Minnesanteckningar från möte med RMPG Kvinnosjukvård

2014-12-05 Minnesanteckningar från möte med RMPG Kvinnosjukvård Datum: 2-3 dec 2014 Plats: Deltagare: Kopia för kännedom: Hotell Gyllene Uttern, Gränna Gunnel Lindell (ordf.), KK Kalmar Lena Arvidsson, KK Västervik Birgitta Gustavsson-Borg, KK Jönköping Fatemeh Taheri Johansson, bitr. verksamhetschef, KK Värnamo Maria Engman, KK Eksjö Agneta Werner, MLA, KK Norrköping Anders Martinsson, verksamhetschef, KK Norrköping Ninnie Borendal Wodlin, KK Linköping Per Rosenberg, Onkologiska kliniken Linköping (deltog enbart 3 dec) Henning Elvtegen, sekr., ledningsstaben, Landstinget i Östergötland Ditte Pehrsson-Lindell, centrumchef, BKC, US 1. Nytt från klinikerna Några av de frågor som berörs är: - Några kliniker har problem med kompetensförsörjningen, inte minst på barnmorskesidan - Flera kliniker använder sig av system med studielön för sjuksköterskor som vill vidareutbilda sig till barnmorskor. Vissa kliniker har gott om sökande till sådana studielönsplatser - US Linköping rapporterar och en hög och ökande produktion, i synnerhet på gyn-sidan och rörande cancerkirurgi, Övertagandet av Motalas kvinnoklinik har i stora drag fungerat. - Från Östergötland rapporteras om att antalet operationer väntas öka under 2015 till följd av en sänkning av avgiften för steriliseringsingrepp 2. Aktuellt från Centrumråd HPBK Gunnel berättar om Centrumrådets möten i maj, september och oktober. Kortfattade minnesanteckningar från sammanträdena finns här: http://plus.lj.se/infopage.jsf?nodeid=41152 3. Detaljerad diagnossättning inom kvinnohälsovården För närvarande bedrivs så kallad detaljerad diagnossättning på gravida kvinnor inom mödrahälsovården. Frågan lyfts av klinikerna i Jönköpings län då diagnossättningen påverkar deras ersättning då denna, till skillnad från övriga kliniker i regionen, i hög grad är baserad på DRG. Den detaljerade diagnossättning upplevs av flera som tidsödande. En diskussion förs 1

om att de diagnoser som det, ur medicinsk synvinkel, är viktigast att notera, självklart bör noteras, medan diagnoser där nyttan av registreringen är oklar bör identifieras. RMPG Konklusion: Inför nästa möte tas frågan upp på hemmaplan. Respektive klinik undersöker hur detaljerad diagnossättning eventuellt hänger ihop med den ersättning kliniken får, och vad detta får för effekter för huruvida man ska fortsätta med sådan detaljerad diagnossättning. 4. Genomgång av nya regiongemensamma PM a) Regionalt PM: Instruktioner vid preventivmedelsrådgivning Pm:et gicks igenom och vissa justeringar gjordes. Med justeringarna gjorda godkändes PM:et. PM:et skickas tillbaka till Caroline Lilliecreutz för vidare hantering och publicering. När det publicerats inom LiÖ skickar Henning detta till övriga RMPG KK, samt publicerar PM:et på sjukvårdsregionens hemsida ( Arbetsmaterial ). b) Regionalt PM: Basprogram för mödrahälsovården Pm:et gicks igenom och någon enstaka justering gjordes. Med justeringarna gjorda godkändes PM:et. PM:et skickas tillbaka till Caroline Lilliecreutz för vidare hantering och publicering. När det publicerats inom LiÖ skickar Henning detta till övriga RMPG KK, samt publicerar PM:et på sjukvårdsregionens hemsida ( Arbetsmaterial ). c) Regionalt PM: Fosterdiagnostik ultraljudsscreening, KUB och invasiv fosterdiagnostik Pm:et gicks igenom och godkändes utan justeringar. PM:et skickas till Meg Wigmo för vidare hantering och publicering. När det publicerats inom LiÖ skickar Henning detta till övriga RMPG KK, samt publicerar PM:et på sjukvårdsregionens hemsida ( Arbetsmaterial ). d) Regionalt PM: Assisterad befruktning gemensamma riktlinjer i sydöstra sjukvårdsregionen Förslaget till PM gicks igenom. RMPG fann att PM:et behöver ses över för att i högre grad harmoniera med SKL:s rekommendation om assisterad befruktning. PM:et skickas tillbaka till Elizabeth Nedstrand, RMC US, för justering. Ett justerat PM kommer sedan att cirkuleras mejlledes i RMPG KK för godkännande. e) Regionalt PM: Assisterad befruktning för lesbiska par Förslaget till PM gicks igenom. RMPG fann att PM:et behöver ses över för att i högre grad harmoniera med SKL:s rekommendation om assisterad befruktning. PM:et skickas tillbaka till Elizabeth Nedstrand, RMC US, för justering. Ett justerat PM kommer sedan att cirkuleras mejlledes i RMPG KK för godkännande. 5. Åldersgräns för remiss rörande gametdonation Assisterad befruktning med donerade spermier eller ägg omfattas inte av vårdgarantin. Donationerna är beroende av tillgången till donatorer. Det finns inom RMC US farhågor om att väntetiderna för både spermie och äggdonation kan komma att bli längre med anledning av SKL:s nya rekommendationer för assisterad befruktning. För 5-6 år sedan hade RMC US en äggdonationskö på 2 år, medan den idag är 6-10 månader. Motsvarande för spermadonation var minst ett år, medan den idag är ca 3-6 månader. Om väntetiderna blir lika långa som de var då, går det således inte att RMC US kan erbjuda kvinnor som är 39+ och partnern 55+ vare sig sperma eller äggdonation innan de fyller 40 respektive 56 år och då faller för åldersstrecket. 2

Fråga har till RMPG KK ställts från RMC US om hur ovanstående situationer skall kunna undvikas. RMPG Konklusion: RMPG bedömer att det är centralt att följa SKL:s rekommendationer, och att det därför inte är lämpligt att ställa upp en maxålder för remiss på exempelvis 39 år respektive 55 år för att undvikar ovanstående situationer. Däremot åtar sig respektive kvinnoklinik att informera patienter som är 39+ och 55+ om att det faktum att de får en remiss inte innebär någon garanti för att behandling hinner genomföras innan de fyller 40 respektive 56 år och faller för åldersstrecket, utan att strikt väntelista gäller för donationerna. 6. Subventionerade preventivmedel vad har hänt på nationell nivå? Enligt chefen för läkemedelsgruppen på Ledningsstaben, landstinget i Östergötland, Ulrica Whiss, är läget som följer. Läkemedlet Cerazette har, sedan slutet av november, åter kommit in i läkemedelsförmånen. Företaget bakom Cerazette valde självmant att gå ut ur förmånen då patentet gick ut. Numera finns flera generika som troligtvis ansöker om att komma in i förmånen. TLV har ändrat reglerna så att generika enkelt ska kunna komma in i förmånen även om originalläkemedlet ligger utanför förmånen, förutsatt att det finns studier för originalet med mera. När generika kommer in i förmånen blir de utbytbara mot varandra, samt ges möjlighet att utses till periodens vara (den som är billigast utses och är den som ska lämnas ut en viss månad). Alla landsting har i nuläget samma åldersgränser. Vissa landstingen erbjuder läkemedlen gratis, medan men de flesta tar 100 kr. Några landsting subventionerar ett fåtal produkter som ligger utanför läkemedelsförmånen. 7. Aktuellt från processledare för cervixcancerprevention Punkten utgick. Regional processledare är Caroline Liliecreutz, US, LiÖ. 8. Aktuellt från RMPG:s kvalitetsgrupper Kvalitetsgrupp preventiv kvinnohälsa (Maria är RMPG:s representant) Gruppens två viktigaste strategiska frågor inför framtiden är: 1. Arbetet med att få fler kvinnor att sluta röka under graviditeten 2. Att få fler kvinnor att minska viktuppgången under graviditeten Gruppen har varit i kontakt med relevant kvalitetsregister för att det i framtiden ska bli möjligt att få ut data för viktuppgång under själva graviditeten på ett bättre sätt. Det har kommit positiva signaler om att förbättringar är på gång i detta avseende. I gruppen har diskussioner förts om hur man på bästa sätt kan utveckla hur samtalen med patienter inom mödrahälsovården förs när det gäller områdena rökning och övervikt. Användning av metodik för motiverande samtal (MI) har diskuterats. 3

Kvalitetsgrupp fostermedicin (Christina är RMPG:s representant) Gruppens två viktigaste strategiska frågor inför framtiden är: 1. Micro-array rekommenderas i allt högre grad från Klinisk Genetik vid funna missbildningar. Detta medför en ökad kostnad för landstingen då varje prov kostar ca 10.000 kr. Ibland behövs prov även på föräldraparet, men då fås viss reducering av priset. När hjärtmissbildningar upptäcks så behöver micro-array. Det rör sig om ca 40/år i regionen. Det pågår en diskussion med Fostermedicinska enheten i Linköping om vilka patienter det är som ska vara aktuella för micro-array och vilka som inte ska vara det. I Stockholm är det enligt uppgift vanligt att micro-array görs också vid små avvikelser. 2. För att kunna ta del av varandras erfarenheter och kunskap är det viktigt att få tillgång till videoöverföring. Som det är nu kan man på Östergötlands 3 Syngolicenser bara vara inne från 3 kliniker samtidigt. Fostermedicin i Linköping har ultraljudsrond 1 gång/v och försök har gjorts att koppla upp men har inte fungerat tillfredställand. Om > 3 enheter så krävs virtuellt mötesrum. Då skulle flera av klinikerna kunna delta. Gruppen anser att deltagande är viktigt ur ett utbildningsperspektiv. RMPG förde en kort diskussion om ovanstående. Punkt 1 kommer att lyftas i RMPG:s årsrapport. Det är viktigt att Micro-array inte görs i fall där det inte är värdeskapande. RMPG delar åsikten att ultraljudsronderna är uppskattade och viktiga ur ett utbildningsperspektiv. Det är viktigt att i möjligaste mån säkra att så många enheter som möjligt kan delta vid dessa. Kvalitetsgrupp obstetrik (Christina är RMPG:s representant) Gruppens två viktigaste strategiska frågor inför framtiden är: 1. Önskemål om centralisering av fosterobduktioner. Enligt uppgift finns patolog i Linköping med specialkunskap. Läget i Jönköping kan komma att förändras. Det behövs i regionen 1-2 patologer med denna kunskap. Periodvis har fosterobduktioner på foster från sjukvårdsregionen utförts av Patologen vid Huddinge sjukhus men långa svarstider och problematiska transporter gör att detta enligt kvalitetsgruppen inte är en optimal lösning framöver. 2. Frågan om huruvida virtuella obduktioner med MR är ett alternativ i de lägen patienter vägrar sedvanlig obduktion och professionen ändå anser att obduktion är viktig har kommit upp. Förmågan till sådan virtuell obduktion i regionen kan undersökas, liksom huruvida detta är RMPG:s beslut eller vilka andra instanser som annars ska ha inflytande. RMPG delar synpunkten i punkt 1 ovan. Men, RMPG skulle behöva veta hur många obduktioner det rör sig om per år i regionen. Volymerna är sannolikt inte så stora. Konklusion: Gunnel förbereder ett underlag, med frågor till respektive sjukhus, och sedan sammanställs svaren till ett underlag inför Centrumråd HPBK den 25 mars där frågan tas upp. Kvalitetsgrupp gynekologi (Ninnie är RMPG:s representant) Gruppens två viktigaste strategiska frågor inför framtiden är: 1. Att nå upp till målvärden rörande postoperativ infektionsfrekvens 4

2. Att nå upp till målvärden rörande patientrapporterade oförväntade besvär postoperativt (Resultaten hänger sannolikt samman med den info som patienten får preoperativt.) Ninnie utvecklar att det är mycket svårt att komma ned i postoperativ infektionsfrekvens. Inom LiÖ har vissa förändringar gjorts men dessa har inte helt inte gett önskvärt resultat. Kvalitetsgruppen har föreslagit att de ska få ett uppdrag att ta kontakt med STRAMA-grupper i de tre landstingen för att inhämta hjälp från detta håll. Konklusion RMPG ger, genom denna minnesanteckning, kvalitetsgrupp gynekologi i uppdrag att kontakta STRAMA-grupper i de tre landstingen för att från dessa inhämta information om åtgärder som ännu inte prövats för att få ned den postoperativa infektionsfrekvensen. Om kvalitetsgruppen anser att resultaten för de patientrapporterade besvären i punkt 2 ovan hänger ihop med den preoperativa informationen, skulle möjligen inspiration hämtas från landsting med bättre resultat om tillgång fås till deras preoperativa information, och denna visar sig se annorlunda ut. Kvalitetsgrupp gynekologisk cancer (Per är RMPG:s representant) Gruppens tre viktigaste strategiska frågor inför framtiden är: 1. Finansiering och rutiner kring införande av nya dyra cancerläkemedel 2. Kvalitetsregisterregistrering hur undvika dubbelregistreringar och hur få säkra data, samt hur få god utdata på lämplig kliniknivå? 3. Lika vård på lika villkor Punkt 1 och 2 avhandlas nedan under rubriken Aktuellt från RCC. Punkt 3 har bland annat aktualiserats av att vissa dyra cancerläkemedel, som inte finansieras av landstinget, i vissa landsting går att få om man som patient betalar för dessa själv. Per informerar om ett brev (bifogas minnesanteckningarna) som skickats från nationella vårdprogramgruppen för prostatacancer vid RCC i samverkan till Socialstyrelsen angående den etiska och juridiska konflikt de anser föreligga kring att dels uppfylla hälso- och sjukvårdslagens krav på information, dels ett etiskt förhållningssätt. Frågan uttrycks i brevet så här: 1) Är det förenligt med Hälso- och sjukvårdslagen att undanhålla information om en godkänd, effektiv behandling? 2) Är det etiskt försvarbart och förenligt med principen om en jämlik vård att berätta för svårt cancersjuka patienter att det finns en bra behandling som de inte har råd att betala för, en behandling som endast ekonomiskt välbeställda män har tillgång till? Det är värt att notera att kravet på information från vårdpersonal till patient förtydligas i Patientlagen, som kommer att gälla från 1 jan 2015. Patientlagen innebär också att patienter är fria att söka offentligt finansierad specialiserad öppenvård i vilket landsting de vill oavsett var de är skrivna (förutsatt att de följer hemlandstingets remissregler). Per återkommer med besked om det kommer till hans kännedom att Socialstyrelsen svarat på brevet. 5

Kvalitetsgrupp BB (Gunnel är RMPG:s representant) Gruppen är relativt nystartad och letar ännu sina former. BB-gruppen har inte så många konkreta parametrar med resultat i nuläget. En orsak till detta är att många resultat har samlats in under 2014, varför helårsresultaten ännu inte är klara. Ett ämne som varit uppe för diskussion i gruppen är hur man bäst kommunicerar med varandra och med patienterna för att undvika att sjukliggöra det som är normalt, så att det inte blir för mycket prover och oro i onödan. Barnmorskor har deltagit under delar av gruppens möten under året. Inom ramen för kvalitetsgrupp preventiv kvinnohälsa har barnmorskor vid ett tillfälle träffats ensamma. RMPG konklusion: RMPG anser att barnmorskors medverkan i arbetet är en viktig framgångsfaktor för kvalitetsgrupperna inom BB-vård och preventiv kvinnohälsa. Det är samtidigt viktigt med en tydlig roll och uppgift inom kvalitetsgrupperna för barnmorskorna, samt att tydliga syften, agendor och protokoll finns i de fall endast delar av kvalitetsgrupperna träffas. 9. Aktuellt från RCC och Onkologen, US a) PREM pilotprojekt PREM- och PROM-mått (Patient Reported Experience/Outcome Measures) och PROM-mått blir allt viktigare inom kvalitetsregisterdebatten. Flera viktiga kvalitetsdata fångas bäst via direkta svar från patienterna. Ett pilotprojekt på området drivs just nu av RCC i samverkan och Kvalitetsregistret för gynekologisk cancer. En enkät med PREM-frågor, som besvaras elektroniskt av patienten, skickas ut 7-9 månader efter diagnosdatum, till patienter som behandlats för gynekologisk cancer. Kliniken kommer inte att belastas med kostnader eller medarbetare, men bör däremot känns till att enkäter är i omlopp ifall patienter ställer frågor. Om man som vårdpersonal har frågor kring enkäterna kan man kontakta Per eller Christer Borgfeldt vid RCC Syd, som är ansvarig för pilotprojektet. Mer information finns i Pers bilder från RMPG-mötet. Där finns också det brev som skickas ut till patienterna. Bilderna bifogas i utskicket av dessa minnesanteckningar. I utskicket bifogas också den enkät som skickas ut till patienterna. b) Bevacizumab (Avastin) Läkemedlet har nyligen godkänts för anvädnning av regionala expertgruppen på indikationen: First line -behandling av epitelial ovarialcancer. Stadium III-IV med kvarvarande sjukdom efter op. Klinikerna kommer att ersättas enligt avropsavtal. Hur registrering går till och hur avrop sker finns det information om i respektive landsting. I Östergötland går det att kontakta Gunvor Rundkvist och Henrik Lövborg om detta, i Jönköping Mårten (?) och i Kalmar Ellen Vinge. 6

c) Nya rapportmallar i INCA, samt nya resultat Nya rapportmallar samt nya resultat redovisas i Pers bilder från RMPG-mötet (bifogas). d) Registrering i INCA och/eller Gyn-Op-registret a. Per för upp tanken på att i framtiden möjligen enbart registrera data o INAC inte i Gyn-O-registret. b. RMPG instämmer i att dubbla registreringar ger merarbete, men menar samtidigt att registrering i Gyn-Op-registret har ett mervärde jämfört med INCA. Bland annat får man från Gyn-Op-registret ut PROM-data. Även andra uppgifter, t ex blödningsmängd, saknas i INCA. Dessutom riskerar man att Gyn-Op undermineras i sin helhet om man slutar att registrera vissa patienter. c. Det är heller inte alltid lätt att veta om det är en cancer eller inte när påbörjar en operation. Det är ännu vanligare på mindre sjukhus än US att det inte är cancer, och i dessa fall blir efterregistrering i Gyn-Op ändå nödvändig. d. Per tar med frågan om registrering i kvalitetsregister tillbaka till Kvalitetsgruppen gynekologisk cancer för vidare beredning. En noggrann analys av vilka frågor från op-strängen i Gyn-Op-registret som måste tas med in i INCA, så att inget väsentligt missas, bör göras innan en eventuell övergång till enbart registrering i INCA. e) Avtal mellan US och andra landsting Avtalet med Sörmland och Västmanland löper ut den 28 augusti. Ett eventuellt nytt avtal med dessa diskuteras för närvarande. f) MDK I Kalmar län har man fått från centralt håll krav på sig att alla patienter ska genomgå MDK (multidisciplinär konferens). Gunnel lyfte denna fråga i Centrumrådet HPBK i oktober. Frågan som lyftes var om det var nödvändigt att alla patienter genomgår samma typ av MDK, eller om vissa patienter kan genomgå en MDK där något färre kompetenser är närvarande än vid de svåraste fallen. Gunnel fick då i uppdrag av Centrumrådet att utreda hur vi i regionen kan säkerställa att alla patienter får tillgång till den MDK som de behöver. I regionen görs i nuläget endast MDK i Linköping. I Kalmar har man dock börjat med vissa MDK på hemmaplan. I Jönköpings län görs inte MDK i nuläget. I nuläget hålls en MDK i Linköping varje torsdag kl. 07.30-08.30 och möjlighet finns att vara med på distans. Kalmar och Västervik har varit med på distans vid flera tillfällen. På konferenserna diskuteras upp till 6 patienter per tillfälle. Det är de knepigaste fallen som tas upp. Klinikerna anmäler fallen till överläkare Gabriel Lindahl på onkologiska kliniken US, i förväg. Kvinnokliniken Värnamo uttrycker vid sittande bord önskemål om att vara med vid något tillfälle för att se hur MDK:erna fungerar. RMPG diskuterar behovet av MDK. Det finns såväl för- och nackdelar med att ta upp alla patienter på MDK. De fördelar som nämns är en ökad trygghet för patienten, att processen kring patienten skärps till ytterligare då en rad frågeställningar bockas av, 7

samt att konferenserna utgör ett tillfälle till utbildning av kollegor. Samtidigt kräver ett system med MDK för alla patienter en betydande resurs. RMPG Konklusion: Kvinnoklinikerna tar på sig att mejla Per en kontaktperson för varje klinik. Det är denne kontaktperson som Gabriel Lindahl sedan kontaktar inför varje MDK för att meddela vilka av de anmälda patienterna som kommer upp på vilket MDK-tillfälle. RMPG KK ger i uppdrag åt kvalitetsgrupp Gynekologisk Onkologi att titta närmare på frågan om hur MDK kan komma till stånd så att fler kliniker kan vara med om de så önskar. RMPG KK ger också kvalitetsgrupp Gynekologisk Onkologi i uppdrag att: differentiera vilka patienter som ska vara med på MDK sätta upp ett system som möjliggör att alla berörda kan vara med 10. RMPG:s strategiska årsrapport En diskussion om syftet och användningen av den strategiska rapporten förs. RMPG Konklusion RMPG beslutar att inte skriva någon Strategisk rapport för 2014 då denna upplevs snarlik årsrapporten. Istället skrivs RMPG:s Årsrapport för inlämning till Centrumråd HPBK senast den 20 mars. Rapporten har viss begränsning i omfång, men möjligheten att skriva längre bilagor med resonemang som liknar de som idag finns i den Strategiska rapporten finns, och bör enligt RMPG utnyttjas istället för att skriva en separat Strategisk rapport under hösthalvåret. 11. Aktivitetslistan Aktivitetslistan gicks igenom och uppdaterades. Aktivitetslistan bifogas i utskicket med minnesanteckningarna. 12. Öppna jämförelser Henning visade några bilder om vad Öppna jämförelser hälso- och sjukvård 2014 innehöll när det gäller kvinnosjukvård. Bilderna bifogas utskicket med minnesanteckningarna. En länk till Öppna jämförelserapporterna finns här. 13. Övriga frågor: Planering för Östsvenska gyn Östsvenska gyn arrangeras i Norrköping under hösten 2015, sannolikt i oktober. Synpunkter framkommer att det vore klokt att lägga en ST-utbildningsinsats i anslutning till Östsvenska 8

gyn i Norrköping. Samverkan med ST-studierektorerna för att gå vidare med detta krävs. Planeringen för konferensen är nu i full gång och det finns en planeringsgrupp i Norrköping. Feedback till Ninnie om vad som fungerar bra och mindre bra på US - En övergripande synpunkt är att vissa kliniker önskar mer information från US. Det kan exempelvis gälla epikriser, telefon samtal samt faxade operationsberättelser samma dag som operationen utförts. - Även informationen till hemkliniken kring patienter som åker direkt till hemmet efter att ha vistats på US (t ex för tidigt födda barn, men även patienter som opererats på US) kan förbättras Lymfödembehandling i regionen Framförallt klinikerna i Västervik och Kalmar har en del patienter med fortsatta besvär av lymfödem efter gyncanceroperationer och undrar hu övriga kliniker har det på området. Flertalet andra kliniker i RMPG upplever att denna patientgrupp inte är så vanligt förekommande hos dem, och att en orsak möjligen kan vara att dessa tas om hand av annan klinik i organisationen. 14. Nästa möte: Nästa RMPG hålls på Västerviks sjukhus den 9 mars 2015. Mötet kommer att uppta en heldag, och under dagen behandlas bland annat ett utkast till RMPG:s årsrapport. Vid minnesanteckningarna, Henning Elvtegen Ledningsstaben Landstinget i Östergötland 010 103 70 62 henning.elvtegen@lio.se 9