Bilaga I Vetenskapliga slutsatser och skäl till ändring av villkoren för godkännandena för försäljning
Vetenskapliga slutsatser Med hänsyn till PRAC:s utredningsprotokoll om de periodiska säkerhetsrapporterna för zoledronsyra (indicerat för cancer och frakturer) är CHMP:s slutsatser följande: Beträffande riskerna för osteonekros i käken (ONJ) rekommenderas att produktinformationen revideras för att återspegla den nuvarande kunskapen kring ONJ och för att optimera riskminimeringen. Även om risken för osteonekros i käken kan vara välkänd för förskrivarna, kan dessutom ytterligare medvetenhet om denna risk behövas hos patienterna. Således anses det motiverat att införa ett påminnelsekort för patienten som en extra riskminimeringsåtgärd för ONJ. Formuleringen i påminnelsekortet har skett i överenskommelse med PRAC. Detta påminnelsekort innehåller viktig säkerhetsinformation som du måste vara medveten om innan och under behandling med zoledronsyra (relevant produktnamn) -injektioner för cancerrelaterade tillstånd. Din läkare har rekommenderat att du får zoledronsyra (relevant produktnamn) -injektioner för att förebygga skelettkomplikationer (t.ex. frakturer) orsakade av benmetastaser eller cancer i benvävnaden <och ytterligare passande indikationer, genom att använda samma formulering som i den godkända bipacksedeln>. En bieffekt som kallas osteonekros i käken (ONJ) (benskador i käken) har rapporterats <frekvens från produktinformation> hos patienter som får zoledronsyra (relevant produktnamn) -injektioner för cancerrelaterade tillstånd. ONJ kan också uppstå efter avslutad behandling. För att minska risken för att utveckla osteonekros i käken, finns det vissa försiktighetsåtgärder du bör vidta: Innan start av behandling: Be din läkare berätta om ONJ innan du påbörjar behandling. Kontrollera med din läkare om en tandundersökning rekommenderas innan du börjar behandlingen med zoledronsyra (relevant produktnamn). Tala om för din läkare / sjuksköterska (sjukvårdspersonal) om du har några problem med din mun eller dina tänder. Patienter som genomgår tandkirurgi (t.ex. tandutdragning), som inte får rutintandvård eller har tandköttsproblem, är rökare, som får olika typer av cancerbehandlingar eller som tidigare behandlats med en bisfosfonat (används för att behandla eller förebygga skelettsjukdomar) kan ha en högre risk att utveckla ONJ. Samtidigt som du behandlas: Du bör ha god munhygien, se till att dina tandproteser passar ordentligt och gå på rutinmässiga tandkontroller. Om du får tandbehandling eller kommer att genomgå tandkirurgi (t.ex. tandutdragningar), informera din läkare och berätta för din tandläkare att du behandlas med zoledronsyra (relevant produktnamn). Kontakta din läkare och tandläkare omedelbart om du upplever några problem med din mun eller dina tänder såsom lösa tänder, smärta eller svullnad, sår som inte läker eller vätskar, eftersom dessa kan vara tecken på osteonekros i käken. Läs bipacksedeln för ytterligare information. Mot bakgrund av tillgängliga data om zoledronsyra (indicerat för cancer och frakturer), anser därför PRAC att ändringar i produktinformation och marknadsföringsvillkoret är berättigat.
CHMP instämmer i de vetenskapliga slutsatser som gjorts av PRAC. Skäl att rekommendera att villkoren för godkännandet (godkännandena) för försäljning ändras Baserat på de vetenskapliga slutsatserna för zoledronsyra (indicerat för cancer och frakturer) anser CHMP att nytta-riskförhållandet för läkemedlet som innehåller den aktiva substansen zoledronsyra (indicerat för cancer och frakturer) är fördelaktigt under förutsättning att de föreslagna ändringarna görs i produktinformationen. CHMP rekommenderar att villkoren för godkännandet (godkännandena) för försäljning ändras.
Bilaga II Ändringar i produktinformationen för nationellt godkända läkemedel
Ändringar som ska inkluderas i relevanta avsnitt i produktresumén Avsnitt 4.2 Texten bör ändras enligt följande: [läkemedlets namn] får endast förskrivas och administreras till patienter av sjukvårdspersonal som har erfarenhet av intravenös administrering av bisfosfonater. Bipacksedeln och påminnelsekortet skall lämnas till patienter som behandlas med läkemedlets namn]. Avsnitt 4.4 Varningen relaterat till ONJ bör ses över. Följande föreslagna lydelse bör ersätta den nuvarande varningen för ONJ: Osteonekros i käken Osteonekros i käken (ONJ) har rapporterats som mindre vanligt förekommande i kliniska prövningar och efter marknadsintroduktionen hos patienter som får [läkemedlets namn]. Start av behandling eller en ny behandlingsomgång bör uppskjutas hos patienter med oläkta öppna mjukdelslesioner i munnen, förutom vid medicinska nödsituationer. En tandundersökning med lämplig förebyggande tandvård och en individuell nytta-riskbedömning rekommenderas innan behandling med bisfosfonater hos patienter med samtidiga riskfaktorer. Följande riskfaktorer bör beaktas vid bedömning av en individs risk att utveckla ONJ: Potensen av bisfosfonaten (högre risk för högpotenta substanser), administreringsväg (högre risk vid parenteral administrering) och bisfosfonatens kumulativa dos. Cancer, komorbida tillstånd (t ex anemi, koagulationsrubbningar, infektion), rökning. Samtidig behandling: kemoterapi, angiogeneshämmare (se avsnitt 4.5), strålbehandling mot huvud och hals, kortikosteroider. Tidigare tandsjukdomar, dålig munhygien, parodontal sjukdom, invasiva tandingrepp (t.ex. tandextraktioner) och dåligt anpassad tandprotes. Alla patienter bör uppmuntras att upprätthålla en god munhygien, genomgå regelbundna tandkontroller, och omedelbart rapportera eventuella orala symtom som tandrörlighet, smärta eller svullnad eller sår som inte läker eller vätskar under behandling med [läkemedlets namn]. Under behandlingen bör invasiva tandingrepp utföras endast efter noggrant övervägande och bör undvikas i nära anslutning till zoledronsyraadministrering. För patienter som utvecklar osteonekros i käken under tiden de behandlas med bisfosfonater kan tandkirurgi medföra att tillståndet förvärras. För patienter som behöver genomgå tandingrepp, finns inga data tillgängliga som ger indikation om avbruten behandling med bisfosfonater minskar risken för osteonekros i käken. Behandlingsplanen för patienter som utvecklar ONJ bör inrättas i nära samarbete mellan behandlande läkare och en tandläkare/käkkirurg med expertis inom ONJ. Tillfälligt avbrytande av zoledronsyrabehandling bör övervägas tills tillståndet förbättras och bidragande riskfaktorer begränsas om möjligt. Section 4.8 Osteoneckros i käken Fall av osteonekros (främst i käkenarna) har rapporterats i huvudsak hos cancerpatienter som behandlats med läkemedel som hämmar benresorption, såsom [läkemedlets namn] (se avsnitt 4.4). Flera av dessa patienter fick också kemoterapi och kortikosteroider och hade tecken på lokal infektion
inkluderande osteomyelit. och m Majoriteten av rapporterna hänför sig till cancerpatienter som har genomgått tandextraktioner eller andra tandkirurgiska ingrepp. Osteonekros i käkarna har flera dokumenterade riskfaktorer inkluderande cancerdiagnos, samtidig behandling (t.ex. kemoterapi, strålbehandling, kortikosteroider) samt befintliga sjukdomstillstånd (t.ex. anemi, koagulopati, infektion, tidigare sjukdom i munhålan). Då orsakssambandet inte har fastställts är det rekommenderat att undvika tandkirurgi eftersom sårläkningen kan förlängas (se avsnitt 4.4). Ändringar som ska inkluderas i relevanta avsnitt i bipacksedeln Följande avsnitt i bipacksedeln bör ändras enligt följande: 2. Vad du behöver veta innan du får [läkemedlets namn] [ ] Varningar och försiktighet Tala med läkare innan du får [läkemedlets namn]: - om du har eller har haft någon njursjukdom. - om du har eller har haft smärta, svullnad eller domningar i käken, en känsla av tung käke eller att någon tand lossnat. Din läkare kan rekommendera dig att genomgå en tandundersökning innan du börjar behandlingen med [läkemedlets namn]. - om du är under tandbehandling eller skall genomgå tandkirurgi, informera din tandläkare att du behandlas med [läkemedlets namn] och informera din läkare om din tandbehandling. Medan du behandlas med [läkemedlets namn] bör du upprätthålla en god munhygien (inklusive ordinarie tandborstning) och gå på regelbundna tandkontroller. Kontakta din läkare och tandläkare omedelbart om du upplever några problem med din mun eller tänder såsom lösa tänder, smärta eller svullnad eller sår som inte läker eller vätskar, eftersom dessa kan vara tecken på ett tillstånd som kallas osteonekros i käken. Patienter som genomgår kemoterapi och/eller strålbehandling, som tar steroider, som genomgår tandkirurgi, som inte får regelbunden tandvård, som har tandköttsproblem, som är rökare eller som tidigare behandlats med en bisfosfonat (används för att behandla eller förhindra bensjukdomar) kan ha en högre risk att utveckla osteonekros i käken. [ ] 4. Eventuella biverkningr Mindre vanliga (förekommer hos upp till 1 av 100 patienter): - Smärta i munnen, tänder och/eller käke, svullnad eller sår som inte läker på insidan av munnen eller käken, varbildning, domningar eller en känsla av tung käke eller tandlossning. Dessa kan vara tecken på benskada i käken (osteonekros). Informera omedelbart din läkare och tandläkare om du upplever sådana symtom medan du behandlas med [läkemedlets namn] eller efter avslutad behandling.
Bilaga III Villkor för godkännandena för försäljning
Villkor för godkännandena för försäljning Nationella behöriga myndigheter, samordnade av referensmedlemsstaten i förekommande fall, ska se till att följande villkor uppfylls av innehavarna av godkännande för försäljning: Ytterligare riskminimeringsåtgärder: Innehavaren av godkännandet för försäljning ska säkerställa att ett påminnelsekort till patient baserat på den överenskomna texten i de vetenskapliga slutsatserna rörande osteonekros i käken införs.