Privatvårdsförsäkring Lifeline Access med remiss för barn som fyllt 16 men inte 25 år, avtal 200 Markera vilket företag du tillhör: Blanketten skickas till: Skandia Dokumenthantering, R805 106 37 Stockholm Telefon: 077155 55 00 Enhet 202 Volvokoncernen Enhet 5460 Blue Chip Jet Enhet 5461 CPAC System AB Enhet 512 Enhet 514 Volvo Truck C Sw AB, Göteborg Volvo Truck C Sw AB, Skåne Enhet 5462 Volvos Försäkringsförening, autogiro Enhet 515 Volvo Truck C Sw AB, Stockholm 1. Personuppgifter gruppmedlem Efternamn, tilltalsnamn Utdelningsadress Postnummer och ortnamn Telefonnummer dagtid (även riktnummer) Mejladress 2. Personuppgifter försäkringstagare Efternamn, tilltalsnamn barn 1 Efternamn, tilltalsnamn barn 2 Efternamn, tilltalsnamn barn 3 Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ). Säte: Stockholm. Org.nr: 5020173083 3. Hälsokrav En förutsättning för att barnet ska kunna anslutas till försäkringen är att han/hon är fullt arbetsför, enligt nedanstående definition, vid tidpunkten för ansökan. (Gäller inte för barn mellan 16 och 18 år.) För barn som fyllt 18 år Med fullt arbetsför menas att du kan fullgöra ditt vanliga arbete eller din skolgång utan inskränkningar, att du inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren eller att du inte får utbetalning från Försäkringskassan. 4. Underskrift av försäkringstagare och gruppmedlem (för barn under 18 år krävs endast underskrift av gruppmedlemmen) g är medveten om att oriktig eller ofullständig uppgift kan göra försäkringen ogiltig. g är införstådd med att försäkringen träder i kraft endast om ansökan är fullständig och försäkringen kan beviljas av Datum (ÅÅÅÅMMDD) 2 0 Namnteckning barn 1 (om barnet har fyllt 18 år) Skandia. g bekräftar att jag i samband med denna ansökan har erhållit Skandias förköpsinformation. Namnförtydligande barn 1 Namnteckning barn 2 (om barnet har fyllt 18 år) Namnförtydligande barn 2 Namnteckning barn 3 (om barnet har fyllt 18 år) Namnförtydligande barn 3 Namnteckning av gruppmedlem/huvudförsäkrad Du får heller inte vara anställd med lönebidrag eller uppbära arbetsskadelivränta. Med utbetalning från Försäkringskassan avses sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, vilande ersättning eller annan motsvarande ersättning. Namnförtydligande av gruppmedlem/huvudförsäkrad Fullständig försäkringsomfattning framgår av försäkringsvillkoren 90342:4 SID 1 (1) 90342:4
Förköpsinformation Lifeline Access med remiss barn över 16 år Gruppförsäkring Gäller från och med 20150501 Gruppavtal 200 Volvokoncernen Detta är en kortfattad beskrivning av Skandias gruppförsäkring Lifeline Access med remiss för barn som fyllt 16 år. Vid skadereglering används försäkringsvillkoren för gruppförsäkring. Ytterligare information om Volvokoncernens gruppförsäkring hittar du på försäkringsguiden, skandia.se/grupp För att logga in på försäkringsguiden anger du: Användarnamn: volvo Lösenord: viking10 Gruppmedlem avser anställd hos Volvokoncernen. Barn avser samtliga arvsberättigade barn till dig som är gruppmedlem. Barn till din make/registrerad partner/sambo omfattas om de är folkbokförda på samma adress som du som gruppmedlem. Med premie avses kostnad per person och månad. Gruppavtalet Till grund för gruppförsäkringen ligger ett avtal mellan Skandia och Volvokoncernen. Gruppen består av de anställda inom Volvokoncernen. En förutsättning för att en enskild försäkring ska kunna vara giltig är att gruppavtalet gäller. Försäkringsavtalet Avtal om frivillig gruppförsäkring ingås mellan Skandia och gruppmedlemmen på grundval av gruppavtalet. Ett ingånget försäkringsavtal löper på 1 år. Det kan upphöra i förtid och ändras under försäkringstiden i sådana fall som anges i försäkringsavtalslagen. Om inte försäkringsavtalet och inte heller gruppavtalet sägs upp av någon av parterna, förlängs försäkringsavtalet på de villkor som Skandia anger med 1 år i taget. Försäkringsvillkor Skandia har rätt att vid förlängning av en försäkring ändra försäkringsvillkoren. Om sådan ändring sker tillämpas de förändrade försäkringsvillkoren först vid närmast följande förfallodag. Skandia har även rätt att ändra villkoren under försäkringstiden om förutsättningarna för avtalet förändras på grund av ändrad lagstiftning. Om ett försäkringsfall inträffar regleras detta enligt de villkor som gäller när försäkringsfallet inträffar. För gruppavtalet och försäkringarna tillämpas svensk lag. Denna information bygger på lagstiftning som gällde vid tidpunkten för informationens framställande. Observera att lagstiftningen kan komma att ändras. När kan ansökan göras och när börjar försäkringen gälla? För att ansöka om gruppförsäkring ska barnet: vara bosatt och folkbokförd i Sverige ha fyllt 16 år men inte 25 år uppfylla hälsokraven (Se Krävs någon hälsoprövning vid anslutning till försäkringen? nedan). Frivillig gruppförsäkring gäller från och med dagen efter ansökan görs till Skandia under förutsättning att kraven för anslutning till försäkringen är uppfyllda och fullständiga ansökningshandlingar inkommit till Skandia samt om inget annat anges i gruppavtalet. Ansökan om försäkring kan göras så länge du som gruppmedlem tillhör gruppen som kan försäkras och inte uppnått försäkringens högsta inträdesålder. Barn över 16 år med som inte fyllt 25 år kan ansöka om privatvårdsförsäkring Lifeline Access om du som gruppmedlem har minst en försäkring av något slag i gruppavtalet. Hur sker en uppsägning? Den försäkrade har rätt att när som helst säga upp en försäkring att genast upphöra. Uppsägningen ska vara skriftlig. Har du rätt att ångra dig? Är du inte nöjd med ditt köp av gruppförsäkring har du rätt att ångra dig. Om du meddelar Skandia inom 30 dagar från den dag du fått bekräftelse på att försäkringen börjat gälla kan du omedelbart avsluta avtalet. Du får då tillbaka inbetald premie. Om du vill utnyttja din ångerrätt kontakta Skandia på 077155 55 00 eller grupp@skandia.se. Hur beräknas och betalas premien? Premie beräknas för 1 år i sänder och grundar sig på bland annat den premietariff som gäller vid årets början. Premien är beräknad för att täcka förväntade skadekostnader och omkostnader för
administration, information och försäljning. Premien ska betalas senast på förfallodagen. Om premien inte betalas i rätt tid och dröjsmålet inte är av ringa betydelse, får Skandia säga upp försäkringen eller begränsa sitt ansvar enligt försäkringsvillkoret. Uppsägningen får verkan 14 dagar efter det att Skandia skickar meddelande om uppsägning, om premien inte betalas inom denna tid. Premien betalas genom löneavdrag. Krävs någon hälsoprövning vid anslutning till försäkringen? En förutsättning för att barnet ska kunna anslutas till försäkringen är att han/hon är fullt arbetsför enligt definitionen nedan (gäller inte för barn mellan 16 och 18 år.) För barn som fyllt 18 år Med fullt arbetsför menas: att barnet kan fullgöra sitt vanliga arbete eller sin skolgång utan inskränkningar, att barnet inte uppbär sjuklön från arbetsgivaren eller att barnet får utbetalning från Försäkringskassan. Barnet får heller inte vara anställt med lönebidrag eller uppbära arbetsskadelivränta. Med utbetalning från Försäkringskassan avses sjukpenning, aktivitetsersättning, sjukersättning, vilande ersättning eller annan motsvarande ersättning. Hur länge gäller försäkringen? Betalas inte försäkringen i rätt tid har Skandia rätt att säga upp försäkringen. Se Hur beräknas och betalas premien? ovan. Försäkringen upphör också om gruppavtalet upphör. En uppsägning av gruppavtalet av gruppföreträdaren eller Skandia gäller gentemot samtliga försäkrade. Gruppmedlem Gruppförsäkringen gäller längst till dess gruppmedlem uppnår den i gruppavtalet angivna slutåldern. Försäkringen upphör dessförinnan att gälla vid utgången av den månad gruppavtalet upphör, gruppmedlem väljer att inte vara försäkrad eller inte längre tillhör den i gruppavtalet bestämda grupp av personer som kan försäkras, det vill säga slutat sin anställning. Giltighetstiden kan inte förlängas genom att premien betalas för tid efter det att försäkringen har upphört. Barn Upphör gruppmedlems försäkring upphör också barnets försäkring att gälla. Giltighetstiden kan inte förlängas genom att premien betalas för tid efter det att försäkringen har upphört. Inom 1 månad från det att försäkringen upphörde på grund av att gruppmedlems anställning upphört eller att gruppmedlemmen uppnått gruppavtalets slutålder, kan barnet ha rätt att utan hälsoprövning, ansöka om privatvårdsförsäkring Lifeline Access för privatpersoner enligt normala försäkringsvillkor men med särskild premietariff. Vad händer om någon uppgift är oriktig eller ofullständig? Om oriktiga eller ofullständiga uppgifter lämnats i samband med ansökan som är av betydelse för bedömning av din rätt till försäkring, kan det medföra att försäkringen inte gäller vid försäkringsfall. Din försäkring kan då komma att sägas upp. Skandia kan i så fall behöva kontrollera dina uppgifter med vårdgivare eller försäkringsinrättning. Vilka skatteregler gäller? Utbetalda försäkringsbelopp är fria från inkomstskatt. Premie för gruppförsäkring får inte dras av i självdeklaration. Försäkringsgivare Försäkringsgivarna står under tillsyn av Finansinspektionen. Om du inte är nöjd Vi vill att du som kund ska känna dig nöjd med ditt val av försäkringsbolag. Ibland tycker du och vi olika och då vill vi gärna att du hör av dig till oss och framför dina synpunkter. Vid klagomål ska du i första hand alltid kontakta den person som utfört ditt ärende. Du kan också kontakta vår kundservice som ser till att du får hjälp. Klagomålsansvarig inom Skandia har till uppgift att se till att klagomålen blir omhändertagna. Om du inte är nöjd med det beslut du fått i klagomålet kan du vända dig till Skandias Kundombudsman. Kundombudsmannen kan på din begäran ompröva alla typer av ärenden och skador och granska både handläggningen och beslut i olika frågor. Klagomål gällande den medicinska riskbedömningen hanteras däremot inte. Du kan också få allmänna upplysningar och vägledning i försäkringsfrågor av Konsumenternas Försäkringsbyrå eller av konsumentvägledaren i din kommun. En tvist som gäller försäkring kan prövas av Allmänna reklamationsnämnden eller om det handlar om försäkringsmedicinska frågor, av Personförsäkringsnämnden. Du kan också få en tvist prövad av allmän domstol. Har du rättsskyddsförsäkring, vilket ofta ingår i hemförsäkringen, kan den försäkringen ofta ersätta dina advokatkostnader. Skandias Kundombudsman (KO) Dokumenthantering R809 106 37 Stockholm Telefon: 08788 10 00 Mejladress: kundombudsmannen@skandia.se Information om behandling av personuppgifter Personuppgifter som lämnas till Livförsäkringsbolaget Skandia ömsesidigt eller Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ), som är personuppgiftsansvariga, kommer att behandlas av bolagen och andra bolag i Skandiakoncernen för att bolagen ska kunna fullgöra ingångna avtal eller skyldigheter som föreligger enligt lag eller andra författningar. Uppgifterna inhämtas normalt direkt från den registrerade men kan också komma att inhämtas från arbetsgivaren eller annan. Uppgifterna kan komma att uppdateras genom externa register, till exempel Spar. Uppgifterna kan även komma att användas för marknadsanalyser, statistik och för att utvärdera tjänster och produkter. Vidare kan uppgifterna komma att användas för att informera om Skandiakoncernens tjänster och produkter med de begränsningar som följer av avtal. Personuppgifter kan för angivna ändamål komma att lämnas ut till bolag i
Skandiakoncernen och andra företag som bolag i Skandiakoncernen samarbetar med, såväl inom som utom EU och EESområdet. Den som inte vill ta emot adresserade erbjudanden kan kontakta bolagets kundtjänst och begära så kalllad reklamspärr. Skandiakoncernen kommer vid behandlingen av personuppgifter att iaktta stor försiktighet för att skydda den enskildes personliga integritet. Uppgifterna kommer endast att göras tillgängliga för personer som behöver ha tillgång till uppgifterna för att kunna utföra sitt arbete för Skandiakoncernens räkning. Dessa personer kommer endast att få tillgång till uppgifterna i den utsträckning som behövs för att de ska kunna utföra sitt arbete. Bolaget kan komma att spela in eller på annat sätt dokumentera den enskildes kommunikation med bolaget. Enligt personuppgiftslagen (1998:204) har varje registrerad rätt att få information om och rättelse av de personuppgifter som registrerats. Sådan begäran framställs skriftligen till Skandia, 106 55 Stockholm. Märk kuvertet Information om personuppgifter. Privatvårdsförsäkring Lifeline Access med remiss Barn som fyllt 16 år Försäkringen förmedlar vård av specialistläkare efter remiss från läkare inom primärvården. All vård och behandling samt alla kostnader ska godkännas av Skandia i förväg. Försäkringen gäller för vård i Sverige. Vissa speciella behandlingsformer kan inte erbjudas i Sverige inom den privata vården. Dessa behandlingar sker då i den offentliga vården och kan inte bokas av Skandias Vårdplanering. Försäkringen lämnar inte ersättning under den tid barnet är bosatt och folkbokförd utomlands. Försäkringen gäller utan självrisk. Inskränkningar i giltigheten Försäkringen täcker inte sjukdom eller olycksfallsskada som barnet haft symtom från eller fått vård eller medicinering för innan försäkringen börjat gälla. Om barnet varit symtom, vård och medicineringsfri i 2 sammanhängande år när sjukdomen/skadan eventuellt återkommer, omfattas barnet ändå av försäkringen. För fullständig beskrivning angående begränsningar gällande vårdgaranti samt inskränkningar i giltigheten, se villkor för gruppförsäkring. Premien beräknas utifrån den försäkrades ålder. Under förutsättning att du som gruppmedlem inte uppnått gruppavtalets slutålder (månaden ut som du fyller 65 år) gäller försäkringen längst till och med månaden ut som den försäkrade fyller 65 år. Försäkringen kan tecknas för samtliga arvsberättigade barn till dig som gruppmedlem. Barn till din make, registrerad partner eller sambo omfattas om de är folkbokförda på samma adress som du. Försäkringsgivare: Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Org.nr: Säte: Stockholm 5020173083 Försäkringen omfattar: Sjukvårdsrådgivning Vårdplanering Vårdgaranti du garanteras att inom 20 vardagar bli inskriven på sjukhus i Skandias nätverk Specialistläkarvård Läkemedel Patientavgifter Operation och sjukhusvård Eftervård rehabilitering Hjälp i hemmet efter operation Behandling hos sjukgymnast/fysioterapeut, naprapat eller kiropraktor Behandling hos psykolog eller psykoterapeut Dietist Hjälpmedel Resor och logi Second opinion 90342:4B (apr15) Försäkringsaktiebolaget Skandia (publ) Säte: Stockholm Org.nr: 5020173083