ANDERS BERGMARK Psykosocial behandling av alkoholoch narkotikaproblem. Kan socialtjänsten dra några slutsatser? Den svenska regeringen har nyligen tagit ett initiativ för att förbättra kunskapsunderlaget för de interventioner som sker inom socialtjänsten. Särskilda medel har reserverats för ändamålet och en handlingsplan har utarbetats. Mot bakgrund av denna mobilisering för en mer evidensbaserad socialtjänst har förväntningarna på den kunskapssammanställning som Statens beredning för medicinsk utvärdering (SBU) nyligen publicerade varit påtagligt högt ställda. Detta också inom socialtjänsten, då sammanställningen inte enbart berör medicinskt baserade interventioner utan också omfattar insatser av psykosocial karaktär. I SBU:s pressmeddelande och i rapportens sammanfattande konklusioner utlovas också att rapporten utgör ett genomarbetat vetenskapligt underlag som möjliggör en radikal omorganisering av den svenska missbrukarvården ett underlag för att överföra resurser från ineffektiva behandlingsmetoder till metoder som är dokumenterat effektiva (SBU 2001, s. 26, vol. 1 ). Tyvärr visar det sig att dessa slutsatser och löften åtminstone när det gäller psykosociala insatser för alkohol- och narkotikaproblem är mycket dåligt underbyggda av det grundmaterial och analyser som rapporten de facto innehåller. Problemen i kapitel 3 och 6, de kapitel som berör psykosociala insatser för alkohol- och narkotikaproblem, kommer till uttryck i såväl terminologiska, analytiska som metodologiska oklarheter och brister. I kapitlet som behandlar psykosociala insatser för alkoholproblem (kapitel 3) kan läsaren under rubriken Konklusioner läsa att Behandling har effekt. Trots svårigheterna att renodla jämförelser av behandling med ingen behandling talar likväl metaanalyserna 1-3 för att behandling har effekt (s. 213, vol. 1). Detta är en gåtfull slutsats; hur kan behandling i en allmän och innehållslös form identifieras som effektiv? Slutsatsen innefattar begreppsligt alla typer av behandlingsinsatser. Möjligen har författarna här förletts av en önskan att göra någonting 510 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 5-6 )
av de grupper av studier som jämför en behandlingsinsats med ingen eller minimal behandling och därmed avgränsat dessa metaanalyser med utgångspunkt i studiernas kontrollbetingelser. En åtgärd som i sig är relevant men som inte utgör en tillräcklig förutsättning för att de skall kunna betraktas som meningsfulla. Totalt identifieras 14 studier (grundmaterialet för metaanalys 1-3) vilka uppvisar en så vidsträckt variation beträffande typen av behandlingsintervention att något specifikt innehåll inte är möjligt att avgränsa. Analysen inkluderar följande behandlingsformer: beteendesjälvkontrollträning, information, rådgivning, kognitiv beteendeterapi, självövervakat beteende, individuell behandling, gruppbehandling, parterapi, självregistrerad alkoholkonsumtion, konfrontativ och klientcentrerad feedback på alkoholvanor, avgiftning i hemmet, 12-stegsbehandling, och systemisk parbehandling. Under rubriken konklusioner får vi också veta att specifika metoder ger bättre effekt än sedvanlig behandling, vilket i sig knappast kan betraktas som informativt. Särskilt problematisk är dock beteckningen sedvanlig behandling (en term som varvas med ekvivalenterna standardbehandling och ospecifik stödbehandling ) som antyder att det de facto skulle existera en standardiserad behandlingsform. I realiteten är dock förhållandet det rakt motsatta, det saknas en standardiserad behandlingsform som skulle kunna tjänstgöra som regelmässig kontrollbetingelse vid studier av behandlingseffekter (se Finney 2000). Vad som konstituerar en sedvanlig eller standardartad behandling är här till alla delar bestämt av den specifika kontext i vilken behandlingen ifråga produceras. Detta innebär t.ex. att i metaanalysen av Community Reinforcement Approach (CRA) betecknas 12-stegsbehandling som en jämförelsebehandling av standardtyp i sex studier av åtta. Med andra ord beskrivs 12-stegsbehandling simultant både som en specifik och därmed effektiv och som en sedvanlig och därmed ineffektiv behandlingsmetod. I andra sammanhang utgör kognitiv beteendeterapi, antabusbehandling, gruppsamtal och anhörigstöd behandlingsformer som också betecknas som standardbehandling. Till detta kommer att det överhuvudtaget inte förs någon diskussion kring det faktum att en undersökningsdesign där en ny behandlingsmetod ställs mot en sedvanlig traditionell intervention löper en uppenbar risk att förstärka en placeboeffekt; den nya metoden oberoende av innehåll har en större sannolikhet att producera ett bättre resultat än den sedvanliga (se Bruun 1973). Även om rapporten ställvis diskuterar metodologiska problem i anknytning till de genomförda metaanalyserna saknas en mer djupgående metodologisk granskning av de förhållanden som utgör påtagliga hot mot de slutsatser som framförs. I främsta rummet finns här den kritik som har framförts beträffande undersökningsgruppernas sammansättning och skiftande typer av jämförelsebehandlingar. En av de mest erfarna behandlingsforskarna på området skrev nyligen:...the absence of a standard treatment or a control condition and the absence of consistent data on patient characteristics still constitute fundamental impediments to conducting and using comprehensive meta-analyses of alcohol treatment outcome research (Finney 2000, s. 1497). Generellt gäller att översikten beträffande alkoholproblem åtminstone försökt handskas med sådana problem som är relaterade till jämförelsegrupper, graden av problembelastning hos undersökningsgrupperna och en någorlunda relevant avgränsning av olika typer av behandlingsinterventioner, dock utan att i det faktiska genomförandet uppvisa en genomgående rätlinjighet. Detta avspeglas bland annat i att i vissa analyser exkluderas studier med hänvisning till att de avviker ifråga om problembelastning hos klienterna, un- NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 5-6 ) 511
der det att samma förhållanden i andra analyser inte betraktas som en grund för exkludering. På ett likartat sätt varierar också analyserna med avseende på exkludering av enskilda studier med hänvisning till huruvida jämförelsebehandlingen har varit av standardtyp eller ej. Det tydligaste exemplet på den senare typen av problematik återfinns i metaanalysen avseende kognitiv beteendeterapi, vilken är den enda analys som de facto pekar på en substantiell behandlingseffekt en effektstorlek på 1.20 identifieras för denna inriktning (de andra metaanalyserna avseende motiverande samtal, biblioterapier, Community Reinforcement Approach och 12-stegsbehandling uppvisar alla låga effektstorlekar i spannet 0.27-0.41). I denna analys hävdar författarna att jämförelsebehandlingarna enbart utgörs av standardbehandling och att resultaten från Project MATCH (som har jämförelsebehandlingar av specifik typ) av detta skäl inte har inkluderats. En närmare granskning av det angivna skälet visar dock att endast två av de sex ingående studierna betecknas som standardbehandling i de grundläggande tabellerna som är knutna till kapitlet (tabell 13 a., 13 d. och tabell 15 a.) och att Project MATCH av detta skäl borde ha ingått i metaanalysen. En dylik utvidgning av underlaget medför en radikal förändring av analysens resultat effektstorleken för kognitiv beteendeterapi förändras från 1.20 till -0.37! Det kanske mest iögonfallande problemet med de kapitel i SBU:s rapport som granskas här är en brist på konsekvens i genomförandet av de olika metaanalyserna. I översikten kring alkoholproblem formuleras förvisso relevanta överväganden, men användningen av dem skiftar mellan de olika analyserna. I narkotikakapitlet organiseras analysen delvis stick i stäv med de metodöverväganden som identifieras som nödvändiga i alkoholkapitlet. Att detta förhållande lämnas okommenterat är knappast ägnat att öka förtroendet för rapporten och det finns skäl att fråga sig om rapportens kollektiva författarskap endast är en rubrik utan någon direkt relation till det faktiska arbetet med de båda översikterna. I narkotikakapitlet organiseras studierna oberoende av teknisk modell (s. 26, vol. 2). Istället lanseras en indelning som beskrivs som grundad på en ökande grad av komplexitet och krav på behandlarkompetens över en skala på tre steg. De olika skalstegen betecknas som stödjande, omlärande och rekonstruktiva eller psykodynamiskt inriktade metoder. Avsikten eller poängen med denna indelning förblir lika outredd som oklar. Nackdelarna är däremot uppenbara; eventuella skillnader i utfall kan inte översättas i de konkreta metoder som de facto befolkar behandlingsområdet. I den aktuella indelningen inordnas t. ex. beteendeterapi under samma kategori som 12-stegsbehandling behandlingsmetoder som utgjort de klassiska motpolerna såväl i praktiken som i den tidigare behandlingslitteraturen. Nästa problem utgörs av att metaanalyserna karakteriseras av en total frånvaro av sortering utifrån vilka typer av behandlingsjämförelser som har gjorts (av den typ som det fanns försök att genomföra i kapitlet beträffande alkoholproblem). Problemet består inte enbart i en variation av olika typer av behandlingsinterventioner inom de olika nivåerna, i flera fall ingår också jämförelser av samma typ av behandling men med olika intensitet eller iscensättning. Narkotikakapitlet saknar också en skattning och differentiering av undersökningsgruppernas problembelastning likt den som genomfördes beträffande alkoholproblem. Istället hävdas att : Urvalet av patienter är mycket homogent med grupper av missbrukare med flera års kontinuerligt drogberoende eller blandberoende och en psykosocial belastning som i övrigt liknar den som vi finner vid kohortstudier (s. 30, vol. 2). Vid en närmare granskning av titlarna för de enskilda studierna finner vi dock inom en och samma meta- 512 NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 5-6 )
analys att specifika undergrupper, som t. ex. hemlösa och individer med psykiatriska diagnoser också ingår. I underlaget för metaanalysen av opiatberoende utgörs ytterligare en komplikation av att alla psykosociala insatser utom i ett fall har genomförts under pågående underhållsbehandling med metadon. Detta innebär att det i hög grad är tveksamt att ur detta underlag extrapolera isolerade effekter för de psykosociala insatserna. Det lämnas heller ingen information kring variationen beträffande undersökningsgruppernas drogkonsumtion. Det förefaller helt orimligt att det inte skulle finnas betydande grupper med parallella alkohol- eller drogproblem. Att så är fallet kan också härledas ur det faktum att hälften av studierna i metaanalysen beträffande opiatmissbruk också utgör underlag för metaanalysen beträffande kokainmissbruk. Detta innebär att en mycket stor del av klienterna bedöms ha både ett opiatberoende och ett kokainberoende. Det medför också att en betydande andel av den behandling som analyseras beträffande effekter på kokainmissbruk sker under pågående underhållsbehandling med metadon. Sammantaget saknar SBU:s sammanställning av kunskapsunderlaget beträffande psykosocial behandling av alkohol- och narkotikaproblem en kvalitet och ett innehåll som gör att den kan fungera som vägledande för socialtjänstens arbete med missbrukare. I första hand bottnar detta i att analyserna är behäftade med en rad metodologiska problem varav en del har berörts ovan (en något mer detaljerad kritik finns att tillgå i Bergmark 2001). Men också utformningen och utfallet av de faktiska analyserna förhindrar en praktisk tilllämpning av resultaten. När det gäller alkoholproblem etableras ingen skillnad mellan de olika behandlingsformer som betecknas som specifika, det är enbart i förhållande till s.k. sedvanlig behandling som en skillnad kan etableras. Men då beteckning sedvanlig behandling (eller dess synonym standardbehandling) i detta sammanhang är en fiktion i så måtto att den inte avgränsar ett specifikt behandlingsinnehåll (vilket framgår av det faktum att i alkoholkapitlet utgör 12-stegsbehandling både en standardbehandling och en specifik behandling) kan ingen praktisk tilllämpning härledas ur alkoholkapitlets konklusioner. I narkotikakapitlet har analysen organiserats på ett sätt som förhindrar varje typ av konkret vägledning av praktiskt inriktat arbete. REFERENSER Bergmark, A. (2001): Evidensbaserad kunskap? Alkohol & Narkotika 95(5): 28-32 Bruun, K. (1973) Alkoholen i Norden. Aldus, Stockholm Finney, J. W. (2000): Limitations in using existing alcohol treatment trials to develop practice guidelines. Addiction 95 (10): 1491-1500 SBU (2001): Behandling av alkohol- och narkotikaproblem. En evidensbaserad kunskapssammanställning (volym I och II). SBU- Statens beredning för medicinsk utvärdering, Stockholm. NORDISK ALKOHOL- & NARKOTIKATIDSKRIFT VOL. 18, 2001 ( 5-6 ) 513