Valfrihetsreformer och välfärdsattityder Valfrihetsreformer och välfärdsattityder Anna Bendz I oktober 2009 infördes vårdval i Västra Götaland. Vårdvalsreformen innebär att privata och offentliga vårdcentraler får etablera sig på lika villkor, finansierade av skattepengar, och att medborgarna fritt får välja vårdcentral samt byta när de önskar. Antalet vårdcentraler i regionen har ökat markant, framförallt de privata. För medborgarna innebär vårdvalet att de har fått fler alternativ att välja mellan vilket idealt sett ska innebära att de kan hitta en vårdcentral som motsvarar deras behov och preferenser. I det här kapitlet ställs frågan om vårdvalet har andra effekter än att medborgarna får mer valfrihet: vad händer med medborgarnas attityder till välfärdsstaten när en valfrihetsreform införs? Hur välfärdsstaten utformas får konsekvenser, inte bara i form av antal behandlade patienter på sjukhusen, kvaliteten i undervisningen eller hur många äldre som får hjälp av hemtjänsten utan också för hur människor uppfattar välfärdsstaten och för politiskt förtroende. De erfarenheter människor får i mötet med välfärdsstaten överförs till deras åsikter och agerande vilket i sin tur får betydelse för hur demokratin fungerar. En viktig insikt från forskningen om policy feedback är att den offentliga politikens utformning spelar roll för demokratins funktion genom att påverka hur människor tänker och agerar som samhällsmedborgare. Policy ses alltså inte enbart som en konsekvens av politiska beslut, utan också som något som skapar ramar och strukturer som påverkar människors incitament och uppfattningar, vilket i sin tur påverkar politiskt agerande (se t ex Pierson 1993, Mettler & Soss 2004, Svallfors 2010). Välfärdspolitik ses ofta som ett kritiskt fall för policy feedback-effekter, eftersom det är en del av den offentliga politiken som är viktig för många människor och dessutom har de flesta åtminstone i Sverige erfarenhet av välfärdsstaten på många sätt under sina liv (Soss & Schramm 2007). De opinionsmässiga effekterna av en viss policy kan enligt tidigare forskning finnas i form av uppfattningar och åsikter om frågor som är direkt relaterade till policyn i fråga, men det går även att finna effekter på mer generell nivå som exempelvis förtroende för regeringen eller ett ökat politiskt deltagande (Kumlin 2004, Solevid 2009, Soss 1999). I det här kapitlet står förändringarna av den svenska välfärdsstatens servicesektor i fokus. Förändringen syftar på de marknadsorienterade reformer som syftar till att skapa en mer effektiv och lyhörd offentlig service genom att släppa in privata aktörer inom olika områden som skola, sjukvård och äldrevård. Inom den socialdemokratiska typen av välfärdsstat är detta en genomgripande förändring eftersom ett av de mest Bendz, A (2012) Valfrihetsreformer och välfärdsattityder i Annika Bergström & Jonas Ohlsson (red) Medborgarna om välfärden. Samhälle, opinion och medier i Västsverige. Göteborgs universitet: SOM-institutet. 81
Anna Bendz framträdande dragen hos denna välfärdsregim är att välfärden både finansieras och tillhandahålls genom den offentliga sektorn (Lindbom 2001, Esping-Andersen 1990). Det går också att hävda att omsvängningen i välfärdspolitiken utmanar ett av den socialdemokratiska välfärdsstatens kärnvärden, social jämlikhet (Bendz 2012). Argumentet i det här kapitlet är att människors erfarenheter av välfärdsstaten påverkar deras åsikter om och attityder till välfärdsstatens uppgifter och organisering. Dessa åsikter kan i sin tur förstärka eller försvaga en viss politik genom att människor visar sina åsikter i val eller genom andra påverkansvägar. Människors direkta erfarenheter blir på så sätt en länk i policyprocessen och kan bidra till förändringen av välfärdsstatens karaktär. Varför skulle valfrihetsreformer som vårdvalet ha konsekvenser för människors åsikter och attityder till välfärdspolitiken? Reformerna innehåller inslag som gör att maktbalansen mellan staten och individen förskjuts på så sätt att individerna får mer makt över sin situation än tidigare. Detta stärker i sin tur medborgarnas autonomi och självförtroende gentemot staten (Solevid 2009). Den engelska termen för detta är empowerment, vilken också används i det här kapitlet eftersom det är svårt att hitta ett begrepp på svenska som är exakt motsvarande. Empowerment ges i det här fallet genom att reformerna ger mer valfrihet åt medborgarna vilket innebär att de kan välja mellan ett antal tillgängliga privata eller offentliga servicegivare istället för att som tidigare bli tilldelad en viss serviceenhet av kommun eller landsting/region. Det här får två relaterade konsekvenser: för det första att användarna ges möjlighet att välja ett alternativ som motsvarar deras preferenser, för det andra att de när som helst kan byta till ett annat alternativ om de inte är nöjda. Möjligheten att fritt byta serviceleverantör har i tidigare forskning visat sig generera positiva erfarenheter av välfärdsstaten, vilket i sin tur genererar stöd för välfärdsstaten (Kumlin 2004). Dessutom verkar sådana positiva erfarenheter även medföra positiva attityder till staten och politiken generellt (Soss 1999). Att fritt kunna byta leverantör av välfärdstjänster kan uttryckas som att medborgarna ges möjlighet till exit. Exit är en av två huvudstrategier för att öka medborgarnas makt gentemot staten och även stärka demokratin eftersom medborgarna genom att rösta med fötterna (i det här fallet genom att byta vårdcentral) kan signalera sina preferenser till politikerna (Hirschmann 1970). Eftersom det kan antas att både privata och offentliga aktörer vill behålla sina klienter så bör också byråkrater vara mer benägna att lyssna på klagomål och preferenser om det finns exit-möjligheter. På så sätt gör exit-möjligheter att medborgarnas makt över situationen ökar (Hoff 1993, Kumlin 2004). En viktig förutsättning i det här fallet är emellertid att det finns andra vårdcentraler att byta till. Även om antalet vårdcentraler (huvudsakligen privata) har ökat efter införandet av vårdvalet, finns det skillnader i hur stora valmöjligheter svenskarna har mellan olika delar av landet och även inom Västra Götalandsregionen. Syftet med det här kapitlet är att analysera vilka konsekvenser införandet av vårdval har för attityder till välfärdsstaten. Innebär erfarenhet av ökad empowerment att medborgarna uttrycker stöd för den marknadsorienterade välfärdspolitiken? Detta 82
Valfrihetsreformer och välfärdsattityder kan i sin tur implicera att utformningen av välfärdsstaten bidrar till förstärkandet av en viss välfärdspolicy genom att skapa medborgerligt stöd. Vad tycker västsvenskarna om vårdvalet? I den västsvenska SOM-undersökningen 2011 ställdes två frågor om vårdvalet. Respondenterna tillfrågades vad de anser om vårdvalet (från mycket bra till mycket dåligt). De fick också svara på om de under det senaste året har bytt vårdcentral (en gång, flera gånger, eller inte alls). Denna fråga används i kapitlet som en indikator på om medborgarna har fått en direkt erfarenhet av empowerment i form av att de faktiskt har använt sig av möjligheten att byta vårdcentral. Hypotesen som prövas är om de som har erfarenhet av exit (bytt vårdcentral minst en gång) är mer positiva till privatisering av välfärdsservice än de som inte har samma erfarenhet. I den första delen av analysen presenteras, som en bakgrund, vårdvalsopinionen för de tre år som frågan har ställts i den västsvenska SOM-undersökningen (2009-2011). I den andra delen besvaras frågan om erfarenhet av att byta vårdcentral genererar positiva åsikter om den pågående omstruktureringen av välfärdsstaten. Tabell 1 Västsvenskarnas åsikter om vårdvalet 2009-2011 (procent) Åsikt 2009 2010 2011 Mycket bra 14 6 7 Ganska bra 28 25 23 Varken eller 26 22 22 Ganska dåligt 6 7 8 Mycket dåligt 5 4 4 Ingen uppfattning 22 36 36 Summa 100 100 100 Antal 3141 3084 3034 Kommentar: Frågans formulering i enkäten är: Vad anser du om Västra Götalandsregionens vårdvalsmodell? Källa: den västsvenska SOM-undersökningen 2011. Ungefär en tredjedel av västsvenskarna var positiva till vårdvalet 2011. Som vi ser i tabell 1 har åsikterna inte ändrats nämnvärt sedan 2010 års undersökning. Efter 2009 minskade andelen positiva och andelen som inte har någon åsikt ökade. Detta kan möjligen bero på att vårdvalet fick mest uppmärksamhet under hösten 2009 då det sjösattes och att det sedan inte blev lika aktuellt i folks medvetande (Bendz 2011). Andelen som är negativa till vårdvalet har varit ungefär densamma under alla tre åren som frågan ställts. 83
Anna Bendz Att byta vårdcentral I tabell 2 visas hur stor andel av västsvenskarna som har använt sig av möjligheten att byta vårdcentral. Tabell 2 Andel som valt ny vårdcentral under året, 2010 och 2011 (procent) Valt ny vårdcentral 2010 2011 Nej 85 81 Ja, en gång 14 18 Ja, flera gånger 1 1 Summa 100 100 Antal svar 3119 3039 Kommentar: Frågans formulering i enkäten är: Har du under det senaste året bytt till en ny vårdcentral? Källa: den västsvenska SOM-undersökningen 2011. Frågan i enkäten är ställd så att den gäller de som har valt ny vårdcentral under året, alltså inte under hela tiden sedan de valde vårdcentral första gången. Andelen som har valt ny vårdcentral minst en gång har ökat något jämfört med 2010, till nästan en femtedel (572 personer). Det är alltså dessa personer som här ingår i den grupp som antas ha en direkt erfarenhet av empowerment genom att de har använt sig av möjligheten att byta. Har denna erfarenhet någon betydelse för deras attityder till privatiseringar inom välfärdsservice generellt sett? Den fråga från den västsvenska SOM-undersökningen som används för att undersöka attityden till marknadsorienterade reformer inom välfärdsstaten ber respondenterna att ta ställning till ett antal förslag. I analysen används följande förslag: låta privata företag svara för äldreomsorg bedriva mer av sjukvården i privat regi satsa mer på friskolor I tabell 3 visas resultaten för varje förslag. I tabell 4 och 5 har förslagen lagts samman till ett index som mäter en sammanlagd åsikt om förslagen. 84
Valfrihetsreformer och välfärdsattityder Tabell 3 Andelen som är positiva till förslag om privatisering, uppdelat på om de har bytt vårdcentral under året eller inte (procent) Ej bytt vårdcentral Bytt vårdcentral minst en gång Bedriva mer av sjukvården i privat regi 23 34 Låta privata företag svara för äldreomsorg 20 25 Satsa mer på friskolor 17 23 Kommentar: I tabellen är de som har bytt vårdcentral en gång och de som har bytt flera gånger sammanslagna i en kategori. Andelen positiva till de tre förslagen utgörs av de som svarat antingen mycket bra förslag eller ganska bra förslag. Antal svar: Ej bytt vårdcentral, 2296-2324. Bytt vårdcentral, 540-548. Källa: den västsvenska SOM-undersökningen 2011. I tabellen kan vi se att de som har bytt vårdcentral minst en gång under året är mer positiva till privatisering på samtliga områden än de som inte har bytt. Störst är åsiktsskillnaden mellan de som bytt och de som inte bytt vårdcentral när det gäller förslaget om att privatisera mer av sjukvården, där de som bytt är positiva i betydligt större utsträckning. Erfarenheten av att byta vårdcentral tycks alltså göra skillnad för attityden till privatisering. Samtidigt är det så att de som är positiva till privatisering i större utsträckning väljer att använda sig av möjligheten att byta vårdcentral. En trolig förklaring är att man är mer benägen att delta i systemet om man är positivt inställd till den bakomliggande policyn. Samma mönster visar sig när det gäller det ursprungliga valet av vårdcentral där de som är positiva till privatisering i något större utsträckning gjorde ett aktivt val av vårdcentral (västsvenska SOM-undersökningen 2010, frågan ej ställd 2011). För att pröva om resultaten i tabellen håller genomförs i nästa steg en regressionsanalys där relevanta kontrollvariabler tas med. Flera tidigare resultat har visat att partipolitisk tillhörighet och placering på vänster-högerskalan har betydelse för attityder till privatisering: De som placerar sig till vänster är mer negativa än de som placerar sig till höger (se t ex Nilsson 2012). Detta gäller även för vårdvalsreformen specifikt (Bendz 2011). Det kan också vara så att de som har valt att gå till en privat vårdcentral gör det just för att de är positiva till privatisering i allmänhet. De som är positiva till vårdvalet (se tabell 1) väljer i större utsträckning att gå till privata vårdcentraler, och det är även möjligt att de som är positiva väljer att sätta sig in i vad vårdvalet innebär i större utsträckning och därmed har en större benägenhet att använda möjligheten att byta. I analysen ingår också kön, ålder och utbildning, variabler som tidigare har visat sig ha betydelse för åsikter om privatisering. Sammantaget ska analysen visa om det samband vi ser i tabell 3 finns kvar när vi samtidigt tar hänsyn till andra faktorer. 85
Anna Bendz Som en introduktion till regressionsanalysen presenteras först en tabell som visar hur åsikter om privatisering ser ut i de olika grupper som ingår i analysen (förutom de som redan finns i tabell 2). Åsikterna om privatisering är här sammanslagna till ett index som mäter de sammanlagda åsikterna om de tre förslagen om privatisering av skolan, äldreomsorgen och sjukvården. Indexet är sedan indelat i tre grupper: positiva, varken eller och negativa till privatisering. Tabell 4 Åsikter om privatisering i olika grupper (procent) Grupper Positiva Varken eller Negativa Summa Antal Vänsterorienterad 2 29 69 100 869 Mitten 7 50 43 100 784 Högerorienterad 22 57 22 100 1184 Använder offentlig vårdcentral 11 46 43 100 2315 Använder privat vårdcentral 14 50 36 100 1209 Låg utbildning 7 42 50 100 551 Medellåg utbildning 9 50 41 100 860 Medelhög utbildning 15 44 40 100 651 Hög utbildning 14 48 38 100 760 16-29 år 16 54 30 100 420 30-49 år 13 49 38 100 906 50-64 år 8 43 49 100 843 65-85 år 10 43 47 100 709 Kvinna 10 48 42 100 1514 Man 13 44 43 100 1365 Kommentar: Vänster-högerskalan är sammanslagen så att mycket/något till höger respektive mycket/något till vänster utgör grupper. Använt privat respektive offentlig vårdcentral är uppdelat på de som inte använder servicen och de som antingen använder servicen själva eller har en anhörig som gör det. Källa: den västsvenska SOM-undersökningen 2011. Som synes i tabellen är de som placerar sig själva till höger på vänster-högerskalan mer positiva till privatisering än de som placerar sig till vänster. De som använder privat vårdcentral är mer positiva än de som använder en offentlig vårdcentral. Vidare finner vi mer positiva åsikter bland de högutbildade och yngre än bland äldre och lågutbildade. Män är något mer positiva än kvinnor. I nästa tabell ser vi hur resultaten ser ut när vi tar hänsyn till alla faktorer samtidigt. 86
Valfrihetsreformer och välfärdsattityder Tabell 5 Variabel Regressionsanalys (OLS) med privatiseringsindex som beroende variabel B Bytt vårdcentral,40** Vänster -1,64*** Höger 1,98*** Åsikt om vårdvalet 1,2*** Använt privat vårdcentral,58*** Använt offentlig vårdcentral,19 Utbildning,41** Ålder -,03*** Kön -,23 Intercept 64,014 R2 (justerat),35 p< 0,01 *** p < 0,05 ** p <0,1 * Kommentar: Bytt vårdcentral är en dikotom variabel där de som inte bytt har värdet 1 och de som bytt har värdet 0. Vänster och höger är dummyvariabler där mittenalternativet (varken vänster eller höger) är referenskategori. Åsikt om vårdvalet är en dikotom variabel där mycket/ganska bra och mycket ganska/dåligt utgör kategorier. Använt privat respektive offentlig vårdcentral är uppdelat på de som inte använder servicen och de som antingen använder själva eller har en anhörig som gör det. Källa: den västsvenska SOM-undersökningen 2011. Resultatet visar att de som har bytt vårdcentral en eller flera gånger under året är mer positiva till privatiseringar inom välfärdsstaten än de som inte har samma erfarenhet, även när man tar hänsyn till andra faktorer. Regressionsanalysen bekräftar även att ideologisk tillhörighet har betydelse, där de som placerar sig åt höger är mer positiva till privatiseringar än de som placerar sig i mitten eller till vänster. Tvärtom gäller för de som placerar sig till vänster, de är signifikant mer negativa. De som uppger att de eller nära anhöriga har nyttjat en privat vårdcentral under året är mer positiva till privatiseringar än de som inte har gjort det. Däremot visar användande av offentlig vårdcentral ingen signifikant effekt på åsikter om privatiseringar. De med högre utbildning och de som är äldre är mer positiva till privatiseringar än lågutbildade och yngre. Medborgarna och valfriheten Det finns många tänkbara skäl att välja ny vårdcentral. Ett uppenbart sådant är att man är missnöjd med den vårdcentral man är tilldelad. Ett byte av vårdcentral gör då förhoppningsvis att man blir mer nöjd med den service man får. Det kan också finnas praktiska skäl, att man vill välja en vårdcentral som ligger närmre eller som har en typ av service man behöver. Givet att förväntningarna uppfylls, så bör ett sådant byte innebära en ökad nöjdhet med primärvården. Det är inte självklart 87
Anna Bendz att ökad empowerment inom välfärdsstaten alltid har en positiv effekt. Valfriheten ställer krav på människor att ta reda på information om alternativ och sedan göra ett informerat val. På så sätt läggs mer ansvar på den enskilde för vilken kvalitet på välfärdstjänsterna han eller hon får. I det här fallet visar det sig emellertid att hypotesen stämmer: Att ge medborgarna empowerment genom hur välfärdsstatens institutioner utformas får åtminstone i det här fallet positiva konsekvenser för deras attityder till välfärdsstaten. Erfarenheten av att använda möjligheten att välja bort ett alternativ som man är missnöjd med och välja ett annat istället verkar generera positiva åsikter om den pågående omstruktureringen av välfärdsstaten som handlar om att låta privata aktörer tillhandahålla välfärdsservice. En svårighet med analysen i kapitlet är att det inte är möjligt att ta reda på vad respondenterna ansåg om privatisering före vårdvalets införande. Det kan alltså vara så att de som byter vårdcentral var positiva till privatisering redan tidigare och att det i så fall inte är erfarenheten av att byta vårdcentral i sig som ger effekt. Slutsatserna dras därför med viss reservation. En annan sak värd att notera är att privatisering givetvis inte självklart behöver leda till valfrihet och de som svarar kan ha andra skäl att vara positiva till privatisering än att det leder till fler och konkurrerande aktörer på välfärdsmarknaden. Än så länge är det relativt få som har använt sig av möjligheten att byta vårdcentral. Antalet har emellertid ökat jämfört med 2010. Motsvarande regressionsanalyser på 2010 års datamängd visar att erfarenheten av är signifikant bland de som använder sig av vårdcentraler men inte på samma signifikansnivå (p = < 0,1). Resultaten i kapitlet stärker den tidigare forskning som visar att utformningen av välfärdsstatens institutioner kan påverka medborgarna på fler sätt än att de får det de behöver och har rätt till i form av service och socialförsäkringar. Genom att utforma välfärdsstatens olika delar på ett visst sätt kan staten påverka medborgarnas åsikter om sådant som hur välfärdsstaten bör se ut. I förlängningen kan detta innebära att en viss politik får ökat stöd. I det fall som diskuteras i kapitlet ges medborgarna ökad valfrihet och möjligheter att byta serviceleverantör om de inte är nöjda. Den här typen av reform finns även inom andra delar av välfärdsstaten än primärvården genom Lagen om valfrihet (SFS 2008:962) som kommunerna kan välja att tillämpa inom områden som äldreomsorg och social omsorg. Majoriteten av de svenska kommunerna har antingen infört LOV eller planerar att göra det. Vårdvalet och LOV innebär att allt fler svenskar får direkt erfarenhet av valfrihet. Frågan är vad denna erfarenhet kommer att innebära för människors åsikter om välfärdsstatens organisering och utformning? Ytterligare en intressant fråga är om den ökade erfarenheten av valfrihet och möjligheten att fritt byta serviceleverantör i förlängningen kan innebära att människor förändrar sina åsikter om vilket ansvar de själva respektive staten har för att de ska få en välfärd av hög kvalitet. Kan valfrihetsreformerna förändra uppfattningen om hur relationen mellan stat och medborgare bör se ut? 88
Valfrihetsreformer och välfärdsattityder Referenser Bendz, Anna (2011): Västsvenskarna och vårdvalet. I: Nilsson, L (red) Västsvensk demokrati i tid och rum. SOM-institutet, Göteborgs universitet. Bendz, Anna (2012): Vårdvalet i Västsverige. I: Bergström, A (red) Västsvensk vardag. Göteborg: SOM-institutet. Esping-Andersen, Gösta (1990): The Three Worlds of Welfare Capitalism. Cambridge: Polity Press Hirschman, Albert O (1970): Exit, Voice and Loyalty: Responses to Decline in Firms, Organizations, and States. Cambridge,MA: Harvard University Press. Hoff, Jens (1993): Medborgerskap, brukerrolle og magt. In: Andersen, J; Christensen, A-D; Langberg, K; Siim, B, Torpe Lars (eds): Medborgerskab Demokrati og politisk deltagelse. Viborg: Systeme Kumlin, Staffan (2004): The Personal and the Political: How Personal Welfare State Experiences Affect Political Trust and Ideology. New York: Palgrave MacMillan Lindbom, Anders (2001): Dismantling the social democratic welfare model? Has the Swedish Welfare State lost its defining character? Scandinavian Political Studies, Vol 24, No 3, 171-193. Mettler, Suzanne; Soss, Joe (2004): The Consequences of Public Policy or Democratic Citizenship: Bridging Policy Studies and Mass Politics. Perspectives on politics 2:1 Nilsson, Lennart (2012): Medborgarna och svensk välfärdspolitik 1986-2011 I: Weibull, L; Oscarsson, H; Bergström, A (red): I framtidens skugga. Göteborg: SOM-institutet. Pierson, Paul (1993): When Effect Becomes Cause. Policy Feedback and Political Change. World Politics, vol 45, nr 4, pp 595-628 Solevid, Maria (2009): Voices from the Welfare State. Dissatisfaction and Political Action in Sweden. University of Gothenburg, Dep of Political Science. Soss, Joe (1999): Lessons of Welfare: Policy Design, Political Learning, and Political Action. American Political Science Review, vol 93, no 2. Soss, Joe; Schram, Sanford F (2007): A Public Transformed? Welfare Reform as Policy Feedback. American Political Science review, vol 101, no 1. Svallfors, Stefan (2010): Policy feedback, generational replacement and attitudes to state intervention: Eastern and Western Germany, 1990-2006. European Political Science Review 2:1 89