Klinik och vetenskap Torsten Malm, med dr, överläkare, barnhjärtkirurgiska sektionen (torsten.malm@thorax.lu.se) Peeter Jögi, överläkare, barnhjärtkirurgiska sektionen Bibbi Bergkvist, vävnadskoordinator, hjärt- och lungdivisionen Jens Johansson, biträdande överläkare, barnhjärtkirurgiska sektionen Per Johnsson, med dr, överläkare, hjärt- och lungdivisionen Ingrid Florén, docent, överläkare, ögonkliniken Inger Gustafsson, vävnadskoordinator, ögonkliniken Anna-Brita Berling, kurator, neurokirurgiska kliniken; samtliga vid Universitetssjukhuset, Lund Transplantation och donation av vävnader sex år med nya lagen Erfarenheter från vävnadsbanken i Lund Transplantation av organ och vävnader har blivit en etablerad och ibland den enda behandlingsmetoden vid ett antal allvarliga tillstånd. Den 1 juli 1996 fick Sverige en ny transplantationslag som reglerar tillvaratagande av både organ och vävnader. Lagens syfte var att underlätta och stödja transplantationsverksamheten. Transplantationslagen reglerar de formella förutsättningarna för att ta till vara biologiskt material från människa. Hälso- och sjukvårdslagen reglerar huruvida materialet kan eller får transplanteras till en annan människa. Vävnadsbanken i Lund tar till vara vävnader för transplantationsändamål. Verksamheten regleras av den nya transplantationslagen (1995:831) och av Socialstyrelsens föreskrifter (SOSFS 1996:4) [1]. För närvarande tillvaratas hjärtklaffar,»homograft«, stora kroppspulsådern, hornhinnor och hörselben. Vävnadsbanken drivs av de transplanterande enheterna (hjärt- och lungdivisionen, ögonkliniken och öronkliniken) med syfte att försörja dessa med erforderlig vävnad för transplantation. Det årliga behovet av vävnad för transplantation vid Universitetssjukhuset i Lund framgår av Tabell I. För att vävnadsbanken skall fungera krävs medverkan av många olika kliniker/divisioner; vi ser den därför som hela universitetssjukhusets angelägenhet. Den kräver också södra sjukvårdsregionens medverkan och skall förse regionens patienter (delar av riket vad beträffar barnhjärtkirurgi) med erforderligt transplantationsmaterial och har därigenom också blivit en angelägenhet för Södra regionvårdsnämnden. Historik Vävnadsbanken startade 1985 som ett projekt mellan dåvarande thoraxkirurgiska kliniken och rättsmedicinska avdelningen i Lund för att förse barnhjärtkirurgin med homologa hjärtklaffar (homograft) för transplantation i samband med SAMMANFATTAT I transplantationsdiskussionen har transplantation av vävnader ofta haft en undanskymd roll. Vävnadstransplantation är dock vanligare än organtransplantation. Den gällande transplantationslagen reglerar tillvaratagande av både organ och vävnader. Efter det att lagen infördes har vävnadsbanker omstrukturerats och blivit mer personalkrävande, med ökade kostnader som följd. Tillgången på hjärtklaffar täcker behovet i landet, men det råder brist på klaffar i vissa storlekar, särskilt till barn. et donerade hornhinnor motsvarar inte transplantationsbehovet. Vävnadsdonation är tämligen okänd bland sjukvårdspersonal i gemen; mer utbildning behövs. Vårdpersonal behöver hjälpa till att identifiera potentiella vävnadsdonatorer och meddela detta till den regionala vävnadskoordinatorn. Information om vävnadstransplantation och -donation till allmänheten måste ske fortlöpande för att undvika en minskning av donerad vävnad. korrektion för komplicerade hjärtmissbildningar såsom pulmonalisatresi, truncus arteriosus eller transposition av de stora kärlen med kammarseptumdefekt och pulmonalisstenos. Tidigare hade man i mycket begränsad omfattning kunnat få 3938 Läkartidningen Nr 4 22 Volym 99
Vävnadstransplantat bestående av pulmonalisklaff och pulmonalis huvudstam, s k pulmonalishomograft, till höger i bild insytt i höger kammare och arteria pulmonalis för att överbrygga en atresi av pulmonalisklaffen. ILLUSTRATION: RONNY LINGSTAM, FOTOAVDELNINGEN, UNIVERSITETSSJUKHUSET I LUND Tabell I. Behov av vävnad för transplantation i Sverige och på Universitetssjukhuset i Lund. /år Vävnad USiL Sverige Hjärtklaffar barn 2 3 3 45 vuxna 15 25 5 7 Hornhinnor 13 15 6 7 Hörselben 3 4? Tabell II. Transplanterad homograftvävnad inom barnhjärtkirurgin i Lund 1995 21. Relativ frekvens homograft/totalantal operationer, År Hjärtklaffar Pulmonalispatchar procent 1995 13 2 3,9 1996 18 4 5,5 1997 23 5 8,6 1998 16 7 7,4 1999 19 6 8,9 2 15 7 8,7 21 24 3 1,2 Summa 128 34 7,6 homograft förmedlade från London, där metoden att använda dessa klafftransplantat utvecklats sedan 196-talet av bl a Donald Ross och Magdi Yacoub. Initialt användes homograft som var»antibiotikasteriliserade«och förvarade i kylskåp i högst sex veckor. Under senare delen av 198-talet utvecklades tekniken med kryopreservation. Denna metod infördes i Lund 1989 och innebär att homograften under kontrollerade former fryses för att sedan kunna förvaras i flytande kväve vid 196 grader i flera år. På så vis kunde man bygga upp en bank med graft i storlek passande för spädbarn till vuxna. Under 199-talet har nya operationsmetoder, bl a Norwoodrekonstruktion vid hypoplastiskt vänsterkammarsyndrom och Ross-operation vid aortainsufficiens eller kombinationsvitier av vänsterkammarutflödet hos unga individer, skapat nya användningsområden för homologa klafftransplantat. Användandet av homograft har varit tämligen konstant sedan barnhjärtkirurgin centraliserades 1993 1994 (Tabell II). Den relativa frekvensen har dock ökat, eftersom antalet barnhjärtkirurgiska ingrepp har minskat, bl a på grund av sjunkande födelsetal under senare delen av 199-talet. et homograftbyten har också ökat, vilket illustrerar ett framtida ökande behov av homograft när majoriteten av patienterna behöver reopereras på grund av förkalkningar och stenosering av homograft eller oförenlighet mellan barnets tillväxt och storleken på det insatta graftet. Före 1996 tillvaratogs kardiovaskulära homograft i samband med rättsmedicinska obduktioner i enlighet med särskilt tillstånd från Socialstyrelsen. Under flera årtionden tillvaratogs hornhinnor på avdelningen för patologi för transplantation av färskt material, under senare år efter korttidsförvaring under två till fem veckor. På grund av otillräckligt antal donatorer under senare år har hornhinnor kunnat förmedlas från hornhinnebanken i Århus för att täcka en del av transplantationsbehovet. Målet efter det att den nya lagen trädde i kraft har varit att skapa en sammanhållen bank vid universitetssjukhuset med vävnader motsvarande transplantationsbehovet. Omhändertagande av vävnader Den nya transplantationslagen har nu varit i kraft i sex år. Den innebar en kraftig nedgång i antalet tillvaratagna kardiovaskulära homograft (hjärtklaffar och kärlvävnad) under det första året. Vanligaste orsaker var dels långa handläggningstider för att utreda den avlidnes inställning till vävnadsdonation (donation måste genomföras inom loppet av 48 timmar efter dödens inträde), dels hög frekvens icke medgivande till donation. Efter det tredje året kunde vi konstatera att antalet homograft som accepteras till bank nått den frekvens som fanns innan lagen trädde i kraft (Figur 1). et graft som måste kasseras har minskat betydligt de senaste åren, främst tack vare Läkartidningen Nr 4 22 Volym 99 3939
Klinik och vetenskap 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 Preparerade homograft Godkända homograft till vävnadsbanken 1986 1987 1988 1989 199 1991 1992 1993 1994 1995 96/97 97/98 98/99 99/ /1 7-6 7-6 7-6 7-6 7-6 Figur 1. Tillvaratagna kardiovaskulära homograft i Lund 1986 21. 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1996/97 1997/98 1998/99 Klaffar/kärl Hornhinnor Hörselben 1999/2 2/21 14 12 1 8 6 4 2 1996/97 1997/98 1998/99 Under 1 års ålder Över 1 års ålder 1999 2 2 21 Figur 2. Vävnader tillvaratagna vid vävnadsbanken i Lund 1 juli 1996 3 juni 21. Figur 3. homograft från barndonatorer (under 18 år). förbättrade analysmetoder för den serologiska utredningen. et hornhinnor som preparerats har ökat under de fem åren. Vanligtvis kan fyra hörselben tas till vara från varje donator, vilket ger ett tillfredsställande antal (Figur 2). et barndonatorer har ökat väsentligt, inte minst donatorer under 1 års ålder (Figur 3); trots detta råder det fortfarande brist på hjärtklaffar i vissa storlekar. et potentiella donatorer har växlat mellan åren med ca 15 procents spridning. Den relativa frekvensen faktiska vävnadsdonatorer har ökat från 38 procent det första året till 67 procent det femte, beroende på dels en lägre kassationsfrekvens, dels en något större andel medgivanden (Figur 4). Medgivandesättet är väsentligen oförändrat mellan det första året och det femte, nämligen ca 8 procent via anhörigas tolkning av den avlidnes vilja (Figur 5), vilket illustrerar att ett omfattande utredningsarbete måste genomföras före varje vävnadsdonation. Det finns en trend till en något högre frekvens medgivanden, senaste året ca 6 procent. Först efter det att medgivande inhämtats kan uttaget påbörjas, och varje vävnad prepareras och behandlas enligt upparbetade rutiner. Kvalitetskontroller görs genom upprepade bakterieodlingar och virusserologi. Hjärtklaffarna lagras i flytande kväve ( 196 ) i för ändamålet avsedda tankar på blodcentralen; de kan lagras i flera år. Hornhinnorna lagras i en näringslösning. De kan lagras i fem till sex veckor, men undersöks alltid i mikroskop innan de godkänns för transplantation. Hörselben lagras i 7-procentig alkohol i kylskåp i flera månader. Att inhämta medgivande en svår uppgift För utredning av den avlidnes inställning till donation görs först en sökning, vanligtvis av vävnadskoordinatorn, i donationsregistret, där ca 1,4 miljoner personer registrerat sitt ställningstagande [2]. De första åren fanns ett svar i donationsregistret i 1 procent av fallen, det senaste året i 25 procent. Finns ett ja i donationsregistret kontaktas anhöriga av kuratorn (anhörigkontaktpersonen) för att meddela att den anhörige var positiv till vävnadsdonation och att vävnad kan komma att tas till vara. Om uppgift saknas i donationsregistret kontaktas anhöriga av anhörigkontaktpersonen för att undersöka om den avlidnes inställning till vävnadsdonation är känd, exempelvis via donationskort. Om inställningen är okänd måste anhöriga försöka tolka den avlidnes inställning. Under det första året med den nya transplantationslagstiftningen fick man ja i 56 procent av fallen, under det tredje året i 61 procent och under det femte året i 6 procent. Ett nej kan bero på flera olika faktorer, t ex att den avlidne eller de anhöriga hade en negativ inställning till donation, att anhöriga inte kunde nås i tid eller att det visade sig att den avlidne varit missbrukare och därför ej kunde donera. Ytterligare orsaker till att donation ej kan genomföras är positiv serologi för hepatit eller HIV-infektion. Ibland har hemolysen i blodprovet 394 Läkartidningen Nr 4 22 Volym 99
Icke-donatorer n=6 (62 procent) Vävnadsdonatorer n=36 (38 procent) Icke-donatorer n=32 (33 procent) Vävnadsdonatorer n=66 (67 procent) Figur 4. Potentiella donatorer som utretts för vävnadsdonation i Lund. 1 juli 1996 3 juni 1997 1 juli 2 3 juni 2 Donationsregistret 11 procent Donationskort 8 procent Anhöriga 81 procent Donationsregistret 25 procent Anhöriga 75 procent Figur 5. Medgivandesätt till vävnadsdonation i Lund det första och det femte året efter införande av den nya transplantationslagen. 1 juli 1996 3 juni 1997 1 juli 2 3 juni 21 1 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1996/97 KS Göteborg Lund 1997/98 1998/99 1999 2 2 21 Figur 6. Tillvaratagna kardiovaskulära homograft i Sverige under de första fem åren med den nya transplantationslagen. Data från Karolinska sjukhuset genom Anders Winnerkvist och Ulf Jensen, från Göteborg genom Gerd Lindros, Gunnar Svensson och Joanna Lorentzon, pers medd, 1998, 21. varit så kraftig att serologin ej med säkerhet kunnat bedömas, och då har vävnaden inte heller kunnat accepteras till vävnadsbanken. Inhämtande av medgivande är en uppgift som kräver utbildning och erfarenhet. Vi har därför valt en kurator med vidareutbildning i donationsfrågor och stor erfarenhet av samtal med människor i akut svår kris till uppgiften att kontakta anhöriga. Det är ett heltidsarbete. De flesta ärenden handläggs av vår anhörigkontaktperson, men i vissa fall av donation, särskilt från avlidna barn, har barnläkare ställt frågan om medgivande till donation. Undersökningar har visat att sjukvårdspersonal tycker att detta är en svår och obehaglig uppgift och att man saknar både utbildning och erfarenhet [3]. Varifrån kommer vävnaderna? Den största andelen hjärtklaffar och kärl prepareras i samband med rättsmedicinska obduktioner vid rättsmedicinska avdelningen i Lund. Hornhinnor och hörselben doneras oftast också. Under senare år har samarbete etablerats med rättsmedicinska avdelningen i Linköping. Härifrån kommer hjärtklaffar. Under de senaste åren har samarbete etablerats med transplantationsenheten i Malmö, som i samband med multiorgandonation explanterar hjärtat för uttag av hjärtklaffar när det inte kan användas för hjärttransplantation. et donationer från multiorgandonatorer har ökat det senaste året. Vid hjärt- och lungdivisionen i Lund utförs hjärttransplantationer på vuxna. Mottagaren donerar vanligtvis hjärtklaffarna från det explanterade hjärtat. Donationsoperationer har utförts på några patologavdelningar i södra regionen, särskilt då det gäller barndonatorer. Tillresande barnhjärtkirurg och vävnadskoordinator från Lund har då genomfört donationsoperationen. Avdelningen för patologi i Lund har ett relativt stort under- Läkartidningen Nr 4 22 Volym 99 3941
Klinik och vetenskap lag för hornhinnedonationer; antalet hornhinnor som tas till vara här är i ökande. Bemanningen på vävnadsbanken Två vävnadskoordinatorer är anställda på heltid, den ena med ansvar för hjärtklaffar, den andra med ansvar för hornhinnor. Koordinatorerna identifierar potentiella donatorer, utreder om medicinska kontraindikationer finns mot vävnadsdonation, genomför på delegation uttag av vävnad och preparerar vävnaden, sammanställer alla bakteriella och serologiska test, lagrar vävnaden och sköter registerhållningen av vävnaderna. De tar också emot beställningar från de transplanterande enheterna och förmedlar vävnaderna till önskad tidpunkt. Till verksamheten är också två anhörigkontaktpersoner knutna på deltid; de är kuratorer med erfarenhet från hjärtoch lungdivisionen och neurokirurgiska kliniken. Anhörigkontaktpersonen sköter inhämtande av medgivande från anhöriga, om detta inte är känt via donationsregistret eller donationskort. Finns ett registrerat medgivande i donationsregistret meddelas anhöriga, och man kontrollerar samtidigt att den avlidne inte hade ändrat sin inställning till donation. Vävnadsbankens lokaler är belägna i anslutning till rättsmedicinska avdelningen och avdelningen för patologi, men drivs av hjärt- och lungdivisionen, ögonkliniken och öronkliniken. Banken består i en enhet av ett laboratorium utrustat med sterilbänkar, plats för förvaring av hornhinnor, rengöringsutrymme och kontor. Hjärtklaffarna förvaras i tankar med flytande kväve på blodcentralen. Vävnadsdonationsgruppen I samband med att den nya transplantationslagen infördes har en vävnadsdonationsgrupp etablerats vid sjukhuset. Den består av ansvariga läkare från de transplanterande klinikerna, vävnadskoordinatorerna och anhörigkontaktperson. I gruppens arbete har även deltagit donationsansvarig anestesiolog samt representanter från transplantationsenheten i Malmö, neurokirurgiska kliniken, rättsmedicinska avdelningen och avdelningen för patologi. Gruppen avhandlar bl a policyfrågor runt donation, drar upp strategier för utveckling av verksamheten, är forum för information om övrig aktivitet i landet, diskuterar samordningsfrågor och ser till att anvisningar från Socialstyrelsen implementeras. Diskussioner och utbyte av erfarenheter sker mellan de olika vävnadsbankerna i landet. En sammanställning av tillvaratagande av kardiovaskulära homograft i Sverige den senaste femårsperioden visar att nedgången under det första året med den nya transplantationslagen var tilllfällig, och att vävnadsbanken i Lund och homograftbanken på Karolinska sjukhuset i Stockholm har nått ekvivalenta produktionstal (Figur 6). Vävnadsbanken i Lund försörjer i första hand de transplanterande klinikerna på universitetssjukhuset men förmedlar även hjärtklaffar till andra sjukhus i Norden, i enstaka fall även till centra ute i Europa. Vävnadsbanken har också vid behov mottagit klaffar från homograftbanken på Karolinska sjukhuset. et egentillvaratagna hornhinnor är ännu otillräckligt; förmedling från andra hornhinnebanker i landet har varit nödvändig. Organisationen I samråd med Södra regionvårdsnämnden har en skrivelse antagits avseende organisationen för tillvaratagande av organ och vävnader i södra sjukvårdsregionen. Den innebär dels att organisationen för organdonation bibehållits, dels att den organisation som byggts upp för vävnadsdonation i Lund förklarats ansvarig för vävnadsdonation i södra sjukvårdsregionen. Vävnadsbanken har därmed formellt tillgång till all donerad vävnad för preparation, lagring och förmedling. Vävnadsdonationsgruppen i Lund har ett övergripande ansvar för samordning av vävnadsdonationsfrågor inom regionen. Dessutom kommer inom kort vävnadsomhändertagandet att ske regelbundet även på patologavdelningen vid Universitetssjukhuset MAS; en ny vävnadskoordinator kommer att knytas till verksamheten i Malmö. Om den vävnad som man då får tillgång till inte räcker kommer ytterligare utbyggnad av organisationen att omfatta även patologavdelningarna i Helsingborg och Kristianstad. Transplantationsbehovet får styra utökningen av omhändertagandet av vävnader. Målet är att södra sjukvårdsregionen skall vara självförsörjande på vävnad för transplantationsändamål. Aktivt informationsarbete Vävnadsbankens representanter har satsat mycket arbete på att informera om vävnadsdonation. Information har givits vid chefsöverläkarkonferenser, klinikmöten och regionmöten. Representanter från vävnadsbanken har deltagit i och presenterat resultat vid Socialstyrelsens transplantations- och donationsmöten i Stockholm och har tillsammans med fotoavdelningen utarbetat en skärmutställning om vävnadstransplantation och donation. Denna har visats bl a i sjukhusets entréhall, på öppet hus för allmänheten, på sjukvårdsmässan i Stadshallen i Lund. En folder om vävnadstransplantation har tryckts. Polisdistrikten i södra regionen har informerats via skrivelser till länspolismästarna samt i föreläsningar och i en folder om behovet av deras insatser. De transplantationspärmar som finns på alla sjukhus i södra regionen innehåller numera också en avdelning om vävnadstransplantation och vävnadsdonation. Reportage om vävnadsbankens verksamhet har förekommit i såväl dagspressen som radio och TV. Andra vävnadsbanker I Sverige finns tre vävnadsbanker för hjärtklaffar: Karolinska sjukhuset, Sahlgrenska Universitetssjukhuset och Universitetssjukhuset i Lund. Hornhinnebanker finns vid S:t Eriks ögonsjukhus i Stockholm, Universitetssjukhuset i Örebro, Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal och Universitetssjukhuset i Lund. Nya hornhinnebanker har under 21 etablerats i Umeå och Linköping. Behovet av hornhinnetransplantationer i Sverige är fortfarande större än tillgången på transplantabel vävnad [4]. I Europa finns stora hjärtklaffbanker i London, Bryssel, Berlin, Leiden och Barcelona. Slutsatser Tillvaratagandet av kardiovaskulära homograft har ökat och täcker nu behovet för barnhjärtkirurgi och vuxenhjärtkirurgi vid Universitetssjukhuset i Lund. Trots att antalet barndonatorer har ökat är vissa barnstorlekar fortfarande en bristvara. Tillvaratagandet av hornhinnor har ökat, men behovet är inte täckt. Ytterligare utbyggnad är nödvändig genom att patologavdelningen i Malmö omfattas, i synnerhet för att få tillräcklig tillgång på hornhinnor; detta arbete pågår. Hörselben tas till vara i tillräcklig mängd. Nya, förbättrade analysmetoder har minskat antalet ickebedömbara virusserologiprov och därigenom minskat kassationsfrekvensen. Ett omfattande arbete måste läggas ner på utredning av medgivande till donation. Personer med specialutbildning i donationsfrågor krävs för att sköta detta arbete på ett professionellt sätt. Information om vävnadsdonation till sjukvårdspersonal och allmänhet måste ges fortlöpande. Sjukvårdspersonal 3942 Läkartidningen Nr 4 22 Volym 99
måste få mer utbildning i donationsfrågor. Vårdpersonalens främsta uppgift ligger i att identifiera potentiella donatorer och meddela detta till vävnadskoordinatorn. Variationer i tillgången på vävnader är att vänta. För att möta eventuella nedgångar är det viktigt att banken har ett brett lager. * Potentiella bindningar eller jävsförhållanden: Inga uppgivna. Referenser 1. Organ- och vävnadstagning för transplantation m m. SOSFS 1996:4(M). 2. Gäbel H, Rehnqvist N, Eriksson B. 1,4 miljoner svenskar i donationsregistret. Fortfarande registrerar sig ett par tusen i månaden. Läkartidningen 1997;94:215-8. 3. Håkansson E. Svårt att diskutera vävnadsdonation med avlidnas anhöriga. Intervjuundersökning bland läkare och sjuksköterskor. Läkartidningen 22;99:18-4. 4. Fagerholm P, Claesson M, Stenevi U. Växande väntelista för kornealtransplantation. Läkartidningen 22;99:385-7. Särtryck Palliativ medicin är vetenskapen som den palliativa vården grundar sig på, dvs utbildningen, utvecklingen och forskningen. I Läkartidningen har under 1999 och 2 publicerats 15 artiklar som belyser palliativ vård från olika sidor. Dessa har samlats i ett särtryck som kan beställas med kupongen nedan. Priset är 7 kronor Palliativ medicin SUMMARY Five years after legislative changes the aim of the tissue bank in Lund is to increase the amount of tissue available for transplantation Torsten Malm, Peeter Jögi, Bibbi Bergkvist, Jens Johansson, Per Johnsson, Ingrid Florén, Inger Gustafsson, Anna-Brita Berling Läkartidningen 22;99:3938-43 Tissue transplantation is more common than organ transplantation. Legislative changes in 1996 transformed tissue banking and conditions for tissue transplantation in Sweden. After an initial decrease in donated tissue, heart valves are now available in sufficient numbers, but there is sometimes a shortage of valves the right size for pediatric cardiac surgery. Since the new transplantation legislation was implemented there has been an increase in the number of valves from neonatal donation and after sudden infant death. The number of donated corneas does not correspond to the number required for transplantation. A number of tissue coordinators have been established throughout the country and recently some new tissue banks were founded to increase the amount of tissue available for transplantation. The organization of the tissue bank in Lund is described. There is a lack of knowledge about tissue transplantation and donation among health professionals as well as the general public, and more education is warranted. Correspondence: Torsten Malm, Unit of Pediatric Cardiac Surgery, Universitetssjukhuset i Lund, SE-221 85 Lund, Sweden (torsten.malm@thorax.lu.se) Beställer härmed...ex av Palliativ medicin... namn... adress... postnummer... postadress Insändes till Läkartidningen Box 563 114 86 Stockholm Faxnummer: 8-2 74 35 www.lakartidningen.se under särtryck, böcker Läkartidningen Nr 4 22 Volym 99 3943