Grundläggande information om vård för transsexuella

Grundläggande information om vård för transsexuella Den som känner att hans eller hennes mentala kön inte riktigt stämmer överens med kroppen kan få hjälp av sjukvården att utreda om det handlar om transsexualism. Vanligen är det en psykiatriker specialiserad på transsexualism som man vänder sig till. När patienten utretts en längre tid kan han/hon/hen få könskonträra hormoner. När diagnosen är fastställd kan patienten ansöka hos socialstyrelsens rättsliga råd för att få fastställelse av nytt juridiskt kön, tillstånd till operationer och namnbyte. Behandling av transsexualism bekostas av landstinget, precis som annan sjukvård. Det tar vanligen2 4 fyra år från det att patienten första gången talar med en specialist om diagnos till det att samtliga könskorrigerande operationer är färdiga. Vart vänder jag mig för att få diagnos? De specialiserade psykiatriker som utreder och diagnoticerar transsexuella arbetar oftast i regionteam vid landets universitetssjukhus. Remiss dit får man från sin lokala öppenpsykiatriska mottagning eller annan psykiatriker. Om man har tillgång till en annan psykiatriker som är villig att utreda och sätta diagnos finns det inga hinder i lagen för att man ska få sin diagnos av denne istället. Man bör i så fall tänka på att det är viktigt att psykiatrikern har mycket god erfarenhet av att diagnoticera transsexuella eftersom Socialstyrelsens Rättsliga Råd kräver en väl genomförd utredning och ett positivt intyg för att den transsexuelle ska få ny juridiskt könstillhörighet. 1

Regionteamen Stockholm Astrid Lindgrens barnsjukhus. Ansvariga läkare: Olle Söder, barnendokrinolog, och Per Anders Rydelius, barnpsykiatriker. Tar emot patienter under arton år från hela landet. Telefon: 08-517 772 06 Karolinska universitetssjukhuset. Huddinge, könskorrigeringsmottagningen Ansvarig läkare: Cecilia Dhejne Telefon: 08-58 58 57 90 Sydsverige Universitetssjukhuset, sexologiska mottagningen Tar även emot patienter sexton till arton år Ansvariga läkare: Hans Briggmar och Attila Fazekas Telefon: 046-17 42 71 Västsverige Södra Älvsborgs sjukhus, Lundströmmottagningen i Alingsås Tar även emot patienter sexton till arton år Telefon: 0322-22 67 90 Uppsala Akademiska sjukhuset Ansvarig läkare: Deanne Mannelid Telefon: 018-611 21 08 Umeå Norrlands Universitetssjukhus Ansvarig läkare: Owe Bodlund Telefon: 090-785 00 00 (växel). Be om att få bli koppla till allmänpsykiatrin. För patienter under arton år, kontakta barnpsykiatrin på nummer 090-785 66 00 Linköping Universitetssjukhuset, sexologiska mottagningen Telefon: 010-103 00 00 (fråga efter psykiatriska kliniken). 2

Minderåriga Patienter under arton har endast tre specialistmottagningar att vända sig till, i Stockholm (AstridLindgrens Sjukhus), Lund (Sexologiska mottagningen) och Alingsås/Västra Götaland (Lundströmsmottagnignen). Är man under sexton är det enbart AstridLindgrens Sjukhus som tar emot patienten. De har riksupptag, dvs man kan bli remitterad dit från hela landet. KIM har ingen information om det går att få remiss till de övriga två mottagningarna om man inte bor inom Region Skåne eller Västra Götaland Region eller vilken typ av remiss som krävs inom eller utom dessa landsting. Ofta har BUP mycket dålig kunskap om transsexualism och minderåriga patienter riskerar därför att inte bli korrekt diagnoticerade, och därmed inte få den behandling de behöver, om de kvarstår som patienter hos BUP utan att remitteras till specialister med god erfarenhet av att diagnosticera unga transsexuella. Minderåriga patienter har samma rätt som vuxna patienter att få god vård på lika villkor. Det innebär att de ska utredas, få diagnos och få hormonbehandling och övrig vård, bortsett från könskorrigerande operationer av genitalier. Minderåriga kan inte heller få nytt juridiskt kön, enligt dagens lagstiftning. Däremot får de byta förnamn, med vårdnadshavares tillstånd. Behandlingsgång/Utredningsgång Efter ett första inskrivningssamtal hos regionteamet påbörjas vanligen den utredning som skall mynna ut i diagnos och det läkarutlåtande som Rättsliga Rådet kräver skall ingå i en ansökan om fastställelse av ny könstillhörighet. Vården gör ingen skillnad på utredning och behandling och antalet samtalsbesök under året varierar kraftigt i landet. Likaså varierar det när patienten erbjuds epilering, mastektomi, hormoner och logopedhjälp, både beroende på vilket utredningsteam patienten hör till och beroende på individuella faktorer i varje enskilt fall. 3

Nedan följer en redogörelse för hur utredning och behandling av transsexuella kan se ut. Notera att tidsintervallerna kan variera kraftigt beroende på läkarens praxis och patientens behov. Texten baseras på de gemensamma riktlinjer som Föreningens för transsexuell hälsa tagit fram, de är inga absoluta regler. Föreningen för transsexuell hälsa är en samarbetsorganisation för läkare och annan sjukvårdspersonal som arbetar med transsexuella patienter. Utredningsgång Första året Samtal med utredare (alltid en psykiatriker) Eventuellt psykologiska test ; MMPI, Rorschach, WAIS (el. motsv) Ev. fastställande av diagnos Kontroll av blod och levervärden samt hormonvärden Ev EEG och/eller datortomografi (ej praxis) Utredning av patientens sociala situation Utredning av patientens psykiska stabilitet Andra året Patienten förväntas börja leva helt i sin nya roll (Real Life Test) Fortsatta samtal och observation. Fastställande eller uppföljande fastslagning av diagnos. Efter två år Ansökan om fastställelse av ny könstillhörighet, till Socialstyrelsens Rättsliga Råd. Samtidigt ansöker man, om man vill, om tillstånd till köns-korrigerade operationer, avlägsnande av könskörtlar och även namnändring om man inte redan bytt namn. Hormoner Behandling Första året Stödsamtal Andra året Hormonterapi, när det är sannolikt att patienten kommer att fullfölja könsbytesprocessen. Epilering (hårborttagning), MTF Mastektomi (bröstreducering), FTM Logopedhjälp Efter tidigast två år Juridiskt könsbyte Efter tidigast två år och tiden i operationskön Första könskorrigerande operationen av yttre och inre genitalier. Transsexuella måste tillföra hormoner utifrån eftersom deras kroppar inte producerar könshormon av rätt sort. Doser och preparat motsvarar vanligen de som ordineras till patienter med hormonstörningar som gör att de inte producerar egna könshormoner. I början av 4

hormonterapin kan doserna dock vara högre.. Minderåriga patienter får till en början inte könskonträra hormoner, utan hormoner som förhindrar puberteten. Efter en tid får de sedan könskonträra hormoner. Huvudsakliga förändringar som flertalet transsexuella upplever av behandling med könskonträra hormoner.: MTF: mer underhudsfett på kvinnliga ställen viss brösttillväxt, beroende på arvsanlag och vanligen mindre än biologiska kvinnor. håravfallet minskar eller upphör minskad kroppsbehåring minskad muskelmassa minskad ämnesomsättning könsdriften ändrar karaktär tunnare och känsligare yttre hudlager morgonstånd upphör, möjligheten till erektion kan upphöra helt. FtM: ökad muskelmassa ökad kroppsbehåring mörkare röst, viss tillväxt av struphuvud skäggväxt, olika mycket beroende på arvsanlag ökad ämnesomsättning viss tillväxt av klitoris, 1-6 cm manligt håravfall beroende på arvsanlag ökad förbränning av fett underhudsfett på manliga ställen ökad könsdrift, framförallt initialt menstruationen upphör Förändringar som inte sker: MtF Ljusare röst Minskat struphuvud Minskad ansiktsbehåring (viss effekt kan fås) Ändring av skelett, t.ex. smalare axlar eller minskad kroppslängd. FtM Minskning av bröst Ändring av skelett, t.ex. minskat bäcken eller ökad kroppslängd. (men brosket växer, vilket ger viss effekt på händer/fötter.) Tillväxt av klitoris över 6 cm Patienterna är beroende av hormonerna resten av livet om inte kroppen ska tappa en hel del av det typiskt manliga/kvinnliga attribut som uppnåtts. Särskilt efter att de egna könskörtlarna avlägsnats är det mycket viktigt med hormontillförsel utifrån, eftersom kroppen då inte producerar egna könshormoner i tillräcklig mängd. Hormonerna omfattas av högkostnadsskyddet för mediciner. De tas antingen oralt (bara MtF), stryks på som gel eller injiceras som depåpreparat. MtF kan också behöva androgenblockerare. Hormonerna och androgenblockerarna skrivs vanligen ut av en endokrinolog, som sedan är patientens fortsatta kontakt vad gäller hormonbehandlingen. 5

Fertilitet att skaffa barn För båda MtF och FtM gäller att infertilitet normalt uppträder efter en tids hormonterapi. Det finns uppgifter om att patienter som inte avlägsnat inre organ har kunnat bli fertila igen när de upphört med hormonbehandlingen. Det är inte säkert att detta är möjligt för alla och efter en längre tids hormonterapi. Det kan därför vara klokt att inför en hormonbehandling fundera över möjligheterna att spara könsceller, för att i framtiden kunna få barn. Vården ska sedan januari 2013 ge samma stöd till transsexuella som vill spara könsceller som till andra patienter med liknande problem. Man kan be sin utredare eller sin endokrinolog om remiss till en fertilitetsenhet för att få hjälp med detta. Observera att det numera inte krävs att patienten måste vara steril för att få nytt juridiskt kön, men att risken för permanent infertilitet pga hormonbehandling alltså är mycket överhängande. Det kan äventyra hälsan att ta hormonpreparat utan läkares ordination!! Om man som transsexuell ändå tar hormoner utan läkares ordination är det viktigt att tänka påföljande: Gör en allmän innan hälsokontroll du börjar med hormonerna! o Det kan finnas riskfaktorer som gör att du blir allvarligt sjuk av att ta hormoner. Kontrollera att du tar rätt preparat och i rätt mängd! o Det finns direkt farliga preparat på den illegala marknaden. Större doser än de rekommenderade av de vanliga preparaten ger inte bättre effekt men kan vara skadliga. Följ upp dina blodvärden och din hälsa med kontroller regelbundet! o Hormoner påverkar många funktioner i kroppen. Därför är det viktigt att kontrollera att inga onormala avvikelser uppstår. Dela inte med dig av dina hormoner! o Framför allt inte till någon som inte du är säker på själv tar ovanstående ansvar för sin hälsa. 6

Operationer Numera krävs inga operationer för att patienten ska få nytt juridiskt kön, det som krävs är en diagnos som transsexuell och en rekommendation från utredaren om att patienten ska få byta juridiskt kön. Den överväldigande majoriteten av patienterna vill ändå ha någon typ av könskorrigerande operationer. Dessa erbjuds i flera steg, både före och efter ett preliminärt beslut om nytt juridiskt kön. Könkorrigerande operationer omfattar flera olika operationer, 3-6 stycken totalt, inklusive ingrepp i annat än genitalier och korrigeringar oräknade. FtM genomgår i allmänhet bröstreducering, mastektomi, före den större operationen. MtF kan välja att genomgå en struphuvudoperation och/eller en operation för att anpassa stämbanden till en ljusare röst, efter sin könskorrigerande operation. De genomgår också ofta en förstorande bröstoperation, när brösten vuxit färdigt. Kirurgiska ingrepp för att göra ansiktet mer feminint erbjuds inte av landstinget i Sverige men operationerna går att köpa utomlands. För både FTM och MTF omfattar den stora operationen borttagande av inre könsorgan och plastikkirurgisk korrigering av yttre könsorgan så de i möjligaste mån ser ut som det önskade könets. Oftast utförs den i flera steg, och inte som i exempelvis Thailand under ett enda större ingrepp. MtF Penishuden vänds ut och in och placeras i det nya hålrum som skapats nedanför blygdbenet. Huden omvandlas och blir mer slemhinnelik i den nya vaginan och av ollonet skapas en klitoris. Urinröret kortas och inre och yttre blygdläppar skapas. Korrigeringar och klitoriskappa åtgärdas vid senare operationer. Patienterna får bra känsel och förmåga till orgasm. En del får tillräcklig lubricering i vaginan för penetrerande samlag och de som inte får det kan ofta få bra hjälp av glidmedel. En neovagina saknar svällkroppar och kan inte vidga sig som en biologisk vagina. Den kan därmed upplevas kort eller trång under penetrerande samlag. Utseendemässigt kan en neovagina vara så pass bra att det inte utifrån går att skilja från en biologisk kvinnas yttre könsorgan, men resultaten varierar. FtM De operationsmetoder som finns i Sverige ger antingen en penis i normal storlek utan förmåga till sexuell känsel eller erektion eller en mycket liten penis (2-6 cm) som har sexuell känsel och erektiv förmåga. En phalloplastik, som ger en "normalstor" penis, kan endera utföras med hud och fett och övrig vävnad från låret eller från ljumsken och en ny penis skapas.. Försök har också gjorts att applicera ett odlat urinrör till men resultaten är ännu osäkra. Nya studier har 7

inletts för att försöka hitta nya alternativ för urinrörskonstruktionen. Klitoris lämnas kvar orörd på sin ursprungliga plats och behåller full känsel och sexuell förmåga. Med hjälp av stödkondom kan penetrerande samlag genomföras. Vid det tredje operationsalternativet, metaoidioplastik, friläggs den förstorade klitorisen vilket resulterar i en minipenis. Ett urinrör skapas av slemhinnevävnad och läggs på undersidan av penisen. Utseendet motsvarar en penis hos en biologisk man, dock i mycket mindre format. För penetrerande samlag och stående urinering måste ofta protes användas.. Enstaka försök där vaginan har tagits bort har genomförts, men den typen av operationer är ännu väldigt nya i Sverige. Stockholms läns landsting är det enda landsting som erbjuder penisproteser till FtMs. Vill patienten ha en protes som fungerar att urinera eller ha penetrerande sex måste de dock själva stå för merkostnaden som uppstår. Vid båda typerna av operationer används yttre blygdläppar för att skapa en delad pung med testiklar av silikonimplantat. Pung och nödvändiga korrigeringar görs vid uppföljande operationer Operationerna utförs på Karolinska Sjukhuset Solna och Linköpings Universitetssjukhus. Metoidioplastik utförs enbart på Linköpings Universitetssjukhus. Lagar och regler Transsexualism klassificeras inom vården som ett psykiskt tillstånd och därmed rent juridiskt som en sjukdom. Behandlingen av transsexuella patienter omfattas alltså av den allmänna sjukförsäkringen och vården av transsexuella lyder under samma lagar som annan vård, bl.a. hälso- och sjukvårdslagen. I könstillhörighetslagen SFS 1972:119, regleras hur det juridiska bytet ska gå till och under vilka förutsättningar könskorrigerande operationer av yttre och inre genitalier får ske. Den reglerar däremot inte annan vård av transsexuella, som hormonbehandling, mastektomi, epilering etc. Av könstillhörighetslagen framgår att det är den sökande själv som ansöker om ny könstillhörighet och tillstånd till könskorrigerande operationer och att fastställelse endast får meddelas personer som är folkbokförda i Sverige och över arton år. Ansökningar om fastställelse prövas av socialstyrelsen, som i sin tur uppdrar åt Socialstyrelsens Rättsliga Råd att besluta i ärendena. Enligt Rättsliga Rådets praxis vill de, för att kunna besluta huruvida en sökande ska få sin nya könstillhörighet fastställd, ha ett läkarutlåtande från en psykiatriker som under en längre tid utrett patienten. I det utlåtandet skall ingå...anamnes, (med särskild tonvikt på den psykosexuella utvecklingen), status, de somatiska undersökningarna, den psykologiska undersökningen, observationer under utredningstiden. I ett sammanfattande omdöme skall läkaren lägga fram sin syn på den sökandes önskemål om könsbytande åtgärder. (Utredningsgång Könsbyte, 1996, SRR ) Dokumentet Utredningsgång Könsbyte omfattar både vad Rättsliga Rådet kräver i ett läkarutlåtande och vad de aktiva utredarna i Sverige anser vara bra riktlinjer för hur en utredning bör gå till. Det är också i detta dokument som riktlinjen om två års utredningstid finns. Det är dock inga officiella direktiv från Socialstyrelsen utan har formen av gemensamma riktlinjer. Därför kan olika läkare förhålla sig till dem på lite olika sätt. 8

Att byta namn och juridiskt kön Alla som är folkbokförda i Sverige kan byta bort ett eller alla sina förnamn till ett som passar könsidentiteten bättre. Undantaget är barn under tolv år, de kan bara byta till förnamn som är typiska för deras juridiska kön eller så kallade könsneutrala förnamn. Alla personer under arton år behöver också sin vårdnadshavares godkännande för att få byta förnamn. Här kan du läsa mer om hur du byter förnamn: http:///?p=3690 Likaså kan alla som är över arton år, folkbokförda i Sverige och har fått en diagnos som transsexuella och ett läkarutlåtande om detta byta juridisk kön. Man ansöker om detta hos Socialstyrelsens Rättsliga Råd, på en särskild blankett. Du hittar mer information och länk till blanketten här: http://www.kim.nu/index.php?option=com_content&view=article&id=141:att-byta-juridisktkoen&catid=32:fakta&itemid=67 Könstillhörighetslagen För att få byta juridiskt kön och få tillstånd att genomgå könskorrigerande operationer av genitaler krävs det att den som ansöker är: * Folkbokförd i Sverige * Över arton år * Har diagnoticerats som transsexuell Observera att kravet i lagen, 1 punkt 5, om att den sökande måste vara steril inte längre tilämpas. Detta efter en dom i Stockholms kammarrätt, 10de januari 2013. Lag (1972:119) om fastställande av könstillhörighet i vissa fall 1 En person ska efter egen ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen, om han eller hon 1. sedan en lång tid upplever att han eller hon tillhör det andra könet, 2. sedan en tid uppträder i enlighet med denna könsidentitet, 3. måste antas komma att leva i denna könsidentitet även i framtiden, 4. har fyllt arton år, och 9

5. har steriliserats eller av någon annan orsak saknar fortplantningsförmåga. En ansökan enligt första stycket får bifallas även om sökanden har beviljats ändrad könstillhörighet med stöd av 2. Särskilda bestämmelser om sterilisering finns i steriliseringslagen (1975:580). Lag (2012:456). 2 En person ska efter ansökan få fastställt att han eller hon har en annan könstillhörighet än den som framgår av folkbokföringen, om 1. han eller hon har en medfödd avvikelse i könsutvecklingen, och 2. en ändring av könstillhörigheten är a) förenlig med utvecklingen av könsidentiteten, och b) mest förenlig med sökandens kroppsliga tillstånd. Avser en ansökan enligt första stycket någon som har fyllt arton år, görs ansökan av honom eller henne själv. Detsamma gäller för den som är yngre än arton år men som inte står under någon annans vårdnad. I övriga fall görs ansökan av vårdnadshavaren. Avser ansökan ett barn som har fyllt tolv år, ska barnet lämna sitt samtycke. Även om samtycke inte behövs, ska hänsyn tas till barnets vilja med beaktande av dess ålder och mognad. Lag (2012:456). 3 En ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 får bifallas endast om sökanden är folkbokförd i Sverige. Ansökan får inte bifallas om sökanden är registrerad partner. Lag (2012:456). 3 a En dom eller ett beslut om att en person har ändrad könstillhörighet, som har meddelats av en utländsk domstol eller myndighet och som har vunnit laga kraft, gäller i Sverige, om personen när domen eller beslutet meddelades var medborgare i det andra landet eller bosatt där. Lag (2012:456). 4 I samband med ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 får tillstånd ges till att ingrepp görs i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det andra könets. 10

Tillstånd får ges endast om förutsättningarna för fastställelse är uppfyllda. Bestämmelserna i 2 andra och tredje styckena gäller i tillämpliga delar. Lag (2012:456). 4 a I samband med ansökan om fastställelse enligt 1 får tillstånd ges till att könskörtlarna avlägsnas, om förutsättningarna för fastställelse i 1 första stycket 14 är uppfyllda. När en ansökan om fastställelse enligt 1 eller 2 har bifallits får den som beslutet avser efter egen ansökan ges tillstånd till att könskörtlarna avlägsnas. Om sökanden inte har fyllt tjugotre år får tillstånd ges endast om det finns synnerliga skäl. Lag (2012:456). 5 Ansökningar enligt 1, 2, 4 och 4 a prövas av Socialstyrelsen. Lag (2012:456). 6 Socialstyrelsens beslut enligt denna lag får överklagas hos allmän förvaltningsdomstol. Prövningstillstånd krävs vid överklagande till kammarrätten. Lag (1995:23). 7 Den som har tagit befattning med ärende enligt denna lag får inte obehörigen röja vad han eller hon därvid har erfarit om en enskilds personliga förhållanden. I det allmännas verksamhet tillämpas i stället bestämmelserna i offentlighets- och sekretesslagen (2009:400). Lag (2009:411). 8 Den som uppsåtligen eller av oaktsamhet utför ingrepp enligt 4 eller 4 a på en person som inte har fått tillstånd till ett sådant ingrepp, döms till böter eller fängelse i högst sex månader. Till ansvar enligt denna bestämmelse ska inte dömas om gärningen är belagd med straff i brottsbalken. Lag (2012:456). 9 Regeringen eller den myndighet som regeringen bestämmer får meddela föreskrifter om de krav för fastställelse som avses i 1 första stycket 13 och 2 första stycket 1. Lag (2012:456). Övergångsbestämmelser 1995:23 Denna lag träder i kraft den 1 april 1995. Beslut som har meddelats före ikraftträdandet överklagas enligt äldre bestämmelser. 11