Om omskärelse Av Rabbin Peter Borenstein, leg. läkare, specialist i neurologi, med anledning av den pågående debatten om omskärelseförbud. Under de 35 år jag varit behörig mohel (judisk specialutbildad omskärare), har jag haft möjlighet att informera ett otal judiska och muslimska föräldrar inför omskärelsen av deras söner. Trots att föräldrarna är uppvuxna i respektive religions tradition, är det inte alltid de riktigt vet varför omskärelse skall utföras. Vad de emellertid vet, är att omskärelsen är av central betydelse för den judiska respektive den muslimska identiteten. Varför omskärelse? Omskärelse har funnits i tusentals år. Det finns bevarat mumier, på vilka man kan se att de hade blivit omskurna. Det finns också 5 000 år gamla egyptiska illustrationer av hur Farao omskärs. Även hos incas och azteker i Sydamerika utfördes omskärelse. Det är möjligt att vissa folkslag, av hygieniska skäl, omskar sina söner och att ingreppet med tiden fick betydelsen av ett slags initieringsrit till vuxenlivet. I linje med det, har vissa forskare hävdat, att det judiska folket tog över seden att omskära sina söner från egypterna. Emellertid hade det judiska folket denna tradition redan tre hebreiska generationer före den egyptiska exilen! För oss judar är omskärelsen en central religiös identitetshandling, för muslimen är det i stället mer en rekommenderad kulturell tradition. När kristendomen växte fram som egen religion ur sitt judiska ursprung, avskaffades omskärelsen för kristna pojkar och för konvertiter till kristendomen. Dopet blev i stället det primära sakramentet. Fram till år 1960 högtidlighöll katolska kyrkan omskärelsedagen på nyårsdagen. Juldagen firas ju som Jesu födelsedag, hans första dag i jordelivet. Det betyder att den 1 januari var hans åttonde dag i livet. Som jude blev han naturligtvis omskuren på åttonde levnadsdagen. Den heliga förhuden har i 21 olika kyrkor och klosterkyrkor varit viktiga reliker som, om inte dyrkats, så i alla fall närmats i vördnad av kyrkobesökarna. För aborigerna i Australien är omskärelsen vid puberteten en förberedelse för det framtida bröllopet. I södra Östtimor omskärs pojkarna vid 20 års ålder inför sitt giftermål. På Madagaskar blir alla män omskurna, oavsett religion, eftersom kvinnorna där säger att samlag med dem är längre, starkare, renare och bättre för kvinnor. Det är alltså lättare för omskurna män att få till sex med kvinnor än det är för dem som är oomskurna. Även i Kina, Vietnam och Japan är omskärelse mycket vanlig. I överenskommelsen (förbundet) i Första Moseboken mellan G-d och det judiska folkets stamfar Abraham, lovade Abraham att han och hans efterkommande (d.v.s. vi judar) skulle leva efter G-ds regler (Torahn) mot att Herren lovade att Abrahams ättlingar skulle komma att bli talrika som himlens stjärnor och sandkornen på stranden (d.v.s. att det alltid skall få finnas judar) samt att Abrahams efterkommande skulle få landet Israel till besittning. I överenskommelsen mellan G-d och Abraham, krävde G-d inte att vi judar skall tro på G-d, endast att vi judar skall lyda G-d. Det är handlingarna, de moraliska och etiska agerandena, som är centrala i judisk religion, inte den intellektuella metafysiska tron på G-d. Omskärelsen är sigillet på avtalet som förpliktigar oss judar att leva som etiskt högtstående människor just på det judiska sättet. Omskärelsen, brith-milah, är därför en oerhört stark judisk reli- 1
giös identitetshandling. Hur skall vi då veta på vilket sätt vi skall leva moraliskt på det judiska sättet? Svaret finns i Torah (de Fem Moseböckerna), men bara genom ett ständigt tolkningsförfarande. Det är förbjudet att försöka leva bokstavstroget efter Bibeln. Torah måste tolkas, och tolkningarna måste ständigt ifrågasättas när nya sociala betingelser dyker upp. Så som vi levde judiskt för 2 000 år sedan är inte detsamma som för 1 000 eller 500 år sedan eller ens för 50 år sedan. Judendomen omtolkas hela tiden. Ändå finns vissa grundläggande övertygelser som har stått sig under årtusendena. En är livets okränkbarhet: En minuts liv är lika värdefullt som hundra år av liv. En är övertygelsen om att det inte finns någon dualism mellan G-d och något slags djävul, utan att det bara finns en verklig makt i universum, nämligen G-d. En är att judendomen inte är den enda sanna religionen i världen, utan endast den enda tänkbara religionen för oss judar. Abraham och G-d slöt ju faktiskt ett avtal om detta för 4 000 år sedan. Utifrån det perspektivet är omskärelsen, sigillet på avtalet, ingenting man kan förhandla bort. Ett internationellt fördrag är giltigt först när statsmännen har undertecknat det! Hur går det till? Det finns ett otal olika tekniker för omskärelse. För att minska risken för skada på ollonet vid operationen och minska risken för blödning efter ingreppet, utvecklades under 1900-talet olika apparater, t.ex. plastibell, gomco-klämman, mogen-klämman och tara-klämman. Problemet är, att om man väljer fel storlek på klockan eller klämman, kan ollonet ändå skadas. Dessutom tar det betydligt längre tid om man använder dessa hjälpmedel än om man utför omskärelsen på det traditionella sättet. När jag omskar min äldste son, videofilmade en av mina vänner ceremonin. När jag efteråt tittade på filmen, roade jag mig med att med ett stoppur ta tid på hur lång tid ingreppet tog. Från det att jag nöp tag i förhuden tills bandaget var påsatt, tog det 16 sekunder! En judisk omskärelse går till på följande sätt: Ceremonin skall äga rum på pojkens åttonde levnadsdag, om inte medicinska skäl kräver att omskärelsen senareläggs. Föds pojken på en onsdag, omskärs han följaktligen följande onsdag. Föds han på sabbaten, gör man omskärelse följande sabbat. Utförs omskärelsen senare, är den religiöst giltig, men om den görs före åttonde levnadsdagen, måste den symboliskt göras om vid den rätta tiden. Det sker genom att man tar en blodsdroppe från den kvarvarande förhudskanten. Pojken bärs på en kudde in till rummet (ofta synagogan), där omskärelsen skall utföras. Han läggs på en stol profeten Elias stol. Det finns en gammal rabbinsk tradition att Bibelns profet Elias närvarar vid alla omskärelser. Därefter deklarerar fadern att han nu kommer att låta utföra den positiva gudomliga befallningen att omskära sin son. Mohel (omskäraren) uttalar nu en lovsägelse i vilken han tackar och prisar Herren som befallt oss att utföra omskärelse. Direkt efter ingreppet uttalar fadern en lovsägelse i vilken han tackar och prisar Herren som befallt honom att omskära sin son. När bandaget är påsatt, välsignar omskäraren eller rabbinen en bägare vin, tackar Herren för omskärelseförbundet, varefter han officiellt ger pojken hans namn. Därefter dricker omskäraren, sandak (han som höll pojken i sitt knä vid ingreppet), modern och sist fadern ur vinet. Rent kirurgiskt sker följande: Pojken får bedövning på lämpligt sätt. Därefter steriltvättas penis. Mohel (omskäraren) känner försiktigt efter genom förhuden var bakre kanten av ollonet är belägen, varefter han nyper till i skinnet just där. Därefter drar han fram förhuden framför ollonet och trär på en liten metallsköld som har en ytterst smal slits på den del av förhuden 2
han har dragit fram. Genast skär han med ett enda snitt av förhuden, som då på grund av hudens elasticitet åker tillbaka till strax bakom ollonet. Under huden finns en slemhinna, precis som på insidan av våra läppar. Slemhinnekanten blir kvar en bit ut på ollonet. Slemhinnan delas litet, så att det inte skall uppstå några sammanväxningar, varefter slemhinnan viks ned över såret. Sedan ett par tusen år tillbaka finns seden att man suger bort blod från såret. Förr gjordes detta så, att omskäraren tog sprit i munnen för att desinficera munhålan, varefter han med läpparna sög bort blodet. Nu för tiden använder man ett glasrör att suga genom. Tanken med detta var att få de små avskurna blodkärlsändarna att klibba ihop och därigenom sluta blöda. När sterilt bandage har lagts på, lyfts barnet upp och den religiösa namngivningen tar vid. Är det farligt? Gör det ont? Ytterst få länder i världen har erfarenhet av omskärelse i stor skala av vuxna män. Israel är ett av dem. Från 1989 fram till idag, har över 70 000 vuxenomskärelser utförts på sjukhus och mindre kliniker i Israel. Framför allt har det varit fråga om judiska immigranter från forna Sovjetunionen och från Etiopien. Förutom på dessa vuxna, utförs i Israel varje år över 52 000 omskärelser på judiska, muslimska och kristna pojkar. De nervkopplingar i hjärnan som behövs för att människan skall kunna uppleva långvarig smärta, exempelvis efter ett litet omskärelsesnitt, är inte myeliniserade (isolerade och därmed fungerande) förrän vid två månaders ålder. Vid åtta dagars ålder får pojken en minimal smärtförnimmelse (betydligt mildare än den vid det obligatoriska PKU-blodprov som tas från barnets häl på BB-avdelningen!). När man är nyfödd har man ytterst låga halter av vitamin K samt trombocyter (blodplättar) i blodet. Halten stiger därefter snabbt till ett absolut maximum just på åttonde levnadsdagen. Aldrig mer i livet har därför blodet så god förmåga att sluta blöda som just på åttonde dagen. Omskärelse på gossar i denna ålder är därför ett nästan smärtfritt ingrepp som medicinskt är mycket säkert. Finns det några medicinska fördelar med omskärelse? Rent tekniskt är det enklare att omskära en åttadagar gammal pojke än en 18-årig ung man. Det är av den anledningen svårt att försvara att man skulle skjuta upp omskärelsen till barnets myndighetsdag. En omskuren penis är lättare att hålla ren än en oomskuren. Omskärelse leder till tio gånger minskad risk för pojken att drabbas av urinvägsinfektion. Omskärelse av män har i flera vetenskapliga studier visats reducera risken för att smittas av HIV. Tre sådana kliniska studier (nämligen från Uganda, Kenya respektive Sydafrika) visade att omskärelse minskade risken för insjuknande i HIV med upp till 60 %. Man skulle kunna lägga moraliska värderingar på detta: Inget sexuellt umgänge före äktenskapet! Inga utomäktenskapliga förbindelser! Tyvärr hörde begreppet fri sex inte endast till 1970-talets västerländska emancipation. Inte bara i stora delar av Afrika, utan även i Europa och USA, är promiskuiteten fortfarande synnerligen utbredd, och därvid är behovet av kondom vid tillfälliga samlag ofta negligerat. Risken för andra könssjukdomar är också reducerad hos män som är omskurna. Omskurna män drabbas nästan aldrig av peniscancer. 3
Omskurna män drabbas aldrig av förhudsförträngning. Av oomskurna pojkar/män drabbas en av tio av förhudsförträngning. Kortisonbehandling kan minska de inflammatoriska besvären vid förhudsförträngning, men aldrig bota tillståndet. Endast kirurgi kan bota besvären. Upp till hälften av alla oomskurna män får under sin livstid medicinska problem som kan relateras till att de inte är omskurna. General John Patton pansargeneralen rapporterade att 150 000 soldater under andra världskriget fick läggas in på sjukhus på grund av problem med sina förhudar. Orsaken var bristande möjligheter att hålla god hygien i fält. Han skrev: Tid och pengar skulle kunnat ha sparats om omskärelse hade kunnat genomföras innan männen skeppades över Atlanten. Eftersom det var mycket svårt att i fält kunna hålla förhuden ren, fick många soldater med aldrig så litet tendens till förhudsförträngning lätt att utveckla förhudsinflammation (Patton, 1987). Under andra världskriget tvingades Australien att skicka ett team urologer för att omskära soldaterna som skulle skickas till Nordafrika. Samma problem drabbade de oomskurna soldaterna under Gulfkriget ( Desert Storm ) i Irak i början av 1990-talet (Gardner, 1991). Omskärelse hos mannen minskar risken för livmoderhalscancer hos kvinnan. Omskurna män tenderar att kunna tillfredsställa sina kvinnor sexuellt bättre än oomskurna män, eftersom de inte får sädesutlösning lika snabbt som de oomskurna. Många kvinnor tycker att omskurna penisar är estetiskt mer tilltalande än oomskurna penisar. Finns det några medicinska nackdelar med omskärelse? Precis som vid all annan kirurgi, finns det risk för kirurgiska komplikationer, bland annat följande: o Postoperativ blödning. Denna risk minimeras dock genom att omskäraren är erfaren och använder korrekt operationsteknik samt finns tillgänglig för föräldrarna dygnet runt de första dygnen. o Infektion. När omskärelse utförs på det judiska sättet, är emellertid infektionsrisken endast ett fall på 4 000 omskärelser. o Skada på ollonet. Vid judisk omskärelse används en skyddande sköld, som omöjliggör kontakt mellan kniven och ollonet. o Det blir för mycket eller för litet hud kvar vid ingreppet. Det krävs specialutbildning för att få utföra omskärelser. Jag har utfört cirka 3 900 omskärelser, och har aldrig behövt operera om någon pojke eller man på grund av för mycket kvarvarande hud. o Ogynnsam ärrbildning. Detta är en extremt ovanlig komplikation, och har mer att göra med ärftliga faktorer hos individen än operationstekniken. o Förträngning av urinrörsmynningen. När omskärelse utförs på det judiska sättet, sparas området runt frenulum på undersidan av penis, vilket förhindrar vävnadssammandragningar i penis. o Biverkningar av lokalbedövningen eller av narkosen. Det är nästan aldrig medicinskt motiverat att utföra omskärelse i narkos. Lokalbedövningsmedel, till exempel Carbocain och Xylocain kan påverka hjärtrytmen och kan medföra att det bildas s.k. methemoglobin hos nyfödda. Genom att omskäraren är medveten om dessa risker, är han noggrann med doseringen av bedövningsmedlet och kan därigenom minimera riskerna. 4
Det diskuteras mycket i den moderna skräckpropagandan mot omskärelse, att känsligheten i själva ollonet minskas efter omskärelsen, eftersom det tunna hudlagret på ollonet nu inte längre är skyddat av förhuden, och därför blir litet tjockare. I själva verket kan detta ibland vara en fördel, eftersom det minskar risken för att mannen alltför tidigt får utlösning. Ett i tiden mer utdraget samlag, torde vara till fördel för kvinnan. Det publicerades nyligen en studie från Danmark, i vilken det hävdades att den sexuella känsligheten i penis var minskad hos omskurna män. I studien ingick endast 10 män, vilket gör det omöjligt att dra några generella vetenskapliga slutsatser av studien. Dessutom var det så, att när oberoende bedömare räknade på studieförfattarnas egna siffror, visade det sig att studien över huvud taget inte visade på någon minskad njutning hos de omskurna männen. I en mycket större studie, som utfördes av andra forskare på ett vetenskapligt korrekt sätt, visade det sig i stället att omskärelse medförde större sexuell njutning för både mannen och kvinnan. I detta sammanhang är det viktigt att komma ihåg, att mannens och kvinnans sexuella njutning mycket mer är lokaliserad till hjärnans lustcentrum än till könsorganen. Förhuden gör det enklare för mannen att masturbera, eftersom den glider lätt fram och tillbaka över ollonet. Den omskurne mannen måste ofta använda saliv eller någon gel för att det inte skall bli obehaglig friktion under masturberandet. Oavsett om det gäller omskurna eller oomskurna män, visar statistiken att mer än en av tio män upplever problem med potensen. Nu för tiden går man gärna till internet om man har något problem eller någon viktig fråga. Är man omskuren och har potensproblem, är det lätt att man fastnar för någon av de aggressiva anti-omskärelse-sidorna på internet, och tror genast att det är omskärelsen som orsakar impotensen. Är man oomskuren, fastnar man naturligtvis i stället för något av de andra internet-påståendena om orsak till impotens. Kan vi i Sverige tillåta sådant som inte är svenskt? Det finns en gammal berättelse om rabbinen som frågade sina lärjungar hur många ben en häst har. Fyra, svarade de. Rabbinen sade då: Om vi nu säger att hästens svans också är ett ben, hur många ben har hästen då? Fem, svarade lärjungarna. Nej, bara för att man kallar svansen för ben, så är den inget ben! Bara för att man kallar omskärelse av nyfödda pojkar för barbarisk, så är den för den skull inte barbarisk. Omskärelse av nyfödda pojkar är en medicinskt säker procedur när den utförs av en person som särskilt utbildats för uppgiften. Det duger inte att bara vara legitimerad läkare. Inget svenskt sjukhus låter en vanlig legitimerad läkare utföra en hjärttransplantation. Förutom läkarexamen behöver den doktorn speciell utbildning i thoraxkirurgi för att klara sin uppgift. När han, eller hon, har fått den utbildningen, blir det näst intill rutin för vederbörande att genomföra hjärttransplantationer. Samma är det med omskärelser. En judisk omskärare mohel har särskild utbildning för att få lov att utföra omskärelse. Viktigast är att han blir expert på den medicinska tekniken. Ur religiös synpunkt är det dessutom viktigt att han också har lärt sig alla de religiösa regler som är förknippade med hur, när, och när inte, ingreppet kan utföras. Exempelvis är det religiöst förbjudet att utföra omskärelse på en pojke som har blödarsjuka. Det gäller även idag, trots att vi nu har medicinska möjlig- 5
heter att förhindra operationsblödningar hos blödningssjuka pojkar. Hälsan och respekten för livet går före alla religiösa regler! Det är köksbordsomskärelser utförda av oerfarna, medicinskt outbildade personer, som ger omskärelse ett medicinskt dåligt rykte. Från en av läkarna på Barnkirurgiska kliniken på Östra sjukhuset i Göteborg, har jag fått veta att man där då och då får in pojkar som blöder eller som har fått infektioner eller där operationsområdet inte ser så vackert ut. Det är i de fallen föräldrarna vägrar berätta vem som utfört ingreppet. Detta är mycket tragiskt! Omskärelse av pojkar är definitivt inte svenskt! Det har aldrig funnits någon kulturell eller religiös tradition av omskärelse i Sverige. Därmed uppstår automatiskt en konflikt: Å ena sidan verkar det officiella Sverige mycket starkt för att landet numera skall bejaka multikulturalism och multietnicitet. Å andra sidan finns det sedan årtusenden tillbaka en mycket utbredd europeisk kulturimperialism, som säger att det ju bara kan vara på det enda rätta sättet (d.v.s. såsom kristna européer uppfattar att saker och ting kan vara). När därför européerna kom till Amerika, såg de urinnevånarna som vildar, som nödvändigtvis måste civiliseras. Indianernas liv i harmoni med naturen och dess resurser, noterades inte av européerna som något lovvärt. Nej, det enda rätta var att indianerna blev civiliserade kristna i stället för hedniska vildar. De som inte fogade sig, utrotades bokstavligt. Många av de nordamerikanska indianstammarna existerar därför inte längre. Låt mig ge ett ytterst banalt exempel på europeisk kulturimperialism ( det kan ju bara vara på det enda sätt som det kan vara på! ) som jag själv upplever: Varje år i mitten av december frågar minst en person i min omgivning om hur jag skall fira jul. När jag då påminner honom/henne om att jag är jude (vilket vederbörande ju redan vet) och därför inte firar jul, ser han alltid förvånad ut. Ja, men jul är väl inte så kristet, det är ju mer svenskt, får jag veta. När jag då påpekar att julen firas i glädje över Jesu födelse, får jag höra att jamen, julgran har ni väl ändå. Det kan alltså bara inte vara på något annat sätt än på det enda sättet det faktiskt kan vara. Om man som vanlig svensk har så svårt att ta till sig att det faktiskt är helt normalt att inte fira jul om man är jude, hur mycket svårare är det då inte för en vanlig svensk att klara av att det finns kulturer i vilka omskärelser är en viktig identitetshandling. Omskärelse av åtta dagar gamla pojkar kan alltså helt enkelt inte existera i den europeiska kristna sinnevärlden. Omskärelse kan bara inte få lov att förekomma. Enligt europeisk modell kan vuxna fatta ett otal beslut om sina barn (att de skall växa upp utan någon far eller att de skall vistas tio timmar på dagis fem dagar i veckan från tre månaders ålder, att de skall få bo hos sina alkoholiserade föräldrar etc., etc.). Alla dessa föräldrabeslut är oåterkalleliga! Ingen i Sverige har egentligen något att invända mot detta. Ett oåterkalleligt beslut att låta sin gosse omskäras vid åtta dagars ålder, fördöms däremot. När våra belackare egentligen inte har kvar några sakliga argument mot omskärelse, kommer de gärna med skräckpropaganda, som skrämmer upp den svenska allmänheten: Det är farligt! ; det kan bli förträngningar av urinrörsmynningen ; penis kan bli sned ; man kan tappa den sexuella lusten. Jag har utfört nästan 4 000 omskärelser, och har aldrig orsakat några urinrörsmynningsförträngningar eller sneda penisar. De gossar jag omskar i mitten av 1970-talet och början av 1980-talet har i många fall själva egna söner nu och låter dessa bli 6
omskurna. Ingen av dessa fäder har klagat över sin sexuella förmåga. Sexualiteten sitter nämligen inte i förhuden, utan i hjärnan! Vad kan vi göra? Precis som vid all annan verksamhet, vid vilken kirurgisk färdighet krävs, är det nödvändigt med specifik utbildning av de personer som skall åtaga sig den viktiga uppgiften att utföra omskärelse på pojkar och män. Omskärelse är en oerhört viktig identitetshandling för judar, muslimer, kristna eritreaner och för många afrikanska folkslag. Tyvärr har den hätska och osakliga svenska anti-omskärelse-propagandan medfört dels att många av landets erfarna urologer vägrar utföra omskärelse, dels att antalet ingrepp utförda av outbildade människor har ökat. Det behövs ett paradigmskifte! Just nu är grundstämningen i Sverige att det är omoraliskt, grymt och farligt att pojkar omskärs. I stället är det uttryck för ett moraliskt, etiskt och religiöst ansvarstagande att låta omskära sin son och dessutom är det helt klart vetenskapligt bevisat att ingreppet är enkelt för den utbildade omskäraren och i hans händer ett ofarligt och smärtfritt ingrepp. I USA, med världens kanske mest välutbildade befolkning, har man sedan många, många år valt att mer eller mindre rutinmässigt utföra omskärelse på nyfödda gossar, oavsett religionstillhörighet eller etnisk bakgrund. Om vi i Sverige verkligen vill leva upp till de vackra orden om Sverige som ett pluralistiskt, mångkulturellt och mångreligiöst samhälle med respekt för olika religiösa och kulturella yttringar, måste vi också omsätta dessa vackra ord i konkret handlande. Det är där respekten för omskärelse som viktig religiös och kulturell handling kommer in!! *** UTTALANDE ANTAGET VID ÅRSMÖTE FÖR FÖRENINGEN SHALOM ÖVER ISRAEL VID HJÄLMAREDS FOLKHÖGSKOLA, DEN 27 JULI 2012 Föreningen Shalom över Israel ser med stor oro på alla eventuella lagförslag om förbud mot judisk omskärelse i Sverige. På samma sätt som dopet är ett omistligt förbundstecken för kristenheten är omskärelsen det för judendomen, och har varit det sedan urminnes tid. Företrädare för judiska centralrådet har konstaterat att ett förbud mot omskärelse på sikt innebär slutet för judarna i Sverige. Det finns inte heller några medicinska skäl att förbjuda rätt utförd judisk omskärelse. Vi går starkt emot att Sverige skulle införa en lagstiftning som innebär en grov kränkning av religiösa rättigheter och den judiska identiteten. Vi uttalar vårt stöd för judarna i Sverige att få åtnjuta samma rättigheter som vi själva tar för givna. *** 7