PPI- Vad är rätt användning? Nulägesbeskrivning Läkemedelskommitténs mål Användandet av PPI ökar - varför?
PPI protonpumpinhibitor Omeprazol (Omeprazol) Losec utan förmån Esomeprazol (Nexium, Axiago, Axagon, Esopral, Inexium, Nexiam). Alla är parallellimporterade varianter av Nexium, alla är utbytbara och alla är mycket dyra Lansoprazol (Lanzo, Lansoprazol, Zoton) Pantoprazol (Pantoloc, Pantoprazol) Rabeprazol Pariet utan förmån
Indikationer Ulcussjukdom Gastroesofageal refluxsjukdom Förebygga G-I blödning från ventrikel och duodenum vid samtidig nödvändig NSAID behandling Zollinger- Ellison
Inte indikationer Dyspepsi/colon irritable Steroidbehandling
Mål Tidigare gällde att andelen Nexium av den totala förskrivningen av PPI skulle vara högst 10% räknat i DDD Nu gäller att andelen generiskt förskrivna protonpumpshämmare (PPI) ska utgöra > 90 % av den totala PPI-förskrivningen (ATC-kod A02BC) Vi bör undvika att skriva ut Nexium, Pantoloc och Lanzo!
Finns det några skillnader mellan preparaten? Pris Interaktioner Effektskillnader
Omeprazol racemisk blandning Omeprazol R och S-isomer Esomeprazol S-isomer
Omeprazols verkningsmekanism. Isomererna tas upp och ansamlas i parietalcellens sura sekretkanaler, där de båda omvandlas till sulfenamid, som hämmar protonpumpen.
Plasmakoncentration avsatt mot tid efter dos.
Hämning (%) av pentagastrinstimulerad syrasekretion.
Metabolism av omeprazols isomerer i isolerade levermikrosomer från människa
Esomeprazol Klinisk relevans? Hälsoekonomiska aspekter
Nu gäller att andelen generiskt förskrivna protonpumpshämmare (PPI) ska utgöra > 90 % av den totala PPI-förskrivningen Idag ligger länet på knappt 78 procent billiga PPI-generika. Varje procent från målet kostar ca 350 000 kr. Om vi klarade 90 procent skulle det vara värt drygt 4 milj kronor. För att uppnå målet bör förskrivarna undvika att skriva Nexium, Lanzo och Pantoloc på recepten
USÖ, Med, Akutmott och AVA 90,3% USÖ, Med, Endokrinologi 72,8% USÖ, Med, Gastroenterologi 90,8% USÖ, Med, Hematologi 91,3% USÖ, Med, Nefrologi 79,2% USÖ, Lungkliniken 86,0% USÖ, Infektionskliniken 63,2% USÖ, Reumatologiska kliniken 81,5% USÖ, Barn- och ungdomskliniken 67,9% USÖ, Neurokliniken 93,9% USÖ, Kardiologiska kliniken 79,0% USÖ, Kirurgiska kliniken 85,4% USÖ, Ortopedkirurgiska kliniken 89,7% USÖ, Urologiska kliniken 88,4% USÖ, Öron-, näs- och halskliniken 77,4% USÖ, allmän onkologi 86,0% USÖ, gynekologisk onkologi 72,9% Kga, med o ger 84,6% Kga, Kirurg 85,2% Linde, med o ger, vårdavd 96,8% Linde, med o ger, mottagn 78,3% Linde, Kir klin, vårdavdelning 80,2% Linde, Kir klin, mottagning 76,9% Invärtesmedicin, Läkargruppen 88,5% Kirurgi, Läkargruppen 73,3% Öron, Läkargruppen 96,3% Allmänmedicin, Läkargruppen 68,4% Haluxa AB 74,7% Odensbacken VC 81,5% Brickebacken VC 88,2% Skebäck VC 87,6% Olaus Petri VC 91,4% Adolfsberg VC 89,3% Varberga VC 77,7% Lillån VC 84,0% Vasapraktiken AB 71,9% Askersund VC 83,3% Tybble VC 81,3% Hallsberg VC 82,5% Pålsboda VC 1 ph 57,1% Pålsboda VC 3 mh 88,0% Kumla VC 80,9% Karolina VC 73,4% Brickegården VC 83,7% Pilgården VC 73,1% Laxå VC 71,2% Hällefors VC 67,8% Kopparberg VC 75,1% Lindesberg VC 82,0% Fellingsbro VC 59,2% Frövi VC 80,7% Nora VC 87,3% Baggängen VC 79,0% Storå VC 91,1% Karla VC 80,6% Mikaeli VC 90,4% Österpraktiken 90,6% Capio Citykliniken Lekeberg 80,3% Capio Citykliniken Haga 79,1% Vivalla Vårdc / Vivalla Vårdbolag 84,8%
Protonpumpshämmare DDD/1000 inv/dag Ålderstd period 0901-0912 Kvartilavvikelse > p75 42,93 < p75 38,7 42,93 < p50 34,47 38,7 < p25 34,47 Degerfors 64,4 Laxå 47,8 Karlskoga 44,3 Hällefors 44,0 Ljusnarsberg 41,9 Nora 41,1 Askersund 40,4 Lindesberg 38,3 Örebro 37,2 Lekeberg 34,7 Hallsberg 34,2 Kumla 33,4 Örebro län 39,6
Förskrivning länsvis 2009 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 10,0 0,0 Sthlm Uppsala Sörmland Östergötland Jönköping Kronoberg Kalmar Gotland Blekinge Skåne Halland DDD/TIND V.Götaland Värmland ÖREBRO Västmanland Dalrana Gävleborg Västernorrland Jämtland Västerbotten Norrbotten RIKET Serie1
PPI användningen ökar Förändring över tiden PPI Örebro län 40 35 30 25 26,8 28,7 30,3 32,8 35,9 39,5 40 35 30 25 20 20 15 15 10 10 5 5 0 0401-0412 0501-0512 0601-0612 0701-0712 0801-0812 0901-0912 DDD/1000inv/dag 0 Läkemedelskommittén Örebro läns landsting
PPI- syrahämning/effekter
Rebound acid hypersecretion RAHS Tidiga studier - ingen rebound effekt korta behandlings tider 2-3 v och saltsyresekretionen studerades dag 5-6 efter utsättning Flera studier visat ökad basal och stimulerad syrasekretion efter 2 v utsättning av PPI som pågått 2-3 mån Signifikant högre symtomscore inom 2 v efter utsättning i en grupp friska försökspersoner som beh med PPI under 2 v Lindberg et al 2003 Utsättningssymtom sågs hos 44% vs 9% efter 4 v med pantoprazol 40 mg hos friska försökspersoner (symtom mellan 1-3 v) Niklasson et al 2008
Utsättningssymtom 1-4 v efter 8v 40 mg Esomeprazol hos 44% vs 15% hos 120 friska försökspersoner- Reimer et al 2009
P-Gastrin ej patol nivå < 50 pmol/l men signifikant högre i PPI-gruppen under beh. och korrelerade till symtom P-Chromogranin A signifikant högre i PPI gruppen
PPI-beroende - finns det? Alla får inte reboundsymtom vid utsättning Mer signifikant hos pat med benägenhet för reflux? Duration av reboundsekretion är okänt Svårt att få pat. att sluta med PPI Tachyfylaxi en möjlig förklaring till ökad PPI användning
Strategier minska PPI användningen Restriktivitet vid insättning - rätt indikation, utvärdering Step up strategi bättre än step down Säkrare diagnos - Endoskopi före behandling Utsättningsförsök
Utsättning av PPI Titta på vilket beslutsunderlag som låg bakom insättningen Förklara för patienten Långsam utrappning under flera månader Kom ihåg att H2-blockerare också ger tachyfylaxi
Tachyfylaxi /utsättningssymtom inte bara PPI.