http://uu.diva-portal.org This is a preprint of a paper published in Läkartidningen. Citation for the published paper: Erika Sigvardsdotter "Papperslösas rätt till sjukvård: Bristen på lagstiftning lägger stort ansvar på vårdpersonalen" Läkartidningen, 2010, Vol. 107, Issue 23 http://www.lakartidningen.se/07engine.php?articleid=14535 Access to the published version may require subscription.

Reglering av papperslösas tillgång till sjukvård sker lokalt i brist på lagstiftning en översikt och typologi Författare: Erika Sigvardsdotter, Filosofie Magister, Doktorand, Kulturgeografiska institutionen, Uppsala Universitet, Uppsala. Kulturgeografiska institutionen Uppsala Universitet Box 513 751 39 Uppsala 018-4712541 070-2449483 Erika.sigvardsdotter@kultgeog.uu.se http://erikasigvardsdotter.wordpress.com/ Jäv saknas. Artikeln innehåller 1966 ord samt 2 illustrationer.

English title: Undocumented migrants access to health care in Sweden, a review and typology of local regulations Author: Erika Sigvardsdotter, M.Phil Department of social and Economic Geography Uppsala University Box 513 S-751 39 Uppsala Sweden +46 18-471 25 41 +46 70-244 94 83 Erika.sigvardsdotter@kultgeog.uu.se http://erikasigvardsdotter.wordpress.com/ Undocumented migrants in Sweden have no regulated access to health care, but as legislation forbids anyone to be denied immediate care at their own expense when in need, this applies also to them. In lack of specific national regulations, local policies on the issue have been formed. This study, based on interviews with civil servants on the local levels and representatives of NGO clinics as well as the study of relevant national legislation and local policies, concludes that the local policies formed may be categorized into three groups: regulations that merely clarify the implications of current national legislation, regulations that incorporates the group undocumented migrants in asylum seekers and equates their entitlements, and finally, regulations that widen undocumented migrants access to health care from immediate care to also include immediately necessary care. These ambiguities put a heavy responsibility on the individual practitioner, and clearer, wellcommunicated regulations would help solve this situation.

Reglering av papperslösas tillgång till sjukvård sker lokalt i brist på lagstiftning en översikt och typologi Svensk sammanfattning Papperslösa i Sverige har ingen reglerad tillgång till sjukvård, men kan, enligt hälso- och sjukvårdslagen inte nekas osubventionerad omedelbar vård. Denna studie, baserad på intervjuer med sjukhus- och landstingstjänstemän samt studium av relevant lagstiftning och riktlinjer, ger en översikt över hur frågan hanterats lokalt i brist på nationell lagstiftning. 17 av 21 landsting har formulerat riktlinjer i frågan vilka kan grupperas som: förtydliganden av lagen, inkorporering av papperslösa i gruppen asylsökande samt utökning av papperslösas rätt till vård till omedelbart nödvändig vård. Oklar reglering lägger stort ansvar på den enskilda vårdgivaren, och situationen skulle underlättas med tydligare, väl kommunicerade riktlinjer. Inledning Diskussionen om papperslösas tillgång till sjukvård i Sverige intesifierades i samband med att lagen om hälso- och sjukvård för asylsökande med flera [1] debatterades och reglerades i lag under första halvan av 2008. Röster höjdes för att den nya lagen även skulle innefatta papperslösa, det vill säga personer som uppehåller sig i landet utan uppehållstillstånd. Detta skedde inte, och sedan dess har frågan väckts politiskt i de flesta landsting. I slutet av 2009 hade 17 av 21 landsting samt några enskilda sjukhus antagit eller var på väg att anta lokala riktlinjer angående vilken vård som skulle erbjudas papperslösa och på vilka villkor. Denna artikel syftar till att ge överblick över hur riktlinjerna i frågan ser ut i olika landsting, hur de kommunicerats till verksamheterna samt vilka effekter de kan ha för vårdpersonalen. Sahlgrenska

Universitetssjukhuset (SU) är också inkluderat som ett av de sjukhus som tidigt formulerade egna riktlinjer. Som bakgrund ingår också en kort sammanfattning av de regleringar som finns att ta hänsyn till i frågan. Studien utgör en mindre del av författarens doktorandprojekt och baseras på telefonintervjuer med tjänstemän och politiker på sjukhus- och landstingsnivå (oktober 2009), intervjuer med representanter för frivilligkliniker som erbjuder vård till papperslösa samt en noggrann genomgång av lagstiftning, landstingsprotokoll och policydokument som har bäring i frågan. Konventioner, etiska riktlinjer och lagstiftning Sverige har ratificerat ett antal internationella konventioner som berör frågan om rätten till hälsa. Dessa innefattar FNs konvention om ekonomiska, sociala och kulturella rättigheter [2], FNs barnkonvention [3] och den europeiska sociala stadgan [4] som alla understryker vår rätt till hälsa vilket innefattar tillgång till sjukvård, inte baserat på medborgarskap utan på att vi är människor. Dessa dokument är inte juridiskt bindande, men Sverige har ratificerat dem och förbundit sig att stifta lagar i enlighet med dem. World Medical Associations Lissabondeklaration om patientens rättigheter fastställer att varje patient har, utan åtskillnad, rätt till lämplig medicinsk vård, att läkarens kliniska och etiska bedömningar ska göras utan inblandning utifrån samt att den behandling som ges ska uppfylla vedertagna medicinska principer. Vidare, närhelst lagstiftning, regeringsåtgärder eller annan institution förnekar en patient dessa rättigheter bör läkare vidta åtgärder för att säkerställa eller återupprätta dem [5]. Hälso- och sjukvårdslagen reglerar landstingens ansvar att erbjuda hälso- och sjukvård till landstingets folkbokförda invånare. 4 anger dock att Om någon som vistas inom landstinget utan att vara bosatt där behöver omedelbar hälso- och

sjukvård, ska landstinget erbjuda sådan vård [6]. Detta ska garantera att ingen person i behov av akut vård ska nekas sådan vård då han/hon vistas utanför det landsting/annat område där han eller hon är folkbokförd. Det förutsätts att personen hör hemma någonstans ; att det finns ett annat landsting, land eller ett försäkringsbolag att fakturera, annars är patienten själv betalningsansvarig. För icke-folkbokförda, exempelvis EU-medborgare, asylsökande och s.k. gömda barn (d.v.s. barn som tidigare sökt asyl men fått avslag) gäller särskilda regler, men ingenstans regleras tillgången till vård för papperslösa vuxna och papperslösa barn som inte tidigare sökt asyl. Likt residualer är papperslösa de som blir över då alla övriga grupper med sina respektive rättigheter och tillgång till sjukvård definierats. Lagligen är de därför endast berättigade till vård baserat på hälso- och sjukvårdslagens fjärde paragraf. Denna situation kan karaktäriseras som ett legalt vakuum, där en grupp invånare inte har någon lagligen definierad tillgång till vård, utan endast rätt till ett generellt minimum. Det ska poängteras att tillgång till vård kan diskuteras både i teoretiska och praktiska termer. I Sverige har man valt att subventionera i princip all vård för medborgarna för att göra den tillgänglig, vilket omedelbar vård kan sägas vara för papperslösa på ett teoretiskt plan, men knappast på ett praktiskt. Beroende på utgångspunkt kan detta uttryckas på olika sätt, antingen att papperslösa saknar ekonomiska vårdförmåner, eller att de saknar tillgång till sjukvård. Utöver lagstiftningen kring hälso- och sjukvård finns ytterligare lagstiftning som har bäring på den aktuella frågan. Kommunallagen anger att Kommuner och landsting

får inte fatta beslut med tillbakaverkande kraft som är till nackdel för medlemmarna, om det inte finns synnerliga skäl för det [7]. I det här sammanhanget innebär detta att ett landsting inte får ta generella beslut om att subventionera vård för ickemedlemmar (här papperslösa), då detta lämnar mindre pengar kvar för medlemmarna (de folkbokförda). Om synnerliga skäl finns i ett enskilt fall kan en vårdskuld skrivas av, för en folkbokförd såväl som för en papperslös, utan att det strider mot kommunallagen. Sverige har vid ett flertal tillfällen fått kritik från FN för sin restriktiva hållning när det gäller vård för papperslösa [8-10]. Enligt jämförande studier av lagfäst och praktisk tillgång till vård för papperslösa inom EU har Sverige tillsammans med Österrike den mest restriktiva lagstiftningen. Reglerna varierar i de andra EUländerna också, men med det gemensamt att viss eller all akutsjukvård samt mödravård är subventionerad för papperslösa [11]. I det legala vakuum som råder kring papperslösas tillgång till vård har alltså ett stort antal landsting och enstaka sjukhus antagit riktlinjer för att lokalt reglera hur papperslösa patienter ska behandlas. Dessa riktlinjer kan utifrån innehåll delas in i tre grupper och nedan följer en översikt över dessa, se även figur 1 och 2. Att förtydliga lagen Fyra landsting (Halland, Östergötland, Örebro och Dalarna) har tagit upp frågan om vård för papperslösa och beslutat att inte anta några lokala riktlinjer, men har ändå sett ett behov av att klargöra gällande lagstiftning. I Östergötland och Örebro argumenterade de tillfrågade tjänstemännen att man endast följer lagen och att inget tolkningsutrymme finns för landstingen. Detta innebar för dem att hälso- och

sjukvårdslagen endast kunde följas på ett sätt utan att bryta mot kommunallagen. Papperslösa har alltså enligt dessa policydokument rätt till omedelbar vård, och ska alltid faktureras för denna vård, oavsett utsikterna att patienten ska kunna betala. I vissa fall avskriver man senare fakturan, men ibland går skulden till inkasso. Att likställa papperslösa/gömda med asylsökande Sju landsting (Skåne, Blekinge, Kronoberg, Sörmland, Värmland, Gävleborg och Västernorrland) likställer gömda och/eller papperslösa med asylsökande, vilket innebär att gömda och/eller papperslösa har tillgång till vård som inte kan anstå till subventionerade patientavgifter. För en utförlig definition av vård som inte kan anstå se [1]. Papperslösa och asylsökande är ofta samma personer som rör sig in och ut ur papperslöst tillstånd, först som asylsökande, sedan papperslösa och sedan asylsökande igen, ibland under en pågående behandling, därav denna koppling. I Skåne, Kronoberg och Gävleborg skiljer man på gömda och andra papperslösa, och menar att endast de som tidigare sökt asyl men fått avslag har tillgång till subventionerad vård. I Region Skåne beslutades att kostnaderna för gömdas vård skulle föras på budgetposten för asylsökandes vård, och i riktlinjerna definieras målgruppen: Om misstanke finns om patienten är en gömd flykting, ställ frågan: Har du sökt och fått avslag på din asylansökan? Om svaret blir ja - be att få se patientens utgångna LMA-kort. / / Region Skånes policy / / gäller oavsett om patienten kan uppvisa ett utgånget LMA-kort/annan dokumentation eller inte, förutsatt att patienten har svarat ja på ovanstående fråga. [12] LMA-kort är en tillfällig handling med foto som Migrationsverket utfärdar till asylsökande.

Sörmland, Värmland, Västernorrland och Västerbotten har inkorporerat alla papperslösa i riktlinjerna för asylsökande, och definierar gruppen löst som Papperslösa och gömda flyktingar. Det finns vissa problem förknippade med att hantera frågan på detta sätt, då en dylik policy med sin generella subvention för icke-folkbokförda strider mot kommunallagen. Detta visades i ett rättsfall 2007 då Stockholms läns landsting beslutade att avskriva fordringar som avsåg sjukvård för personer som fått uppehållstillstånd men som vid vårdtillfället var papperslösa. Beslutet hävdades strida mot kommunallagen och överklagades, och länsrätten biföll överklagandet [13]. Att utöka omedelbar vård till omedelbart nödvändig vård Sex landsting (Västergötland, Jönköping, Stockholm, Uppsala, Västerbotten Norrbotten) har antagit riktlinjer som utökar den omedelbara vård hälso- och sjukvårdslagen anger att ingen kan nekas. Riktlinjerna i denna grupp har gemensamt att man utöver omedelbar vård också erbjuder omedelbart nödvändig vård till papperslösa, oavsett betalningsförmåga i ögonblicket. Vad omedelbart nödvändig vård innebär är oklart, också på SU där termen först dök upp. Att döma från hur den används på SU utifrån Rosengrenska stiftelsens (frivilligmottagning i Göteborgsområdet) erfarenhet, kan det dock sägas motsvara vård som inte kan anstå. Dessa riktlinjer liknar således förra gruppen, men med den skillnaden att det formella betalningsansvaret ligger kvar på patienten. Patientens betalningsansvar skiljer sig mellan olika landsting/sjukhus. På SU menar man att om patienten kan betala vid vårdtillfället ska han/hon göra det; om inte, skrivs skulden av. Detta sker dock inte automatiskt, utan görs manuellt i varje enskilt fall. Då inga generella beslut

kan tas angående detta är det inte regerat i riktlinjerna och kan skifta mellan och inom landsting. Kommunikation av besluten/praktisk implementering De intervjuade representanterna vid frivilligklinikerna menade att fall där papperslösa nekas vård, både akut och annan, ofta beror på bristande kunskap om regler och rutiner hos vårdpersonalen, och för att inga patienter ska nekas vård de har rätt till är det viktigt att riktlinjerna effektivt kommuniceras till verksamheterna. Information om antagna riktlinjer har i de flesta landsting gått ut genom verksamhetschefer och på intranät, men i några fall har man tagit till särskilda kommunikationsstrategier. På SU uppdrog man till Etiskt Forum att utbilda berörd personal och man genomförde återkommande föreläsningar och temahalvdagar vid ex. säsongsstängning på de olika enheterna. Detta upplägg upplevdes av ledningen och av Etiskt Forum som välfungerande och har sedan använts för andra utbildningsinitiativ. Region Skåne har tagit fram en webbkurs som har fått relativt gott genomslag, men fortfarande är det endast en mindre del av personalen som gått kursen. I Stockholm har IFMSA (International Federation of Medical Students' Associations) tillsammans med landstinget hållit föreläsningar för intresserad personal. I de landsting där man inkorporerat papperslösa i gruppen asylsökande har man oftast uppdaterat existerande riktlinjer för asylsökande istället för att ha separata tillämpningsanvisningar. Sammanfattande diskussion Sverige har ratificerat ett antal konventioner som berör alla människors rätt till hälsa, men har en lagstiftning som lämnar ett legalt vakuum kring papperslösas tillgång till vård vilket ställer denna grupp i samhället helt utan tillgång till ekonomiskt tillgänglig sjukvård. Ett antal sjukhus och landsting har på egen hand fyllt detta hål i väntan på

utförligare nationell lagstiftning. De olika lokala riktlinjer och tillämpningsanvisningar som antagits kan delas in i tre kategorier. Först, de som fokuserar på kommunallagens lydelse snarare än patientens rättigheter och behov och anser sig endast kunna förtydliga lagen. Den andra gruppen inkorporerar papperslösa i gruppen asylsökande och antar på detta sätt generella subventioner för denna grupp. Detta är inte konsistent med kommunallagen men har praktiska och pedagogiska fördelar genom att man slår ihop två relaterade grupper istället för att skapa separata tillämpningsanvisningar samt att papperslösa får den vård de behöver. I de fall där endast gömda inkluderas i riktlinjerna hemfaller man åt en slags tycka-synd-om-mentalitet där endast den som antas vara flykting förtjänar rätt till sjukvård, inte alla människor. Den tredje gruppen utökar papperslösas rätt till vård från omedelbar vård till att också innefatta omedelbart nödvändig vård utan hänsyn till betalningsförmåga i ögonblicket. Denna nya term är otydlig, men kan antas vara jämförbar med vård som inte kan anstå som asylsökande har rätt till. Dessa riktlinjer innehåller ingen reglering av betalningsansvar och tycks med rådande lagstiftning vara en god kompromiss. Lösningarna angående betalning skiljer sig därför mellan och inom landsting, där man på vissa håll skriver ut fakturor till papperslösa patienter, medan andra låter bli att ge ut en faktura om patienten inte kan betala vid vårdtillfället. Den ovissa och vagt reglerande situation som råder försvårar vårdpersonalens arbete och ett stort och svårt beslutsansvar vilar på behandlande läkare och receptionspersonal. I början av 2010 beslutade regeringen att tillsätta en utredning av papperslösas tillgång till vård, men ännu kommer det att ta lång tid innan någon lagstiftning i frågan kan väntas. Trots sina olikheter och i vissa fall inkonsistens med

annan reglering ger dessa lokala riktlinjer receptions- och vårdpersonal viktiga verktyg för att hantera papperslösa patienter, och av denna anledning kan även restriktiva riktlinjer vara till hjälp för att papperslösa ska få åtminstone den vård de lagligen har rätt till. Referenser 1. Lag om hälso- och sjukvård åt asylsökande m.fl. Justitidepartementet. [Prop. 2007/08:105]. 2. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. http://www2.ohchr.org/english/law/cescr.htm 3. Convention on the Rights of the Child. http://www2.ohchr.org/english/law/crc.htm 4. European Social Charter. http://www.coe.int/t/dghl/monitoring/socialcharter/presentation/escrbooklet /English.pdf 5. WMA Declaration on the Rights of the Patient. http://www.wma.net/en/30publications/10policies/l4/index.html 6. Hälso- och sjukvårdslag. [1982:763]. 7. Kommunallag. [1991:900]. 8. United Nations General Assembly, Human Rights Council, Mission to Sweden. Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. United Nations General Assembly, Human Rights Council; 2007. 9. Committee on the rights of the child, UNICEF, Consideration of Reports Submitted by States Parties under Article 44 of the Convention Concluding observations: Sweden. Committee on the rights of the child, UNICEF; 2009. 10. FN-Förbundet, Joint submission for Sweden's first Universal Periodic Review in May 2010. Stockholm: FN-Förbundet; 2009. 11. PICUM (Platform for International Cooperation for Undocumented Migrats), Access to Health Care for Undocumented Migrants in Europe. Brussels: PICUM; 2007. 12. Tillämpningsanvisningar vid akut och annan omedelbar nödvändig vård till gömda flyktingar. Koncernledningen Region Skåne. [2008-06-03]. 13. Björkman a, Wittmeyer, L. Papperslösas tillgång till hälso- och sjukvård i Sverige. Internationella konventioner och läkaretik i konflikt med svensk lagstiftning. Socialmedicinsk tidskrift, 2008;6:474-482.

Figur 1. Översikt över landstingens riktlinjer angående papperslösas tillgång till sjukvård, oktober 2009.

Figur 2. Översikt i kartform över landstingens riktlinjer angående papperslösas tillgång till sjukvård, oktober 2009.