Yttrande kring den samlade robotkapaciteten i Skåne Yttrande med anledning av ett initiativärende från sjukvårdsnämnd Kryh ( 20 Återrapportering och förslag om optimal resursanvändning inom robotkirurgi i Skåne, Dnr 1503339) Sju frihetsgrader 3-D videobild Upp till 10 x förstoring Mindre blödning Kortare vårdtider Jämförbara onkologiska och funktionella resultat Obs! Detta är dock operatörsberoende!
Sammanfattning Skånes universitetssjukhus har bedrivit och utvecklat robotkirurgisk verksamhet sedan 2005. Arbetet startade inom urologin och gynekologin, och dessa verksamheter dominerar fortfarande i användandet av robotkirurgisk teknik i Regionen. Samma mönster ses såväl nationellt som internationellt. Under de gångna 11 åren har verksamheten expanderat. Indikationerna har vidgats och många nya användningsområden inom flera kirurgiska discipliner har tillkommit. Utvecklingen av minimalinvasiva behandlingsmetoder har varit påtaglig inom kirurgin sedan lång tid tillbaka. Robotkirurgi kan ses som ett hjälpmedel att implementera minimalinvasiv kirurgi för avancerad eller komplicerad kirurgi. Fördelarna med laparoskopisk kirurgi jämfört med öppen kirurgi är väl vetenskapligt underbyggda men trots detta har det inte varit möjligt att generellt gå över till laparoskopi på grund av teknikens inbyggda svårighetsgrad. Robotassisterad kirurgi har, liksom alla andra behandlingsmetoder, för- och nackdelar. Minskade blodförluster och kortare vårdtid är de främsta fördelarna, medan hög kostnad och lång inlärningskurva för hela teamet är de dominerande begränsningarna. För att robotkirurgi skall motivera sina kostnader krävs dels en stor årlig volym, dels en stor andel högkvalificerad kirurgi. Denna kan delas upp i två typer; A: Högavancerade ingrepp som utan robot hade utförts med öppen teknik. B: Ingrepp som vid traditionell laparoskopi har en stor risk för konvertering till öppen kirurgi och där öppen kirurgi har en hög komplikationsrisk. Robotkirurgi måste ses ur ett helhetsperspektiv med huvudmålsättning att till övervägande delen utföra avancerade ingrepp eller ingrepp med komplicerande faktorer minimalinvasivt, ingrepp som utan robot annars hade utförts öppet. Det bör också tydliggöras att en viss andel rutinkirurgi med robot krävs för att säkerställa en återväxt av kirurger, då det inte är realistiskt att börja med de svårare ingreppen. För att kunna erbjuda minimalinvasiv kirurgi till de svårare fallen krävs en bas av någon mindre avancerad robotkirurgi. Robotkirurgi och dess kvalitet och kostnadseffektivitet är HELT beroende av en adekvat volym av ingrepp per kirurg och team och dessa ingrepp skall vara sådana som motiverar robot, dvs ingrepp som annars inte kunnat implementeras som minimalinvasiva som rutin, där kvaliteten blir bättre eller operationstiderna och eller vårdtider är kortare jämfört med traditionella approacher inklusive traditionell laparoskopi.
All vetenskap och beprövad erfarenhet visar att robotkirurgisk verksamhet ska centraliseras till enheter med hög volym för att uppnå bästa resultat. Det finns flera internationella exempel på detta. Martini kliniken i Hamburg är ett av Europas ledande centra för robotassisterad urologisk kirurgi. Kliniken ligger i den absoluta internationella toppen när det gäller behandlingsresultat, och här utför varje kirurg minst 200 ingrepp per år. Även i Norge och i England finns prostatacancercentrum som uppvisar goda resultat. I Göteborg bygger man nu upp en liknande verksamhet, som samlar kompetens kring en hög patientvolym. Inom Region Skåne bör vi tveklöst ta denna kunskap till oss, och samla kompetens och styrka för att fortsatt kunna vara nationellt konkurrenskraftiga. Det är i detta sammanhang viktigt att konstatera att Region Skåne redan har ett kompetenscentrum för prostatacancer och robotkirurgi, och det finns idag på SUS. Det är också viktigt att understryka att befintligt robotkompetenscentrum på SUS inte medför ojämlik vård i Region Skåne. Inom urologin får alla patienter, som är i behov av robotkirurgisk behandling, samma behandling med samma ledtider. Oavsett bostadsort. Se nedan. För något år sedan förstärktes regionens kapacitet för robotkirurgi, då ett robotsystem placerades i Helsingborg. SUS samverkar med SUND inom blåscancerområdet, och har en stark ambition att samarbeta inom ramen för ett gemensamt prostatacancercentrum. Ett regiongemensamt kompetenscentrum SUS-SUND, med hög kompetens och volym, skapar utmärkta förutsättningar för utbildning av läkare och övriga medarbetare från KRYH. Robotkirurgi kräver inte bara en robot och en operatör. Verksamheten baseras på väldefinierade team, som är helt beroende av välutbildad operations- och anestesipersonal samt av tekniker. Genom att centralisera den robotassisterade kirurgin till högvolymcentrum skapas förutsättningar för utbildning och kompetensutveckling inom samtliga yrkeskategorier, vilket kan samutnyttjas av flera opererande specialiteter. Här ligger också nyckeln till ytterligare utveckling och spridning av denna teknik inom andra specialiteter, en utveckling som annars riskerar att avstanna. Det är viktigt att slå fast att patientprocessen är just en process. Robotkirurgin är inte en isolerad företeelse som kan ryckas ur sitt sammanhang. Arbetet med standardiserade vårdförlopp visar tydligt hur viktig en sammanhållen process är för vårdkvalité och ledtider. Robotkirurgisk behandling av cancerpatienter är en integrerad del av processen, och den allt mera komplexa utrednings- och uppföljningsverksamheten måste i sin helhet vara kopplad till den kirurgiska verksamheten. Detta är centralt både för kompetensutveckling och vårdkvalité. All vetenskaplig evidens talar alltså för att robotkirurgisk verksamhet ska samlas och inte spridas. Idag finns Region Skånes multiprofessionella kompetenscentrum på SUS. Region Skånes robotkirurgiska verksamhet bör utvecklas och stärkas där teknik och kompetens redan finns. Alla andra lösningar är kostsamma och har en välkänt lång startsträcka och inlärningskurva, vilket medför en kännbar kapacitetsnedgång och sannolikt också kompetensförlust i regionen. En satsning på att förstärka operationskapaciteten i Helsingborg från en RALP per dag till två per dag är sannolikt den mest kostnads- och tidseffektiva åtgärden för att snabbt öka de totala volymerna inom detta område. Detta skulle dubblera antalet utförda robotassisterade prostatektomier i SUND, med positiva effekter på väntetider inom regionen som följd. Kompetensen och den tekniska utrustningen finns redan på plats. Flytt av en robot innebär inte bara flytt av teknisk utrustning, vilket i sig är nog så komplicerat. Det innebär flytt av hela patientprocesser med tillhörande omfattande öppenvårdsverksamhet. Det innebär också flytt av utbildnings- och forskningsansvar. Spridning av robotverksamheten gör att potentialen för samutnyttjande och multiprofessionell metodutveckling går förlorad. Det är inte roboten som gör jobbet. Det är hela den breda personalkompetensen som bär verksamheten. Flytt av robotkirurgisk verksamhet kan möjligen underlätta personalrekrytering, men riskerar samtidigt att försämra den urologiska vårdkvalitén för regionens medborgare och utgör ett hot mot medicinsk utveckling och forskning både på kort och på lång sikt.
Regional samverkan är helt nödvändig för att öka tillgängligheten inom Urologi Skåne, men att demontera robotkirurgiskt kompetenscentrum på SUS och sprida verksamheten i regionen är inte rätt väg att gå för att nå målet. Lokal bakgrund Gynekologi: SUS har 11,5 års erfarenhet av gynekologisk robotkirurgi och är volymmässigt störst i Europa. Inom gynekologi är basen cancerkirurgi med de största volymerna inom endometriecancer (där 2 doktorandarbeten är pågående med en disputation i december, sentinel node vid endometriecancer), cervixcancer (där ett doktorandarbete pågår) och tidig ovarialcancer samt diagnostiska/potentiellt terapeutiska ingrepp vid recidiv. Dessa ingrepp är centraliserade till Lund från regionen och man får även fall från resten av södra regionen, ffa Halmstad. Till ovanstående kommer komplexa benigna hysterektomier som nästa indikation, tex endometrios, vilket inte minst är viktigt med tanke på att SUS Malmö är ett regionalt endometrioscentrum. Andra indikationer är diverse gynekologisk kirurgi vid adherensbuk, kirurgi vid extremt BMI där man får operationer från hela regionen mm. Det tillkommer ett flertal mera lågfrekventa men var för sig komplexa ingrepp. Det finns också ett behov av mera normala ingrepp som instegsingrepp för nya kirurger som inte kan starta direkt med den komplexa kirurgin. Urologi: Den urologiska verksamheten på SUS (Malmö/Lund) startade i början av 90-talet med laparoskopiska lymfkörtelutrymningar och fortsatte sedan med metodutveckling av njurkirurgi, prostata ochblåscancerkirurgi. Många av dessa ingrepp är tekniskt mycket komplicerade och utvecklingen av robotkirurgin har skapat helt nya förutsättningar för minimalinvasiv kirurgi vid behandling av urologisk cancer. När det gäller prostatacancerkirurgi är de cancerrelaterade och funktionella behandlingsresultaten väsentligen jämförbara med öppen kirurgi, vilket nyligen publicerats i en stor prospektiv nationell studie (LAPPRO). SUS var ett av de centra som bidrog med flest patienter till denna studie. Det finns idag fem robotsystem (Da Vinci, Intuitive Surgical) i regionen, varav tre används för urologisk verksamhet. På SUS har vi ett Si och ett Xi system. I Helsingborg finns ett Si system. Robotassisterad radikal prostatektomi (RALP) vid prostatacancer är fortsatt det volymmässigt dominerande ingreppet, och det görs numera väldigt få prostatektomier med öppen operationsteknik. I den andra änden av spektret finns robotassisterad laparoskopisk cystectomi, som är ett mycket utmanande ingrepp och som i vissa delar fortfarande får betraktas som experimentell verksamhet. Barnkirurgi: SUS började operera med robotassistans redan 2006, som en av Europas första barnkirurgiska kliniker, och har hittills utfört 12 olika ingreppstyper på barn under 15 år och totalt 155 operationer. Cirka hälften av barnen väger under 20 kg. Många centra kan inte operera med robotassistans på så små barn vilket gör vår erfarenhet unik. Teamet servar hela södra sjukvårdsregionens, cirka 2 miljoner invånare, med avancerad barnkirurgi. Huvuddelen av ingreppen (75%) utgörs av operation för gastroesophageal reflux hos ffa neurologiskt handikappade barn samt njurbäckenplastik pga. en medfödd förträngning i övergången från njurbäckenet och urinledaren. Övriga ingrepp vi gjort är hemi och nefrektomi, cystoprostatectomi pga. rhabdomyosarcom i urinblåsan, resektion av dubblerad livmoder hos tonårsflickor, åtgärd av medfött diafragmabråck, resektion av vaginal rest hos en pojke, gallstensoperation och operation för malrotation och achalasi. Vi såg tidigt att tekniken var säker även på (små) barn, att behovet av smärtlindring efter operationen minskade och att vårdtiderna jämfört med den för motsvarande ingrepp öppet minskade. Resultaten på kort och lång sikt var åtminstone lika bra som vid öppen kirurgi. Många ingrepp har vi aldrig tidigare kunnat utföra med minimalinvasiv teknik förrän vi fick robotassistans, utan barnen fick opereras öppet. Patientvinsten finns också i våra multidisciplinära samarbeten med andra kliniker som opererar med robot. Exempelvis har vi opererat gynekologiska missbildningar på barn tillsammans med kirurg från kvinnokliniken och oklart kön, urologiska avvikelser och onkologisk operation med urologerna. Barnkirurgi finns endast på fyra ställen i Sverige och dessa kliniköverskridande samarbeten är unika, vilket kommer barnen tillgodo.
ÖNH-kirurgi: "Transoral robotic surgery" (TORS) används idag vid SUS för resektion av orofaryngeal cancer (utvalda fall); resektion av supraglottisk larynxcancer; diagnostiska tungbasresektioner (utredning av halslymfkörtel-metastasering med okänd primärtumör) samt andra tumörresektioner i svalg/supraglottis. Man använder annan teknik i många fall; strålbehandling ± cytostatika med den morbiditet det innebär eller stor kirurgi: t.ex. mandibel swing, tumörresektion, neckdissektion och rekonstruktion med fria lambåer (3 v. vårdtid och uttalad morbiditet). Ur dessa grupper överför man nu patienter till TORS, vilket kommer att innebära en ökad användning av robot. Det finns stöd för att kombinationsbehandling (stor kirurgi och strålbehandling) ger bättre resultat än enbart strålbehandling (ökad överlevnad), att använda robot istället för stor öppen kirurgi är en naturlig utveckling. Patientvinster fås genom att; 1. patienter överförs från stor kirurgi till liten kirurgi (minskad morbiditet). 2. patienter överförs från strålbehandling till enbart kirurgi (minskad morbiditet). 3. primärtumörer identifieras (i 40% av de fall som med sedvanlig utredning är negativa: egna data), vilket leder till mer riktad behandling och minskad morbiditet. SUS är nationellt ledande inom området. Vid begränsning av robottillgången/tors så kommer dessa patienter inte kunna dra nytta av tekniken. Istället kommer de att: 1. opereras stort (ökad morbiditet). 2. strålbehandlas istället för enbart kirurgi (ökad morbiditet). 3. behandlas mer omfattande för okänd primärtumör (mindre riktad behandling; ökad morbiditet). Kirurgi: Inom allmänkirurgin används operationsroboten vid rectum-kirurgi, höger- och vänstersidig hemicolectomi, sigmoideumresektion och enstaka andra tarmkirurgiska ingrepp. På endokrinsidan: binjurar och endokrina pankreastumörer. Vinsterna överensstämmer med de som ses för laparoskopisk kirurgi (mindre operativt trauma, snabbare mobilisering, mindre analgetikabehov, mindre inflammatorisk reaktion, mindre risk för ärrbråck), men också att robot-tekniken gör den laparoskopiska tekniken lättare och mer användarvänlig. Eftersom minimalinvasiv teknik för kolorektal kirurgi skall eftersträvas utgör robot-kirurgen en snabbare och lättare väg dit. Många studier har visat att robot-kirurgi är lika bra eller bättre än konventionell laparoskopisk kirurgi, dock är kostnaderna per operation fortfarande högre än vid laparoskopi, men med färre konverteringar och snabbare inlärningskurva jämfört med konventionell laparoskopi. Minskad tillgång till robot skulle allvarligt begränsa möjligheten till modern minimalinvasiv kirurgi vid kolorektal cancer vid SUS, något som går emot nationell och internationell utveckling. Mycket arbete har lagts ned på operation för att bygga upp en struktur kring robot-kirurgin. Flytt av en robot skulle både innebära att den investeringen i tid och kraft går om intet, och att roboten sannolikt utnyttjas suboptimalt under lång tid när verksamheten byggs upp på nytt på annat ställe. Endokrin: Fördelen med att operera med robot är framför allt vid stora binjuretumörer där vanlig laparoskopi är svår. Dessa patienter hade annars blivit opererade med öppen teknik med större risk för komplikationer. Vid en robotbinjureoperation är patienten inneliggande på vårdavdelning som mest 48 timmar här i Lund. Vid en öppen operation är patienterna vanligen inneliggande 5 dagar. Binjurekirurgi med robot är etablerat och välfungerande, denna typ av kirurgi är helt nivåstrukturerad till universitetssjukhusen. Minskad tillgång till robot gör att SUS roll som regionalt centrum för endokrinkirurgi kommer att ifrågasättas. En flytt innebär att utvecklingsprojekt som innefattar högspecialiserat vård får läggas ner. Dessa diagnoser är viktigt att bevaka med tanke på nationell nivåstrukturering. Thoraxkirurgi; Se nedan under volymer. Volymer Malmö Op.avd OK 2 robotar Utförare Antal Operationstid(h) Patienttid(h) KIR 39 312,80 404,22
URO 451 1527,87 2375,48 TOT Malmö 490 1840,67 2779,70 Lund Op.avd COP 1 robot Utförare Antal Operationstid(h) Patienttid(h) BARNKIR 9 32,73 51,65 KIR 42 81,52 170,82 KK 70 221,05 383,92 Thorax 11 30,65 52,75 TOT 132 365,95 659,13 Lund Op.avd KK 1 robot Utförare Antal Operationstid(h) Patienttid(h) KK 245 516,77 996,43 ÖNH 12 31,62 49,40 TOT 257 548,38 1045,83 Volym Urologi Prostataingrepp 2016 347 patienter RALP 224 patienter RALP+lymfkörtelutrymning 123 patienter Patienter opererade i Malmö, sorterade efter hemort: Förvaltning SUS Burlöv, Eslöv, Hörby Höör, Kävlinge, Lomma Lund, Malmö, Staffanstorp Svedala, Vellinge. Utanför Region Skåne 194 patienter Förvaltning Sund Helsingborg, Bjuv, Båstad Landskrona, Svalöv Trelleborg. Åstorp 44 patienter Förvaltning Kryh Bromölla, Kristianstad Hässleholm, Osby, Perstorp Simrishamn, Sjöbo, Skurup Tomelilla, Ystad, Östra Göinge 109 patienter Totalt 347 patienter Antalet robotassisterade operationer inom VO Urologi SUS kommer att öka under de närmaste åren.
Antalet RALP kommer sannolikt öka, men det beror till stor del på hur effekten av standardiserat vårdförlopp och eventuell framtida screening slår igenom. Cystectomi- och nefrouretärectomiverksamheten kommer att öka i takt med att kompetens byggs upp. Robotassisterad njurkirurgi kommer att öka, främst beroende på en successiv övergång från laparoskopi till robotkirurgi. Därutöver kan nya indikationsområden tillkomma, t.ex. kirurgisk behandling av patienter med godartad prostataförstoring (stor prostata >100g), reimplantation av uretär, behandling av blåsdivertikel m.m. Volym gynekologi Cirka 110-120 endometriecancer, cirka 35 cervixcancer + 10-15 recidivkirurgi eller reoperationer. Cirka 40 tidig ovarial borderline. Endometriecancer har en ökande incidens och nästa version av vårdprogrammet kommer att rekommendera sentinel node på alla patienter. Detta är ett komplext ingrepp som inte kan göras utan god erfarenhet. Beräknad volymökning 30-40 ytterligare cancerpatienter förutom förväntad incidensökning. Cervixcancer har en stabil incidens på 10/100000 kvinnor och 60% (35-40 per år) motiverar kirurgi, resterande får primär strålbehandling. Eventuell ökning beror på utvecklingen av samarbetet i södra regionen. Tidig ovarialcancer, primär operation och restaging inklusive borderline utgör cirka 30-40 operationer/år. Vi har ännu inte sett effekterna av endometrioscentrum, förväntad ökning av komplexa hysterektomier och annan endometriosassocierad kirurgi. Volym thoraxkirurgi Hjärtkirurgi: 13 mitralisklaffreparationer via robot 2016. Beräknad prognos för de kommande åren: 15, 20, 25, 25/år. Förväntad långsam successiv ökning inom patientgruppen samt eventuell tillkomst av vissa GUCHpatienter (vuxna med medfödda hjärtfel, exempelvis förmaksseptumdefekt och trikuspidalisplastik). Kortare postoperativ rehabilitering eftersom man inte behöver utföra en sternotomi på patienterna. Lungkirurgi: 14 mediastinala ingrepp som thymom, thymektomier 2016. Det motsvarar hela volymen för dessa indikationer. Enstaka fall av lungkirurgi. Vidgade indikationerna inom lungkirurgin skulle innebära ökade volymer, detta bedöms inte vara aktuellt under 2017 med tanke på resurssituationen. Mediastinala ingrepp lämpar sig mycket väl för robot. Bra tillgång, precist arbete gör denna operation lättare och säkrare än en thorakoskopisk operation. Volym barnkirurgi Man har tillgång till roboten 15-20 gånger per år och utför 15-20 ingrepp per år. Under 2016 hade man tyvärr ett bortfall pga. brist på personal och sjuka patienter och opererade bara nio patienter. Prognos för 2017 är 20 patienter, och för åren 2018-2020 cirka 20-30 patienter/år genom att man kan komma att göra fler ingrepp per dag. En ökning förväntas framför allt för barn med medfödda missbildningar i mage och tarm samt med medfödda missbildningar i bäckenbotten. Om robotinstrumenten utvecklas vidare och även minskar i storlek kommer man att kunna operera mindre o mindre barn och därmed erbjuda minimalinvasiv kirurgi för de minsta barnen som idag opereras öppet. Volym ÖNH-kirurgi Volymen för 2016 var 20-25 ingrepp. Man räknar med ökningar över de närmsta åren till 50 ingrepp per år, med Södra sjukvårdsregionen som bas. Vid en eventuell nationell nivåstrukturering så ökar denna siffra med 25-50%. Volym kirurgi Då det gäller nedre gastrointestinal kirurgi gjordes 2016 38 ingrepp i roboten. 2015 gjorde man 43 robotingrepp. Prognosen för 2017 är 70-80 ingrepp om tillgången förblir såsom planerat. Det innefattar då framför allt rektum men även en del kolon. Fortsatt prognos är avhängig av förutsättningarna avseende tillgång på operationssalar etc, men minimum 70-80 ingrepp. Totalt görs i Malmö cirka 120 operationer på rectum årligen och över 200 colonresektioner. De flesta rektaltumörer (utom T4) bör kunna opereras i robot. Dessutom
pekar utvecklingen mot att konventionell laparoskopisk kolonkirurgi successivt kommer att ersättas av robotkirurgi. Endokrin: Senaste åren har antalet varit relativt stabilt. 2016 gjordes 40 robot binjurar, 6 öppna binjurar och 5 endokrina pankreasresektioner med robot. Antal operationer kommer knappast att öka markant inom dessa områden eftersom SUS redan tar emot alla patienter från hela Södra sjukvårdsregionen. Följande operationer planeras för robotkirurgi: Neuroendokrina buktumörer, paragangliom, gastrointestinala stroma tumörer (GIST) och benigna mesenchymala tumörer. Samtliga är ovanliga diagnoser men en rimlig uppskattning är en fördubbling på några års sikt. Forskning, utveckling och utbildning Gynekologi: Inom den gynekologiska robotkirurgigruppen har hittills två doktorandarbeten slutförts och 3 är pågående, där robotkirurgin är avgörande. Fler än hundra team inom och utom Europa har varit på studiebesök och verksamheten gästopererar vid centra i Europa. Urologi: VO Urologi, SUS, är aktiva inom flera forskningsfält, främst prostata- och blåscancerforskning, och deltar i flera kliniska studier. Urologin har två professorer som arbetar mycket aktivt i den dagliga sjukvården, där urologisk öppenvård och kirurgi är själva fundamentet för rekrytering av patienter till viktiga kliniska studier. En samlad klinisk och akademisk verksamhet är central för utbildning av yngre medarbetare och utgör grunden för rekrytering av kollegor som är intresserade av medicinsk forskning. Ett exempel på erfarenhetsbaserade teknikutveckling är att VO Urologi, SUS, idag är ett referenscentrum för robotkirurgisk behandling av patienter med återfall i prostatacancer efter strålbehandling Thoraxkirurgi: ALF-medel är tilldelade för studier av robot-assisterad minimalinvasiv hjärtkirurgi. Hjärtkirurgi: Utbildningen av medarbetare inom robot-assisterad minimalinvasiv hjärtkirurgi är givetvis beroende av tillgång till robot. Inom lungkirurgin är flera nya kirurger är på väg in och någon av dessa blir upplärd i robotverksamheten. Övrig personal har utbildats specifikt för att uppnå kompetens inom detta område. Barnkirurgi: All robotkirurgi har utförts som patientnära klinisk forskning och utvärderats fortlöpande. En avhandling har producerats och 12 artiklar om robotkirurgi på barn har publicerats. ÖNH-kirurg: För närvarande pågår/planeras: en "feasibility" studie (EPN-prövad), en studie på okänd primärtumör (EPN-prövad) och en internationell studie (i planeringsfas). Fortsatt utveckling: En absolut förutsättning för att kunna bedriva högklassig utbildning, forskning och utvecklingsarbete är att verksamheten har tillräckligt hög volym och tillgång till hög kompetens inom flera kirurgiska fält. Gemensamt bygger man upp hög kompetens och bred erfarenhet, vilket är nyckeln till metodutveckling och utbildning. På SUS ses ett flertal exempel på hur samverkan mellan olika specialiteter, på ett avgörande sätt, gjort vidareutveckling möjlig. Genom samutnyttjande av befintliga robotsystem kan också utnyttjandegraden ökas. För att kunna hantera de mera ovanliga, men utmanande patientfallen, krävs att man har hög patientvolym för att bygga upp kompetens och erfarenhet. Ovanstående fördelar uppnås endast om man samlar erfarenhet och kompetens inom flera kirurgiska specialiteter på samma ställe. Situation i övriga delar av Sverige Gynekologi: Sahlgrenska har just skaffat ytterligare en robot för bland annat gynekologisk kirurgi Karolinska har sedan länge robotar och överväger att skaffa ytterligare en för gynekologisk kirurgi.
Thoraxkirurgi: SUS är det enda sjukhuset i Sverige som utför robot-assisterad minimalinvasiv hjärtkirurgi. Däremot är Karolinska på gång att starta robotassisterad lungkirurgi. Barnkirurgi: SUS har i tio år varit den enda barnkirurgiska kliniken i Sverige som regelbundet utfört och haft erfarenhet av robotkirurgi. Kollegor från Stockholm, Göteborg och Köpenhamn har varit på studiebesök och 2016 var SUS med som stöd när Göteborg startade upp sitt robotprogram för barn som landets andra klinik. SUS barnkirurgiska kompetens är unik även i ett europeiskt perspektiv, man efterfrågas som sk. proctor (operativ handledare) när europeiska kliniker bygger upp robotverksamhet kring barnkirurgiska ingrepp. ÖNH-kirurgi: Det enda "site" förutom Lund som gör TORS i någon rimlig omfattning är Örebro, där har man dock enligt våra uppgifter inte gjort någon betydande volym av tumörkirurgiska ingrepp. Allmän kirurgi: Antalet kolorektala ingrepp både laparoskopiskt och i robot ökar i hela landet, dock i lite olika takt. Södra Regionen har hittills varit på efterkälken avseende minimalinvasiv kolorektal kirurgi men har börjat komma ikapp. Robot-kirurgin har varit bidragande till detta. SUS är det sjukhus som opererar flest rektalcancrar och har därmed störst möjlighet att utveckla robot-kirurgin avseende den diagnosen. På övriga universitetssjukhus har man liknande ambitioner att utveckla robot-verksamheten. Endokrin: Robot används inom endokrin verksamhet i Stockholm och Göteborg. Lund gör flest binjureoperationer med robot i Sverige. Björn Ekmehag Divisionschef