ANMÄLAN AV MILJÖFARLIG VERKSAMHET ENLIGT 9 KAP 6 MILJÖBALKEN BYGG- OCH MILJÖNÄMNDEN Bygg- och miljöförvaltningen Anmälan skall göras till bygg- och miljöförvaltningen, Söderhamns kommun, 826 80 Söderhamn. Två exemplar skall skickas in. Administrativa uppgifter Anläggningens namn: Besöksadress: Utdelningsadress: Postnummer och ort: Telefon: Fax: E-post: Fastighetsbeteckning: Organisationsnummer: Kontaktperson: Telefon: Huvudman: Utdelningsadress: Postnummer och ort: Kod utifrån SNI 1) : 1) enligt förordningen (1998:899) om miljöfarlig verksamhet och hälsoskydd. Anmälan avser (ange med kryss) Ny verksamhet Ändring av befintlig verksamhet Annat: Ange (med kryss) vilka bilagor som medföljer anmälan Bilaga 1: Situationsplan, karta eller liknande Bilaga 2: Ritning över verksamheten. Bilaga 3: 16 punkters varuinformationsblad/säkerhetsdatablad (KIFS 1998:8) Bilaga 4: VA-ritning Bilaga 5: Miljökonsekvensbeskrivning Bilaga 6: Postadress Bygg- och miljöförvaltningen Söderhamns kommun 826 80 Söderhamn Besöksadress Förvaltningshuset V. Storgatan 16-18 Telefon 0270/750 00 Telefax 0270/752 25 Bankgiro 192-3473 E-post bygg.miljonamnden@soderhamn.se Org. nr 212000-2353
Gällande beslut eller råd enligt miljöbalken Ange om det finns gällande beslut eller råd för verksamheten. Gällande beslut finns. Datum: Beslutsmyndighet: Beslutet gäller: Gällande råd finns. Datum: Utfärdare: Råden gäller: Lokalisering Bifoga situationsplan eller karta över området i bilaga 1. Beskriv närmaste omgivningen. Ange hur området klassas i gällande detaljplan. Ange avstånd och riktning till närmaste bostäder och annan störningskänslig verksamhet.
Verksamhetsbeskrivning Ny verksamhet/anmälan av hela verksamheten: Ge en orientering av verksamheten och en kort historik där så är tillämpligt. Beskriv i korthet produktionsmängder, produktionskapacitet/producerad mängd, driftförhållanden, energiförbrukning mm. Ändring av verksamhet: beskriv den ändring som anmälan avser och varför ändringen vidtas. Bifoga ritningar över verksamheten i bilaga 2.
Råvaror och kemiska produkter Ange nedan de råvaror och kemiska produkter som används. Bifoga 16 punkters varuinformationsblad/säkerhetsdatablad för alla råvaror/kemikalier i bilaga 3. Namn Mängd/år Användningsområde Ange hur råvaror och kemiska produkter hanteras/förvaras.
Farligt avfall Ange det farliga avfall som uppkommer. Avfallstyp EWC-kod (Avfallskod) Mängd/år Transportör Slutligt omhändertagande Ange hur farligt avfall hanteras/förvaras.
Övrigt avfall Avfall Mängd/år Transportör Slutligt omhändertagande/återvinning
Utsläpp till vatten Bifoga ritning över spill-, process och dagvattennät i bilaga 4. Beskriv det avloppsvatten som uppkommer (förutom sanitärt avlopp). Mängd, föroreningsinnehåll, om det avleds till spillvatten, dagvatten eller direkt till recipient. Beskriv eventuella reningsanläggningar.
Utsläpp till luft Beskriv vilka utsläpp till luft som förekommer. Ange föroreningsinnehåll och utsläppspunkter. Beskriv eventuella reningsanläggningar.
Buller Beskriv möjliga bullerstörningar samt eventuella bullerdämpande åtgärder. Kontrollfrågor Beskriv den kontroll av verksamheten som behövs för att förhindra att onödiga störningar uppkommer. Redogör för mätningar, provtagningar, skötselrutiner, journalföring mm.
Driftsstörningar och haverier Beskriv de rutiner som finns för att förhindra störningar på yttre miljön i händelse av spill eller haverier. Underskrift Ort och datum Underskrift Namnförtydligande Information enligt personuppgiftslagen (1998:204) Personuppgifter som du lämnar i denna blankett behandlas i syfte att registrera och administrera ditt ärende. Uppgifterna behandlas enligt personuppgiftslagen. Om uppgifterna inte är sekretessbelagda kan de komma att lämnas ut enligt offentlighetsprincipen. Uppgifterna får bara användas för det ändamål som Du lämnat dem för. Du kan årligen skriftligen begära hos nämnd/förvaltning att få information om dina personuppgifter och hur dessa används. Du kan också begära att personuppgifter rättas om de skulle vara felaktiga eller inaktuella. Den som handlägger din anmälan/ansökan kan lämna upplysningar om hur uppgifterna kommer att behandlas. Du kan även kontakta kommunens personuppgiftsombud om du har frågor kring detta.