Helkeramiska broar - En översikt av helkeramiska tekniker och en uppföljning av In-Ceram-broar

Helkeramiska broar - En översikt av helkeramiska tekniker och en uppföljning av In-Ceram-broar Pouyan Alinaghian Institutionen för odontologi, Karolinska Institutet Huddinge Sammanfattning Enligt tidigare gjorda undersökningar finns det bland tandläkare ett utbrett intresse för helkeramiska konstruktioner. Olika tekniker finns för framställning av helkeramiska broar. Mest intressanta för framtiden är broar med kärnan av zirkonium. Det finns en osäkerhet beträffande hållbarheten och användningsområdet av helkeramiska broar på grund av få kliniska långtidsstudier. Efterundersökningar av konventionella broar i metallkeramik visar en överlevnad av 90-92 % efter 10 år och 67,5 % efter 15 år. Målet med denna studie var att göra en uppföljning av tjugo In-Ceram Alumina broar i överkäksfronten utförda under 1993 till 1995. Femton broar efterundersöktes, huvudsakligen genom klinisk undersökning. Lyckandefrekvensen var 40 procent efter 10-12 år. Åtta patienter hade en totalförlust av bron, en bro uppvisade djupgående fraktur av kärnan, två broar visade ytliga porslinsfrakturer och fyra broar var helt utan anmärkning. Då bortfallet av patienter var 25 procent blir efterundersökningen enbart en pilotstudie. Introduktion Till materialgruppen keramer räknas alla material som är oorganiska och icke-metalliska, vilka ofta är resultatet av en högtemperaturreaktion (1). Själva ordet keramik härstammar från det grekiska ordet keramikos som kan översättas till jord (2). Av människan har keramerna utnyttjats och brukats i många hundratals år, men de dentala keramernas födelse är inte alls lika avlägsen. Det var den franske apotekaren och kemisten Duchateau som tillsammans med tandläkaren Dubois de Chemant under senare delen av 1700-talet började använda porslin som dentalt rekonstruktionsmaterial för plattproteser. Med porslin avses ett tätt, mer eller mindre vitt ofta halvtransparent keramiskt material som framställs genom sintring. Det är dock under 1900-talets senare hälft som utvecklingen på dentalkeramsidan på allvar tog fart. Även om stora variationer förekommer inom gruppen kännetecknas dentala keramer för att vara starka, hårda men samtidigt väldigt spröda material. Inget material i dagsläget kan konkurrera med dentala porsliner beträffande estetik. Porslinerna är stabila material även om varierad korrosion i dental miljö sker, och det finns inga kända biverkningar (1). Keramfamiljen uppvisar en stor och bred mångfald och olika indelningar kan göras beroende på vilka aspekter man väljer att fokusera på. Exempel på olika inledningar: 605

Kemisk sammansättning: Silikatbaserade keramer, Oxidkeramer, Icke Oxidkeramer, (Hybridkeramer) SS EN ISO 6872: Typ I, keramer i pulverform för sintringsteknik; Typ II, övriga förekomstformer av keramer Konstruktion: Kärnförstärkta keramer, Icke kärnförstärkta keramer Silikatbaserade Keramer Vanligast bland dentala keramer, utgörs av ett kisel-syre-tetraeder (SiO 4 ) nätverk som kan innehålla andra grundämnen såsom Na, K, Ca samt Al. Strukturen domineras av en glasfas baserad på naturlig eller syntetisk kalium/natrium fältspat. I glasfasen ingår oxidiska tillsatser och kristall-strukturer. En vanlig kristalltyp är leucit. Halten och storleken på kristallerna kan variera, och kristallerna har en inverkan på hållfastheten, framför allt genom att avleda en tillväxande mikrospricka (1,3). Avledningen hänger samman med att en spricka följer minsta motståndets lag och det är därför vanligare med interkristallina sprickor än transkristallina. Kristallens förstärkningseffekt anses dock begränsad och kan i vissa fall få motsatt effekt(1). Ljusgenomsläppligheten påminner om tandmaterialets. De silikatbaserade keramerna innehåller metalloxider eller keramiska spineller (ett mineral som förutom Al 2 O 3 också innehåller MgO) för färganpassning, och opakgörare som tenn-, titan- och zirkoniumoxider. IPS Empress I/II (Ivoclar Vivadent) Dentala glaskeramer (en silikatbaserad keram) är polykristallina keramer som vanligen framställs genom pressgjutning. Mängden och typen av kristallerna varierar, men utvecklingen går mot mindre och mera tätt packade kristaller. I samband med pressgjutningen vaxas först den tänkbara konstruktionen upp på en arbetsmodell, bäddas sedan in i en kyvett, vaxet bränns ur och en förvärmd plastisk porslinsmassa pressas under högt tryck in i kyvetten. Med pressgjutningstekniken får man en bättre passform och cervikal kantanslutning än sintringstekniken (1). Exempel på glaskeramer framställda genom pressgjutning är Empress I/II. I IPS Empress II har en kärnförstäkning uppnåtts genom tillförsel av tätt packade kristaller såsom kalium-aluminium-silikat eller litidiumsilikat och ortofosfat (1). Med sintringsteknik bygger man sedan på kärnan med fluorapatitglas. Kristallerna i fluorapatiten reglerar hela konstruktionens optiska egenskaper så att likheten med en naturlig tand är slående (7). Empress II uppvisar tre gånger högre böjmotstånd i jämförelse med Empress I, och detta tillskrivs den ökade kristallhalten (7). Hos keramer med liknande kristallmängder men skillnader i styrka och frakturseghet tror man beror på andra faktorer såsom kristallernas storlek, form men även orientering. Effekten av detta varierar dock beroende på typ av keram. Medan längden på de ingående kristallerna i Empress II keramerna inte uppvisar någon mätbar effekt på materialets styrka och frakturseghet får små skillnader i kristallstorlek, form och orientering, hos glasinfiltrerade aluminiumförstärkta keramer, stora effekter på materialets mekaniska egenskaper (5). Indikationsområdet för Empress I är begränsad till inlägg, onlays, fasader och anteriora kronor. Empress II kan även användas till posteriora kronor och treledsbroar (5). Enligt en studie uppvisade Empress II kronor cementerade med adhesiv teknik i kindtandsområdet en god fem års prognos (8). I samma studie undersöktes femårs prognosen för Empress II treledsbroar cementerade i front och premolar-regionen, det visade ett sämre resultat och huvudorsaken till misslyckandena var att man inte följt tillverkarens rekommendationer beträffande fogens dimensionering. 606

Oxidkeramer Dessa keramtyper saknar i princip glasfas och är helt kristallina. Fördelarna är ökad hållfasthet genom kristallernas sprickhämmande förmåga. Dessa keramtyper hör även till de mest stabila och minst nedbrytningsbara. Oxidkeramernas ljusgenomsläpplighet är begränsad till följd av kristalltätheten, vilket inte alltid är en nackdel ur ett estetiskt perspektiv men de används inte som ytporslin utan tjänstgör vanligen som innerkärna. Exempel på oxidkeramer är dialuminiumtrioxidkeramen och zirkoniumdioxidkeramen. Dialuminiumtrioxidkeramen (Al 2 O 3 ) kännetecknas av stor ythårdhet, hög E-modul och hållfasthet. Zirkoniumdioxidkeramen (ZrO 2 ) uppvisar även den hög hållfasthet och brottseghet men något lägre E-modul och ytråhet. Den är även en bättre sprickhämmare. Zirkoniumdioxid avsedd för bearbetning finns i två olika former (1): 1) Ofullständig sintrad form ( green stage ) samt 2) Färdigsintrad form HIP ZrO 2 ( hippad, det vill säga framställd under hög temperatur och isostatisk tryck). Den hippade formen skall vara av mera optimerad kvalitet, frågan är dock om slutresultatet blir lika optimalt som för green stage. Oxidkeramer kan nämligen inte bearbetas med traditionella metoder utan kräver datoriserad CAD-CAM teknik som ur prefabricerade block fräser ut den önskade innerkärnan. De ofullständigt sintrade blocken som inte är lika hårda belastar inte fräsverktygen lika mycket som de färdigsintrade och även maskintiden blir kortare (1). Risken för uppkomst av mikrofrakturer samt spänningar i materialet ökar också då färdigsintrade block fräses (1). För att höja den mekaniska hållfastheten för zirkoniumdioxiden än mer har man tillsatt diyttriumtrioxid (Y 2 O 3 ), man talar då om diyttriumtrioxidstabiliserad zirkoniumdioxid. Den förbättrade hållfastheten hänger samman med att den stabiliserande tetragonala fasen i Y 2 O 3 -ZrO 2 i samband med spänningar vid en sprickspets aktiveras och omvandlas lokalt till ny monoklin fas. Den monoklina fasen har ca 3% större volym än den tetragonala fasen och det gör att den sluter om sprickspetsen och förhindrar vidare progression (1,14,24). Procera All-Ceram (Nobel Biocare) Till ett av de mest kända varumärkena inom oxidkeramfamiljen räknas Procera AllCeram. De kronor och broar man tillverkar innehåller en innerhätta av tätsintrad dialuminiumtrioxid eller yttrium-stabiliserad zirkoniumdioxid (1,18). Oxidkeramer i form av tätsintrad dialuminiumtrioxid och zirkoniumdioxid hör till de mest stabila och minst nedbrytande keramerna (1). Procera AllCeram Alumina s innerkärna uppvisar en halt på 99,5% (18) Al 2 O 3. Metoden går ut på att konstruera en förstoring av den preparerade tandens arbetsmodell med CAD-CAM teknik. Efter sintring av den förstorade hättan krymper den till avsedd storlek. CAD-CAM-producerade innerstrukturer i oxidkeramer har en hög grad av passform, fullt jämförbar med metallbaserade kronor (1). Procera s Alumina kronor och broar introducerades för första gången 1999, Procera AllCeram Zirconia krona 2001 och bro 2004 (17). Flera kliniska studier på Procera AllCeram Alumina kronorna visar en god fem-tio års prognos både anteriort samt posteriort i bettet (20-22). Hybridkeramer Precis som namnet avslöjar utgörs dessa keramiktyper av en varierad blandning volymandelar oxidiska tillsatser i en glasmatrix. Även hybridkeramerna kan användas som innerkärnor till kronor och broar men uppvisar inte samma hållfasthet som oxidkeramerna (1). Framställningsmetodiken är traditionell brännings- och sintringsmetoder. Den mest kända produkten inom hybridkeram-familjen är In-Ceram Alumina med en 80 % halt av Al 2 O 3 infiltrerad med lantalglas (13). Enligt andra källor är halten 70 % (1). 607

VITA In-Ceram Spinell/Alumina/Zirconia/YZ CUBES Namnet In-Ceram härstammar från Infiltration Ceramic. Metoden introducerades för första gången 1989. Tillverkaren menar bland annat på följande fördelar med In- Ceram systemet (13): - Hög hållfasthet och styrka som gör materialet lämpligt för kronor och treledsbroar både i anteriora men även posteriora regioner - God estetik - God gingival anslutning, utmärkt biokompabilitet, ingen tendens till plack-ansamling - Hög acceptans hos patienterna I samband med cementering kan man använda: zinkfosfatcement (för In-Ceram kronor och broar), glasjonomercement (för alumina samt zirkonia broar samt alumina, zirconia och spinell kronor) eller adhesiv cementering med Panavia F TC eller Panavia 21 TC (för samtliga In-Ceram konstruktioner; TC står för tooth colour och syftar på cementets translucenta karaktär och användbarhet där estetiken är av stor vikt). VITA In-Ceram Alumina: Efter diamanten är dialuminiumtrioxiden (Al 2 O 3 ) det hårdaste mineralet i naturen och en viktig beståndsdel i alumina konstruktionen. Materialet ingår som innerkärna för i anteriora/posteriora kronor samt anteriora treledsbroar (13). VITA In-Ceram Spinell: Spinell (MgAl 2 O 4 ) är ett annat mineral som förrutom dialuminiumtrioxiden även innehåller magnesiumoxid (MgO) (1). Indikationsområdet för detta keramsystem är enligt fabrikanten framför allt inlägg, onlay samt kärnkonstruktioner för centrala och laterala kronor (13). Är mer translucent än alumina och passar därför bättre för estetiskt utmanande områden (28). VITA In-Ceram Zirconia: Zirkonium är ett mineral som går under namnet keramiskt stål och utgörs av zirkoniumdioxid (ZrO 2 ). I den här produkten har man kombinerat dialuminiumtrioxiden (69 % av totala kristallmängden) med zirkoniumdioxiden. Glasmängden uppgår till 20-25%. På grund av detta keramsystems höga styrka är den lämplig som innerkärna för posteriora treledsbroar samt kronor. Detta keramsystem är starkare än både Alumina och Spinell systemet (13,14). VITA In-Ceram YZ CUBES: Här används presintrade yttrium-stabiliserad zirkoniumdioxid block och behandlas med CAD-CAM-teknik. Detta materialsystem rekommenderas av fabrikanten för anteriora/posteriora kronor och treledsbroar. In-Ceram konstruktionernas innerkärna tillverkas genom två skilda tekniker: 1) Slip -metoden samt 2) CAD-CAM ( dry-pressed ) Metodiken för slip -tekniken går ut på följande moment i korta drag (14,15): - Tillverkning av the slip : Man blandar ett pulvermaterial (t.ex. VITA In-Ceram Alumina Powder) i en vätska (VITA In-Ceram Alumina/Zirconia Mixing Fluid) - Använd slip - lösning för att på arbetsmodellen börja bygga upp din innerkärnkonstruktion - Sintring (man får här ett mera poröst material som sedan kommer att utfyllas med glas) - I detta steg blandar man ihop ett glaspulver (t.ex. VITA In-Ceram Alumina Glass Powder) med destillerat vatten. Lösningen lägger man på den sintrade kärnstrukturen - Glasinfiltration genom sintring 608

- När kärnstrukturen är godkänd och klar, ger man tanden anatomisk form genom att bygga upp den med VITADUR ALPHA/VITA VM7 Samtliga In-Ceram system kan bearbetas med CAD-CAM teknik, enbart YZ CUBESsystemet kräver CAD-CAM-teknik och kan inte användas för slip-tekniken. I samband med CAD-CAM tekniken fräses innerhättan för konstruktionen ut ur ett block, därefter glasinfiltreras det genom sintring. Man har tidigare ansett att materialet i samband med CAD-CAM tekniken har bättre mekaniska egenskaper på grund av en mera kontrollerad sintringsprocess, vissa studier visar dock det motsatta (5). Exempel på några CAD-CAM system som VITA In- Ceram har samarbete med är CEREC, CEREC inlab och CELAY (13). Dentala keramer Materialegenskaper Oavsett dental konstruktionstyp är kunskap om de ingående ämnenas materialegenskaper av stor vikt för att förbättra konstruktionens prognos. Detta gäller i allra högsta grad de teknikkänsliga keramerna. Dentala keramer uppvisar variation i hållfastheten på grund av skillnader i mikrostruktur men också byggstenarnas karaktär. Generellt kan dock sägas att de är hårda och starka men samtidigt spröda material. För att bedöma ett kerammaterials hållfasthetsegenskaper bör man beakta: Böjhållfasthetsvärdet (stora spridningssiffror visar ett osäkert material) Fraktursegheten En keramkonstruktions hållfasthet kan påverkas genom att antingen öka själva kerammaterialets hållfasthet, t.ex. genom en ökad mängd oxidkeram eller glaskristall, eller genom att skapa en förbindelse till en understruktur bestående av metall, oxidkeram eller tandsubstans. I det senare är det inte enbart underkonstruktionens hållfasthet som är av vikt utan även att ytkeramens bindning till innerkeramen blir största möjliga, det vill säga god vätbarhet (1). Av hållfasthetsskäl ska keramkonstruktioner utan innerkärna cementeras med adhesiv teknik (1). De silikatbaserade keramerna och hybridkeramerna tenderar att med tiden, på grund av fukten i munhålan, tappa i hållfasthet (1). Optimal hållfasthet hos dentala keramer är en funktion av olika faktorer: Material: Som tidigare beskrivits varierar glaskristallmängden samt metalloxidhalten mellan olika keramtyper. Dessa variationer samt andra ger keramer med olika hållfasthetsgrad och skilda egenskaper. En annan viktig faktor för konstruktionens hållfasthet är de ingående materialens termiska expansionskoefficient (TEK) (1). Processteknik Hantering: Processtekniken ska idealt leda fram till en por- och defektfri produkt, vilket sällan uppnås. CAD-CAM- samt pressgjutningstekniken uppvisar bättre och kontrollerad produktion än sintringstekniken vilket uppvisar större kvalitativa variationer. Eftersom sprickutvecklingen på keramer vanligen har sitt 609

ursprung från ytan (inre/yttre) är en korrekt ytbehandling av stor betydelse för keramens hållfasthet. Rekommendationen är att all ytbearbetning ska ske intermittent och med välcentrerad finkornig diamant under vattenkylning. Just kylningsprocessen är väldigt viktig för de keramiska materialen då de är dåliga ledare av värme; bildas en värmeutveckling uppstår termospänningar som kan leda till prickbildning (1). Formgivning: Keramiska konstruktioner skall ges avrundande former eftersom detta har en spänningsutjämnande effekt. Som negativa utformningsvarianter räknas kantiga hörn, vassa kanter, tunna avslut, snabba ändringar i materialtvärsnittet och perifert placerade genomförningar. Både den inre (preparationer, kärnstrukturen) och yttre (fissursystemens djup och utbredning, kuspar o facettplanens lutning och höjd) formgivningen har betydelse. Man bör även hos konstruktion försöka undvika enstaka punkt-kontakter.(1) Belastning: Högre belastningar är liktydigt med högre spänningsnivåer. Eventuella materialdefekters lokalisation i förhållande till spänningszonerna är av betydelse. Medan dragspänningar är sprickinnitierande och sprickdrivande har tryckspänningar, så länge inom rimliga gränser, motsatt effekt (10,1). Fastsättningsprinciper för dentala keramer Keramiska konstruktioner kan sättas fast med två principiellt olika metoder: 1) Cementering (fosfatcement/glasjonomercement) 2) Adhesiv fastsättning (kompositcement) Avgörande för vilken typ av fastsättning man tillämpar bestäms av: Mängden tandsubstans Typ av keramkonstruktion Torrläggningsmöjligheter Keramer med hög hållfasthet såsom oxidkeramer cementeras vanligen med fosfatcement eller glasjonomercement. Men de kan även cementeras med adhesiv cementering, det gäller då kemiskt härdande kompositcement eftersom ljusgenomsläppligheten är begränsad. När det gäller de silikatbaserade keramerna är förstahandsvalet adhesiv cementering, detta är avgörande för konstruktionens hållfasthet (1,2). En av mekanismerna bakom detta fenomen tror man är en följd av minskad åtkomlighet för fukt till eventuella sprickor i keramytan (2), vilket i sin tur minskar korrosionen vid sprickan (1). I en studie undersökte man hur böjhållfastheten hos fältspatsporslin påverkas om det utsätts för salivkontakt innan glansbränning, och svaret var negativt (2). Vätning och mikromekanisk retention är grundpelare i den adhesiva fastsättningen. Eftersom den mikromekaniska förankringen är av vikt för adhesiv cementering kräver tand och keramytan någon form av ytbehandling. Medan de silikatbaserade keramerna och hybridkeramerna svarar bra på ytbehandling med fluorvätesyra 5-10 % påverkas oxidkeramer inte nämnvärt. Blästring kan användas för oxidkeramer men är inte lika effektivt som ytbehandling med fluorvätesyra. Om keramytan etsats kan man optimera bindningen mellan keramen och polymercementet än mer genom att i tunna skikt silanisera ytan (1). För att silanet ska fästa på keramytan måste glas med SiO-grupper finnas. Oxidkeramytan silaniseras därför inte. För oxidkeramerna är en bra metod att först blästra och därefter komplettera med någon kemisk ytbehandling, t.ex. Silicoating (principen är att man förbehandlar ytan med 610

dialuminiumtrioxid för att sedan smälta in kiselpartiklar genom värmebehandling (9)) eller Rocatec (kiselpartiklar pressas in genom blästring (9)), sedan silaniseras ytan. Vill man på kliniken ytbehandla oxidkeramen för silanisering kan man utnyttja CoJet metoden där man blästrar in glaspartiklar; har visat god effekt (1). Oxidkeramen kan även behandlas med en bindnings- promotor vilket är en substans med aktiva bindningsegenskaper till Al 2 O 3 samt ZrO 2. Denna metod kallas för priming. Helkeramiska Broar Ett antal helkeramiska system för brokonstruktioner finns, däribland In-Ceram aluminiumoxid (Vita ZahnFabrik), In-Ceram zirkoniumoxid (Vita Zahnfabrik), Empress II (Ivoclar Vivadent), Procera Zircon Bridge (Nobel Biocare), Cercon (Dentsply), Precident DC-Zirkon (DCS Dental), Lava (3M ESPE) och Denzir (Decim). De material som kan användas för broskeletten är (1): Glaskeram med hög kristallandel Dialuminiumtrioxidförstärkt keram Tätsintrad dialuminiumtrioxid Yttriumstabiliserande zirkoniumdioxid Indikationer för helkeramiska broar är begränsad, men kan finnas då estetiken är viktig och i de fall patienten önskar metallfria konstruktioner. Det är kontraindicerat att göra helkeramiska broar då (1): stora tandluckor ska ersättas (materialens sprödhet tillåter inte svikt, man rekommenderar hängande led motsvarande en molarbredd och att undvika extensionsled) stödtänderna har korta kliniska kronor stödtänderna är mobila (frakturrisken ökar även då stödtänderna är lutande) patienter med parafunktioner Enligt KDM, Socialstyrelsen rekommenderar man att även denna punkt skall läggas till listan: preparationer som har djup subgingival utsträckning (10). Som tandtekniker ska man tänka på följande (10): valvformen ger bäst spänningsutjämning en jämntjock, täckande keram minskar spänningskoncentrationerna djupa och spetsiga fissurer skall undvikas branta kuspplan ökar spänningsnivån i konstruktionen koncentrerade punktkontakter i ocklusion och artikulation skall undvikas Rekommendationer för den kliniska hanteringen av helkeramiska broar är (1,11): under tiden mellan preparation och definitiv fastsättning skall det finnas en temporär bro den keramiska bron får inte forceras på plats (risk för sprickbildning) den keramiska keramiska bron får inte cementeras temporärt (risk för mikrosprickor i samband med avlägsnande) den keramiska bron skall inte slipas i fogarna efter glansbränning 611

Det är även viktigt att den keramiska bron från början uppvisar perfekt passform eftersom delning för lödavtryck inte är möjligt. De vanligaste orsakerna till sprickor/frakturer hos helkeramiska broar är (1): Underdimensionerade fogar Underdimensionerad understruktur Anatomiskt felutformade fogar Anatomiskt felutformad understruktur Felaktiga indikationer (stora tandluckor, otillräckliga förankringsegenskaper, stora belastningar, förhöjd mobilitet hos stödtänderna) Felaktig konstruktionstyp, till exempel partialkronor i stället för fullkronor Fogen mellan pontic och brostöd i helkeramiska broar har visat sig vara ett utsatt område för frakturer, speciellt då de är skarpa till sin utformning. Genom korrekt utformning av fogen, höjden samt totala fogytan och den gingivala designen, kan man dämpa spänningskoncentrationerna och förbättra prognosen för bron (1). I en studie visade det sig att den broyta som vanligast drabbades av fraktur i samband med axial belastning var centrala delen av fogens gingivala ytdel (12). Man kom i samma studie även fram till att radien av fogens gingivala ytdel starkt påverkar fraktursegheten för bron. En stor radie är att föredra framför en mindre (1,12). Material och Metoder Tjugo patienter fick under 1993 till 1995 treledsbroar i In-Ceram Alumina vid Specialistkliniken i protetik, institutionen för odontologi i Huddinge. Patienter med parafunktioner uteslöts från studien. Alla broar gjordes i överkäksfronten. Preparationerna utfördes med en 1 mm bred skuldra runt om och med samma tandläkare som operatör. Broarna framställdes av en samma tandtekniker och cementerades direkt med fosfatcement utan temporär utlämning. Efterundersökningen utfördes under hösten 2005. Åtta broar undersöktes kliniskt av en student; undersökningen gjordes med sond och spegel för att registrera porslinsfrakturer. Patienterna tillfrågades om hur broarna fungerat och om de var nöjda med estetiken. I de fall broarna uppvisade defekter eller saknades gjordes ett försök till orsaksutredning. Fem patienter, som inte var villiga att komma för undersökning, intervjuades per telefon; i två fall kunde enbart journalerna ge tillräcklig information. En patient var avliden och fyra gick inte att nå via adressregister. Lyckat resultat i denna undersökning är broar som var intakta, uppvisar inga kantdefekter eller sekundärkaries eller estetiskt störande porslinssprickor. Resultat Sex broar av femton, 40 procent, var lyckade efter 10-12 år. Fyra var helt felfria och åtta var ersatta med nya broar. En bro visade djupgående fraktur i pontic som involverade kärnan (misslyckad) och två hade ytliga porslinsfrakturer som inte involverade kärnan. De senare frakturerna var lokaliserade palatinalt och buckalt och påverkade inte estetiken (lyckade). Karies och frakturer angavs av några av patienterna som orsak till att broarna ersattes med en ny konstruktion. 612

Diskussion Studien försvårades av bortfallet av patienter. En patient hade avlidit då undersökningen påbörjades och några var svåra att hitta i adressregister. Dessutom fanns det patienter som inte var intresserade att komma för undersökning. Patienterna kom inte alltid ihåg vad som hänt bron i de fall terapin misslyckats, samt när och i vilket sammanhang detta inträffade. Målet med orsaksutredningen var att försöka få en inblick i varför broarna gått sönder. Detta kunde inte uppnås dels på grund av att flertalet patienter inte visste varför bron ersatts eller lossnat och dels av att patientbortfallet var stort. En av svårigheterna med att jämföra olika studier är olika definitioner på vad som är ett lyckat resultat. En skivfraktur ( chip-fraktur ) av ytporslinet (fältspatporslinet) som inte involverar innerkärnan kanske ur tandläkarens aspekt anses vara trivial men ur patientens perspektiv betydelsefull. Patienterna tillfrågades alltid om resultatet innan den kliniska undersökningen påbörjades för att inte påverkas av undersökarens synpunkter. För ett lyckat resultat krävdes godkännande både från undersökare och från patient. Sex broar (40 %) av 15 kan i denna studie anses vara godkända. Några signifikanta slutsatser av resultatet är dock svåra att dra då bortfallet av patienter är stort. Denna studie får därför ses som en pilotstudie. Få långtidsstudier beträffande helkeramiska brokonstruktioner finns. Två författare föreslår att nya material och tekniker ska följas under minst 5 år och uppvisa ett tillfredsställande resultat för att rutinmässigt ingå i tandläkarens terapier (28). Denna studie uppvisar lyckade resultat i 40 procent av fallen efter 10-12 år. Efterundersökningar av konventionella broar i metallkeramik visar en överlevnad av 90-92 % efter 10 år och 67,5 % efter 15 år (25,26,27). Medellivslängden för metallkeramik-broar ligger runt 20år (4). I en studie på Tandvårdshögskolan i Malmö undersöktes posteriora, treledsbroar i In-Ceram Alumina (där en pontic ersatte en molar eller premolar) cementerade med fosfatcement. Efter 5 år var 18 av 20 broar (90 %) utan defekt och prognosen bedömdes som acceptabel. På samma broar gjorde man en långtidsuppföljning efter 11 (±1) år. Avsevärt försämrat resultat kunde konstateras. Lyckandefrekvensen var nu 59 % (2). Generellt har posteriora konstruktioner en högre misslyckandefrekvens än fronttandskonstruktioner, en följd av högre belastning. Trots detta uppvisar de frontala treledsbroarna i denna studie sämre resultat än de posteriora broarna i Malmö-studien. I båda undersökningarna är inte de kliniska resultaten tillfredställande i jämförelse med konventionell broteknik. Det är brist på kliniska studier av helkeramiska broar men det finns flera in vitro studier. En studie undersökte frakturmotståndet hos treledsbroar av olika keramiska material, broar av In-Ceram Alumina, In-Ceram Zirconia och DC-Zircon samt IPS Empress I/II. Samtliga broar cementerades med zinkfosfatcement på en modell och belastades tills fraktur uppstod. De kerammaterial som uppvisade den lägsta fraktursegheten var IPS Empress I, samt In-Ceram Alumina (29). I en annan studie, där det även undersöktes styrkan och fraktursegheten på olika kerammaterial, fick man motsatta resultat (5). Guazato et al (5,6) undersökte styrkan och fraktursegheten mellan olika keramtyper. Resultaten var att det inte behöver vara så stor skillnad mellan de olika framställningsteknikerna slip och dry pressed, utan att andra faktorer spelar in som kornstorlek, form samt porositet. Zirkonium och yttrium-stabiliserad zirkonium visar flera fördelar beträffande de mekaniska egenskaperna jämfört med broar med aluminiumkärnor (5,6,30). Broar med kärnor i zirkonium ser lovande ut, speciellt de yttrium-stabiliserade. Det är frestande att utifrån in vitro tester skapa sig en uppfattning om vad som är kliniskt hållbart. På grund av den komplexitet som råder vid den tandtekniska framställningen och vid det kliniska arbetet får laboratorietester enbart ses som en anvisning för vad kliniska utvärderingar senare kan komma att visa. Det finns än så länge få kliniska studier på broar med zirkoniumkärna då det är en relativt ny teknik. Enligt en klinisk studie där man utvärderade tre års uppföljning för In-Ceram Zirconia split broar cementerade posteriort erhölls en lyckandefrekvens av 94,5 %. 613

Flera långtidsstudier behövs innan man kan dra några slutsatser om hållbarheten och bindningsstyrkan mellan kärnan och ytporslinet. Referenser 1. Milleding P, Molin M, Karlsson S. Dentala helkeramer i teori och klinik; Gothia AB, 2005. 2. von Steyern P. All-Ceramic Fixed Partial Dentures. Tandvårdshögskolan Malmö 2005. 3. Cesar PF, Yoshimura HN, Miranda WG, Okada CY. Correlation between fracture toughness and leucite content in dental porcelains. J Dentistry 2005; 33:721-9. 4. Zawta C. Fixed partial dentures with an all-cermamic system: A case report. Quintessence Int. 2001;32:(5):351-9. 5. Guazato M, Albakry M, Ringer SP, Swain MV. Strength, fracture toughness and microstructure of a selection of all-ceramic materials. Part I. Pressable and alumina glass infiltrated ceramics. Dent Mater Jun;20(5):441-8. 6. Guazato M, Albakry M, Ringer SP, Swain MV. Strength, fracture toughness and microstructure of a selection of all-ceramic materials. Part II. Zirconia-based dental ceramics. Dent Mater 2004 Jun;20(5):449-56. 7. Zawta C. Fixed partial dentures with an all-cermic system: A case report; Quintessence Int 2001;32:351-9. 8. Marquardt P, Strub JR. Survival rates of IPS Empress 2 all-ceramic crowns and fixed partial dentures: results of a 5-year prospective clinical study, Quintessence Int 2006;37(4):253-9. 9. Silanisering av protetiska konstruktioner. Kunskapscenter för dentala material, Socialstyrelsen, 2001, artikelnr: 2001-123-27. 10. Dentala keramer. Kunskapscenter för dentala material, Socialstyrelsen 2003, artikelnr: 2003-123-2. 11. Dentala keramer, klinisk utvärdering. Kunskapscenter för dentala material, Socialstyrelsen 2004. ISBN artikelnr 2004-123-4. 12. Oh W, Götzen N, Anusavice KJ. Influence of connector design of fracture probability of ceramic fixed-partial dentures. J Dent Res 2002;81(9):623-7. 13. In-Ceram Alumina, Vita fabrikantinformation, http://www.vita-in-ceram.de/en/ (development). 14. Vita In-Ceram Zirconia. Working Instructions. Date of issue: 04-05. 15. Vita In-Ceram Aluminia. Directions for use. Date of issue: 04-05. 614

16. Dérand P, Dérand T. Bond strength of luting cements to zirconium oxide ceramics. Int J Prosthodont 2000;13:131-5. 17. Procera Facts and Figures. Nobel Biocare May 2005, CR 05:3020/0. 18. Alumina and Zirconia. Nobel Biocare May 2005, CR 05:3030/0. 19. Zarone F, Sorrentino R, Vaccaro F, Russo S, de Simone G., Retrospecitve clinical evalutation of 86 Procera AllCeram anterior single crowns on natural and implantsupported abutments, Clin Implant Dent Relat Res 2005;7 suppl 1:95-103. 20. Walter MH, Wolf BH, Wolf AE, Boeing KW. Six-year clinical performance of all-ceramic crowns with alumina cores. Int J Prosthodont 2006;19(2):162-3. 21. Odman P, Andersson B. Procera AllCeram crowns followed for 5 to 10.5 years: a prospective clinical study. 2001;14(6):504-9. 22. Fradeani M, D Amelio M, Redemagni M, Corrado M. Five-year follow-up with Procera all-ceramic crowns. Quintessence Int. 2005;36(2):105-13. 23. Suárez MJ, Lozano JF, Salido MP, Martínez F: Three-year clinical evaluation of In-Ceram Zirconia posterior FPDs. Int J Prosthodont 2004;17:35-8. 24. Guazzatto M, Albakary M, Swain MV, Ironside J. Mechianical properties of In- Ceram Alumina and In-Ceram Zirconia, Int J Prosthodont 2002;15:339-46. 25. Creugers NHJ, Käyser AF, van t Hof MA. A meta-analysis of durability data on conventional fixed bridges. Community Dent Oral Epidemiol 1994;22:448-52. 26. Kelly JR. Perspectives on strength. Dent Mater 1995;11:103-110. 27. Scurria MS, Bader JD, Shugars DA. Meta-analysis of fixed partial dentures survival: prosthesis and abutments. J Prosthet Dent 1998;79:459-64. 28. Blatz MB. Long-term clinical success of all-ceramic posterior restorations. Quintessence Int. 2002 Jun;33(6):415-26. 29. Tinschert J, Natt G, Mautsch W, Augthun M, Spierkermann H. Fracture resistance of lithium disilicate-, alumina-, and zirconia-based three unit fixed partial dentures: a laboratory study. Int J Prosthodont 2001;14(3):231-8. 30. Fischer H, Weber M, Marx R. Lifetime prediction of all-ceramic bridges by computational methods. J Dent Res 2003;82(3):238-42. 615

616