Ansökan om installation av bergvärmeanläggning 1(5) (ansökan om tillstånd enligt 17 förordningen om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd samt 9 lokala föreskrifter för att skydda människors hälsa och miljö för Kungälvs kommun) Sökande Namn (sökande 1) Personnummer/organisationsnummer Namn (sökande 2) Personnummer/organisationsnummer Adress Postnr Ort Nuvarande uppvärmningssystem Olja Annat, vad: Anläggningen planeras inrättas (datum) Fastighetsuppgifter där bergvärmepumpanläggningen ska inrättas Fastighetsbeteckning Fastighetsägare (om annan än sökande) Fastighetsägarens adress Postnr Ort Vatten och avlopp Dricksvatten Egen brunn borrad grävd Gemensamt vatten borrad grävd Kommunalt vatten Avlopp Egen avloppsanläggning Gemensamt avlopp Kommunalt avlopp
Anläggning Fabrikat och modell Uteffekt (kw) Köldmedium (typ) 2(5) Köldmedium, mängd (kg) Köldbärarvätska (typ) Köldbärarvätska, mängd (liter)* Övriga tillsatser (t ex korrosionsinhibitorer, rostskydd) Blandning med vatten (%) Kollektorns längd (m) Kollektorslang (typ) *över 1 000 liter krävs tillstånd för hantering av brandfarlig vara Uppgifter om borrhålet Antal borrhål Borrdjup (m) Borrvinkel (grader) Avstånd från borrhål till närmaste vattenbrunn (ej kommunalt vatten) mer än 30 m (rek minst 30 m) mindre än 30 m uppströms från borrhål nedströms från borrhål Avstånd från borrhål till närmaste avloppsanläggning (ej kommunalt avlopp) mer än 30 m (rek minst 30 m) mindre än 30 m uppströms från borrhål nedströms från borrhål Avstånd från borrhål till närmaste befintliga energibrunn mer än 20 m (avståndet mellan borrhål bör vara minst 20 m) mindre än 20 m Om kortare avstånd än 20 m kan det medföra försämrad verkningsgrad på anläggningarna, redovisa hur du kommer att kompensera för detta. Entreprenör och utförande (ska fyllas i av anläggningens utförare) Borrentreprenör (namn) Adress Postnr Ort Är borrentreprenören ansluten till en branschorganisation? ja nej Är borrföretaget certifierat? ja nej Certifierat nummer Certifierat nummer
Hur kommer spolvatten som innehåller borrkax att hanteras? 3(5) Till vad kommer avledning av spolvatten att ske? Fastighetsägarens egen tomt (grönyta) Dagvattenledning (kontakta VA-verket) Annan tomt, ange vilken: Annat, ange: Det är inte tillåtet att avleda spolvattnet till kommunens avloppsvattenledning, gata, väg dike, bäck m m Var hamnar borrkaxet slutligen efter sedimentering i container? Fastighetsägarens egen tomt Deponi Annan tomt, ange vilken: Annan plats, ange: Kommer anläggningen inrättas enligt Normbrunnsförfarandet (Normbrunn -07, bilaga 1)? Ja, jag intygar att anläggningen kommer att inrättas enligt Normbrunnsförfarandet (Normbrunn -07, bilaga 1) med eventuella undantag som anges ovan Ort och datum Namnteckning (anläggningens utförare) Namnförtydligande Nej. Ange vad som undantas från Normbrunnsförfarandet (Normbrunn -07, bilaga 1) Avgift En avgift på 2 430 kronor ut tas ut vid handläggning av ansökan om tillstånd att installera bergvärme. Underskrift Ort och datum Namnteckning (sökande 1) Namnteckning (sökande 2) Namnförtydligande (sökande 1) Namnförtydligande (sökande 2) En förutsättning för att kunna hantera din anmälan är att ärendet registreras. Uppgifterna kommer att behandlas i enlighet med bestämmelserna i personuppgiftslagen (PUL).
4(5) Viktig information Sökande eller/och entreprenören ska kontrollera var befintliga brunnar finns i omgivningen. Till ansökan bifogas Situationsplan i skala 1:300-1:500 visande anläggningens läge (borrhål, slangar) samt närliggande vattentäkter, enskilda avloppsanläggningar och värmepumpsanläggningar (se principskiss på situationsplan, sida 4). Karta kan beställas hos medborgarservice, telefon 0303-23 80 10. Grannars yttrande vid borrning närmare än 10 m från tomtgräns (även vid kommunal mark). Använd särskild blankett, finns på www.kungalv.se eller kan beställas hos medborgarservice, telefon 0303-23 80 10. Markägarens tillstånd, såsom servitut eller nyttjanderättsavtal, om du vill placera hela eller delar av anläggningen inom någon annans mark- eller vattenområde. Vid kommunägd mark ska ansökan avtal om markupplåtelse göras i god tid (minst 6 veckor) före arbetets påbörjande hos kommunens mark- och exploateringsenhet, telefon 0303-23 80 00. Kommunalt vatten och avlopp yttrande från VA-verket, telefon 0303-23 80 00, över borrhålets placering (närhet till VA-ledningar). Tillstånd för borrning enligt kulturminneslagen, gäller Marstrand, ansökan görs hos länsstyrelsen i Västra Götalands län, telefon 010-224 40 00. Rekommenderat minsta avstånd: Vattenbrunn (borrad) och borrhål minst 30 meter Avloppsanläggning och borrhål minst 30 meter Mellan två eller flera borrhål för energibrunnar minst 20 meter Borrhål och husvägg minst 4 meter Miljöenheten rekommenderar att certifierade brunnsborrare anlitas. Mer information finns på www.sitac.se under rubriken Utfärdade godkännanden & certifikat. Övriga tillstånd som kan krävas Miljöenheten prövar enligt miljöbalken och det åligger fastighetsägare/sökande att inhämta de tillstånd, beslut eller andra medgivanden som behövs från andra myndigheter och berörda. Observera att miljö- och byggnadsnämndens tillstånd inte innefattar tillstånd att använda kommunägd mark. För placering av anläggning och borrhål inom kommunägd mark krävs skriftligt avtal. Sökanden ska lämna särskild motivering till varför anläggningen inte kan placeras på sökandens egen tomt. Avgift tas ut. Anläggning som kommer till kommunens mark- och exploateringsenhets kännedom först när den är utförd, ska avlägsnas och återställas på sökandens bekostnad.
Tillfällig uppställning av container m m För tillfälligt nyttjande av allmänplatsmark inom detaljplanerat område ex uppställning av container, vid utförandet gäller ordningslagen och polismyndigheten ger tillstånd. Kommunen som huvudman för allmänplatsmark lämnar yttrande till polisen och har rätt att ta ut avgift efter av kommunfullmäktige fastställd taxa. För mer information www.kungalv.se/trafikoch-infrastruktur/torg-ochallmannaplatser/platsupplatelse eller telefon 0303-23 80 00. 5(5) Marstrand Observera att det på Marstrand krävs tillstånd för borrning enligt kulturminneslagen. Ansökan görs hos länsstyrelsen i Västra Götalands län. Sökande ska samråda med länsstyrelsens kulturmiljöfunktion innan borrningen sker, telefon 010-224 40 00. Principskiss på situationsplan endast ett exempel. Situationsplanen ska inlämnas i skala 1:300-1:500 Karta kan beställas hos medborgarservice, telefon 0303-23 80 10.