Förord Svensk hälso- och sjukvård håller generellt sett en hög vårdkvalitet och har högt förtroende hos medborgarna. Men den vård som ges i dag är beroende av faktorer som bostadsort, kön och socioekonomisk tillhörighet trots att det i hälsooch sjukvårdslagens portalparagraf sägs att vården ska ges på lika villkor till alla. För ett land som Sverige med solidariskt finansierad vård via skattsedeln är det särskilt viktigt att vården är jämlik. Ojämlik vård utgör i förlängningen ett hot mot sjukvårdens legitimitet och förändringar krävs för att vi ska uppnå en jämlik vård i Sverige. För Roche handlar jämlik vård om att varje patient ska få rätt diagnostik och behandling i rätt tid. Exempelvis patienters ojämlika tillgång till läkemedel, framför allt vid allvarliga sjukdomar, har diskuterats under en lång tid. Detta är ett mycket viktigt perspektiv på sjukvården och vi engagerar oss därför i frågan på olika sätt och i olika sammanhang. Det är främst tre aspekter som Roche vill lyfta: Ökad transparens - kvalitetsregister och Öppna jämförelser är utmärkta verktyg, som behöver utvecklas än mer. Ökad tillgång till information - IT-stöd, journalsystem och biobanker ska vara nationellt kompatibla och användbara. Godkännande hela vägen till patient - ett nationellt godkännande ska åtföljas av möjligheten till användning på samma sätt i hela landet. Denna rapport är ett uttryck för vår ambition att bidra till att lyfta frågan om jämlik vård, som har beskrivits i rapporter och är föremål för samtal vid köksbord, konferenser och poddar. Björn Arvidsson Policychef Roche AB Jonas Edström Policychef Roche AB Om rapporten Denna rapport syftar till att bidra med kunskap och perspektiv på jämlik vård. Rapporten inleds med en nulägesbeskrivning som utgår från Kommissionen för jämlik vårds delbetänkande Det handlar om jämlik hälsa (SOU 2016:55), rapporterna En mer jämlik vård är möjlig och Förebygga för att överbrygga? från Vårdanalys, Kommissionen för jämlik vårds slutrapport Ojämlik vård ett hot mot vår sjukvård samt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). Rapporten avslutas med en summering av viktiga faktorer som har framkommit i nulägesbeskrivningen och i Citaten på sidan 12-13 är hämtade ur Sjukvårdspodden Jakten på den jämlika vården som publicerades mellan den 4 november och 27 december 2016. Det är en podcast av Roche Sverige. 2
Innehållsförteckning Förord... 2 1. Nulägesbeskrivning... 4 1.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763)... 4 1.2 Vårdanalys: En mer jämlik vård är möjlig... 4 1.3 Kommissionen för jämlik vård: Ojämlik vård ett hot mot vår sjukvård... 6 1.4 Kommissionen för jämlik hälsa: Det handlar om jämlik hälsa... 8 1.5 Vårdanalys: Förebygga för att överbrygga?... 10 2. Röster om jämlik vård... 12 3. Åtgärder på flera fronter krävs... 14 3
1. Nulägesbeskrivning För att ge en nulägesbeskrivning av den bristande jämlikheten i vården presenteras i detta avsnitt Kommissionen för jämlik vårds delbetänkande Det handlar om jämlik hälsa, två rapporter från Vårdanalys, En mer jämlik vård är möjlig och Förebygga för att överbrygga?, Kommissionen för jämlik vårds slutrapport Ojämlik vård ett hot mot vår sjukvård samt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763). 1.1 Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) Enligt hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 är målet för hälso- och sjukvården en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Det innebär enligt förarbetena till lagen (prop. 1981/82:97), att det ska vara möjligt för alla, oavsett var i landet de bor, att vid behov och på lika villkor få del av hälso- och sjukvårdens tjänster. Ekonomiska, sociala, språkliga, religiösa, kulturella och geografiska förhållanden får inte hindra den enskilde från att erhålla vård. Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2 säger även att den som har det största behovet av hälso- och sjukvård skall ges företräde till vården. I proposition 1981/82:97 framgår att detta inte får påverkas av faktorer som ålder, kön, förmåga att ta initiativ, utbildning, betalningsförmåga, nationalitet, kulturella olikheter, sjukdomens art och sjukdomens varaktighet. Vidare sägs att hälso- och sjukvården måste eftersträva att jämna ut skillnaderna mellan olika patienter som beror på olikheter i ålder, kön, inkomst och utbildning. Individuella förutsättningar ska alltid beaktas och det ska inte göras någon principiell skillnad mellan patienter med skilda vårdbehov. Ansvariga för hälso- och sjukvården ska, så långt det är möjligt, inrätta verksamheten så att betydelsen av olikheter i till exempel geografi, språkkunskaper eller kulturell bakgrund begränsas. 1.2 Vårdanalys: En mer jämlik vård är möjlig Under 2014 presenterade Myndigheten för vård- och omsorgsanalys (Vårdanalys) rapporten En mer jämlik vård är möjlig - Analys av omotiverade skillnader i vård, behandling och bemötande. Rapporten fokuserar på skillnader i vård, behandling och bemötande. Sådana skillnader sorteras helt och hållet in under hälso- och sjukvårdens ansvarsområde och därmed har hälso- och sjukvården stor möjlighet att påverka. Vårdanalys lyfter fram skillnader i läkemedelsbehandlingar och väntetider som exempel på omotiverade skillnader. I rapporten poängteras att denna hållning innebär att rapporten inte handlar om jämlik hälsa, då hälsa påverkas av mångt fler aspekter än enbart hälso- och sjukvården. Vårdanalys framhåller i sin rapport att det är viktigt att skilja på skillnader och olikheter å ena sidan och ojämlik vård å andra sidan. Med det menas att alla skillnader i vård, behandling och bemötande inte är tecken på att vården är ojämlik. Det kan tvärtemot vara förutsättningar för att en mer jämlik vård ska vara möjlig. Att beakta sjukdomens svårighetsgrad och parallell läkemedelsbehandling lyfter Vårdanalys fram som legitima skillnader. Men när det däremot finns skillnader som inte kan förklaras av medicinska bedömningar eller skillnader i behov så är vården ojämlik. 4
Vårdanalys ser ett behov av att identifiera dessa skillnader som de kallar omotiverade och väsentliga och har tagit fram en modell för hur detta ska kunna göras. Modellen bygger på att skillnader i vård, behandling och bemötande bedöms utifrån sex kriterier. Fyra kriterier syftar till att avgöra om en skillnad är omotiverad samt särskilt omotiverad. De resterande två kriterierna används för att bedöma och gradera väsentligheten i skillnaden. För att kunna tala om ojämlik vård anser Vårdanalys att det är av stor vikt att dra en gräns mellan skillnader i allmänhet och omotiverade skillnader. Genom att utgå från fallstudier av åtta specifika skillnader landar Vårdanalys i fyra slutsatser som skulle kunna förklara omotiverade skillnader inom vården: Skillnader i vårdens organisation, skillnader i tillgång till utrustning och personal samt lokala behandlingstraditioner bidrar till geografisk ojämlikhet. Vårdmötet är en viktig faktor bakom omotiverade skillnader mellan befolkningsgrupper. Otillräcklig kompetens i den somatiska vården bidrar till skillnader mellan patienter med och utan psykisk sjukdom. Bristande kunskapsstyrning kan bidra till omotiverade väsentliga skillnader mellan befolkningsgrupper i vården. Utifrån analysen i rapporten har Vårdanalys sex övergripande förslag på åtgärdsområden som myndigheten anser kan främja en mer jämlik vård, men säger samtidigt att dessa områden kräver Hälso- och sjukvården måste eftersträva att jämna ut skillnaderna mellan olika patienter som beror på olikheter i ålder, kön, inkomst och utbildning. ytterligare utredning innan de kan bli verklighet. Dessutom reserverar Vårdanalys sig för att det kan finnas fler åtgärder som kan bidra till en jämlik vård. De fyra första förslagen riktar sig främst till regeringen, det femte till landstingen och det sjätte och sista förslaget omfattar alla nivåer och aktörer inom hälso- och sjukvården. Förslag på åtgärder: Utveckla en nationell modell för att mäta och följa upp ojämlik vård på ett systematiskt, överblickbart och ändamålsenligt sätt Enligt Vårdanalys saknas det verktyg för att kunna följa upp i vilken grad vården är jämlik eller ojämlik. De vill därför se en nationell uppföljningsmodell där vården och utvecklingen i vården, följs upp utifrån ett jämlikhetsperspektiv. Den modellen skulle kunna bygga på Öppna jämförelser, men de behöver i så fall utvecklas på en rad områden. 5
Kartlägg geografiska skillnader i resurstillgång Hur resurstillgångar skiljer sig åt inom landet behöver tydliggöras för att slutsatser ska kunna dras av förbättringsförslag rörande personal och utrustning. Som exempel tar Vårdanalys lungcancervården där det saknas tillgänglig statistik kring hur tillgången på personal ser ut i olika landsting. Samla systematiskt och kontinuerligt in information om provade metoder och dess effekter Vårdanalys vill se en plattform för information som är nationellt samordnad och som innehåller en översikt över vilka initiativ och metoder, såväl lokala som regionala och nationella, som har testats för att få en mer jämlik vård. En sådan typ av kunskapsbank skulle kunna underlätta ett systematiskt nationellt arbete. Öka kunskapen om vad som händer i mötet mellan patient och vårdpersonal Enlig Vårdanalys uppstår skillnader i vård till stor del i mötet mellan patienten och vårdpersonalen och vårdens misslyckande med att anpassa mötet efter den enskilde patientens behov. Därför måste vårdpersonalens beteende undersökas, förslagsvis genom en riktad forskningsinsats som fokuserar på mötet mellan patient och läkare. Vårdanalys efterlyser mer information om till exempel hur värdegrund, normer, förutfattade meningar och omedvetna beteenden tar sig uttryck i sådana situationer. Stärk förutsättningarna för vårdprofessionerna att bedriva en mer jämlik vård Vårdprofessionerna spelar en avgörande roll i arbetet för en mer jämlik vård. Genom att i större utsträckning anpassa vården utifrån den enskilde patientens förutsättningar samt uppmärksamma och medvetandegöra beteenden som är oönskade och omedvetna, så kan vårdpersonalen ta viktiga steg mot en mer jämlik vård. Stärk utsatta grupper i mötet med vården Vårdanalys anser att svagare patientgrupper behöver stärkas inför och i sitt möte med vården. Hälsokommunikatörer och ökad patientdelaktighet är exempel på områden som Vårdanalys skulle vilja se studeras vidare utifrån ett jämlikhetsperspektiv. Ovan sex åtgärdsområden anser Vårdanalys skulle kunna öka jämlikheten i vården. I rapporten lyfts även ytterligare två faktorer fram som inverkar på skillnader i vården. Det är dels kunskapsbaserade och rimliga kvalitetsmål för alla patienter samt patientcentreringens roll för att få en mer jämlik vård. De framhåller också vikten av att kvaliteten på vården inte åsidosätts i strävan efter jämlikhet. Att en mer jämlik vård blir verklighet på bekostnad av kvalitet ser inte Vårdanalys som en framgång, utan en jämlik vård med hög kvalitet är det som bör eftersträvas. 1.3 Kommissionen för jämlik vård: Ojämlik vård ett hot mot vår sjukvård Kommissionen för jämlik vård tillsattes av LIF de forskande läkemedelsföretagen, vid årsskiftet 2011/2012. Kommissionens uppdrag förlängdes senare fram till den 31 december 2014 genom ett gemensamt initiativ mellan Cancerfonden och LIF. Kommissionens huvuduppdrag var att utreda, analysera och starta debatt kring jämlik tillgång till vård och omsorg av hög kvalitet. I mars 2015 lade Kommissionen för jämlik vård fram sin slutrapport. 6
Avsaknad av transparens och tydlighet kring vad patienter har rätt till och kan förvänta sig av vården skapar ojämlikhet. En utgångspunkt för Kommissionens resonemang i rapporten var hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) 2, som Kommissionen anser fokuserar på individen och inte på hälso- och sjukvårdssystemet i stort. 2 Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Utifrån paragrafen är Kommissionens definition av en jämlik vård följande: att bemötande, vård och behandling ska erbjudas på lika villkor till alla oavsett personliga egenskaper, bostadsort, ålder, kön, funktionsnedsättning, utbildning, social ställning, ekonomisk status, etnisk eller religiös tillhörighet eller sexuell läggning. Kommissionen poängterar att jämlik vård ger jämlikhet i vårdens resultat och utfall, det handlar inte enbart om jämlikhet i sjukvårdens erbjudande. Temporära ojämlikheter kan vara motiverade om de är nödvändiga för att göra framsteg, till exempel att vissa landsting går före och testar nya innovativa behandlingar och arbetssätt. Enligt Kommissionen är en mer jämlik vård möjlig endast om individen får mer makt och inflytande över sjukvården. Sjukvården bör vägledas av patientens unika vårdbehov och i alla vårdsituationer är det bara patientens aktuella vårdbehov som ska tas i beaktande. Faktorer som ekonomi och administration ska inte påverka vårdinsatsen. Enligt Kommissionen råder det samsyn inom hälsooch sjukvården om att jämlik vård är viktigt och eftersträvansvärt, men ändå uppstår stora ojämlikheter. Kommissionen tolkar det som att sjukvården inte klarar av att skapa en jämlik vård, att den inte kan hantera skillnader mellan landsting eller skillnader som uppstår på grund av kön, ålder eller socioekonomisk situation. I sin rapport anger Kommissionen ett antal faktorer som orsakar en ojämlik vård. Särskilt utrymme ges personalsituationen och den ekonomiska situationen. Kommissionen är även tydlig med att bristen på patientcentrering i hög grad kan orsaka ojämlikhet i vården, särskilt mellan olika socioekonomiska grupper. Avsaknad av transparens och tydlighet kring vad patienter har rätt till och kan förvänta sig av vården skapar också ojämlikhet. Ytterligare ett hinder för jämlik vård som Kommissionen har identifierat, är att det saknas ett gemensamt tillvägagångssätt för att mäta ojämlik vård och en gemensam mätstock för att identifiera vad som är ojämlikt och vad som inte är det. I rapporten lägger Kommissionen fram 17 förslag för en mer jämlik vård. Alla förslagen präglas av ett patientperspektiv då Kommissionen är övertygad om att en mer jämlik vård endast är möjlig om mer makt ges till patienterna. Ett urval av förslagen är: Inför en nollvision för dödsfall på grund av ojämlik vård. Alla ska ha rätt till en ny medicinsk bedömning, en så kallad second opinion. Inrätta en samordnare för jämlik vård i alla landsting. Organisera sjukvården i större sjukvårdsregioner. 7
Ytterst handlar åtgärder för en mer jämlik hälsa om att de med sämre villkor och hälsa ska stödjas mer. Större nationell styrning av sjukvården. Nationella riktlinjer bör ersättas med nationella medicinska behandlingsriktlinjer som Socialstyrelsen tar fram tillsammans med professionen och patientorganisationer. Staten bör ta fullt kostnadsansvar för alla nya innovativa läkemedel under de första tre åren efter att ett läkemedel fått tillstånd för försäljning av EU:s läkemedelsmyndighet EMA och godkänts för pris av myndigheten Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. Det ger en mer jämlik läkemedelsanvändning och tryggar patienternas tillgång till de bästa behandlingsmetoderna. Endast ett nationellt system kan skapa jämlik tillgång till läkemedel. När ett läkemedel godkänts inom förmånssystemet ska det omedelbart kunna förskrivas av läkare och nå patienter oavsett bostadsort. All överprövning av ett läkemedel på landstingsnivå bidrar till ojämlik vård och måste upphöra. Ta fram en nationell forskningsportal som gör det möjligt för patienter att söka fram och kontakta forskare som genomför olika studier. För att få behålla sitt specialistbevis måste specialistläkare genomgå kontinuerlig fortbildning. Kommissionen anser att kraftfulla åtgärder måste till för att stävja den ojämlika vården, annars kommer den på sikt kunna utgöra ett hot mot hela sjukvårdssystemet. 1.4 Kommissionen för jämlik hälsa: Det handlar om jämlik hälsa Kommissionen för jämlik hälsa har fått i uppdrag att lämna förslag som kan bidra till att hälsoklyftorna i samhället minskar. Till grund för uppdraget ligger regeringens mål om att sluta de påverkbara hälsoklyftorna inom en generation. I augusti 2016 presenterade Kommissionen för jämlik hälsa ett delbetänkande där det bland annat framgår att Kommissionen tolkar regeringens mål som en inriktning för arbetet snarare än ett reellt mål som kan nås fullt ut. Kommissionen ser som sitt konkreta uppdrag att ta ut kursen för att styra närmare regeringens mål. I delbetänkandet lägger Kommissionen fram ett antal utgångspunkter och ställningstaganden som arbetet ska bygga vidare på. Kommissionen redogör inte för några förslag till åtgärder, de kommer att presenteras i ett senare skede. Istället ska betänkandet ses som ett steg i Kommissionen arbetet, ett viktigt steg som lägger grunden för arbetet med konkreta förslag. Kommissionen anger även att betänkandet är ett underlag för fortsatt dialog om jämlik hälsa med relevanta aktörer. Kommissionen är tydlig med att alla människor i Sverige inte har samma möjligheter till en god hälsa och ett långt liv. Det finns stora skillnader i hälsa, sjukdomsrisk och förväntad livslängd mellan personer som har olika arbeten, som har olika utbildningar och olika inkomst. Redan under de första levnadsåren skapas skillnader i exempelvis levnadsvillkor som påverkar den framtida hälsan och personens möjligheter. Under de senaste 30 åren har dessa skillnader mellan människor ökat såväl i Sverige som i de 8
andra nordiska länderna, trots välfärdssystem och en bättre levnadsstandard. Kommissionen definierar ojämlikhet i hälsa som systematiska skillnader i hälsa mellan samhällsgrupper med olika social position. Skillnader mellan socioekonomiska grupper och mellan könen anger Kommissionen som sina fokusområden, vilket också är i enlighet med kommittédirektiven. Ojämlikhet i hälsa beror på samspelet mellan individ och samhälle där bägge parter har ett ansvar att ta. Individen har ett ansvar för sin egen hälsa samtidigt som det allmänna måste ge människor passande beslutsutrymme och ge stöd till enskilda beslut. Därmed anser Kommissionen att både universella och riktade åtgärder bör användas för att nå en mer jämlik hälsa. Åtgärdbara hälsoproblem utgör en stor del av de sociala skillnaderna i hälsa och betydligt mer skulle kunna göras redan i dag för att öka jämlikheten i vården. Kommissionen pekar på att en betydande del av resursernas används för att behandla i efterhand, de läggs inte på förebyggande arbete. Kommissionen menar därför att de allmänna resurserna skulle kunna användas på ett sätt som skulle vara till större nytta för medborgarna och sätta deras hälsa i första rummet. Samhället måste se ojämlikhet i hälsa som ett samhällsproblem som bör belysas och åtgärdas. I betänkandet presenterar Kommissionen två centrala inriktningar för åtgärder och processer som har identifierats för vilka typer av förslag som kan minska skillnaderna i hälsa. Kommissionen beskriver dessa två inriktningar som de två ben som Kommissionens arbete kommer att vara organiserade kring. Det första benet innefattar förslag som syftar till att skapa mer jämlika livsvillkor inom sju områden som Kommissionen anser är centrala för en jämlik hälsa. Det andra benet består av förslag med syfte att främja en mer strategisk styrning och uppföljning av insatser för jämlik hälsa. De sju områden där Kommissionen anser att olika former av resursbrister kan vara särskilt avgörande för jämlik hälsa är: 1) Det tidiga livet 2) Kunskaper, kompetenser och utbildning 3) Arbete, arbetsförhållanden och arbetsmiljö 4) Inkomst och försörjningsmöjligheter 5) Boende och närmiljö 6) Levnadsvanor 7) Kontroll, inflytande och delaktighet 9
Jämlik vård åtgärder krävs I sitt fortsatta arbete med att ta fram konkreta förslag på åtgärder kommer Kommissionen att utgå från dessa sju områden. Dessa sju områden motsvaras i samhället av olika institutioner och aktörer och Kommissionen ser det som troligt att många av de kommande förslagen kommer att vara riktade mot det allmännas insatser. 10 ning av folkhälsopolitiken, samt mer övergripande behandla frågor om styrning och uppföljning som påverkar jämlik hälsa. Ytterst handlar åtgärder för en mer jämlik hälsa om att de med sämre villkor och hälsa ska stödjas mer. Kommissionen presenterar i delbetänkandet tre olika typer av åtgärder som den har identifierat för att kunna få till en mer jämlik hälsa. Den första åtgärdstypen handlar om att förbättra möjligheterna för individer att själva agera och frambringa resurser. Den andra åtgärdstypen innebär att inom redan existerande institutioner och verksamheter göra mer av det som tycks fungera bra. Den tredje och sista typen av åtgärd innebär att verksamheter ska bedrivas bättre eller på ett annorlunda sätt för att öka nyttan för medborgarna. Detta sammantaget utgör utgångspunkterna för Kommissionens fortsatta arbete med att ta fram förslag på hur hälsoskillnaderna i Sverige kan minska. 1.5 Vårdanalys: Förebygga för att överbrygga? Förebygga för att överbrygga? är en rapport som Vårdanalys släppte i december 2016. Här presenteras en analys ur ett jämlikhetsperspektiv av det förbyggande arbete som hälso- och sjukvården bedriver. I rapporten läggs ett särskilt fokus på socioekonomiska faktorer och kön. Ett jämlikt förebyggande arbete innebär att det inte finns några omotiverade skillnader mellan olika grupper. Med omotiverade skillnader menar Vårdanalys skillnader som uppstår och som inte beror på medicinska bedömningar eller har sin grund i olika behov och förutsättningar. Förhoppningen från Vårdanalys är att rapporten kan bidra till ett starkare jämlikhetsperspektiv i hälso- och sjukvårdens preventiva arbete. Delbetänkandet ses som en grund för det fortsatta arbetet med förslag där Kommissionen kommer att utgå från de sju områden som har identifierats som mest avgörande. Verksamheter som redan i dag är inriktade på dessa områden kommer att vara viktiga utgångspunkter för Kommissionens framtida förslag. I delbetänkandet har Kommissionen valt att inte diskutera konkreta förslag eller överväganden som skulle kunna peka mot sådana förslag. Kommissionen kommer att formulera, och i ett senare skede presentera, förslag med utgångspunkt i styrning, organisering, genomförande och uppfölj- Rapporten visar att om det förebyggande arbetet inte genomsyras av ett systematiskt jämlikhets fokus, så risker det att öka ojämlikheterna i levnadsvanor mellan olika grupper. Därför har Vårdanalys tagit fram en modell som kan vara en grund för just ett mer systematiskt arbetssätt. I modellen delas det förebyggande arbetet upp i två delar som Vårdanalys anser är grundförutsättningar för att vårdens arbete med förebyggande insatser ska vara jämlikt. Det handlar dels om arbetets täckningsgrad och dels om behandlingseffekt. Täckningsgrad innefattar andelen personer som nås av vårdens förebyggande
Endast en tredjedel av landstingen lyfter fram jämlikhet eller minskade hälsoklyftor som en del av det förebyggande arbetet. arbete och som också har ohälsosamma levnadsvanor. Med behandlingseffekt avses förändringen i levnadsvanor inom denna grupp. Att analysera hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete ur ett jämlikhetsperspektiv är förenat med vissa svårigheter då kunskapen om hur arbetet ser ut är begränsad på nationell nivå. Den statistik som finns pekar på att personer med sämre socioekonomisk status i lägre grad deltar och påverkas av sjukvårdens förebyggande arbete. Enligt Vårdanalys är detta ett tecken på att sjukvården måste förbättra sin förmåga att anpassa sina insatser utifrån olika personers unika förutsättningar och behov. Rapporten visar också att den övergripande styrningen av det förebyggande arbetet inom landstingen inte fokuserar på jämlikhet. Alla landsting understryker vikten av att arbetet präglas av jämlikhet. Men när det kommer till primärvårdens uppdragsbeskrivningar är det endast en tredjedel av landstingen som lyfter fram jämlikhet eller minskade hälsoklyftor som en del av det förebyggande arbetet. Ett liknande mönster ses för primärvårdens ersättning. Enbart en tredjedel av landstingen ger ersättning som syftar till att, genom förebyggande arbete, öka jämlikheten. Enligt Vårdanalys är det mycket som tyder på att det förebyggande arbetet riskerar att bli ojämlikt. Samtidigt konstaterar Vårdanalys att det saknas fokus på jämlikhet i landstingens styrning av det förebyggande arbetet. Utifrån detta lämnar Vårdanalys ett antal rekommendationer till olika aktörer inom hälso- och sjukvården. Rekommendationer från Vårdanalys till regeringen och nationella myndigheter: Regeringen bör vidta åtgärder för att stärka kunskapsstödet om hur det förebyggande arbetet kan anpassas för att bli mer jämlikt. Regeringen bör främja utvecklingen av fler nationella mått som fångar skillnader i hälsa och levnadsvanor mellan grupper. Rekommendationer från Vårdanalys till landstingen och regionerna: Landstingen bör arbeta mer systematiskt för att nå rätt personer med hälso- och sjukvårdens förebyggande arbete. Landstingen bör fortsätta och påskynda arbetet med att anpassa hälso- och sjukvårdens insatser efter olika grupper. Landstingen bör satsa på stödinsatser och informationsutbyte mellan såväl landsting som vårdcentraler. Primärvården bör förstärka samarbetet med andra aktörer kring sitt förebyggande arbete. Landstingen bör ge hälso- och sjukvårdspersonalen möjligheter att utveckla sin kompetens i förebyggande arbete. Landstingens styrning mot ett mer jämlikt förebyggande arbete i hälso- och sjukvården bör ta fasta på tydligare krav och uppföljning. 11
2. Röster om jämlik vård Jämlik vård är att man ska få samma vård om man är man eller kvinna, om man är högutbildad eller lågutbildad. Christina Kennedy, chefredaktör på Dagens Medicin Digitaliseringen kommer att göra vården otroligt mer jämlik. Anders Ekholm, vice vd på Institutet för Framtidsstudier Jämlik vård handlar inte om samma erbjudanden, vi har olika behov och ska få olika erbjudanden. Från olika erbjudanden kan utfallet bli samma goda vård. Emma Henriksson, socialutskottets ordförande och riksdagsledamot för Kristdemokraterna 12
Digitalisering är en jämlikhetsreform det är en möjlighet att möta olika människor utifrån deras behov. Daniel Forslund, innovationslandstingsråd i Stockholms läns landsting Alla ska mötas av en god vård som är byggd på den senaste tekniken och som är säker. Sofia Wallström, generaldirektör för Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Den största ojämlikheten av alla är att evidensbaserade metoder tar i snitt 17 år att sprida i Sverige. Anders Lönnberg, nationell samordnare för life science 13
3. Åtgärder på flera fronter krävs Dagens vård lever inte upp till hälso- och sjukvårdslagen portalparagraf om att vården ska ges på lika villkor till alla. Vården beror på faktorer som geografi, kön och socioekonomisk tillhörighet. Ojämlik vård och hälsa utgör i förlängningen ett hot mot sjukvårdens legitimitet och förändringar krävs för att vi ska uppnå en jämlik vård i Sverige. Av den rapportgenomgång som har gjorts framgår att det råder samsyn kring att inte alla skillnader i exempelvis bemötande och vård är ojämlikt. Riktade insatser mot svagare grupper och att störst vårdbehov går först är inte ojämlik vård, utan motiverade skillnader som grundar sig i medicinska bedömningar. Men när dessa bedömningar inte längre görs utifrån medicinskt behov utan baseras på, medvetna eller omedvetna, normer och värderingar är vården ojämlik. För att vården ska kunna bli mer jämlik måste den i större utsträckning utgå från patienten. Detta är ett återkommande tema i rapporterna. Även bland gästerna i Sjukvårdspodden var det klar enighet kring att patientcentrerad vård är avgörande i arbetet för en mer jämlik vård. I princip alla gäster talade om att insatser från vården ska utformas utifrån patientens unika behov. Att vården ska ha en palett av erbjudanden lyfte flera av gästerna fram och att utfallet av vården är det centrala, snarare än att erbjudandet ska se likadant ut till alla. För att få en mer patientcentrerad och jämlik vård har vårdprofessionen identifierats som avgörande i rapporterna. Genom att i större utsträckning anpas- sa vården utifrån den enskilde patientens förutsättningar samt uppmärksamma och medvetandegöra beteenden som är oönskade och omedvetna, så kan vårdpersonalen ta viktiga steg mot en mer jämlik vård. Personalens roll är central och förutsättningarna för dem att bedriva en jämlik vård bör stärkas. Det krävs verktyg för att kunna följa upp i vilken grad vården är ojämlik. För att kunna mäta värdet av de insatser som sjukvården gör krävs strukturerad uppföljning av diagnostik, behandling och resultat. Flera av rapporterna pekar på en avsaknad av verktyg och modeller för att kartlägga och utvärdera ojämlik vård och i förlängningen kunna agera och vidta åtgärder. Kvalitetsregister och Öppna jämförelser är utmärkta verktyg som behöver utvecklas. Tillgången till information måste öka. Genomgången av rapporterna visar att det behövs en plattform för att systematiskt och kontinuerligt samla in information om beprövade metoder och deras effekter. Denna typ av plattform, IT-stöd, journalsystem och biobanker måste vara nationellt kompatibla och infrastrukturen behöver anpassas för det ändamålet. I Sjukvårdspodden diskuterades digitaliseringens roll i att bidra till en mer jämlik vård. Utifrån de resonemang som fördes under samtalen utkristalliserade sig två linjer gällande synen på digitalisering. En grupp hade hög tilltro till digitaliseringens möjligheter och såg digitaliseringen som en jämlikhetsreform, samtidigt som en grupp snarare såg digitaliseringen som ett komplement till vården och istället lyfte fram vårdpersonalens kompetens och kunnande. Trots nyansskillnaderna är det tydligt att 14
För att vården ska kunna bli mer jämlik måste den i större utsträckning utgå från patienten. digitaliseringen kommer att spela en stor roll och kan bidra till att öka tillgången till information och en mer jämlik vård. Ett nationellt godkännande av ett läkemedel ska återföljas av möjligheten till användning på samma sätt i hela landet. Det ska direkt kunna förskrivas av läkare och nå alla patienter oavsett bostadsort, godkännandet måste följa med hela vägen fram till patienten. Som det är i dag kan ett läkemedel överprövas på landstingsnivå, vilket bidrar till att öka ojämlikheten i vården. LIF poängterar i sin slutrapport att endast ett nationellt system kan skapa jämlik tillgång till läkemedel och att all överprövning på landstingsnivå måste upphöra. Ytterligare ett förslag från LIF för att öka den jämlika läkemedelsanvändningen är att staten tar fullt ansvar för kostnaderna för nya innovativa läkemedel de första tre åren efter att läkemedlet har blivit godkänt för försäljning av EU:s läkemedelsmyndighet EMA och godkänts för pris av Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket. På så sätt kan alla patienter känna sig trygga med att de har tillgång till de bästa behandlingarna och jämlikheten i vården ökar. Åtgärder på flera fronter måste till för att vården ska bli mer jämlik och leva upp till portalparagrafen i hälso- och sjukvårdslagen, Målet för hälso- och sjukvården är en god hälsa och en vård på lika villkor för hela befolkningen. Roche har identifierat tre områden för en mer jämlik vård: Öka transparensen ytterligare Kvalitetsregister och Öppna jämförelser är utmärkta verktyg, som behöver utvecklas än mer. Strukturerad uppföljning av diagnostik, behandling och resultat är nödvändigt för att kunna mäta värdet av de insatser som sjukvården gör. På så sätt kan landstingen och regionerna få verktyg för att kartlägga och agera på strukturella ojämlikheter. Öka tillgången till information IT-stöd, journalsystem och biobanker ska vara nationellt kompatibla. Vi tror att endast ett nationellt perspektiv kan skapa jämlik tillgång till läkemedel och diagnostik, och då måste infrastrukturen anpassas för det ändamålet. Godkännande hela vägen till patient När ett läkemedel eller medicinskt hjälpmedel har godkänts av TLV eller rekommenderas av NT-rådet inom SKL ska det utan hinder kunna användas för att hjälpa patienter i samtliga landsting och regioner. I dag kan ett läkemedel överprövas på landstingsnivå, vilket är en källa till ojämlik vård. Ett nationellt beslut ska också följas upp med en nationell införandeprocess, med nödvändig uppföljning för att säkerställa implementering och korrekt användande. 15
Roche AB External Affairs 100 74 Stockholm Sverige 2017 Alla varumärken som nämns är rättsligt skyddade.