Hur kan förskolan förbättra barns psykiska hälsa?

Transkript

1 Hur kan förskolan förbättra barns psykiska hälsa? EN KUNSKAPSÖVERSIKT AV SVEN BREMBERG

2 Förord Barns hälsoutveckling i Sverige är i huvudsak positiv. De flesta barn växer upp under goda materiella förhållanden och har föräldrar som bryr sig om dem. Efter den ekonomiska kris, som Sverige genomgick under 1990-talets början med stora påfrestningar för barnfamiljerna, har villkoren åter förbättrats. Det ökade trycket på barn- och ungdomspsykiatriska verksamheter har dock tolkats som att den psykiska ohälsan hos barn ökar eller är en effekt av nedskärningar i barnrelaterade verksamheter. Eftersom familjen och förskolan utgör den vardagsmiljö där viktiga stödjande och förebyggande insatser för barns psykiska hälsa kan formas, tar vi här upp den angelägna frågan om hur förskolan kan förebygga barns psykiska ohälsa. Nationella folkhälsokommittén har hösten 2000 lagt fram förslag till nationella folkhälsomål. En stor del av målen gäller villkoren för en god folkhälsa. Ett av villkoren är en hälsofrämjande förskola. Rapporten är en sammanställning av dagens kunskap om de faktorer inom förskolan som främjar barns psykiska hälsa. I rapportens slutsats lyfts fyra faktorer fram som har betydelse för barnens psykiska hälsa: omfattningen av lärarnas utbildning barncentrerad pedagogik känslomässig träning av barnen fortbildning av föräldrar, vilket syftar till att öka deras kompetens att bemöta barn. Denna rapport har på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut tagits fram av docent Sven Bremberg, Institutionen för Folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Anna Karlsson, folkhälsovetare, Samhällsmedicin, Stockholms Läns Landsting, har medverkat vid litteratursökningarna. Ansvarig för arbetet vid Statens folkhälsoinstitut har varit avdelningsdirektör Carin Bokedal. Det är vår förhoppning att rapporten ska komma till användning vid prioriteringar inom den kommunala planeringen. Gunnar Ågren Generaldirektör Statens folkhälsoinstitut Carin Bokedal Avdelningsdirektör Statens folkhälsoinstitut 1

3 Denna rapport har på uppdrag av Statens folkhälsoinstitut tagits fram av docent Sven Bremberg, Institutionen för Folkhälsovetenskap, Karolinska Institutet. Ansvarig för arbetet vid Statens folkhälsoinstitut har varit avdelningsdirektör Carin Bokedal. Statens folkhälsoinstitut 2001:25. Rättad :a upplagan, 1:a tryckningen (1-2000) ISBN: X ISSN: X Tryck: Graphium Norstedts Tryckeri, Stockholm 2001 Form: Bergenlid & Prage Foto: Tiofoto: omslaget, sid 5, 13 och 23 Bildhuset: sid 8, 16, 18 och 24 2

4 Innehåll Sammanfattning 4 Bakgrund och syfte 6 Metod inklusive två viktiga principer 6 illustrerade i Figur 1 och Figur 2. Detaljerad presentation av resultaten 14 Analysen utgår från vetenskapliga studier som finns sammanfattade i Tabell 39. Texten kommenterar tabellerna. Slutsatserna presenteras mer utförligt 24 Tabell 10 ger en överblick 25 Diskussion av slutsatsernas giltighet 26 Källhänvisningar 29 Summary 32 3

5 Sammanfattning Bakgrund Syfte Metod Resultat Ett av uppväxtårens viktigaste hälsoproblem är psykisk ohälsa. Barn tillbringar flera viktiga år i förskolan. Därför kan man vänta sig att utformningen av förskolans totala miljö skall ha betydelse för deras hälsa. Att klargöra inverkan av förskolans utformning på förekomst av psykiska problem hos barn. Samtliga studier i ämnet, som redovisas i databaserna PubMed, Libris, Eric, PsycInfo, Social Services Abstracts, Sociological Abstracts samt Cochrane Library analyserades. Dessutom bearbetades resultatet från en tidigare genomförd sammanställning av litteratur kring pedagogiska insatser som syftar till att motverka psykiska problem. Totalt påvisades 47 undersökningar. Genomgången visade på minskad förekomst av utagerande psykiska problem om förskolan använder barncentrerad pedagogik, om barnen tränas i att känna igen och tolka egna och andras känslor samt om föräldrarna får fortbildning i att bemöta barns tendenser till utagerande beteende. Studierna av barncentrerad pedagogik var utförda med låg till måttlig säkerhet. Därför är slutsatsen osäker. Studierna av känslomässig träning av barnen och fortbildning av föräldrarna var däremot genomförda som kontrollerade försök vilket ger god säkerhet. Var och en av insatserna bedömdes teoretiskt kunna reducera förekomsten av utagerande psykiska problem med minst 60 procent. Någon väsentlig betydelse av personaltäthet och gruppstorlek på förekomst av utagerande psykiska problem kunde inte påvisas, förutsatt att personaltätheten låg inom intervallet 1426 vuxna per 100 barn och att barngrupperna omfattade 1520 barn. 4

6 Ett mindre antal studier analyserade förskolans effekter på inåtvända psykiska problem. Det främsta skyddet förefaller barncentrerad pedagogik kunna ge. Säkerheten för studierna var dock endast låg eller måttlig. Förekomsten av problem med inlärning förefaller kunna motverkas av barncentrerad pedagogik och av en hög andel personal med förskollärarexamen. Säkerheten för dessa studier var dock endast låg eller måttlig. Om förskolan ger barnen träning i att känna igen och bedöma egna och andras känslor samt om föräldrar erbjuds fortbildning inom förskolans ram i att bemöta barns tendenser till utagerande beteende, då kan förskolan sannolikt reducera förekomsten av utagerande psykiska problem. Säkerheten för denna bedömning är god eftersom slutsatserna grundas på upprepade studier med hög säkerhet. Om förskolan använder barncentrerad pedagogik och om all personal har utbildning som förskolelärare, kan detta troligen också skydda barnen mot psykiska problem. Denna bedömning grundas dock endast på studier med låg eller måttlig säkerhet. Slutsats 5

7 Bakgrund Syfte Metod Psykisk ohälsa är det största enskilda hälsoproblemet i åldrarna 144 år [1]. Problemen leder till stora förluster av livskvalité och även till för tidig död. Psykiska problem förorsakar också betydande kostnader, bl a för primärkommunerna och landstingen. För vissa psykiska problem finns effektiv behandling. Ofta saknas dock sådana möjligheter. Däremot tyder aktuell forskning på att det är möjligt att förbättra den psykiska hälsan med hjälp av förebyggande insatser [2]. Uppväxtåren erbjuder de största möjligheterna, främst genom att barns och ungdomars vardagsmiljöer utformas på ett sätt som främjar psykisk hälsa. Ansvaret för uppväxtårens miljö ligger i första hand på familjen och primärkommunen. Fram till 18-årsdagen får alla barn del av insatser till ett värde av totalt 3,4 mkr per barn [3]. Kostnaden för olika aktörers insatser ger en uppfattning om deras betydelse. Nettovärdet av familjens insatser kan skattas till 1,7 mkr och av primärkommunens insatser till 1,2 mkr. Statens, landstingens samt frivilligorganisationernas bidrag är mindre, sammanlagt 0,5 mkr. Primärkommunens främsta verksamheter för barn och ungdom är förskola och skola. Dessa tjänsters kvalité påverkar barns psykiska hälsa [2]. Både svenska undersökningar [46] och studier gjorda i andra länder [7, 8] visar att tillgång till förskola skyddar mot senare psykiska och sociala problem. Effekten märks redan vid skolstart och blir tydligare senare under uppväxten [5]. I Sverige går de flesta barn i förskola [9]. Det är resultatet av flera decenniers utbyggnad. Man kan därför förvänta att barns psykiska hälsa ska ha förbättrats under denna period. Dock har det inte gjorts några undersökningar av frågan. Det går därför vare sig att förkasta eller bekräfta ett sådant påstående. Det är rimligt att anta att det spelar roll hur förskolan utformas. En amerikansk forskare, Clark-Stewart, anger i ett standardverk om förskola att faktorer som personaltäthet, gruppstorlek och typ av pedagogik har väsentlig betydelse för barnens psykiska hälsa [10]. Att öka personaltäthet och minska gruppstorlek är dock kostsamt. Andra förändringar kan vara svåra att genomföra. Därför är det angeläget att klargöra hur väl underbyggda olika påståenden är. En sådan sammanställning av olika faktorers effekt saknas dock. Att klargöra effekten på förekomst av psykiska problem hos barn, (1) av ramfaktorer inom förskolan, inkluderade personaltäthet och gruppstorlek, (2) av pedagogik inom förskolan samt (3) av insatser för barnens familjer som är möjliga att genomföra inom förskolans ram. EN MODELL FÖR ANALYS AV FÖREBYGGANDE INSATSER Det går att studera psykisk hälsa och ohälsa på flera olika sätt. Denna framställning utgår från ett folkhälsoperspektiv. Det innebär att man betraktar en förebyggande åtgärd som ett led i en händelsekedja som ytterst skall mynna ut i mindre ohälsa och bättre livskvalité. 6

8 Åtgärd Ändra exponering för risk- eller skyddsfaktor Utfall: mindre sjuklighet Bättre livskvalité Figur 1. Analysen av förskolans betydelse utgår från ett folkhälsoperspektiv. Faktorer som kan påverka risken för psykiska problem bland förekolebarnen betraktas som exponeringar. En sådan exponering kan vara att öka personaltätheten inom förskolan. För att kunna bedöma om en viss Exponeringen påverkar i sin tur ett utfall, t ex mindre sjuklighet. insats (exponering) effektivt I denna analys är utfallet genomgående förekomst av olika psykiska problem. Det är sedan underförstått att förebygger ohälsa krävs färre psykiska problem ska leda till bättre livskvalité. att exponeringen är definierad, att utfallet är definierat, att man klargör om det finns samband mellan exponering och utfall, och att man klargör hur starkt sambandet är. EXPONERING I denna analys utgörs exponeringen av att barn tar del av verksamheten inom förskolan. Det finns endast få undersökningar av svenska förskolor. Det är därför nödvändigt att använda undersökningar från andra länder. UTFALL Under uppväxtåren förekommer det att barn beter sig på sätt, som vuxna uppfattar som mindre önskvärda. Exempelvis kan barn ha svårt för att koncentrera sig på en uppgift eller vara påtagligt aggressiva. Barn kan också drabbas av känslomässiga tillstånd som inte uppfattas som önskvärda. Dessa tillstånd betecknas ofta som psykiska problem. Vad som är problem är dock inte givet. Föreställningarna har varierat över tid och varierar olika samhällen emellan. Det är således inte oproblematiskt att påstå att barn har psykiska problem och att vissa åtgärder skulle kunna förebygga dessa problem. För att påståendena skall bli meningsfulla krävs att det finns en allmän uppfattning om att ett visst beteende, eller ett visst känslotillstånd, verkligen är oönskat. Det finns två olika sätt för samhället att klargöra detta, en juridisk metod och en medicinsk. Med den juridiska metoden fastställer man lagar där vissa beteenden pekas ut som lagbrott. Individen uppfattas ha ett eget, moraliskt, ansvar för dessa beteenden. Barns beteenden behandlas dock sällan på detta sätt eftersom man inte uppfattar att barn har fullt ansvar för sina handlingar. Inom den medicinska traditionen får olika avvikelser beteckningar som sjukdom eller hälsoproblem. Vilka tillstånd det är som får dessa beteckningar utvecklas i diskussioner mellan företrädare för olika professioner och med allmänheten. Dessa diskussioner påverkas både av föreställningar i det omgivande samhället och av kunskap som utvecklats i olika vetenskapliga discipliner. De företeelser som idag uppfattas kunna klassificeras som sjukdom eller hälsopro- 7

9 blem finns angivna i den internationella diagnosförteckning som WHO fastställt. I Sverige används för närvarande den tionde versionen av denna förteckning, Klassifikation av sjukdomar och hälsoproblem 1997 (ICD-10) [11]. Kriterier för de förtecknade psykiska problemen finns angivna i en manual, Diagnostic and Statistical Manual of mental Disorders 1995 (DSM-IV) [12]. Det finns inga andra allmänt använda system som anger vilka psykiska företeelser som kan betecknas som hälsoproblem eller som sjukdomar. Det är därför ändamålsenligt att använda denna kodifiering, särskilt som en väsentlig del av all publicerad vetenskaplig litteratur använder sig av dessa begrepp. Kärnan i det medicinska sättet att beskriva företeelserna är att man tydligt skiljer mellan det normala och det avvikande. Denna metod har dock tydliga begränsningar. Många psykiska företeelser är kontinuerligt fördelade i befolkningen. Exempelvis har barn olika förmåga att koncentrera sig på en uppgift några har mycket lätt, andra mindre lätt och några har mycket svårt. Varje avgränsning i normalt och avvikande blir därför problematisk. Dessutom medför uppdelning i fasta grupper av normala och avvikande att undersökningen får begränsad känslighet. Därför är det vanligt att man inom psykologisk och pedagogisk forskning använder kontinuerliga begrepp. Där tar man inte ställning vid vilken nivå en viss företeelse skall uppfattas som avvikande. En väsentlig nackdel med detta sätt att beskriva psykiska företeelser är dock att det inte går att avgöra om en viss företeelse skall uppfattas som ett problem, som kan motivera förebyggande åtgärder. I denna framställning har utgångspunkten för analysen av utfall varit psykiska hälsoproblem, som de definierats i ICD-10 och DSM-IV. De främsta formerna av psykiska problem under uppväxtåren som beskrivs där är utagerande psykiska problem (hyperaktivitetssyndrom med uppmärksamhetsstörning ADHD, DAMP uppförandestörning, trotssyndrom samt utagerande stört beteende utan närmare specifikation), inåtvända psykiska problem (främst depression, ångest samt tvångssyndrom) och utvecklingsstörning (sen kognitiv utveckling). Resultat från studier, där man använt kontinuerliga mått, har också inkluderats och omvandlats till förändrad förekomst av de aktuella diagnoserna. Metoden för omvandling beskrivs under rubriken Bedömning av effekt. FÖREKOMST AV SAMBAND Litteratur om förskolemiljö och förskolepedagogik identifierades genom sökningar i de viktigaste databaser som inkluderar litteratur inom området, nämligen: 8

10 PubMed, Libris, Eric, PsycInfo, Social Services Abstracts, Sociological Abstracts samt Cochrane Library. Sådan litteratur identifierades också genom referenslistorna i de funna arbetena. Litteraturen inkluderar böcker, artiklar samt rapporter. De sökord som användes var child och preschool eller child day care eller child day care centers i kombination med mental health, prevention and control, developmental factors, class size, adult child ratio, child care characteristics, social development, quality, environment, cognitive achievement, interaction, aggression, education eller review. Ordet child inkluderade således både child, children, children s osv. För fortsatt bearbetning av ett arbete har vi ställt fyra krav: 1. Arbetet avser förskolelik verksamhet. Studier där förskola och familjedaghem förts ihop och där det inte är möjligt att särskilja förskolan har därför uteslutits. 2. De studerade förskolorna är svenska, alternativt ej svenska men med verksamhet som inte uppenbart avviker från de förhållanden som råder i Sverige. I Sverige är lärartätheten 1426 per 100 barn och storleken av barngrupper i genomsnitt 17 barn [13]. Därför har exempelvis en studie uteslutits där lärartätheten i en av två undersökta grupper var 5 per 100 barn och de genomsnittliga grupperna omfattade 53 barn [14]. 3. Insatsen är utformad för alla barn vid en given förskola, eller går att utforma så att den når alla barn. Detta krav innebär att studier av behandling i små grupper av barn med problem inte är inkluderade. 4. Arbetet är publicerat i en vetenskaplig tidskrift eller i en bok. Arbeten som enbart har publicerats som sammanfattning av föredrag har inte inkluderats. En undersökning presenteras ibland i flera publikationer. I denna rapport har en av publikationerna valts, vanligen det arbete där individerna i undersökningen följts under den längsta tiden. Här presenteras främst utfall som grundas på studier av barnen. Ett undantag finns dock; studier av personaltäthet och förskolans sätt att arbeta. För varje studie redovisas vanligen endast den analys som visar de tydligaste sambanden och som förefaller vara mest relevant för svenska förhållanden. I den mån undersökningen redovisar ett sammanfattande index har detta index använts. För några studier redovisas flera analyser när påtagligt olika typer av utfall har analyserats. Alla påståenden om att samband föreligger bygger på statistiska prövningar där gränsen för påvisat samband skattats till p<0,05. Det innebär att slumpen kan förklara högst 5 procent av alla samband. Litteratur om insatser för föräldrar har begränsats till kontrollerade experimentella undersökningar. De sökord som användes i PubMed var mental health disorders, inkluderande de 16 undergrupper som ingår i denna term (child behavior disorder, attention deficit disorder osv.), i kombination med underrubriken prevention & control, samt preschool children och randomised controlled trial. I PsycInfo användes orden kindergartenstudents i kombination med parent-training. I databasen ERIC användes preschool education i kombination med behaviour problems samt intervention. 9

11 Säkerheten för vad som redovisas i studierna har klassificerats i fyra grupper, enligt de konventioner som används i Sverige [15] och i USA [16], se Tabell 1. De undersökningar som ger de säkraste beskeden om samband är utformade som experiment. Ofta går det dock inte att göra experiment. Man är då hänvisad till undersökningar med lägre säkerhet. För att underlätta tolkningen av resultaten har uppgifter om aktuella svenska förhållanden tagits fram. Tabell 1. Säkerhet i studier med olika utformning TYP AV STUDIE Experiment med kontroll- och experimentgrupper med slumpvis fördelning mellan grupperna, RCT Experiment med kontroll- och experimentgrupper utan slumpvis fördelning mellan grupperna S k kohortstudier, vilket innebär att exponeringen först har bestämts. Utfallet har skattats vid ett senare tillfälle Fallkontrollstudier Tvärsnittsundersökningar vilket innebär att alla bestämningar gjorts vid samma tidpunkt SÄKERHET FÖR STUDIENS SLUTSATSER Mycket hög Hög Måttlig Måttlig Låg BEDÖMNING AV EFFEKT Det är många faktorer som kan inverka på barns psykiska hälsa, exempelvis socialgrupp, kön och tidigare psykiska problem. I de flesta studier som refereras har författarna tagit hänsyn till dessa faktorer. På så sätt har man kunnat renodla effekten av förskolan. I rapporten redovisas utfall separat inom tre områden, utagerande problem, inåtvända problem samt störning av kognitiv utveckling. Det tydligaste sambandet inom varje område redovisas. Endast samband som är statistiskt säkerställda (p<0,05) redovisas som påvisat samband. Vid beräkningar av genomsnittliga värden av flera samband har styrkan för ett ej statistiskt säkerställt samband satts = 0. Genomsnitten har beräknats som medianvärden. Styrka av ett samband mellan en exponering och en effekt kan presenteras på olika sätt. De tre vanligaste metoderna är att redovisa (1) medelvärden och spridningar med och utan exponering, (2) ANCOVA F statistik baserad på justerade värden, vilket är en form av kovariansanalys samt (3) korrelationskoefficienter. Då medelvärden och spridningar används är utgångspunkten att resultatet för olika barn är fördelat efter en s k normalfördelningskurva, se Figur 2. De flesta barn har genomsnittliga värden för olika psykiska egenskaper. Det är därför som kurvan har en topp vid 10

12 mitten. Mindre grupper av barn har påfallande höga respektive påfallande låga värden för olika psykiska egenskaper. Dessa barn återfinns längst till höger och längst till vänster på kurvan. Resultaten för en grupp barn kan beskrivas med två mått, medelvärde och spridning. Om man skall jämföra utfallet i två grupper, en som är exponerad och en som inte är exponerad, krävs att man har tillgång till dessa två uppgifter för båda grupperna. I ett första steg vid beräkningen av effekt vägs måtten för spridning samman. Gängse metoder har använts för detta [17]. I ett nästa steg beräknas skillnaden mellan de exponerade och icke exponerade, uttryckt i måttet för spridning vilket är en standardavvikelse. Exempelvis, om medelvärdet för de exponerade är 5, för de ej exponerade 7 och standardavvikelsen är 2 blir skillnaden (75)/2 = 1 standardavvikelse. I ett tredje steg har denna skillnad omvandlats till förväntad reduktion, uttryckt i procent, av den grupp barn som har tydliga problem. Antagandet har då varit att barnen med utagerande problem/ inåtvända problem/dåliga skolprestationer utgör de 5 procent av befolkningen som har lägst poäng. Omvandlingen bygger således på de samband som finns mellan medelvärden, med känd spridning och storleken av extremgrupper, se Figur 2. Antal barn Barn med betydande problem utan insats Barn med få problem Barn med betydande problem med insats Figur 2. Rapporten analyserar effekten av förebyggande insatser. Den typ av insatser som studeras riktas till alla barn. Effekten däremot beräknas som minskning av delen barn med betydande problem. Förekomsten av psykiska problem bland en grupp barn illustreras av den rödgröna kurvan. En liten del av alla barn har påtaligt stora problem. I figuren representeras dessa barn av den vänstra röda delen av kurvan. De flesta barn har enstaka problem. De representeras av mittpartiet på kurvan. En förebyggande insats som riktas till alla barn förskjuter hela kurvan åt höger. Det medför att gruppen av barn med betydande problem påtaligt reduceras. Psykisk hälsa 11

13 Minskningen av andelen barn med problem har beräknats med hjälp av en tabell, som beskriver den statistiska normalfördelningen. En sådan tabell anger hur stor del av en population som innefattas inom 1 standardavvikelse (SD), 2 SD, 3 SD etc. Utgångspunkten för beräkningarna är de 5 procent av alla barn som har mest problem. Enligt tabellen för normalfördelningen har denna extremgrupp mätvärden om 1,96 SD eller mer. Om den aktuella insatsen medför en förskjutning av medelvärdet med 0,5 SD, innebär det att problemgruppen efter insats kommer att ha värdet 1,96 SD + 0,5 SD = 2,46 SD eller mer. Tabellen över normalfördelning visar att 2,46 SD motsvarar 1,39 procent av populationen. Andelen barn med problem har således reducerats från 5 procent till 1,39 procent. Det kan också uttryckas som att problemgruppen reducerats med 100(51,39)/5 = 72 procent. Omvandling från effekt, uttryckt i SD, till reduktion uttryckt i procent presenteras i Tabell 2. Tabell 2. Samband mellan effektstorlek, uttryckt i standardavvikelse (SD), och reduktion av den mest problembelastade tjugondelen (5 % av samtliga) STORLEKEN PÅ EFFEKTEN 0,2 SD 0,3 SD 0,4 SD 0,5 SD 0,6 SD 0,7 SD 0,8 SD 0,9 SD 1,0 SD REDUKTION AV DEN MEST PROBLEMBELASTADE TJUGONDELEN AV BARNEN 38 % 52 % 63 % 72 % 79 % 84 % 88 % 92 % 94 % Om justerad ANCOVA F statistik redovisas har skillnaden mellan undersökningsgrupperna, uttryckt i SD score, beräknats enligt Carr [17] som anger följande formel: 1 1 F n SD score = 1 + n 2 2 I ett nästa steg har skillnaden, uttryckt i SD score, omvandlats till förväntad reduktion uttryckt i procent, se Tabell 2. När sambandet uttrycks som korrelationskoefficient, r, har denna koefficient kvadrerats. Uttrycket anger hur stor del av variationen hos utfallet som kan förklaras av skillnader i exponering. Denna förklarade andel har uttryckts som procent. Om samband helt saknas mellan exponering och utfall blir r=0. Kvadraten för 0 är också 0. Dvs exponeringen förklarar inte någon del av utfallet. Å andra sidan, om sambandet mellan exponering och utfall är fullständigt blir r=1,0. Kvadraten för 1 är också 1. Uttryckt i procent motsvarar det

14 procent. En vanlig situation är att sambandet är måttligt, t ex r=0,3. Ett samband i denna storleksordning kan vara av intresse då man försöker förstå varför ett visst beteende uppkommer. Förklaringsvärdet är dock endast kvadraten för 0,3 dvs 0,09. Man kan med andra ord förvänta sig en 9-procentig reduktion om alla barn får tillgång till exponeringen. Effekter i denna storleksordning är dock ofta alltför små för att vara praktiskt intressanta. BERÄKNING AV EFFEKT UTTRYCKT I VUNNA FUNKTIONSJUSTERADE LEVNADSÅR, DALY DALY är ett mått på den funktionsnedsättning olika hälsoproblem medför. Måttet baseras dels på förekomst av olika hälsoproblem och dels på bedömningar av den grad av funktionsnedsättning som problemen medför, s k funktions-vikt. Enligt aktuella epidemiologiska studier är den genomsnittliga förekomsten av utagerande psykiska problem under uppväxtåren (i form av uppmärksamhetsstörning i kombination med hyperaktivitet, attention deficit hyperactivity disorder (ADHD) och utagerande beteendestörningar) 75 per 1000 individer [1824]. Enligt en svensk [1] och en holländsk undersökning [25] är den genomsnittliga funktionsvikten för dessa tillstånd 0,04. Baserat på dessa uppgifter kan man uppskatta att utagerande psykiska problem genererar 3 DALY per 1000 individer och år i dessa åldrar. Denna uppgift har använts i de fortsatta beräkningarna. 13

15 Resultat och diskussion PERSONALTÄTHET I Sverige var den genomsnittliga personaltätheten inom förskolan år 1999 i genomsnitt 18 vuxna per 100 barn [13]. Personaltätheten i olika kommuner varierade mellan 14 och 26 vuxna per 100 barn. Vid litteratursökningen identifierades sex analyser i fem studier där personaltäthetens betydelse för förskolans sätt att arbeta hade studerats, se Tabell 1. I studierna påvisades inga eller endast svaga samband mellan personaltäthet och förskolans arbetssätt. Samtliga studier var av tvärsnittstyp vilket innebär att säkerheten för slutsatserna är låg. I en av studierna [26] låg personaltätheten inom intervallet 1426 vuxna per 100 barn, dvs inom det intervall som är representativt för förskolan i Sverige idag. Där påvisades inga samband. I två av studierna var personaltäthet <14 per 100. Där påvisades mer problem bland barnen om personaltätheten underskred 13 vuxna per 100 barn. I tre studier var personaltätheten 24 per 100 barn. I en av dessa studier påvisades negativa effekter av hög personaltäthet, i en positiva effekter och i en inget samband mellan personaltäthet och arbetssätt. Den genomsnittliga (median) ökningen av önskvärt arbetssätt vid hög personaltäthet var 4 procent. Tabell 3. Analyser av samband mellan personaltäthet och förskolans sätt att arbeta samt förekomst av barninitierade aktiviteter. FÖRSTA FÖRFATTARE, ÅR, LAND (REF) STUDIETYP (SÄKERHET) URVAL ÅLDER PERSONAL- TÄTHET: VUXNA PER 100 BARN, MEDEL- VÄRDE (SD) PÅVERKAN AV HÖG PERSONALTÄTHET PÅ UTFALL (GRUND FÖR BERÄKNING) Howes, 1992, USA [48] 226 barngrupper 414 barn 15 år 13/100 8 % mindre vanligt med bristande omvårdnad vid hög personaltäthet (hela studien; r=0,28). Om personaltätheten är <13/100 är risken för otillfredsställande vård 53 %, om 13/100 är risken 9 %. Howes, 1992, USA [48] 226 barngrupper 414 barn 15 år 13/100 4 % vanligare med barninitierade aktiviteter vid hög personaltäthet (hela studien; r=0,16). Om personaltätheten är <13/100 är förekomst av barninitierade aktiviteter 50 %, om 13/100 är förekomsten 93 %. Palmérus, 1987, Sverige [49] 6 daghem 91 barn 012 år 50/100 (8/100) Minskad tid som vuxna ägnar åt barnen vid hög personaltäthet (p=0,001) Palmérus, 1991 Sverige[50] 1 barngrupp 18 barn 112 år 24-46/100 Fler valbara aktiviteter för barnen vid hög personaltäthet (p=0,001) Palmérus, 1996, Sverige [51] 1 barngrupp 17 barn 17 år 25-50/100 Inget säkerställt samband mellan personaltäthet och omfattningen av vuxnas samtal med barn Sundell, 2000, Sverige [26] 32 daghem 394 barn 36 år 16/100 (2/100) Inget säkerställt samband mellan personaltäthet och typ av pedagogik 14

16 Tabell 4. Analyser av samband mellan personaltäthet och förekomst av olika typer av psykiska problem. FÖRSTA FÖRFATTARE, ÅR, LAND (REF) STUDIETYP (SÄKERHET) URVAL ÅLDER (SD) PERSONALTÄT- HET: VUXNA PER 100 BARN, MEDELVÄRDE (SD) PÅVERKAN AV HÖG PERSONALTÄTHET PÅ ANDEL BARN MED UTAGERANDE PROBLEM (GRUND FÖR BERÄKNING) PÅVERKAN AV HÖG PERSONALTÄTHET PÅ ANDEL BARN MED INÅTVÄNDA PROBLEM (GRUND FÖR BERÄKNING) PÅVERKAN AV HÖG PERSONALTÄTHET PÅ ANDEL BARN MED SEN KOGNITIV UTVECKLING (GRUND FÖR BERÄKNING) Broberg, 1997, Sverige (6) Clark-Stewart, 1984, USA [52] Deater-Deckard, 1996, USA (53) Holloway, 1988, USA, (54) Howes, 1990, USA (55) Howes, 1992, USA (48) Howes, 1997, USA (56) Kontos, 1987, USA (57) Phillips, 1987, Bermuda (58) Ruopp, 1979, USA, (59) Vandell, 1988, USA (14) Kohortstudie (måttlig) Kohortstudie (måttlig) Kohortstudie (måttlig) Kohortstudie (måttlig) 146 barn 81 barn 141 barn 55 barn 89 barn 226 barngrupper 414 barn 760 barn 100 barn 9 daghem 166 barn 6 daghem 14 år följda till 8 år 23 år 25 år 4 år 1,5-3 år 15år 4,3 år (3,3) 36 år 35 år 34 år 4 år, följda till 8 år Kvalitetsindex innefattande personaltäthet, gruppstorlek, antal vårdgivare och barnens vistelsetid i förskolan 25/100 Hög 25/100 Låg 25/100 13/100 13/ år 16/ år 13/ år 10/100 10/ /100 9,5/ /100 15/100 Hög 20/100 Medel Låg 4/100 Färre barn med bristfällig social kompetens Inget säkerställt samband Inget säkerställt samband med barnens sociala kompetens Färre barn som interagerar fientligt med andra barn Inget säkerställt samband med barnens sociala kompetens Inget säkerställt samband med barnens aggression och hyperaktivitet Inget säkerställt samband med barnens sociala kompetens 29 % lägre förekomst av låg social kompetens vid 4 år (r=0,54, observationer) Inget säkerställt samband Inget säkerställt samband med barnens trygghet 13 % färre ängsliga barn vid hög personaltäthet (r=0,36, uppgift från personal) 20 % lägre förekomst av blyga barn vid 4 år (r=0,45, andra barns uppfattning) 6 % färre barn med låg matematisk kompetens vid 8 år om förskolan har hög kvalité vid 14 års ålder (r=0,25) Inget säkerställt samband med barnens kognitiva (förståndsmässiga) utveckling Inget säkerställt samband med barnens verbala förmåga 65 % färre språkligt sena vid hög personaltäthet (0,42 SD, i barngrupper med högskoleutbildade lärare) Inget säkerställt samband med barnens IQ Inget säkerställt samband med barnens intellektuella utveckling Inget säkerställt samband med barnens intellektuella utveckling 15

17 Samband mellan personaltäthet och barns kompetenser och symptom hade studerats i 11 arbeten. I studierna påvisades inga eller endast svaga samband mellan personaltäthet och barns kompetenser och symptom. Fyra av studierna var av kohorttyp och sju var utförda som tvärsnittsundersökningar. Det innebär att säkerheten var låg måttlig. Gynnsamma effekter av hög personaltäthet påvisades i 3 av 8 analyser som rörde utagerande psykiska problem och anslutande beteenden, i 2 av 4 analyser som rörde inåtvända problem och i 2 av 7 analyser som rörde kognitiv utveckling. Den genomsnittliga (median) reduktionen av utagerande psykiska problem och anslutande beteenden, inåtvända problem och kognitiva problem var respektive 0 procent, 6 procent och 0 procent. GRUPPSTORLEK År 1997 var den genomsnittliga gruppstorleken i Sverige inom förskolan 16,9 barn [13]. Samband mellan gruppstorlek och barns kompetenser och symptom har studerats i 10 arbeten. I studierna påvisades inga eller endast svaga samband mellan gruppstorleken och barns kompetenser och symptom. Två av studierna var av kohorttyp och åtta tvärsnittsundersökningar. Det innebär att säkerheten i allmänhet var låg. Gynnsamma effekter av små grupper påvisades i 3 av 9 analyser som rörde utagerande psykiska problem och anslutande beteenden, i 1 av 1 analys som rörde inåtvända problem och i 2 av 7 analyser som rörde kognitiv utveckling. Den genomsnittliga (median) effekten för utagerande psykiska problem och kognitiva problem var dock 0. Numeriska uppgifter saknas för inåtvända problem. 16

18 Tabell 5. Analyser av samband mellan gruppstorlek och förekomst av olika typer av psykiska problem. FÖRSTA FÖRFATTARE, ÅR, LAND (REF) STUDIETYP (SÄKERHET) URVAL ÅLDER GRUPPSTORLEK MEDELVÄRDE; OMFÅNG (SD) INVERKAN AV SMÅ GRUPPER PÅ ANDEL BARN MED UTAGERANDE PROBLEM (GRUND FÖR BERÄKNING) INVERKAN AV SMÅ GRUPPER PÅ ANDEL BARN MED INÅTVÄNDA PROBLEM (GRUND FÖR BERÄKNING) INVERKAN AV SMÅ GRUPPER PÅ ANDEL BARN MED SEN KOGNITIV UTVECKLING (GRUND FÖR BERÄKNING) Broberg, 1997, Sverige (6) Kohortstudie (måttlig) 146 barn 1-4 år följda till 8 år Kvalitetsindex innefattande personaltäthet, gruppstorlek, antal vårdgivare och barnens tid i förskolan 6 % färre barn med låg matematisk kompetens vid 8 år om förskolan har hög kvalité vid 14 års ålder (r=0,25) Clark-Stewart, 1984, USA [52] 81 barn 23 år Färre barn med låg social kompetens vid små barngrupper Inget säkerställt samband med barnens kognitiva utveckling Dunn, 1993, USA (60) 60 barn 4 år 21,5 barn; Inget säkerställt samband med barnens sociala anpassning Inget säkerställt samband med barnens IQ Holloway, 1988, USA, (54) 55 barn 4 år Färre barn med antisocialt beteende vid små barngrupper Howes, 1981, USA (61) 30 barn 1,52 år 10,4; 434 Inget säkerställt samband med barnens aggression Howes, 1988, USA (62ß) Kohortstudie (måttlig) 87 barn 4 år följda till 7 år Små grupper <25 Färre barn med sociala anpassningsproblem 3 år senare vid små barngrupper Färre barn med låga skolprestationer vid små barngrupper Howes, 1992, USA (48) 226 barngrupper 414 barn 15 år 0 år: <12 barn 12 år <12 barn 35 år: <18 barn Inget säkerställt samband med barnens sociala kompetens Inget säkerställt samband med barnens språkliga kompetens Kontos, 1987, USA (57) 100 barn 36 år 22,9 barn; 1539 Inget säkerställt samband med barnens sociala anpassning Inget säkerställt samband med barnens IQ Ruopp, 1979, USA, (59) 3-4 år 17,6 barn; 836 Färre barn som ej är villiga att samarbeta vid små barngrupper Inget säkerställt samband med barnens prestationer Whitebook, 1989, USA (63) 255 barn <6 år <1 år 7,1 barn (3,3) 12 år 9,6 barn (3,9) 3 år 14,2 barn (5,5) Inget säkerställt samband med barnens sociala anpassning Färre barn med dålig självbild vid små barngrupper 17

19 ÖVRIGA STUDIER AV FÖRSKOLANS STRUKTUR I Tabell 6 presenteras tre analyser av samband mellan olika strukturella aspekter på förskolan och barns kognitiva utveckling. En svensk studie tyder på att andelen språkligt sena 5-åringar kan minska med 2 procent om barnen går i grupper med enbart 5-åringar [27]. Effekten är således ringa och den enda utförda studien har låg säkerhet. Två studier behandlar lärarutbildning. I Sverige år 2000 hade 52 procent av personalen inom förskolan en pedagogisk högskoleutbildning [28]. Studierna tyder på att en 10-procentig ökning av andelen förskolelärare kan leda till en 7-procentig minskning av andelen språkligt sena barn. De två studierna har båda låg säkerhet. BARNCENTRERAD RESPEKTIVE LÄRARCENTRERAD PEDAGOGIK I Sverige använder sannolikt de flesta förskolor barncentrerad pedagogik. Lärarna lämnar då stort utrymme åt barnens egna initiativ. Läraren ger förutsättning för inlärning men styr ofta inte direkt. Det innebär att barnens inlärning anpassas till den mognad det enskilda barnet nått vid en given tidpunkt. Lärarcentrerad pedagogik, å andra sidan, påminner om den metodik som används inom grundskolan. Inlärningsförloppet styrs till stor del direkt av läraren, även om läraren kan lämna ett visst utrymme för individualisering. Skillnader i utfall mellan förskolor, som använder barncentrerad respektive lärarcentrerad pedagogik, har analyserats i fem studier, se Tabell 7. Barncentrerad pedagogik leder till mindre förekomst av problem bland barnen. Effekten är betydande. Den genomsnittliga (median) reduktionen av utagerande psykiska problem och anslutande beteenden var 86 procent, inåtvända problem 95 procent och kognitiva problem 65 procent. Säkerheten i studierna är lågmåttlig; två studier är av kohorttyp och tre är utförda som tvärsnittsundersökningar. 18

20 Tabell 6. Analyser av samband mellan strukturella exponeringar, lärarutbildningens omfattning och åldersspridning i barngrupper, samt barns kognitiva (förståndsmässiga) utveckling. FÖRSTA FÖRFATTARE, ÅR, LAND (REF) STUDIETYP (SÄKERHET) URVAL ÅLDER EXPONERINGAR INVERKAN AV STRUKTURELLA EXPONERINGAR PÅ ANDEL BARN MED SEN KOGNITIV UTVECKLING (GRUND FÖR BERÄKNING) Howes, 1997, USA (56) 760 barn ur 655 barngrupper 15 år Varierande utbildning av lärare (51 % barnsköterskor och 49 % förskollärare) 7 % färre språkligt sena barn om andelen förskollärare ökar med 10 % (skillnad 0 %100 %: 0,44 SD, enbart förskolor med svensk personaltäthet, lärare med some ECE jfr BA in ECE ) Howes, 1997, USA (56) 410 barn ur 410 barngrupper 15 år Varierande utbildning av lärare (77 % barnsköterskor och 23 % förskollärare) 6 % färre språkligt sena barn om andelen förskollärare ökar med 10 % (skillnad 0 %100 %: 0,40 SD, enbart förskolor med svensk personaltäthet, lärare med some ECE en viss högskoleutbildning som rör förskolepedagogik, jfr BA in ECE förskollärarexamen) Sundell, 1995, Sverige (27) 24 daghem, 334 barn 15 år Varierande åldersspridning i barngrupper: 15 år, 25 år, 35 år, 45 år eller enbart 5-åringar 2 % färre barn med låg språklig kompetens om barngruppen har liten åldersspridning (r=0,13, r 2 =0,017) Tabell 7. Analyser av samband mellan typ av pedagogik (barncentrerad eller lärarcentrerad) och förekomst av olika typer av psykiska problem. FÖRSTA FÖRFATTARE, ÅR, LAND (REF) STUDIETYP (SÄKERHET) URVAL ÅLDER INVERKAN AV BARN- CENTRERAD PEDAGOGIK PÅ ANDEL BARN MED UTAGERANDE PROBLEM (GRUND FÖR BERÄKNING) INVERKAN AV BARNCENTRERAD PEDAGOGIK PÅ ANDEL BARN MED INÅTVÄNDA PROBLEM (GRUND FÖR BERÄKNING) INVERKAN AV BARN- CENTRERAD PEDAGOGIK PÅ ANDEL BARN MED SEN KOGNITIV UTVECKLING (GRUND FÖR BERÄKNING) Burts,1990, USA (64) Tvärsnittsstudie 20 barn i barncentrerade förskolor, 17 barn i lärarcentrerade förskolor 5 år >95 % färre barn med utagerande och inåtvända stressymptom (3,7 SD) vid barncentrerad pedagogik >95 % färre barn med utagerande och inåtvända stressymptom (3,7 SD) vid barncentrerad pedagogik Burts, 1993, USA (65) Kohortstudie (måttlig) 88 barn i barncentrerade förskolor, 78 barn i lärarcentrerade förskolor 5 år följda till 6 år 65 % färre barn med problem i matematik vid 6 års ålder efter barncentrerad pedagogik vid 5 år Marcon, 1992, USA (66) Tvärsnittsstudie 91 barn i barncentrerade förskolor, 107 barn i lärarcentrerade förskolor, 92 barn i blandade förskolor 4,55 år 90 % färre barn med otillräckliga skolfärdigheter vid barncenterad pedagogik (0,86 SD, jämförelse mellan barncentrerad och blandad förskola) Hirsch- Pasek, 1990, USA (67) Kohortstudie (måttlig) 56 barn till välutbildade föräldrar, 24 barn i barncentrerade förskolor, 32 barn i lärarcentrerade förskolor 5 år, följda till 6 år Ingen säkerställd skillnad för skolfärdigheter ett år senare i skolans första årskurs Sundell, 1995, Sverige (27) Tvärsnittsstudie 24 daghem, 334 barn 35 år 9 % ökad andel barn som har konflikter med andra barn (r=0,3 r 2 =0,09) 19

21 EMOTIONELL OCH SOCIAL KOMPETENS Durlak och Wells har publicerat en systematiskt genomförd översikt över pedagogiska insatser som främjar emotionell och social kompetens [29]. Följande krav ställdes på de studier som inkluderades i översikten: (1) Undersökningen gällde analysen av förebyggande insatser för barn utan problem. (2) Studien genomfördes med experiment- och kontrollgrupper. (3) Uppgifter om studier hämtades från databasen PsychLit samt 15 angivna tidskrifter. (4) Studien var publicerad före år Totalt identifierades 177 undersökningar, däribland 14 som avsåg barn i åldern 27 år och som var relevanta för svenska förskolor. Dessa studier redovisas i Tabell 8. Eftersom denna genomgång var relativt omfattande har några ytterligare databassökningar inte gjorts för denna typ av insatser. Durlak och Wells identifierade åtta studier av förskolebarn där syftet var att utveckla barnens känslomässiga förmåga. Fokus låg på barnens förmåga att känna igen och tolka egna och andras känslor och förstå människors beteenden. Vanligen använde sig lärarna av historier, dockspel, musik och olika övningar. I några studier omfattade verksamheten endast ett par övningstillfällen medan andra studier Tabell 8. Metastudie av primärt förebyggande program, efter Durlak och Wells, 1997 (29). TYP AV PROGRAM STUDIETYP (SÄKERHET) ÅLDERSGRUPP ANTAL STUDIER UTFALL OCH GENOMSNITTLIG EFFEKTSTORLEK, UTTRYCKT I SD=STANDARDAVVIKELSE (STATISTISK SÄKERHET FÖR EFFEKTSTORLEK, NS=EJ STATISTISKT SÄKERSTÄLLT) BARNENS PROBLEM BARNENS KOMPETENSER Kontrollerade experiment (hög) 27 år 8 90 % reduktion 0,85 SD (p>0,05) 0,69 SD (p>0,05) Känslomässig träning Kontrollerade experiment (hög) 711 år % reduktion 0,21 SD (p>0,05) 0,21 SD (p>0,05) Kontrollerade experiment (hög) > 11 år % reduktion 0,31 SD (p>0,05) 0,34 SD (p>0,05) Social träning Kontrollerade experiment (hög) Kontrollerade experiment (hög) 27 år 711 år % reduktion 0,41 SD ns 0 % reduktion 0,04 SD ns 1 11 SD (p>0,05) 0,37 SD (p>0,05) 20

22 gällde insatser som genomfördes under ett helt år. Den genomsnittliga effekten var en 90-procentig minskning av utagerande psykiska problem. Effekten var således betydande och säkerheten var hög eftersom samtliga studier var utförda som experiment. Durlak och Wells redovisar också sex studier av pedagogik som syftade till att utveckla barnens sociala förmåga. Metoderna utgick i allmänhet från en modell, som utvecklats av Spivac och Shure [30]. Modellen var inriktad på att öva barnen i förmågan att identifiera problem i relationen människor emellan, att utveckla olika förslag till lösningar och att ta ställning till fördelar och nackdelar med de olika förslagen. Spivac och Shure har nått goda resultat. Andra av de författare som Durlak och Wells refererar till har dock haft svårt att reproducera deras fynd. Därför är effekten på utagerande psykiska problem inte säkerställd. Durlak och Wells har också gått igenom pedagogiska program avsedda för barn i skolåldern. Effekten av pedagogiska insatser inriktade på emotionell och social kompetens är mindre i skolåldern än under förskoleåren, se Tabell 8. Skillnaden i effekt de olika åldersgrupperna emellan är påfallande. Effekterna är 23 gånger större i förskoleåldern, jämfört med skolåldern. I Durlak och Wells genomgång ingår 64 studier som alla är utförda som experiment. Bedömningen, att effekterna är större under förskoleåren än under skolåren, har därför hög säkerhet. Tabell 9. Studier av föräldrautbildning som syftar till att minska förekomsten av beteendeproblem FÖRFATTARE, ÅR, LAND (REF) STUDIETYP (SÄKERHET) RCT= RANDOMISERAD KONTROLLERAD STUDIE URVAL BARNENS ÅLDER FÖREBYGGANDE INSATS INVERKAN AV PEDAGOGISKT PROGRAM PÅ ANDEL BARN MED UTAGERANDE PROBLEM (GRUND FÖR BERÄKNING, OR=ODDSKVOT, SD=STANDARDAVVIKELSE Sanders, 2000, Australien (34) Kontrollerat försök, RCT (mycket hög) 305 barn med risk för beteendeproblem 3 år Föräldrautbildning, inriktad på beteende, 10 kontakter 84 % minskning efter 1 år (0,71 SD). 38 % minskning av enbart skrivet material (0,2 SD) Strayhorn, 1991, USA (68) Kontrollerat försök, RCT (mycket hög) 98 barn i förskola från familjer med låg inkomst 4 år Föräldrautbildning, inriktad på beteende 83 % minskning efter 1 år (0,68 SD) Tremblay, 1995, Canada (36) Kontrollerat försök, RCT (mycket hög) 161 pojkar med risk för beteendeproblem från familjer med låg inkomst 67 år Föräldrautbildning i grupp under förskoleålder, inriktad på beteende + pedagogiska program i skolåldern 8 % minskning av ungdomsbrott efter 8 år (15 års ålder) Webster- Stratton, 1998, USA (35) Kontrollerat försök, RCT (mycket hög) 394 barn i förskola från familjer med låg inkomst 4,7 år Föräldrautbildning i grupp, inriktad på beteende, 2 ggr 35 % minskning efter 1 år (0,18 SD) 21

23 SPRÅKLIG OCH MATEMATISK KOMPETENS Det finns en omfattande litteratur kring pedagogiska metoder avsedda för förskolan som syftar till att utveckla barnens intellektuella färdigheter, exempelvis språklig [32] och matematisk kompetens [33]. Om barn tillägnar sig sådana kompetenser kan man förvänta att risken för misslyckanden i skolan minskar. Därigenom bör också risken för psykiska problem minska eftersom misslyckanden i skolan är en av de bidragande orsakerna till psykiska problem [34]. Det är därför rimligt att hävda att insatser inom förskolan, som främjar språklig och matematisk kompetens, också förebygger psykiska problem. Analys av sådana insatser ligger dock utanför ramen för detta arbete. FÖRÄLDRAUTBILDNING Fyra studier av pedagogiska insatser för föräldrarna påvisades, se Tabell 9. I samtliga studier kunde minskning av utagerande psykiska problem säkerställas. Minskningen var i genomsnitt (median) 60 procent, vanligen efter ett år. Samtliga studier hade mycket hög säkerhet. Effekten var beroende av insatsens omfattning. Att enbart lämna ut skrivet material [34] eller att genomföra endast två gruppträffar [35] gav mindre effekt än 10 föräldraträffar [34]. Effekten förefaller minska med tiden. I en av studierna kunde dock en 8-procentig minskning påvisas 8 år efter insatsen [36]. Föräldraprogrammen har anknytning till det arbete som Patterson och medarbetare påbörjade under 1970-talet [37]. Några av deras viktigaste principer var att utveckla föräldrarnas kompetens (1) att erkänna och utveckla barnets självständighet, (2) att förutsäga hur barnet kommer att handla, (3) att ge värme och stimulans, (4) att handskas med barnet när det är upprört samt (5) att konstruktivt hantera konflikter. Metodiken har bl a beskrivits på svenska av Graff [38,39]. Föräldrautbildningen sker med fördel i grupp. För att vara konkret har man i flera modeller utgått från videoinspelningar. I Sverige prövas för närvarande (2001) denna form av föräldrautbildning inom förskolans ram bl a i Linköpings och Botkyrka kommuner. I Botkyrka är förskollärare föräldragruppsledare. De har fått särskild utbildning och handledning för uppgiften. FÖRÄLDRASTÖD: ANDRA FORMER I flera amerikanska studier av förskoleinsatser för socialt mindre gynnade barn har föräldrarna också erbjudits regelbundna hembesök av personalen på förskolan eller andra former av stöd. En del försök har visat på goda effekter [40, 41]. Föräldrastödet har dock vanligen kombinerats med andra insatser. Därför är det oklart vilken roll just föräldrastödet har haft för dessa goda effekter [42, 43]. 22

24 23

25 Slutsatser Resultaten från samtliga analyser är sammanfattade i Tabell 10. Den enda ramfaktor som förefaller ha tydlig effekt på barnens psykiska hälsa är omfattningen av lärarnas utbildning. Säkerheten i de studier som slutsatsen grundas på är dock låg. De refererade amerikanska studierna tyder på att en 10-procentig ökning av andelen lärare med förskolelärarutbildning skulle minska andelen språkligt sena barn med 7 procent. Idag har i Sverige 5 procent av förskolans personal sådan utbildning. Det förefaller därför finnas utrymme till förbättring. Översikten tyder inte på att personaltäthet och gruppstorlek i någon nämnvärd omfattning kan påverka förekomsten av psykiska problem. Studierna har dock endast låg eller måttlig säkerhet. De pedagogiska metoderna förefaller ha betydande inverkan. Barncentrerad pedagogik förefaller minska förekomsten av samtliga tre former av psykiska problem. Säkerheten i de refererade studierna är dock endast låg till måttlig. Troligen använder de flesta förskolor redan sådan pedagogik. Kvantitativa uppgifter saknas dock liksom system för rapportering. Känslomässig träning av barnen förefaller kunna reducera förekomsten av utagerande psykiska problem med upp till 90 procent. 24