. The latter organisation shall pass the message on to the appropriate type certificate holder(s). Sida/Page: V-1D-6
V.1.D.44.7 Ansvarshavare för flygsäkerhet i Högkvarteret skall efter inträffat haveri eller allvarligt tillbud informera Statens haverikommission för beslut om undersökning i enlighet med förordningen (SFS 1990:717) om undersökning av olyckor. Rapportering av riskabla händelser V.1.D.44.9 Händelser som i enlighet med V.1.D.43.17.3 kan medföra risker för militär luftfart skall rapporteras av verksamhetsutövare till FLYGI men även av tillämplig verksamhetsutövare till mottagare enligt följande principer: V.1.D.44.7 The postholder for flight safety of the Headquarters shall after the accident or the serious incident inform the Swedish Accident Investigation Board for a decision on investigation in accordance to the Accident Investigation Ordinance (SFS 1990:717). Reporting of hazardous occurrences V.1.D.44.9 Occurrences that in accordance with V.1.D.43.17.3 may impose risks on military aviation, shall be reported to FLYGI but also, by the proper operator or provider, to receivers in accordance with the following principles: V.1.D.44.9.1 underhållsorganisation till: V.1.D.44.9.1 Maintenance organisations to: V.1.D.44.9.1.1 den flygoperatör för vilken underhållstjänst utförs samt V.1.D.44.9.1.2 vederbörlig innehavare av materielsystemintyg, V.1.D.44.9.2 flygoperatör till vederbörlig innehavare av materielsystemintyg, Not. Aktuell flygoperatör rekommenderas att informera om avvikelsen till andra berörda flygoperatörer. V.1.D.44.9.3 produktionsorganisation till vederbörliga innehavare av materielsystemintyg respektive typcertifikat. V.1.D.44.9.1.1 The air operator for which the maintenance service is accomplished; and V.1.D.44.9.1.2 The appropriate materiel system clearance holder; V.1.D.44.9.2 Air operators to the proper materiel system clearance holder, Note. The air operator in question is recommended to inform about the occurrence to other affected air operators. V.1.D.44.9.3 Production organisations to the proper holder of the materiel system clearance and type certificate respectively. V.1.D.44.9.4 Luftfartsskola som bedriver: V.1.D.44.9.4 providing: An aviation training organisation V.1.D.44.9.4.1 flygteknikerutbildning skall rapportera som underhållsorganisation enligt V.1.D.44.9.1, eller V.1.D.44.9.4.2 flygutbildning, skall rapportera händelser som flygoperatör enligt V.1.D.44.9.2. V.1.D.44.9.5 Verksamhetsutövare som bedriver flygplats- och bastjänst, stridsledning och luftbevakning, sambands- och systeminformationstjänst samt flygvädertjänst skall rapportera till: V.1.D.44.9.5.1 den flygoperatör för vilken tjänsten utförs samt V.1.D.44.9.5.2 vederbörlig innehavare av materielsystemintyg. V.1.D.44.9.4.1 flight technician training, shall report occurrences as a maintenance organisation according to V.1.D.44.9.1; or V.1.D.44.9.4.2 flying training, shall report occurrences as an air operator according to V.1.D.44.9.2. V.1.D.44.9.5 Operators or providers providing aerodrome and war base operations service, military air and surveillance control, communication and information system services and aviation meteorological service shall report to: V.1.D.44.9.1.1 The air operator for which the service is accomplished; and V.1.D.44.9.1.2 The appropriate materiel system clearance holder. Sida/Page: V-1D-7
Not. Försvarsmaktens förband betraktas i detta avseende som en operatör/organisation. Således rapporterar förband (motsv.) till Högkvarteret enligt dess ordinarie rutin för Direktanmälan. Rapportering till FLYGI från verksamhetsutövare enligt V.1.D.44 fullgörs av enhet inom Högkvarteret enligt intern arbetsordning. Note. The units of the Swedish Armed Forces are in this context regarded as one operator/organisation. Accordingly units (equiv.) report to the Headquarters according to the regular routine for Direct reporting. Reporting to FLYGI from operators or providers in accordance with V.1.D.44 is fulfilled by a unit within the Headquarters according to internal rules of procedure. V.1.D.45 Undersökning av haveri och allvarligt tillbud Utförande V.1.D.45.1 Statens haverikommission skall besluta om undersökning av haveri och allvarligt tillbud samt undersöka andra händelser om det finns särskilda skäl. Not. Förordning (1990:717) om undersökning av olyckor 1 och 3. V.1.D.45.3 Statens haverikommission kan överlåta till någon annan att utföra undersökningen. Not. Fördordning (1990:717) om undersökning av olyckor 2. V.1.D.45.5 Iakttagelser och rekommendationer under pågående undersökning skall åtgärdas efter beslut av Högkvarteret. Rapport efter genomförd undersökning V.1.D.45.7 Rapport efter genomförd undersökning av haveri och allvarligt tillbud handläggs av Högkvarteret. V.1.D.45.9 Åtgärd grundad på rekommendation från genomförd undersökning skall vidtas först efter det att Försvarsmakten har fattat särskilt beslut med anledning av rapporten. V.1.D.45 Investigations of accidents and serious incidents Accomplishment V.1.D.45.1 The Board of Accident Investigation shall decide on investigation of accidents or serious incidents and investigate other occurrences when special reasons exist. Note. The Accident investigation ordinance (1990:717) 1 and 3. V.1.D.45.3 The Board of Accident Investigation Board may delegate the conduct of an investigation to another. Note. The Accident investigation ordinance (1990:717) 2. V.1.D.45.5 Observations and recommendations during the investigation in progress shall be attended to after a Headquarters decision. Report after accomplished investigation V.1.D.45.7 Reports after accomplished investigation of accidents and serious incidents are to be handled by the Headquarters. V.1.D.45.9 Measures based on recommendations from an accomplished investigation shall be taken only when the Swedish Armed Forces has made a special decision on account of the report. V.1.D.46 Utredning av händelser Syfte V.1.D.46.1 En utredning av händelser, enligt dessa föreskrifter, skall syfta till att så långt som möjligt klarlägga såväl händelseförloppet och orsaken till händelsen som skador och effekter i övrigt. V.1.D.46 Investigation of occurrences Purpose V.1.D.46.1 Investigations of special occurrences shall, according to these regulations, aim to make the course of events clear as well as the reason to the occurrence and injuries or damages and effects in other respects. Sida/Page: V-1D-8
V.1.D.46.3 En utredning skall även ge underlag för beslut om eller förslag till åtgärd, vilket syftar till att förebygga en upprepning av händelsen eller att begränsa effekten av liknande händelser. Händelser som skall utredas V.1.D.46.5 De händelser som skall utredas är de som rapporteras i enlighet med V.1.D.43.17.3. V.1.D.46.7 FLYGI och verksamhetsutövare får besluta om utredning av andra händelser än de som är specificerade i V.1.D.43.17.3. V.1.D.46.3 An investigation shall also form the basis for decision on or recommendation for action, which has the purpose to prevent from a recurrence or to limit the effect of similar occurrences. Occurrences to be investigated V.1.D.46.5 The occurrences which shall be investigated are those being reported in accordance with V.1.D.43.17.3. V.1.D.46.7 FLYGI and operators or providers may decide on investigation of other occurrences than those specified in V.1.D.43.17.3. V.1.D.47 Rapportering av osäkra tillstånd Åtgärder av vederbörlig designorganisation V.1.D.47.1 Händelser som bedöms kunna bero på eller medföra en svaghet hos en luftfartsprodukt skall granskas av ansvarig designorganisation. V.1.D.47.3 Ansvarig designorganisation skall deklarera om ett osäkert tillstånd råder samt i tilllämpliga fall vilka initiala åtgärder som skall vidtas för att återställa tillståndet till en acceptabel nivå. Not 1. Då ansvarig designorganisation är innehavare av typcertifikatet rapporteras en händelse till FLYGI och innehavaren av materielsystem intyget. Not 2. Då ansvarig designorganisation inte är innehavare av typcertifikatet rapporteras en händelse via aktuell innehavare av typcertifikatet till FLYGI och innehavaren av materielsystem intyget. Not 3. En organisation med designansvar kan även konstatera att det råder osäkert tillstånd efter rutinmässig analys av en mängd händelser. Förfaranden enligt ovanstående moment tillämpas därvid. Beslut om osäkert tillstånd V.1.D.47.5 En granskningsrapport som klargör att osäkert tillstånd för viss luftfartsprodukt föreligger, skall utan dröjsmål lämnas till FLYGI och till innehavaren av materielsystemintyget. Innehavare av typcertifikatet eller annan ansvarig designorganisation skall, om möjligt, samtidigt besluta om direkta åtgärder inom ramen för sitt ansvar. V.1.D.47 Reporting of unsafe conditions Actions by the proper design organisation V.1.D.47.1 Occurrences which are judged to depend on or result in a shortcoming by an aeronautical product shall be examined by the responsible design organisation. V.1.D.47.3 The responsible design organisation shall state whether an unsafe condition prevails and, when applicable, the initial measures needed to return the condition to an acceptable level. Note 1. When the responsible design organisation is the holder of the type certificate the report on an occurrence is to be passed to FLYGI and the holder of the materiel system clearance. Note 2. When the responsible design organisation is not the holder of the type certificate the report on an occurrence is to be passed via the proper holder of the type certificate to FLYGI and the holder of the materiel system clearance. Note 3. An organisation with a design responsibility may also establish that an unsafe condition is prevalent after a routine analysis of a number of occurrences. Procedures according to the paragraph above is then used. Decision that unsafe condition exists V.1.D.47.5 An examination report showing that an unsafe condition for a certain aeronautical product exists shall without delay be delivered to FLYGI and to the holder of the materiel system clearance. The holder of the type certificate or another responsible design organisation shall, if possible, simultaneously decide on direct measures within the scope of its responsibility. Sida/Page: V-1D-9
Åtgärder av innehavare av materielsystemintyg V.1.D.47.7 Baserat på rapporterad händelse, som bedöms kunna bero på produktrelaterade systemeller typsvagheter, skall innehavaren av aktuellt materielsystemintyg snarast möjligt identifiera ansvarig designorganisation och kontrollera om denna har uppmärksammat sådan rapport och vid behov vidarebefordra denna rapport. Därutöver skall FLYGI informeras om vilken designorganisationen som är ansvarig och genomför fortsatt utredning. V.1.D.47.9 Innehavaren av aktuellt materielsystemintyg skall bedöma om den aktuella åtgärden som vidtas av ansvarig designorganisation även berör andra luftfartsprodukter och informera berörda operatörer om åtgärder som inledningsvis skall vidtas. Beslut och information skall vara spårbara till ansvarig designorganisation och även meddelas till FLYGI. V.1.D.47.11 Beslut och information enligt V.1.D.47.9 skall vara FLYGI och berörda operatörer tillhanda snarast dock senast 72 timmar från det att rapport om händelse inkommit till aktuell innehavaren av aktuellt materielsystemintyg. Measures by the holder of a materiel system clearance V.1.D.47.7 Based upon reported occurrence, which is considered to be dependent on product related systems or type shortcomings, the holder of the applicable materiel system clearance shall as soon as possible identify the responsible design organisation and check whether it has observed such a report and when necessary pass the report on. In addition, FLYGI shall be informed about the responsible design organisation, conducting the investigation. V.1.D.47.9 The holder of the applicable material system clearance shall assess whether, the current measure being taken of the responsible design organisation, also affects other aeronautical products and inform the operators affected about the initial measures which shall be taken. Decisions and information shall be traceable to the responsible design organisation and also be reported to FLYGI. V.1.D.47.11 Decisions and information in accordance with V.1.D.47.9 shall be supplied to FLYGI and operators concerned as soon as possible, but not later than 72 hours from when the occurrence report has been received to the holder of the applicable materiel system clearance. V.1.D.48 Rapportering efter utredning och granskning Innehåll V.1.D.48.1 Rapport efter utredning och granskning skall utöver administrativa uppgifter innehålla minst följande upplysningar: - verksamhetsutövarens namn, - erforderliga upplysningar för att medge identifiering verksamhet och/eller luftfartsprodukt, - datum och tidpunkt, - händelseförlopp, - faktaredovisning, - analys, - orsak samt - slutsatser och förslag till åtgärder. V.1.D.48 Reporting after investigations and examinations Contents V.1.D.48.1 A report after an investigation or an examination shall, in addition to administrative information, contend not less than the following information: - Name of the operator or provider; - Required information to identify the activity/ operation and/or aeronautical product; - Date and time; - Course of event; - Account of facts; - Analysis; - Cause; and - The findings and recommendations. Sida/Page: V-1D-10
V.1.D.48.3 I utredningsrapport skall ansvarshavare för aktuell verksamhet, mot bakgrund av utredarens slutsatser och förslag, överväga och vid behov besluta om både lokala flygsäkerhetsfrämjande åtgärder och förslag till åtgärder på central nivå. V.1.D.48.5 Om utredningen visar att ansvarshavare för flera verksamheter berörs, skall verksamhetsledaren fastställa rapporten och berörda ansvarshavare kontrasignera denna. Tidsförhållanden V.1.D.48.7 Då en rapport efter utredning av händelse enligt V.1.D.43.17.3 inte kan färdigställas inom en månad skall en preliminär rapport inlämnas, som senare skall kompletteras eller ersättas med en slutlig rapport. V.1.D.48.7 Då vare sig preliminär eller slutlig rapport kan inlämnas inom en månad, skall detta anmälas till FLYGI med angivande av skäl till förseningen och bedömd tidpunkt för inlämning. Förenklad utredningsrapport V.1.D.48.9 Förenklad utredningsrapport får inlämnas för utredning av mindre händelse inom ramen för V.1.D.43.17.3 där utredaren i rapporten kan utelämna uppgifter som inte erfordras för utredningens slutsatser. Kvarhållande och förvaring av registreringar och berörd materiel V.1.D.48.11 Vid händelse som föranleder utredning skall registreringar och övrig berörd materiel bevaras orörd intill dess att aktuell utredare beslutar att materielen inte längre behövs för utredningen. V.1.D.48.3 In an investigation report a postholder for current activities/operations shall, in the light of the findings and recommendations of the investigator, consider and when necessary decide on both local flight safety encouraging measures and recommendations for measures at the central level. V.1.D.48.5 When the investigation shows that postholders for several activities/operations are concerned, the accountable manager shall sign the report and the responsible postholders countersign this. Time schedule V.1.D.48.7 When a report after an investigation of an occurrence in accordance with V.1.D.43.17.3 is not completed within one month a preliminary report shall be submitted, which later shall be completed or replaced with a final report. V.1.D.48.7 When neither a preliminary nor a final report can be submitted within one month, this shall be notified to FLYGI with a statement for the reasons of the delay and the estimated time for submission. Simplified investigation report V.1.D.48.9 A simplified investigation report may be submitted for investigation of a minor occurrence within the scope of V.1.D.43.17.3 where the investigator may omit information in the report which is not necessary for the findings of the investigation. Retention and storage of registrations and affected materials V.1.D.48.11 At an occurrence which leads to an investigation registrations and other affected materiel shall be kept untouched until the investigator concerned decides that the materiel no longer is necessary for the investigation. V.1.D.49 Åtgärder av FLYGI V.1.D.49.1 FLYGI skall, efter en rapportering av händelse enligt V.1.D.43.17.3 och under eventuell utredning eller granskning som följd av denna, övervaka att gällande föreskrifter och förfaranden följs och att av verksamhetsutövarna beslutade åtgärder är rimliga. V.1.D.49 Measures by FLYGI V.1.D.49.1 FLYGI shall, after an occurrence reporting in accordance with V.1.D.43.17.3 and during an investigation or examination that may arise from this, supervise that the current regulations and procedures are followed and that decided actions by the operators or providers are reasonable. Sida/Page: V-1D-11
V.1.D.49.3 Då FLYGI finner att verksamhetsutövarna inte vidtagit tillräckliga åtgärder skall FSI besluta om åtgärder genom utfärdande av Militärt Flygsäkerhetsdirektiv (MFD) enligt RML-V-2.3.6 eller RML-V-5.3.4. Detta direktiv är tvingande för berörda verksamhetsutövare. V.1.D.49.3 When FLYGI finds that the operators or providers not have taken adequate measures FSI shall decide on actions by issuance of a Military Flight Safety Directive (MFD) under RML-V- 2.3.6 or RML-V-5.3.4. This directive is imperative for the affected operators or providers. V.1.D.50 Rapportering och undersökning av händelser utanför svenskt område Haveri och allvarligt tillbud V.1.D.50.1 Berörd verksamhetsutövare skall ta initiativ till att regler för rapportering och undersökning av haveri och allvarligt tillbud med svensk militär luftfartsprodukt i verksamhet inom annat lands område, blir fastställda i internationell överenskommelse (MoU) med aktuell(-a) stat(-er) eller i diplomatiskt tillstånd när så är tillämpligt. Not. Jämför med Försvarsmaktens interna bestämmelser (FIB 2005:1) om rätten att förhandla, ingå, ändra och säga upp internationella överenskommelser m.m. V.1.D.50.3 Efter haveri eller allvarligt tillbud över internationellt vatten eller område med okänd suveränitet för vilka inga särskilda internationella överenskommelser tillämpas, skall föreskrifterna i denna RML-V.1.D.7 tillämpas av svensk verksamhetsutövare. Särskilda händelser V.1.D.50.5 Rapportering och utredning av händelser enligt V.1.D.43.17.3 med en svensk militär luftfartsprodukt i verksamhet inom annat lands område skall så långt det är möjligt föreskrifterna i denna underavdelning V.1.D.7 tillämpas. Not. Det ovanstående förfarandet förhindrar inte att överenskommelse enligt V.1.D.50.1 även omfattar sådana händelser. ----- V.1.D.50 Investigation of occurrence outside Swedish territory Accidents and serious incidents V.1.D.50.1 Operator or provider concerned shall take the initiative of incorporating rules for reporting and investigation of accidents and serious incidents with a Swedish military aeronautical product operating inside the territory of another State, into international agreements (MoU) with the relevant State(s) or, when applicable, into a Diplomatic clearance. Note. Confer to Internal regulations of the Swedish Armed Forces (FIB 2005:1) on the right to negotiate, conclude, change and cancel international agreements etc.. V.1.D.50.3 After accident or serious incident over the high seas or an area of undetermined sovereignty for which no special international agreements apply, the regulations in this RML-V.1.D.7 shall be applied by Swedish operators. Special occurrences V.1.D.50.5 Reporting and investigation of occurrences in accordance with V.1.D.43.17.3 with a Swedish military aeronautical product operating inside the territory of another State shall, as far as possible, the regulations in this Subpart V.1.D.7 be applied. Note. The procedure above does not prevent that an agreement according to V.1.D.50.1 also comprises such occurrences. ----- Sida/Page: V-1D-12
Bilaga V.1.D-41.1 Appendix V.1.D-41.1 Särskilda begrepp Händelse används i löpande text om något som händer. Det som händer är normalt ej förutsägbart (sker slumpvis) och händelsen leder till olika konsekvenser såsom haveri, allvarligt tillbud och tillbud. Avvikelse är en förutsägbar händelse och avser icke-uppfyllande av krav, som uttrycker ett behov eller förväntan som är angiven, i allmänhet underförstådd eller obligatorisk. Som ett särskilt begrepp används ordet händelse med följande synonymer: Driftstörning avser en felfunktion hos personal eller materiel eller övrig händelse där flygsäkerheten har påverkats eller skulle kunna ha påverkats. Händelse och driftsavvikelse avser båda driftsavbrott, defekt, fel eller annan onormal omständighet som har eller kan ha inverkat på flygsäkerheten men inte har lett till haverier eller allvarliga tillbud. Driftstörning, händelse och driftsavvikelse klassificeras med hänsyn till konsekvenser i: Haveri avser en händelse i samband med handhavandet av ett luftfartyg från den tidpunkt då en person stiger ombord på luftfartyget i avsikt att flyga, till dess att alla sådana personer har stigit av och vid vilken: 1. någon skadas med dödlig utgång eller kommer till allvarlig skada till följd av - att befinna sig i luftfartyget, eller - direkt kontakt med någon del av luftfartyget, inbegripet delar som har lossnat från luftfartyget, eller - att direkt ha utsatts för luftströmmen från en jetmotor, med undantag för skador som uppkommer av naturliga orsaker, som är självförvållade eller orsakade av andra personer, eller när skadorna drabbar fripassagerare i utrymmen som normalt inte är tillgängliga för passagerare och besättning, eller 2. luftfartyget utsätts för skada eller strukturella fel som: Special terms Occurrence is used in running text about something that happens. The happening is normally unpredictable (at random) and the occurrence implies different consequences such as accident, serious incident and incident. Nonconformity is a predictable occurrence and means non-fulfilment of a requirement, being a need or expectation that is stated, generally implied or obligatory. As a special term occurrence is used with the following synonymous: Occurrence means an interruption involving personnel or materiel or other occurrence where flight safety has been or could have been affected. Occurrence means an operational interruption, defect, fault or other irregular circumstance that has or may have influenced flight safety and that has not resulted in an accident or serious incident. An Occurrence is with regard to consequences classified as: Accident means an occurrence associated with the operation of an aircraft which takes place between the time any person boards the aircraft with the intention of flight until such time as all such persons have disembarked, in which: 1. A person is fatally or seriously injured as a result of: - being in the aircraft, or - direct contact with any part of the aircraft, including parts which have become detached from the aircraft, or - direct exposure to jet blast, except when the injuries are from natural causes, self-inflicted or inflicted by other persons, or when the injuries are to stowaways hiding outside the areas normally available to the passengers and crew; or 2. The aircraft sustains damage or structural failure which: Sida/Page: V-1D-13
- nedsätter luftfartygets strukturella styrka eller flygegenskaper, och - som normalt kräver en större reparation eller utbyte av den skadade delen, med undantag för motorfel eller -skada när skadan är begränsad till motorn, motorhuven eller tillbehör, eller skador som är begränsade till propellrar, vingspetsar, antenner, däck, bromsar, ventiler eller till mindre bucklor eller hål i luftfartygets skal, eller 3. luftfartyget saknas eller är helt onåbart. Tillbud avser en händelse som inte är ett haveri i samband med användandet av ett luftfartyg och som påverkar eller kan påverka driftens säkerhet. Allvarligt tillbud avser ett tillbud där omständigheterna pekar på att ett haveri varit nära att inträffa. Övrig driftstörning avser felfunktion hos personal eller materiel eller övrig händelse där flygsäkerheten har påverkats eller skulle kunna ha påverkats utan att vara allvarligt tillbud eller tillbud. Övrig driftstörning kan även vara annan händelse som av andra skäl bör komma till FLYGI kännedom. Osäkert tillstånd avser ett tillstånd om det finns konkreta bevis som visar att: 1. En händelse kan komma att uppstå som kan resultera i en förödande olycka, vanligtvis med haveri som utgång, eller reducering av luftfartygets förmåga eller försämrade förutsättningar för besättningen att hantera kritiska situationer till så hög grad att det leder till: (a) En omfattande reducering av säkerhetsmarginalerna eller den funktionella förmågan, eller (b) Fysisk utmattning av, eller orimlig arbetsbelastning på besättningen till den grad att det finns risk att besättningen inte kan utföra sina uppgifter riktigt och fullständigt, eller (c) Risk för olycka med dödlig eller allvarlig utgång för en eller flera besättningsmedlemmar eller passagerare - adversely affects the structural strength, performance or flight characteristics of the aircraft, and - would normally require major repair or replacement of the affected component, except for engine failure or damage, when the damage is limited to the engine, its cowlings or accessories; or for damage limited to propellers, wing tips, antennas, tyres, brakes, fairings, small dents or puncture holes in the aircraft skin; or 3. The aircraft is missing or is completely inaccessible. Incident means an occurrence, other than an accident, associated with the operation of an aircraft which affects or would affect the safety of operation. Serious incident means an incident involving circumstances indicating that an accident nearly occurred. Other occurrence means an interruption involving personnel or materiel or other occurrence where flight safety has been or could have been affected other than serious incident or incident. Other occurrence that for other reasons should be known to FLYGI. Unsafe condition means a condition if there is factual evidence that: 1. An occurrence may occur that would result in a fatal accident, usually with the loss of the aircraft, or reduction of aircraft capability or reduced ability of the crew to cope with adverse operating conditions to the extent that there would be: (a) A large reduction in safety margins or functional capabilities; or (b) Physical distress or excessive workload such that the flight crew cannot be relied upon to perform their tasks accurately or completely; or (c) Risk for a serious accident with fatalities or fatal injury to one or more crewmembers or passengers; Sida/Page: V-1D-14
såvida det inte är bevisat att sannolikheten för en sådan händelse ligger inom definierade flygsäkerhetskrav, eller 2. Det föreligger en oacceptabel hög risk för olycka med dödlig eller allvarlig utgång på andra än besättningsmedlemmar eller passagerare, eller 3. Risk för att säkerhetsutrustningen inte har den funktion den avsedd för. Det kan även finnas andra fall som kan anses som osäkra tillstånd, t.ex. då en avvikelse inträffar väldigt frekvent. Slut på underavdelning D unless it is shown that the probability of such an event is within the limit defined by the applicable flight safety requirements; or 2. There is an unacceptable risk for a serious accident with fatalities or fatal injury to other than crewmembers or passengers; or 3. Design features intended to minimise the effects of survivable accidents are not performing their intended function. There may also be other cases regarded as unsafe conditions e.g. when nonconformity occurs very frequently. End of Subpart D Sida/Page: V-1D-15