Kommunstyrelsens folkhälsoutskott

Kallelse Kommunstyrelsens folkhälsoutskott Tid: Onsdagen den 24 september 2014, kl. 08,30 Plats: Västra Roten, Kommunhuset i Lilla Edet Ärende 1. Val av justerare Föredragande 2. GR- projekt Utanförskap Bertil Nylén 3. Ansökan för vägledande samtal för föräldrar på familjecentralen Dnr 2014/KS0172 Ulla Olofsson 4. Hälso- och sjukvårdsnämndens mål och inriktning 2015-2017 Dnr 2014/KS0199 HSN 5. Hållbarhetsredovisning Eva-Lena och Helena 6. Budget 2015 Eva-Lena Julin 7. Investera i hälsa, fråga från Folkpartiet Lena Palm Dnr 2014/KS0214 8. Information från HSN HSN

MÅL OCH INRIKTNING 2015-2017 Hälso- och sjukvårdsnämnden norra Bohuslän Beslutad av hälso- och sjukvårdsnämnden 23 april 2014-2 -

Innehållsförteckning Inledning och bakgrund...4 Visionen för hälso- och sjukvårdsnämnden norra Bohuslän...5 Den demokratiska dialogen...6 Samverkan inom framtidens hälso- och sjukvård...6 Jämlik och jämställd hälsa...7 God hälso- och sjukvård...9 Befolkningens hälsa...11 Barn och unga...12 Behovsgrupper...13 Personer med psykisk ohälsa/psykisk sjukdom...13 Personer med riskbruksproblem...15 Personer med missbruksproblem...15 Personer med övervikt och fetma...16 Personer med kroniska sjukdomar...18 Personer med cancersjukdomar...20 Äldre personer och personer med omfattande behov av vård och omsorg...21-3 -

Inledning och bakgrund Regionfullmäktige antog den 5 april 2005 Vision Västra Götaland Det goda livet som grund för fortsatt utvecklingsarbete i Västra Götaland. Ett centralt inslag i visionen är en god hälsa. Hälso- och sjukvårdsnämnden norra Bohuslän har antagit ett mål- och inriktningsdokument med utgångspunkt i visionen och med hänsyn tagen till regionfullmäktiges budget. Mål och Inriktning syftar till att skapa en god hälsa och att tillgodose invånarnas behov av hälso- och sjukvård. I dokumentet framgår nämndens prioriteringar. Dokumentet lyfter fram de viktigaste målen och vad som behövs för att nå en bättre hälsa hos befolkningen eller hos olika behovsgrupper i befolkningen. Regionfullmäktige har beslutat att Västra Götalandsregionens budgetprocess ska jämställdhetsintegreras. Nämnden har i mål- och inriktningsdokumentet ett särskilt avsnitt som tar upp jämställdhet och jämlikhet. Nämndens roll är att vara befolkningsföreträdare och beställare av hälso- och sjukvård. Det är befolkningens behov som ska vara styrande för all hälso- och sjukvård som beställs. För att leva upp till uppdraget är kunskapen om vilka behov av hälso- och sjukvård befolkningen i området har av central betydelse. Nämnden tar fortlöpande fram olika kunskapsunderlag som på olika sätt beskriver befolkningens behov. Framtidens hälso- och sjukvård syftar till att stärka hälso- och sjukvården ur ett medborgar- och patientperspektiv. För att detta ska bli verklighet behöver nämnden utveckla samverkan kring den nära vården till ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem där helheten ska fungera och där organisatoriska gränser inte utgör hinder för att kunna ta till vara kompetenser och resurser på ett effektivt sätt för medborgarens - patientens bästa. Alla medborgare ska ges en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser såväl akut som planerad vård. Mål- och inriktningsdokumentet är utgångspunkten för planering av beställningsarbetet och för de avtal som nämnden tecknar med olika vårdgivare och andra huvudmän. Nämnden ansvarar ekonomiskt för all offentligt finansierad vård som nyttjas av befolkningen i norra Bohuslän. Nämndens verksamhet och resultat följs upp löpande under året. Den slutliga uppföljningen av nämndens mål och avtal redovisas årligen i ett beställarbokslut. - 4 -

Visionen för hälso- och sjukvårdsnämnden norra Bohuslän gäller för samtliga invånare i området. Visionen är en bild av ett framtida önskvärt tillstånd och är den övergripande inriktningen för de verksamheter som nämnden beställer. VISIONEN för hälso- och sjukvårdsnämnden norra Bohuslän Alla medborgare i norra Bohuslän ska genom hela livet ha en god hälsa genom goda livsvillkor och hälsosamma levnadsvanor. Barns och ungdomars behov är av särskilt stor betydelse och alla ska ges möjlighet till en god hälsostart i livet. Hälso- och sjukvården ska ges på lika villkor, vara jämlik och jämställd, tillgänglig, och ges i rimlig tid och till rätt kvalitet. Ett bra bemötande, helhetssyn och valfrihet ska också känneteckna hälso- och sjukvården. Det är befolkningens behov som ska vara styrande för den hälso- och sjukvård som erbjuds. Alla medborgare ska få merparten av sina vårdbehov tillgodosedda i sin närmiljö. Vården ska kännetecknas av god samordning av resurser och kompetens för att tillgodose patientens samlade behov av hälso- och sjukvård. De som drabbats av sjukdom eller skada ska ges möjlighet att snarast återfå bästa möjliga aktivitetsförmåga. Patienterna ska vara välinformerade och ges möjlighet att aktivt delta i den egna vården. Medborgarna ska ha ett inflytande på vad som erbjuds inom hälso- och sjukvården. Mål Nämnden har formulerat ett antal övergripande mål som alla på olika sätt ska leda till att visionen uppnås. Målen gäller för hela befolkningen och är tillsammans med visionen en summering av vad nämnden vill uppnå med sitt arbete. Målen konkretiseras ytterligare genom att det finns framtagna delmål där så är möjligt. Därefter beskrivs de processer som nämnden utifrån sitt uppdrag bedömer har störst betydelse för att förbättra hälsan i befolkningen eller för olika behovsgrupper. - 5 -

Den demokratiska dialogen I nämndens renodlade roll som befolkningsföreträdare ingår uppdraget att skapa förutsättningar för att medborgarna ska få inflytande i den demokratiska processen. Genom dialog och kommunikation vill nämnden öka befolkningens delaktighet, engagemang och kunskap om nämndens roll, samtidigt som nämnden ökar sin kunskap om behovet av vård och om vilka prioriteringar som måste ske. Dialogen med medborgarna sker på olika sätt, allt ifrån nämndledamöternas kontakter med enskilda medborgare till pensionärsråd, handikappråd, medborgardialog, dialog med brukar- och patientorganisationer och aktiviteter anordnade av folkhälsoråden. M Å L Medborgarnas delaktighet och demokratiska inflytande ska stärkas. Hälso- och sjukvårdsnämndens kunskap om befolkningens behov av hälso- och sjukvård ska öka. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Nämnden ska: Bredda och fördjupa sin dialog, framförallt med den yngre befolkningen och med personer som inte är aktiva i samhällsdebatten. Systematisera arbetet med medborgardialog så att resultaten av dialogerna kan användas som ett underlag i en del av styrprocessen. Återkoppla resultaten av medborgardialogerna till medborgarna. Följa utvecklingen och ta in erfarenheter och kunskap gällande sociala medier. Samverkan inom framtidens hälso- och sjukvård För att klara framtidens hälso- och sjukvård krävs att en helt ny samverkanskultur växer fram. Utvecklingen ska omfatta allt ifrån hälsofrämjande, förebyggande insatser och tidig upptäckt av sjukdom, till omvårdnad och rehabilitering. Invånarnas tillgång till hälso- och sjukvård med bra tillgänglighet och god kvalitet måste säkerställas. Samverkan kommer att innehålla två delar. Samverkan kring den vård som ges mer sällan kan betyda att invånare får resa längre till sådan vård. Vården koncentreras till färre utbudspunkter för att bibehålla hög kvalitet och hushålla med resurserna. Samverkan kring den nära vården bygger på tanken att befolkningens huvudsakliga behov av hälso- och sjukvård, från diagnostisering till färdigbehandling, bör tillgodoses nära patienten. Den nära vårdens främsta - 6 -

uppgift är att ge insatser för människor med problem och sjukdomar som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen samt ekonomiskt och kvalitetsmässigt rimliga att tillhandahålla lokalt. Den kommunala vården, primärvården, ambulanssjukvården och öppenvård inom specialiserad sjukvård och sjukvårdsrådgivningen/1177:s tjänster är alla viktiga samverkanspartners i den nära vården. M Å L Samverkan kring den nära vården är utbyggd för att tillgodose medborgarnas behov av insatser från diagnostisering till färdigbehandling nära patienten. Viktigast för att nå det övergripande målet Nämnden ska: Samverka med kommun, primärvård, länssjukvård genom Vårdsamverkan Fyrbodal och verka för att samarbetet utvecklas för äldre personer, personer med behov av samordnad vård och omsorg, personer med psykisk sjukdom/psykisk ohälsa, våld i nära relationer, samt barn och unga. Regelverket för samverkan ska vara tydligt. Utveckla samverkan, i närmiljön, med andra huvudmän och aktörer även utanför hälso- och sjukvården för att främja goda livsvillkor och hälsosamma levnadsvanor. Tydliggöra krav på samverkan och samarbete som samlokalisering i avtal och överenskommelser. Samverkan ska leda till en smidig övergång mellan vårdnivåer och vårdinsatser, vara effektiv och ha en helhetssyn. Jämlik och jämställd hälsa Regionfullmäktige antog i september 2013 handlingsplanen Samling för social hållbarhet Åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland. Den är framtagen för att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa och ska ses som ett verktyg för att underlätta samverkan. Planen tar sikte på åtgärder för att på regional och lokal nivå hantera konsekvenser av den samhällsutveckling som skapar ojämlika förhållanden. I nämndens uppdrag ingår att verka för en bättre folkhälsa i samarbete med andra samhällsaktörer. Uppdraget gäller befolkningen i alla åldersgrupper, alltså såväl barn och ungdomar som vuxna och äldre. Hälsan är ojämlikt fördelad. Att utveckla en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård är därför en viktig del i arbetet. Ett hälsofrämjande förhållningssätt ska vara en självklar del av all vård och behandling. Grundtanken i de mänskliga rättigheterna är att alla människor är födda fria och lika i värde, värdigheter och rättigheter. För att stärka de mänskliga - 7 -

rättigheterna finns diskrimineringsgrunderna samt kända målgrupper. Forskningen visar att personer bemöts olika utifrån kön, könsidentitet eller könsuttryck, ålder, funktionsnedsättning, etnicitet, religion eller trosuppfattning, sexuell läggning, och ekonomiska förutsättningar. Detta måste särskilt uppmärksammas inom hälso- och sjukvården. M Å L Skapa förutsättningar för en god jämlik hälsa. De viktigaste delmålen för att nå det övergripande målet Trygga och goda uppväxtvillkor Ökat arbetskraftsdeltagande Åldrande med livskvalitet Vård på lika villkor Normkritiskt förhållningssätt Vården ges utifrån patientens specifika behov Flickor/ kvinnor och pojkar/män får vård utifrån sina specifika behov Psykisk och somatisk ohälsa jämställs i alla avseenden De viktigaste processerna för att nå det övergripande målet Nämnden ska: Samverka genom folkhälsoråden och föra dialog med kommuner om åtgärder för att minska ojämlikheten och öka förutsättningarna för en god hälsa för alla. Ta fram behovsanalyser som innehåller prioriteringar utifrån såväl ett jämlikhets- som jämställdhetsperspektiv. Arbeta för att forskning bedrivs om jämlik vård. Arbeta för att forskning bedrivs om jämställd vård. Arbeta för en geografisk jämlikhet. Genom uppföljning av behandlingsresultat ska kunskapen öka om jämlik såväl som jämställd vård. Arbeta för att Samling för social hållbarhet Åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland används som verktyg för att underlätta samverkan och skapa förutsättningar för jämlik hälsa. - 8 -

Tydliggöra krav på ett normkritiskt förhållningssätt hos all personal inom hälso- och sjukvården. Tydliggöra krav på att ambulanssjukvård och akutsjukvård levererar i enlighet med regionfullmäktiges mål. Tydliggöra krav på könsuppdelad statistik i avtal och överenskommelser. God hälso- och sjukvård Vården, inklusive hälsofrämjande och förebyggande insatser, ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov. Det innebär att lagstiftning och nationellt och regionalt antagna riktlinjer gäller för och följs av de verksamheter som hälso- och sjukvårdsnämnden beställer eller påverkar på annat sätt. Patienterna ska inte drabbas av vårdskador i samband med diagnos och behandling. Avvikelser och risker i vården ska fortlöpande följas upp. Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Vården ska ges med respekt, bra bemötande och med lyhördhet för individens specifika behov. Patienten ska ges inflytande och medbestämmande i den egna vården, få kunskap om sin situation och information om vårdprocessen. Vården ska informera patienten om egenvård och om vilka olika adekvata metoder för behandling som finns. Patienterna ska göras delaktiga i framtagandet av individuell vård- eller rehabiliteringsplan. Närstående ska ses som en resurs, och vård, behandling och rehabilitering ska vid behov involveras i individens nätverk. M Å L Medborgarnas/ patienternas behov ska vara styrande för de hälso- och sjukvårdsinsatser som ges. Medborgarna ska erbjudas god hälso- och sjukvård. De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Vården ska vara säker. Vården ska vara patientfokuserad. Vården ska vara effektiv. Vården ska vara jämlik. Vården ska ges i rimlig tid. - 9 -

De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig Tillämpa nationella och regionala riktlinjer och följ antagna lokala handlingsplaner och vårdprogram. Kunskap i hur man bemöter personer med varaktig funktionsnedsättning Kunskap om personers utsatthet vid varaktiga funktionsnedsättningar Kvinnors dubbla utsatthet (att vara kvinna och funktionsnedsatt) ska särskilt beaktas. Vården ska vara säker Vårdplaneringar och avvikelserapporteringar ska samordnas. Verka för en gemensam journal. System och rutiner för avvikelsehantering och rapportering om vårdskador ska finnas. Vården ska vara patientfokuserad Erbjuda alternativa vårdformer baserade på evidensbaserade metoder eller beprövad erfarenhet. Samordnade vårdkedjor Via Mina vårdkontakter på regionens vårdportal minst tillhandahålla följande tjänster: beställa tid, av- och omboka tid och förnya recept. Utveckla möjligheten att ha tillgång till sin egen journal. Vården ska vara effektiv Utveckla kommunikationen mellan olika vårdgivare. Vården ska vara jämlik Genom uppföljning av behandlingsresultat öka kunskapen om jämlik/jämställd vård, samt öka medvetenheten om hur bemötande och behandling påverkas av personalens egna värderingar och normer. Behoven hos personer med varaktiga funktionsnedsättningar ska tillgodoses. Leva upp till regionens riktlinjer för tillgänglighet och anpassad information. Vården ska ges i rimlig tid Leva upp till fastställda vårdgarantitider. När behov föreligger, inom sju dagar erbjuda besök till sjukgymnastik, arbetsterapi, ungdomsmottagning och mödrahälsovård. Genomföra utredningar och undersökningar inför behandlingar inom 90 dagar. - 10 -

Befolkningens hälsa Det förebyggande folkhälsoarbetet är en viktig del av den samlade hälso- och sjukvården samt tandvården. Det primära målet för hälso- och sjukvårdens insatser måste vara att bidra till en god hälsa. Detta sker genom traditionella sjukvårdsinsatser, men också genom att på olika sätt stödja den enskilde att själv uppnå och bevara en så god hälsa som möjligt. Dålig hälsa är tio gånger vanligare bland personer med funktionsnedsättning än bland den övriga befolkningen. En stor del av ohälsan hör samman med kända bestämningsfaktorer så som brist på inflytande, ekonomisk otrygghet, diskriminering och brist på tillgänglighet. M Å L Skapa förutsättningar för goda levnadsvanor och förebygga ohälsa i samverkan med andra aktörer. De viktigaste delmålen för att nå det övergripande målet Konsumtionen av tobak, alkohol och andra droger ska minska. Debutåldern för alkohol ska höjas. Ingen börjar att bruka tobak. Förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar ska minska. Den fysiska aktiviteten ska öka. Förekomsten av övervikt och fetma ska minska hos befolkningen, särskilt hos barn och ungdomar. God tandhälsa hos hela befolkningen Antalet personer som utsatts för våld eller bevittnat våld ska minska. De viktigaste processerna för att nå det övergripande målet Tillämpa de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder i berörda verksamheter. Vårdgivarna ska ha kompetensen inom områdena hälsofrämjande och förebyggande insatser. Särskilt fokus på riskgrupper utifrån uppföljning och utvärdering. Rikta förebyggande tandvårdsinsatser till personer med högre risk för ohälsa. Nämnden ska genom folkhälsoråden aktivt arbeta för minskad droganvändning. Säkerställa tillgänglighet till ungdomsmottagning, även sommartid, i samverkan med andra aktörer, främst utåtriktade insatser. Identifiera och ge stöd till våldsutsatta personer och barn som bevittnat våld. Särskilt uppmärksamma personer som utsatts för våld i nära relationer. - 11 -

Barn och unga Barns hälsa är nära förknippad med deras uppväxtvillkor, och trots att Sverige är ett relativt jämlikt samhälle finns det stora skillnader i samhälleliga förutsättningar för hälsa bland barn och unga. Familjens sociala levnadsvanor påverkar barns hälsa från allra första början genom den gravida kvinnans livsvillkor och levnadsvanor. Det finns stora skillnader i hälsa bland barn och unga inom nämndens område. Barns och ungas behov ska tillgodoses i enlighet med barnkonventionen. M Å L Barn och unga ska må bra och ha en trygg uppväxt. Barnens bästa ska beaktas i alla beslut. De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen En tobaksfri livsstart. Andelen barn och unga som brukar alkohol, tobak och narkotika ska minska Fysisk aktivitet bland barn och unga ska öka. Den psykiska hälsan bland barn och unga ska öka. Barns och ungdomars behov och rättigheter ska synliggöras i nämndens avtal och uppföljningar, bemötandet ska särskilt beaktas. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Samarbeta med skola, elevhälsa, ungdomsmottagningar, sjukvård, tandvård med flera för att stärka barn och ungas förutsättningar för hälsa. I samverkan med kommunerna ska data från hälsosamtal inom elevhälsan samlas i en regiongemensam databas. Förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR) till barn och unga. Stärkt föräldrastöd Omhändertagandet av barn med psykisk ohälsa ska utredas. Följa upp barns och ungas hälsa genom levnadsvaneenkät. Rutiner ska finnas för att tidigt upptäcka barn som mår dåligt eller far illa. I möjligaste mån samlokalisera verksamheter som riktar sig till barn och unga, till exempel i familjecentraler/ungdomscentraler. Utveckla information och kommunikation till barn och ungdomar, tillgänglig i miljöer där barn och ungdomar vistas. Identifiera, ge information samt stöd och hjälp till barn som lever med en vuxen som har psykisk funktionsnedsättning, har allvarlig sjukdom eller skada, har missbruk eller avlider. - 12 -

Behovsgrupper Behovsgrupperna är grupper i befolkningen där nämnden bedömer att det behövs ett särskilt fokus i ett eller annat avseende. Respektive behovsgrupp omfattar såväl primär- och sekundärpreventiva insatser som vård och behandlingsinsatser på olika vårdnivåer. Närhet, kontinuitet och samverkan är nyckelord för vården av personer i behovsgrupperna. Där insatser sker på flera vårdnivåer är samverkan mellan vårdgivare viktig. Kommun och region måste samverka på ett konstruktivt sätt för att öka kvaliteten för den enskilde och för ett effektivt resursutnyttjande. Var och en av behovsgrupperna beskrivs i det följande kortfattat. För mer information hänvisas till Befolkningens behov, ett dokument som finns publicerat på nämndens hemsida, www.vgregion.se/hsn1. Behovsgrupperna är: - Personer med psykisk ohälsa/psykisk sjukdom - Personer med riskbruksproblem - Personer med missbruksproblem - Personer med övervikt och fetma - Personer med kroniska sjukdomar - Personer med cancersjukdomar - Äldre personer och personer med omfattande behov av vård och omsorg Personer med psykisk ohälsa/psykisk sjukdom Psykisk ohälsa räknas i dag som ett av de stora folkhälsoproblemen. I den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor 2011 uppgav 20 procent av kvinnorna och 14 procent av männen att de upplevde ett nedsatt psykiskt välbefinnande. I synnerhet yngre kvinnor, i åldern 16 29 år, rapporterade en högre grad av psykisk ohälsa. Andelen som har självmordstankar är också högre i denna åldersgrupp. Det finns ett dubbelriktat samband mellan psykisk ohälsa och socioekonomiska faktorer som arbetslöshet, låg medelinkomst och utbildningsnivå. Psykisk ohälsa omfattar allt från brist på psykiskt välbefinnande till psykisk sjukdom. Detta innebär att det finns olika behov av stöd, hjälp och behandling beroende på hur allvarlig ohälsan är. Principen om stegvisa vårdinsatser är viktig. Det är också av stor betydelse att alla vårdnivåer fullföljer det uppdrag och ger den behandling som anges i nationella och regionala riktlinjer. Ett särskilt fokus ligger på att vårdcentraler inom VG Primärvård har kompetens och kapacitet att ge evidensbaserad psykologisk behandling. Inom den specialiserade vården behöver detta också utvecklas. Här uppmärksammas även behovet av att förbättra behandlingsinnehåll och vårdmiljö inom heldygnsvården. En av de stora utmaningarna är att utveckla en första linjens vård för barn och ungdomar med psykiska problem. I dagsläget är dessa hänvisade till - 13 -

specialistvård inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det behöver göras en fördjupad analys av hur Västra Götalandsregionen ska kunna komma tillrätta med detta problem. M Å L Den psykiska ohälsan ska minska. Personer som löper risk för att utveckla psykisk ohälsa/sjukdom ska upptäckas tidigt och snabbt få rätt insats. Följande grupper inom behovsgruppen behöver ett särskilt fokus Unga kvinnor med depression/ångest Unga kvinnor med personlighetsstörningar Barn och ungdomar med lindrig till medelsvår psykisk ohälsa som ska få behandling inom VGPV (vårdcentralerna) Barn och unga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Vuxna med allvarliga psykiska funktionsnedsättningar Äldre med psykisk ohälsa De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Behovet av tvångsåtgärder ska minska. Suicid och suicidförsök ska minska. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Hälsofrämjande och förebyggande insatser för att motverka psykisk ohälsa Utveckla lokal samverkan kring personer med psykisk ohälsa där barn och unga är en särskilt prioriterad grupp. Utveckling av första linjens vård för barn och ungdomar Registrering i kvalitetsregister ska vara >90 procent och VGR ska ligga över rikssnittet i behandlingsresultat. Tillgång till evidensbaserad psykologisk behandling, på rätt vårdnivå Tidiga och intensiva insatser till barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar Samordnad individuell vårdplanering mellan region och kommuner Tillämpa suicidpreventionsprogram och delta i framtagande av larmplaner. - 14 -

Personer med riskbruksproblem Riskbruk är ett bruk av alkohol som är eller kan bli skadligt, men där ett beroende ännu inte föreligger. För att bedöma om en person har riskabla alkoholvanor väger man samman uppgifter om hur ofta man dricker alkohol, hur mycket man dricker vid varje tillfälle och hur ofta man är berusad. Måttet är utvecklat inom Världshälsoorganisationen, WHO. En hög konsumtion av alkohol kan orsaka eller bidra till en mängd olika negativa hälsoeffekter som till exempel ökad sjuklighet, skador och dödlighet i ett stort antal sjukdomar, men också få stora sociala konsekvenser. Andra allvarliga konsekvenser är ökat användande av våld samt ökat antal olyckor och självmord. De flesta alkoholrelaterade skador orsakas av personer med riskfylld alkoholkonsumtion. Den högsta andelen riskkonsumenter bland båda könen finns i åldersgruppen 18-34 år. M Å L Minska riskbruk av alkohol. De viktigaste delmålen för att nå det övergripande målet Senarelägga alkoholdebuten. De viktigaste processerna för att nå det övergripande målet Tillämpa metoder för att skjuta upp alkoholdebuten. Screening via Audit Motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi (KBT) Webb- eller datorbaserad rådgivning Personer med missbruksproblem Alkohol är det största beroendeproblemet räknat i antal missbrukare. Alkohol ingår också ofta i blandberoenden. Alkoholkonsumtionen i riket har minskat något sedan 2004 men är fortfarande på en historiskt sett hög nivå. Det är också oroande att de som har ett risk- eller missbruk har ökat sin konsumtion av alkohol. Vid sidan av missbruk av alkohol är missbruk och beroende av läkemedel ett stort problem som räknat i antalet personer sannolikt är större än narkotikamissbruket. Speciellt behöver beroende av bensodiazepiner uppmärksammas. Det finns i dagsläget inget som tyder på att det framtida vårdbehovet för personer med missbruk kommer att minska. - 15 -

Kommunerna och Västra Götalandsregionen har ett delat ansvar för behandling och stöd till personer med missbruk. Samverkan mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och Fyrbodals kommuner är av största vikt. M Å L Tidig upptäckt av missbruk. Personer med missbruk eller missbruksbeteende ska få adekvat hjälp, särskilt fokus ska riktas mot ungdomar. Följande grupper inom behovsgruppen behöver ett särskilt fokus Missbrukande ungdomar Samsjuka (missbrukare med samtidig psykisk sjukdom) Läkemedelsberoende De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Kunskap om alkohol och andra drogers skadeverkningar ska öka hos ungdomar och deras föräldrar. Antalet personer som omhändertas enligt LVM (lagen om vård av missbrukare) och LVU (lagen om vård av unga) ska minska. Förskrivningen av bensodiazepiner ska minska. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Parallell behandling av missbruk och sjukdom ska erbjudas. Arbeta för en utvecklad och tydlig samverkan mellan region och kommunerna i beroendevården, till exempel genom gemensamma beroendemottagningar. Genomföra samordnad individuell vårdplanering. I samverkan med kommuner och polis tillskapa en tillnyktringsenhet. Utvecklade stöd- och behandlingsinsatser på primärvårdsnivån. Personer med övervikt och fetma Fetma är en sjukdom som påverkas av en mängd olika faktorer så som arvsoch miljöfaktorer och sociala faktorer. Den stora ökningen av övervikt och fetma som har skett beror till stor del på förändringar i livsstilen rörande kostvanor och fysisk aktivitet. Det har skett en ökning av energitäta livsmedel i samhället samtidigt som vi fått en allt mer stillasittande livsstil. Sociala faktorer påverkar utvecklingen av fetma. Man har sett att övervikt och fetma är betydligt vanligare i socioekonomiskt utsatta grupper. Fetma är vanligare på landsbygden än i städerna och det är omkring dubbelt så vanligt med fetma bland kvinnor födda utanför Norden som bland kvinnor födda inom Norden. - 16 -

Fyrbodal har tillsammans med Skaraborg högst andel personer med övervikt och fetma i regionen, enligt undersökningen Hälsa på lika villkor. Över hälften bland de svarande (16-84 år) har övervikt eller fetma i Fyrbodal. Andelen ökar dessutom jämfört med 2007. Genom att minska förekomsten av övervikt och fetma kan en mängd sjukdomar förebyggas. Övervikt och fetma kan bland annat leda till diabetes, hypertoni, hjärtinfarkt, stroke, psykisk ohälsa, belastningsbesvär i rörelseapparaten samt cancer. Det är svårt att behandla redan uppkommen fetma varför det är särskilt angeläget med tidiga hälsofrämjande och förebyggande insatser för att motverka övervikt och fetma. M Å L Förekomsten av övervikt och fetma i befolkningen ska minska. Inom behovsgruppen behöver barn ett särskilt fokus. De viktigaste delmålen för att nå det övergripande målet Andelen normalviktiga barn ska öka. Andelen personer som är fysiskt aktiva ska öka. Andelen personer med bra kostvanor ska öka. De viktigaste processerna för att nå det övergripande målet I samverkan med andra erbjuda generella hälsofrämjande insatser riktat till barn och deras föräldrar. Implementera och använda framtagna riktlinjer som beslutsstöd för övervikt och fetma, lokal handlingsplan samt nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Journalföra fetma som diagnos. Använda aktuella kvalitetsregister. Förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR). I samverkan med kommunerna ska uppföljning av BMI ( för skolbarn) samlas i en databas. Motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi (KBT) - 17 -

Personer med kroniska sjukdomar En kronisk sjukdom är en sjukdom som utvecklas långsamt och som inte kan botas, endast lindras. Förekomsten av vissa kroniska sjukdomar, främst de som är livsstilsrelaterade, ökar. Att öka medvetandet om betydelsen av ett hälsosamt leverne är en viktig framgångsfaktor i arbetet med att minska förekomsten av kroniska sjukdomar. Konsekvenserna för individen kan variera från stora inskränkningar i det dagliga livet till symtomfrihet, till exempel med hjälp av läkemedel. Möjligheten till att leva ett fullgott liv med så små funktionsbegränsningar som möjligt är också beroende av i vilken omfattning det finns tillgång till hjälpmedel och hur miljön i övrigt ser ut. Flertalet behöver en långvarig eller fortlöpande kontakt med vården och kontinuitet är då särskilt viktigt. För vissa sjukdomsgrupper är brist på personal med rätt kompetens ett hinder för att få optimal behandling och omvårdnad i närmiljön. M Å L Antalet personer som insjuknar i kroniska sjukdomar ska minska. Personer med kroniska sjukdomar ges förutsättningar för att kunna leva ett så bra liv som möjligt med sin sjukdom. Individen och närstående har tillgång till bästa möjliga information om sjukdomen. Individen känner inte av ansvarsgränser mellan olika vårdgivare. Följande grupper inom behovsgruppen behöver ett särskilt fokus 2015 Personer med: Kronisk obstruktiv lungsjukdom (KOL) Hypertoni Stroke Hjärtsvikt Reumatoid artrit Diabetes De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen för personer med KOL Tidig diagnostisering Lindra symtom och minska antalet försämringsskov. Minska begränsning i det dagliga livet och motverka risk för benskörhet. - 18 -

Hypertoni Stroke Hjärtsvikt Tidig diagnostisering Ambulatorisk blodtrycksmätning ska öka. Andel patienter som når målblodtryck ska öka. Andelen med god ADL-förmåga (förmåga att klara vardagens aktiviteter) ska öka. Andelen med ett förlängt liv och god livskvalitet ska öka. Reumatoid artrit Andelen med god ADL-förmåga ska öka. Antal personer som får biologiska läkemedel vid reumatoid artrit ska öka (mål 130 per 100 000 invånare). Smärtan ska minska. Den fysiska aktivitets- och träningsnivån ska bibehållas eller öka. Diabetes Akuta och långsiktiga komplikationer ska förhindras. Andelen med komplikationer i form av försämrad perifer cirkulation ska minska. Andelen amputationer ovan fotled som en följd av diabeteskomplikation ska minska. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Nationella riktlinjer och regionala riktlinjer/vårdprogram ska följas. Patienten, och anhöriga där så är adekvat, ska ges kontinuerlig kunskap om sin diagnos och dess behandling Patienten, och anhöriga där så är adekvat, ska ges psykosocialt stöd samt stödjas i att bedriva egenvård. KOL Hälsosamtal Breda informationsinsatser, erbjuda rökslutarhjälp. Följsamhet till behandlingsrekommendationer om läkemedel, öka antalet vaccinationer. Individuellt anpassad fysisk aktivitet som kompletteras av andningsgymnastik med hjälp av sjukgymnast. Hypertoni Hälsosamtal med livsstilsåtgärder ska erbjudas. Patienter ska erbjudas ambulatoriskt blodtryck innan behandling. Uppföljning av insatt hypertonibehandling efter 12, 24 och 36 månader. Stroke Personer med förmaksflimmer måste i högre utsträckning få behandling med antikoagulantia. - 19 -

Ge snabb tillgång till trombolys. Erbjuda bra rehabilitering i hela vårdkedjan. Ge träning vid kommunikationsproblem efter en stroke. Hjärtsvikt Förbättrad uppföljning av behandling efter sjukhusvård. Fungerande vårdplanering och samverkan. Reumatoid artrit Personens egna möjligheter att vara fysiskt aktiv trots ledsjukdom och smärta ska stärkas. Behandling ska sättas in i tidigt skede av sjukdomen och ske i nära samverkan mellan olika personalkategorier. Diabetes Erbjuda alla personer med cirkulationsproblem i underben och fot som en följd av diabetes en bedömning av multidisciplinärt fotteam. Motiverande samtal om egenvårdens värde för sjukdomen patienten ska ta kontrollen över sin sjukdom. Personer med cancersjukdomar Cancer den vanligaste dödsorsaken för personer under 75 år, och den näst vanligaste dödsorsaken i hela befolkningen efter hjärt-kärlsjukdomar. Cancer är vanligast bland äldre och cirka två tredjedelar är över 65 år när diagnos ställs. Folkhälsoarbetet med livsstilsråd om kost, vikt, motion, rökning och solbadande är viktigt för att förebygga cancer. Möjligheten att förhindra cancer genom förebyggande vaccinering är en annan faktor. Screeningsverksamhet ger möjlighet till tidig upptäckt och tidig behandling. Cancerforskare är eniga om att en minskning av cancerdödligheten i första hand uppnås med preventiva insatser. Tack vare intensiv forskning har cancervården gjort stora framsteg. Nya behandlingsmetoder, där läkemedel är en viktig del, har betytt mycket för att förbättra vården för många cancerpatienter men fortfarande finns skillnader som till exempel bygger på var man bor eller hur gammal man är. Cancervården är i huvudsak en integrerad del av hälso- och sjukvården i Fyrbodal. Det finns personer i behov av cancervård i kommuner, i primärvård, i NUsjukvården och inom regionsjukvården. - 20 -

M Å L Förekomsten av cancersjukdomar ska minska. Cancervårdens kvalitet och resultat ska säkras och förbättras. För personer där bot inte är möjlig ska en värdig vård ges. De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen 85 procents täckningsgrad i screeningsverksamheten. Skillnader i överlevnad, som inte är medicinskt motiverade, ska inte förekomma. I livets slutskede ska vården hjälpa patienten att uppnå bästa möjliga livskvalitet genom att främja välbefinnande och ge god symtomlindring, oavsett ålder och diagnos. Viktigast för att nå de övergripande målen Genomföra snabb utredning för en tidig diagnos. Korta ledtiderna vid utredning samt snabb behandlingsstart efter diagnos. Samverkan mellan sjukhusen för att öka tillgängligheten, till exempel över sommaren. Följa nationella och regionala riktlinjer. Genomföra multidisciplinära terapikonferenser och fastställda vårdplaner. Erbjuda kontaktsköterska. Följa handlingsplanen för palliativ vård och vara anslutna till och registrera i nationella kvalitetsregistret. Äldre personer och personer med omfattande behov av vård och omsorg I första hand är fokus på åldersgruppen 75 år och äldre, med flera olika sjukdomstillstånd samtidigt och med bestående behov av omvårdnad och medicinska insatser. Ofta krävs åtgärder från flera yrkeskategorier och olika sjukvårdshuvudmän samtidigt. Det är en utsatt grupp som behöver särskild uppmärksamhet och stöd. Framförallt är det viktigt att samarbetet mellan primärvård, kommun och länssjukvård fungerar gränslöst. Särskilt viktigt är det att säkra kvaliteten i utskrivningen från slutenvården, ett exempel kan vara mångbesökarmodellen. När någon får ett ökat vårdbehov ska den vård som ges vara trygg, säker och värdig. Rehabiliterings-/habiliteringsinsatser har oftast stor betydelse för att möjliggöra kvarboende hemma. - 21 -

M Å L Alla ska ha möjlighet att leva ett gott liv utifrån sina individuella förutsättningar. Alla personer ska ha rätt till självbestämmande, delaktighet och integritet. Alla ska känna trygghet och få kontinuitet i vården och omvårdnaden, och den enskilde ska inte känna av organisations- eller huvudmannagränser. De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Minskad oro ökad trygghet. Minskat lidande God livskvalitet. Alla ska ha rätt läkemedelsbehandling. Minskad återinläggning i slutenvård De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Arbeta förebyggande och utveckla markörer för att i tidigt skede i vårdprocessen fånga upp personer i riskzonen för ett försämrat hälsotillstånd. Vårdgivarna ska genomföra hembesök, dygnet runt, dagtid, kvällar, nätter och helger av sjuksköterska eller läkare. Utveckla olika former för vårdplanering. Delta i samverkande hälso- och sjukvård mellan kommun, primärvård, ambulanssjukvård och sjukvårdsrådgivning. Geriatrisk kompetens såväl inom somatisk som psykiatrisk vård Genomföra läkemedelsgenomgångar/läkemedelsavstämningar. Samverkan med vårdgrannar och andra aktörer i äldres liv Delta i de samverkansforum som finns. - 22 -

MÅL OCH INRIKTNING 2015-2017 Hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland Beslutad av hälso- och sjukvårdsnämnden 25 april 2014

Innehållsförteckning Inledning och bakgrund...3 Visionen för hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland...4 Den demokratiska dialogen...5 Samverkan inom framtidens hälso- och sjukvård...5 Jämlik och jämställd hälsa...6 God hälso- och sjukvård...8 Befolkningens hälsa...10 Barn och unga...11 Behovsgrupper...12 Personer med psykisk ohälsa/psykisk sjukdom...12 Personer med riskbruksproblem...14 Personer med missbruksproblem...15 Personer med övervikt och fetma...16 Personer med kroniska sjukdomar...17 Personer med cancersjukdomar...20 Äldre personer och personer med omfattande behov av vård och omsorg...21-2 -

Inledning och bakgrund Regionfullmäktige antog den 5 april 2005 Vision Västra Götaland Det goda livet som grund för fortsatt utvecklingsarbete i Västra Götaland. Ett centralt inslag i visionen är en god hälsa. Hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland har antagit ett mål- och inriktningsdokument med utgångspunkt i visionen och med hänsyn tagen till regionfullmäktiges budget. Mål och Inriktning syftar till att skapa en god hälsa och att tillgodose invånarnas behov av hälso- och sjukvård. I dokumentet framgår nämndens prioriteringar. Dokumentet lyfter fram de viktigaste målen och vad som behövs för att nå en bättre hälsa hos befolkningen eller hos olika behovsgrupper i befolkningen. Regionfullmäktige har beslutat att Västra Götalandsregionens budgetprocess ska jämställdhetsintegreras. Nämnden har i mål- och inriktningsdokumentet ett särskilt avsnitt som tar upp jämställdhet och jämlikhet. Nämndens roll är att vara befolkningsföreträdare och beställare av hälso- och sjukvård. Det är befolkningens behov som ska vara styrande för all hälso- och sjukvård som beställs. För att leva upp till uppdraget är kunskapen om vilka behov av hälso- och sjukvård befolkningen i området har av central betydelse. Nämnden tar fortlöpande fram olika kunskapsunderlag som på olika sätt beskriver befolkningens behov. Framtidens hälso- och sjukvård syftar till att stärka hälso- och sjukvården ur ett medborgar- och patientperspektiv. För att detta ska bli verklighet behöver nämnden utveckla samverkan kring den nära vården till ett sammanhållet hälso- och sjukvårdssystem där helheten ska fungera och där organisatoriska gränser inte utgör hinder för att kunna ta till vara kompetenser och resurser på ett effektivt sätt för invånarens - patientens bästa. Alla invånare ska ges en trygg och tillgänglig hälso- och sjukvård som tillgodoser såväl akut som planerad vård. Vision och mål ska vara styrande för den övergripande inriktningen, och de avtal och överenskommelser som nämnden tecknar med olika vårdgivare och huvudmän. Mål- och inriktningsdokumentet är även utgångspunkt för nämndens arbete. Nämnden ansvarar ekonomiskt för all vård som nyttjas av befolkningen i Dalsland. Nämndens verksamhet och resultat följs upp löpande under året. Den slutliga uppföljningen av nämndens mål och avtal redovisas årligen i ett beställarbokslut som bland annat ligger till grund för kommande års mål- och inriktningsdokument. - 3 -

Visionen för hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland gäller för samtliga invånare i området. Visionen är en bild av ett framtida önskvärt tillstånd och är den övergripande inriktningen för de verksamheter som nämnden beställer. VISIONEN för hälso- och sjukvårdsnämnden Dalsland Alla invånare i Dalsland ska genom hela livet ha en god hälsa genom goda livsvillkor och hälsosamma levnadsvanor. Barn och ungdomars behov är av särskilt stor betydelse och alla ska ges möjlighet till en god hälsostart i livet. Hälso- och sjukvården ska ges på lika villkor, vara tillgänglig och ges i rimlig tid med ett bra bemötande med rätt kvalitet. Det är befolkningens behov som ska vara styrande för den hälso- och sjukvård som erbjuds. Alla invånare ska få merparten av sina vårdbehov tillgodosedda i sin närmiljö. Vården ska kännetecknas av god samordning av resurser och kompetens för att tillgodose patientens samlade behov av hälso- och sjukvård. De som drabbats av sjukdom eller skada ska ges möjlighet att snarast återfå bästa möjliga aktivitetsförmåga och välbefinnande. Alla patienter ska vara välinformerade och ges möjlighet att aktivt delta i den egna vården. Invånarnas inflytande på den hälso- och sjukvård som erbjuds ska öka. Mål Nämnden har formulerat ett antal övergripande mål som alla på olika sätt ska leda till att visionen uppnås. Målen gäller för hela befolkningen och är tillsammans med visionen en summering av vad nämnden vill uppnå med sitt arbete. Målen konkretiseras ytterligare genom att det finns framtagna delmål där så är möjligt. Därefter beskrivs de processer som nämnden utifrån sitt uppdrag bedömer har störst betydelse för att förbättra hälsan i befolkningen eller för olika behovsgrupper. - 4 -

Den demokratiska dialogen I nämndens renodlade roll som befolkningsföreträdare ingår uppdraget att skapa förutsättningar för att invånarna ska få inflytande på den hälso- och sjukvård som erbjuds. Genom dialog och kommunikation vill nämnden öka invånarnas delaktighet, engagemang och kunskap om nämndens roll, samtidigt som nämnden ökar sin kunskap om behovet av vård och om vilka prioriteringar som måste göras. Dialogen med invånarna sker på olika sätt, allt ifrån nämndledamöternas kontakter med enskilda invånare, planerade medborgardialoger till pensionärsråd, handikappråd och dialog med kommunerna i området. M Å L Invånarnas delaktighet och demokratiska inflytande ska öka. Hälso- och sjukvårdsnämndens kunskap om befolkningens behov av hälso- och sjukvård ska öka. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Nämnden ska: Bredda och fördjupa dialogen, framförallt med den yngre befolkningen. Systematisera arbetet med medborgardialog så att resultaten av dialogerna kan användas som ett underlag i en del av styrprocessen. Återkoppla resultaten från medborgardialogerna till invånarna. Följa utvecklingen och ta in erfarenheter och kunskap gällande sociala medier. Utveckla former och prova nya mötesplatser för att i dialog möta invånarna. Samverkan inom framtidens hälso- och sjukvård För att klara framtidens hälso- och sjukvård krävs att en helt ny samverkanskultur växer fram. Utvecklingen ska omfatta allt ifrån hälsofrämjande, förebyggande insatser och tidig upptäckt av sjukdom, till omvårdnad och rehabilitering. Invånarnas tillgång till hälso- och sjukvård med bra tillgänglighet och god kvalitet måste säkerställas. Samverkan kommer att innehålla två delar. Samverkan kring den vård som ges mer sällan kan betyda att invånare får resa längre till sådan vård. Vården koncentreras till färre utbudspunkter för att bibehålla hög kvalitet och hushålla med resurserna. - 5 -

Samverkan kring den nära vården bygger på tanken att befolkningens huvudsakliga behov av hälso- och sjukvård, från diagnostisering till färdigbehandling, bör tillgodoses nära patienten. Den nära vårdens främsta uppgift är att ge insatser för människor med problem och sjukdomar som är vanligt förekommande i befolkningen, ofta förekommande för individen samt ekonomiskt och kvalitetsmässigt rimliga att tillhandahålla lokalt. Den kommunala vården, primärvården, ambulanssjukvården och öppenvård inom specialiserad sjukvård och sjukvårdsrådgivningen/1177:s tjänster är alla viktiga samverkanspartners i den nära vården. Stödet till personer i det egna boendet, hemsjukvården och det särskilda boendet måste fortsatt förstärkas. M Å L Samverkan kring den nära vården är utbyggd för att tillgodose invånarnas behov av insatser från diagnostisering till färdigbehandling nära patienten utifrån patientens perspektiv. Viktigast för att nå det övergripande målet Nämnden ska: Samverka med kommun, primärvård och länssjukvård genom Vårdsamverkan Fyrbodal och verka för att samarbetet och forskning utvecklas. Utveckla samverkan med andra huvudmän och aktörer även utanför hälso- och sjukvården för att främja goda livsvillkor och hälsosamma levnadsvanor. Tydliggöra krav på såväl samverkan och samarbete som samlokalisering i avtal och överenskommelser. Utveckla Samverkande sjukvård som koncept Jämlik och jämställd hälsa Regionfullmäktige antog i september 2013 handlingsplanen Samling för social hållbarhet Åtgärder för jämlik hälsa i Västra Götaland. Planen är en tillämpning av den folkhälsopolitiska policyn i Västra Götaland vilken i sin tur vilar på den regionala visionen Det goda livet. Den är framtagen för att skapa förutsättningar för en jämlik hälsa och ska ses som ett verktyg för att underlätta samverkan. Planen tar sikte på åtgärder för att på regional och lokal nivå hantera konsekvenser av den samhällsutveckling som skapar ojämlika förhållanden. - 6 -

Hälsan är ojämlikt fördelad. Att utveckla en jämlik och jämställd hälso- och sjukvård är därför en viktig del i arbetet. Ett hälsofrämjande förhållningssätt ska vara en självklar del av all vård och behandling. Nedsatt hälsa är tio gånger vanligare bland personer med funktionsnedsättning än bland den övriga befolkningen. En stor del av ohälsan hör samman med kända bestämningsfaktorer så som brist på inflytande, ekonomisk otrygghet, diskriminering och brist på tillgänglighet. Forskningen visar att personer bemöts olika utifrån kön, könsidentitet, ålder, funktionsnedsättning, etnicitet, religion eller trosuppfattning, sexuell läggning, och ekonomiska förutsättningar. Detta gäller även inom hälso- och sjukvården. Genom att medvetandegöra sjukvårdspersonal om att det föreligger skillnader i vård och behandling utifrån vilken bakgrund, utbildning med mera som patienten har, kan man åstadkomma en förändring. Inom varje område bör en kartläggning göras utifrån diagnos och behandlingsprocess inklusive väntetider och resultat. Om skillnader kan påvisas ska detta resultera i en förändring. M Å L Skapa förutsättningar för en god jämlik hälsa. Den hälso- och sjukvård som erbjuds ska vara av lika hög kvalitet och oavsett kön, könsidentitet, ålder, funktionsnedsättning, etnicitet, religion och trosuppfattning, sexuell läggning eller ekonomiska förutsättningar. Psykisk och somatisk ohälsa ska jämställas. De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Vården ska ges utifrån patientens specifika behov. Geografisk jämlikhet De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Nämnden ska: Samverka genom folkhälsoråden och föra dialog med kommunerna om åtgärder för att minska ojämlikheten och öka förutsättningarna för en god hälsa för alla. Ta fram behovsanalyser som innehåller prioriteringar utifrån ett jämlikhets-, jämställdhets- och barnperspektiv. Arbeta för att forskning bedrivs inom jämlik såväl som jämställd vård. Tydliggöra krav, i överenskommelser och avtal, på ett normkritiskt förhållningssätt hos all personal inom hälso- och sjukvården. Genom uppföljning av behandlingsresultat ska kunskapen öka om såväl jämlik som jämställd vård. - 7 -

God hälso- och sjukvård Vården, inklusive hälsofrämjande och förebyggande insatser, ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och utformas för att möta den individuella patientens behov. Det innebär att lagstiftning och nationellt och regionalt antagna riktlinjer gäller för och följs av de verksamheter som hälso- och sjukvårdsnämnden beställer eller påverkar på annat sätt. Alla patienter ska få rätt diagnos och behandling. Patienterna ska inte drabbas av vårdskador i samband med diagnos och behandling. Avvikelser och risker i vården ska fortlöpande följas upp. Vårdskador ska förhindras genom ett aktivt riskförebyggande arbete. Vården ska ges med respekt, bra bemötande och med lyhördhet för individens specifika behov. Patienten ska ges inflytande och medbestämmande i den egna vården, få kunskap om sin situation och information om vårdprocessen. M Å L Invånarnas/patienternas behov ska vara styrande för de hälso- och sjukvårdsinsatser som ges. Invånarna ska erbjudas en god hälso- och sjukvård. De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig. Vården ska vara säker. Vården ska vara patientfokuserad. Vården ska vara effektiv. Vården ska vara jämlik. Vården ska ges i rätt tid. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Vården ska vara kunskapsbaserad och ändamålsenlig Tillämpa nationella och regionala riktlinjer och följa antagna lokala handlingsplaner och vårdprogram. Öka kunskapen om hur man bemöter personer med varaktig funktionsnedsättning samt kontinuerligt fortbilda personalen inom området. Ökad kunskap om personers utsatthet vid varaktiga funktionsnedsättningar. Kvinnors dubbla utsatthet ska särskilt beaktas. Vården ska vara säker Samordna vårdplaneringar och avvikelserapporteringar. - 8 -

Verka för en gemensam journal. System och rutiner för avvikelsehantering och rapportering om vårdskador ska finnas. Vården ska vara patientfokuserad Tillgodose behoven hos personer med varaktiga funktionsnedsättningar såväl av somatisk som psykiatrisk vård, inklusive tandvård, enligt samma indikationer och regelverk som för andra. Erbjuda alternativa vårdformer baserade på evidensbaserade metoder eller beprövad erfarenhet. Samordnade vårdkedjor Via internet och/eller Mina vårdkontakter på regionens vårdportal minst tillhandahålla följande tjänster: beställa tid, av- och omboka tid och förnya recept. Uppföljning och redovisning av patienternas upplevelse av hälso- och sjukvården Vården ska vara effektiv Utveckla kommunikationen mellan olika vårdgivare. Vården ska vara jämlik Genom uppföljning av behandlingsresultat öka kunskapen om jämlik/jämställd vård, samt öka medvetenheten om hur bemötande och behandling påverkas av personalens egna värderingar och normer. Leva upp till regionens riktlinjer för tillgänglighet och anpassad information. Vården ska ges i rätt tid Leva upp till fastställda vårdgarantitider. När behov föreligger, inom sju dagar erbjuda besök till sjukgymnastik, arbetsterapi, ungdomsmottagning och mödrahälsovård. Genomföra utredningar, till exempel magnetröntgen och ultraljud, och undersökningar inför behandlingar inom 90 dagar. - 9 -

Befolkningens hälsa En mängd olika faktorer, exempelvis socioekonomisk och kulturell tillhörighet, har betydelse för hälsan. En grundläggande förståelse för dessa samband är viktig för att påverka människors hälsa och livskvalitet i positiv riktning. I nämndens uppdrag ingår att verka för en bättre folkhälsa i samarbete med andra samhällsaktörer. Uppdraget gäller befolkningen i alla åldersgrupper. Det förebyggande folkhälsoarbetet är en viktig del av den samlade hälso- och sjukvården samt tandvården. Det primära målet för hälso- och sjukvårdens insatser måste vara att bidra till en god hälsa. Detta sker genom traditionella sjukvårdsinsatser, men också genom att på olika sätt stödja den enskilde att själv uppnå och bevara en så god hälsa som möjligt. M Å L Skapa förutsättningar för goda levnadsvanor och förebygga ohälsa. De viktigaste delmålen för att nå det övergripande målet Konsumtionen av tobak och alkohol och andra droger ska minska. Förekomsten av övervikt och fetma ska minska hos befolkningen särskilt hos barn och ungdomar. Debutåldern för alkohol ska senareläggas. Förekomsten av sexuellt överförbara sjukdomar ska minska. Den fysiska aktiviteten ska öka. Kariesförekomsten ska minska. Minska effekterna/följderna för personer som utsatts för våld eller bevittnat våld. De viktigaste processerna för att nå det övergripande målet Implementera och följa de nationella riktlinjerna för sjukdomsförebyggande metoder i berörda verksamheter. Kompetensen inom områdena hälsofrämjande och förebyggande insatser ska tillgodoses. Rikta förebyggande tandvårdsinsatser till personer med högre risk för ohälsa. Identifiera och ge stöd till våldsutsatta personer och barn som bevittnat våld. Särskilt uppmärksamma personer som utsatts för våld i nära relationer. Screening för att upptäcka personer som utsatts för våld. - 10 -

Barn och unga Barns hälsa är nära förknippat med deras uppväxtvillkor, och trots att Sverige är ett relativt jämlikt samhälle finns det stora skillnader i samhälleliga förutsättningar för hälsa bland barn och unga. Familjens sociala levnadsvanor påverkar barns hälsa från allra första början genom den gravida kvinnans livsvillkor och levnadsvanor. Det finns stora skillnader i hälsa bland barn och unga inom nämndens område. Barn och ungas behov ska tillgodoses i enlighet med barnkonventionen. M Å L Barn och unga ska må bra och ha en trygg uppväxt. Barnens bästa ska beaktas i alla beslut. De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen En tobaks-, alkohol- och drogfri livsstart. Andelen barn och unga som brukar alkohol, tobak och narkotika ska minska. Fysisk aktivitet bland barn och unga ska öka. Den psykiska hälsan bland barn och unga ska öka. Barns och ungdomars behov och rättigheter ska synliggöras i nämndens avtal och uppföljningar, bemötandet ska särskilt beaktas. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Utveckla samarbetet med skola, socialtjänst, elevhälsa, ungdomsmottagningar, sjukvård, tandvård med flera för att stärka barn och ungas förutsättningar för hälsa. Rutiner för att tidigt upptäcka barn som mår dåligt eller far illa ska finnas. I möjligaste mån samlokalisera verksamheter som riktar sig till barn och unga, till exempel i familjecentraler/ungdomscentraler. Utveckla information och kommunikation till barn och ungdomar, tillgänglig i miljöer där barn och ungdomar vistas. Identifiera, ge information samt stöd och hjälp till barn som lever med en vuxen som har psykisk funktionsnedsättning, har allvarlig sjukdom eller skada, har missbruk eller avlider. I samverkan med kommunerna ska data från hälsosamtal inom elevhälsan samlas i en regiongemensam databas. Förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR) till barn och unga. Stärkt föräldrastöd - 11 -

Omhändertagandet av barn med psykisk ohälsa ska utredas. Följa upp barn och ungas hälsa genom levnadsvaneenkät. Behovsgrupper Behovsgrupperna är grupper i befolkningen där nämnden bedömer att det behövs ett särskilt fokus i ett eller annat avseende. Respektive behovsgrupp omfattar såväl primär- och sekundärpreventiva insatser som vård och behandlingsinsatser på olika vårdnivåer. Närhet, kontinuitet och samverkan är nyckelord för vården av personer i behovsgrupperna. Där insatser sker på flera vårdnivåer är samverkan mellan vårdgivare viktig. Kommun och region måste samverka på ett konstruktivt sätt för att öka kvaliteten för den enskilde och för ett effektivt resursutnyttjande. Var och en av behovsgrupperna beskrivs i det följande kortfattat. För mer information hänvisas till Befolkningens behov, ett dokument som finns publicerat på nämndens webbplats, www.vgregion.se/hsn2. Behovsgrupperna är: - Personer med psykisk ohälsa/psykisk sjukdom - Personer med riskbruksproblem - Personer med missbruksproblem - Personer med övervikt och fetma - Personer med kroniska sjukdomar - Personer med cancersjukdomar - Äldre personer och personer med omfattande behov av vård och omsorg Personer med psykisk ohälsa/psykisk sjukdom Psykisk ohälsa räknas i dag som ett av de stora folkhälsoproblemen. I den nationella folkhälsoenkäten, Hälsa på lika villkor 2011, uppgav 20 procent av kvinnorna och 14 procent av männen att de upplevde ett nedsatt psykiskt välbefinnande. I synnerhet yngre kvinnor, i åldern 16 29 år, rapporterade en högre grad av psykisk ohälsa. Andelen som har självmordstankar är också högre i denna åldersgrupp. Det finns ett dubbelriktat samband mellan psykisk ohälsa och socioekonomiska faktorer som arbetslöshet, låg medelinkomst och utbildningsnivå. Psykisk ohälsa omfattar allt från brist på psykiskt välbefinnande till psykisk sjukdom. Detta innebär att det finns olika behov av stöd, hjälp och behandling beroende på hur allvarlig ohälsan är. Principen om stegvisa vårdinsatser är viktig. Det är också av stor betydelse att alla vårdnivåer fullföljer det uppdrag och ger den behandling som anges i nationella och regionala riktlinjer. Ett - 12 -

särskilt fokus ligger på att vårdcentraler inom VG Primärvård har kompetens och kapacitet att ge evidensbaserad psykologisk behandling. Inom den specialiserade vården behöver detta också utvecklas. Här uppmärksammas även behovet av att förbättra behandlingsinnehåll och vårdmiljö inom heldygnsvården. En av de stora utmaningarna är att utveckla en första linjens vård för barn och ungdomar med psykiska problem. I dagsläget är dessa hänvisade till specialistvård inom barn- och ungdomspsykiatrin. Det behöver göras en fördjupad analys av hur Västra Götalandsregionen ska kunna komma tillrätta med detta problem. M Å L Den psykiska ohälsan ska minska. Personer som löper risk för att utveckla psykisk ohälsa/sjukdom ska upptäckas tidigt och snabbt få rätt insats. Följande grupper inom behovsgruppen behöver ett särskilt fokus Unga kvinnor med depression/ångest Unga kvinnor med personlighetsstörningar Barn och ungdomar med lättare och medelsvår psykisk ohälsa som ska få vård och behandling inom VG Primärvård (vårdcentralerna). Vuxna med allvarliga psykiska funktionsnedsättningar Äldre med psykisk ohälsa De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Behovet av tvångsåtgärder ska minska. Suicid och suicidförsök ska minska. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Registrering i kvalitetsregister ska vara >90 procent och VGR ska ligga över rikssnittet i behandlingsresultat. God tillgång till evidensbaserad psykologisk behandling på rätt vårdnivå Utveckla lokal samverkan kring personer med psykisk ohälsa där barn och unga är en särskilt prioriterad grupp. Inflytande och medverkan från brukare och närstående ska öka. Utveckling av första linjens vård för barn och ungdomar som också omfattar en översyn av ungdomsmottagningarnas uppdrag. Tidiga och intensiva insatser till barn med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar. Samordnad individuell vårdplanering inom och mellan regionens och kommunernas verksamheter. - 13 -

Tillämpa suicidpreventionsprogram och delta i framtagande av larmplaner. Följa upp och synliggöra hur VG Primärvård (vårdcentralerna) uppfyller sitt uppdrag när det gäller psykisk ohälsa. Tydliggöra primärvårdens ansvar för uppföljning efter att insatser getts av specialist inom länssjukvården. Personer med riskbruksproblem Riskbruk är ett bruk av alkohol som är eller kan bli skadligt, men där ett beroende ännu inte föreligger. För att bedöma om en person har riskabla alkoholvanor väger man samman uppgifter om hur ofta man dricker alkohol, hur mycket man dricker vid varje tillfälle och hur ofta man är berusad. Måttet är utvecklat inom Världshälsoorganisationen, WHO. En hög konsumtion av alkohol kan orsaka eller bidra till en mängd olika negativa hälsoeffekter som till exempel ökad sjuklighet, skador och dödlighet i ett stort antal sjukdomar men också stora sociala konsekvenser. Den högsta andelen riskkonsumenter bland båda könen finns i åldersgruppen 18-34 år. Andra allvarliga konsekvenser är ökat användande av våld samt ökat antal olyckor och självmord. De flesta alkoholrelaterade skador orsakas av personer med riskfylld alkoholkonsumtion. M Å L Minska riskbruk av alkohol och andra beroendeframkallande medel. De viktigaste delmålen för att nå det övergripande målet Senarelägga alkoholdebuten. Minskad förskrivning av beroendeframkallande medel De viktigaste processerna för att nå det övergripande målet Tillämpa metoder för att skjuta upp alkoholdebuten. Tillämpa screening via Audit. Motiverande samtal och kognitiv beteendeterapi (KBT) Uppföljning av förskrivning av beroendeframkallande läkemedel Webb- eller datorbaserad rådgivning - 14 -

Personer med missbruksproblem Alkohol är det största beroendeproblemet räknat i antal missbrukare. Alkohol ingår också ofta i blandberoenden. Alkoholkonsumtionen i riket har minskat något sedan 2004 men är fortfarande på en historiskt sett hög nivå. Det är också oroande att de som har ett risk- eller missbruk har ökat sin konsumtion av alkohol. Vid sidan av missbruk av alkohol är missbruk och beroende av läkemedel ett stort problem som räknat i antalet personer sannolikt är större än narkotikamissbruket. Speciellt behöver beroende av bensodiazepiner uppmärksammas. Det finns i dagsläget inget som tyder på att det framtida vårdbehovet för personer med missbruk kommer att minska. Kommunerna och Västra Götalandsregionen har ett delat ansvar för behandling och stöd till personer med missbruk. Samverkan mellan hälso- och sjukvårdsnämnden och Fyrbodals kommuner är av största vikt. M Å L Tidig upptäckt av missbruk. Personer med missbruk eller missbruksbeteende ska få adekvat hjälp, särskilt fokus ska riktas mot ungdomar. Följande grupper inom behovsgruppen behöver ett särskilt fokus Missbrukande ungdomar Samsjuka (missbrukare med samtidig psykisk sjukdom) Läkemedelsberoende De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Antalet personer som omhändertas enligt LVM (Lagen om vård av missbrukare) och LVU (Lagen om vård av unga) ska minska. Förskrivningen av bensodiazepiner ska minska. Kunskap om alkohol och andra drogers skadeverkningar ska öka hos ungdomar och deras föräldrar. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Parallell behandling av missbruk och sjukdom ska erbjudas. Arbeta för en utvecklad och tydlig samverkan mellan region och kommunerna i beroendevården, till exempel genom gemensamma beroendemottagningar. Genomföra samordnad individuell vårdplanering. I samverkan med kommuner och polis tillskapa en tillnyktringsenhet. Utvecklade stöd- och behandlingsinsatser på primärvårdsnivån - 15 -

Personer med övervikt och fetma Fetma är en sjukdom som påverkas av en mängd olika faktorer så som arvsoch miljöfaktorer och sociala faktorer. Den stora ökningen av övervikt och fetma som har skett beror till stor del på förändringar i livsstilen rörande kostvanor och fysisk aktivitet. Det har skett en ökning av energitäta livsmedel i samhället samtidigt som vi fått en allt mer stillasittande livsstil. Sociala faktorer påverkar utvecklingen av fetma. Man har sett att övervikt och fetma är betydligt vanligare i socioekonomiskt utsatta grupper. Fetma är vanligare på landsbygden än i städerna och det är omkring dubbelt så vanligt med fetma bland kvinnor födda utanför Norden som bland kvinnor födda inom Norden. Fyrbodal har tillsammans med Skaraborg högst andel personer med övervikt och fetma i regionen, enligt undersökningen Hälsa på lika villkor. Över hälften bland de svarande (16-84 år) har övervikt eller fetma i Fyrbodal. Andelen ökar dessutom jämfört med 2007. Genom att minska förekomsten av övervikt och fetma kan en mängd sjukdomar förebyggas. Övervikt och fetma kan bland annat leda till diabetes, hypertoni, hjärtinfarkt, stroke, psykisk ohälsa, belastningsbesvär i rörelseapparaten samt cancer. Det är svårt att behandla redan uppkommen fetma varför det är särskilt angeläget med tidiga hälsofrämjande och förebyggande insatser för att motverka övervikt och fetma. M Å L Förekomsten av övervikt och fetma i befolkningen ska minska. Inom behovsgruppen behöver barn ett särskilt fokus De viktigaste delmålen för att nå det övergripande målet Andel normalviktiga barn ska öka. Andelen personer som är fysiskt aktiva ska öka. Andelen personer med bra kostvanor ska öka. De viktigaste processerna för att nå det övergripande målet I samverkan med andra erbjuda generella hälsofrämjande insatser riktat till barn och deras föräldrar. Implementera och använda framtagna riktlinjer som beslutsstöd för övervikt och fetma, lokal handlingsplan samt nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder. Journalföra fetma som diagnos. - 16 -

Använda aktuella kvalitetsregister. Förskriva fysisk aktivitet på recept (FaR). Öka förskrivningen och uppföljningen av FaR. I samverkan med kommunerna ska uppföljning av BMI (för skolbarn) samlas i en databas. Personer med kroniska sjukdomar En kronisk sjukdom är en sjukdom som utvecklas långsamt och som inte kan botas, endast lindras. Förekomsten av vissa kroniska sjukdomar, främst de som är livsstilsrelaterade, ökar. Att öka medvetandet om betydelsen av ett hälsosamt leverne är en viktig framgångsfaktor i arbetet med att minska förekomsten av kroniska sjukdomar. Konsekvenserna för individen kan variera från stora inskränkningar i det dagliga livet till symtomfrihet, till exempel med hjälp av läkemedel. Möjligheten till att leva ett fullgott liv med så små funktionsbegränsningar som möjligt är också beroende av i vilken omfattning det finns tillgång till hjälpmedel, och hur miljön i övrigt ser ut. Flertalet behöver en långvarig eller fortlöpande kontakt med vården och kontinuitet är då särskilt viktig. För vissa sjukdomsgrupper är brist på personal med rätt kompetens ett hinder för att få optimal behandling och omvårdnad i närmiljön. M Å L Antalet personer som insjuknar i kroniska sjukdomar ska minska. Personer med kroniska sjukdomar ges förutsättningar för att kunna leva ett så bra liv som möjligt med sin sjukdom. Individen och närstående har tillgång till bästa möjliga information om sjukdomen. Individen ska inte uppleva ansvarsgränser mellan olika vårdgivare. - 17 -

Följande grupper inom behovsgruppen behöver ett särskilt fokus under 2015 Personer med: Kronisk obstruktivlungsjukdom (KOL) Hypertoni Stroke Hjärtsvikt Reumatoid artrit Diabetes De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen för personer med Kol Hypertoni Tidig diagnostisering Lindra symtom och minska antalet försämringsskov. Minska begränsning i det dagliga livet och motverka risk för benskörhet. Tidig diagnostisering Ambulatorisk blodtrycksmätning ska öka. Andel patienter som når målblodtryck ska öka. Stroke Andelen med god ADL-förmåga (förmåga att klara vardagens aktiviteter) ska öka. Hjärtsvikt Andelen med ett förlängt liv och god livskvalitet ska öka. Reumatoid artrit Andelen med god ADL-förmåga ska öka. Antal personer som får biologiska läkemedel vid reumatoid artrit ska öka. Smärtan ska minska. Den fysiska aktivitets- och träningsnivån ska bibehållas eller öka. Diabetes Akuta och långsiktiga komplikationer ska förhindras. Andelen med komplikationer i form av försämrad perifer cirkulation ska minska. Andelen amputationer ovan fotled som en följd av diabeteskomplikation ska minska. De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Nationella riktlinjer och regionala riktlinjer/vårdprogram ska följas. Patienten, och anhöriga där så är adekvat, ska ges kontinuerlig kunskap om sin diagnos och dess behandling. - 18 -

Patienten, och anhöriga där så är adekvat, ska ges psykosocialt stöd samt stödjas i att bedriva egenvård. KOL Hälsosamtal Breda informationsinsatser, erbjuda rökslutarhjälp. Följsamhet till behandlingsrekommendationer om läkemedel, öka antalet vaccinationer. Individuellt anpassad fysisk aktivitet som kompletteras av andningsgymnastik med hjälp av sjukgymnast. Hypertoni Hälsosamtal med livsstilsåtgärder ska erbjudas. Patienter ska erbjudas ambulatoriskt blodtryck innan behandling. Uppföljning av insatt hypertonibehandling efter 12, 24 och 36 månader Stroke Personer med förmaksflimmer måste i högre utsträckning få behandling med antikoagulantia. Ge snabb tillgång till trombolys. Erbjuda bra rehabilitering i hela vårdkedjan. Ge träning vid kommunikationsproblem efter en stroke. Hjärtsvikt Förbättrad uppföljning av behandling efter sjukhusvård Fungerande vårdplanering och samverkan Reumatoid artrit Personens egna möjligheter att vara fysisk aktiv trots ledsjukdom och smärta ska stärkas. Behandling ska sättas in i tidigt skede av sjukdomen och ske i nära samverkan mellan olika personalkategorier. Diabetes Erbjuda alla personer med cirkulationsproblem i underben och fot som en följd av diabetes en bedömning av multidisciplinärt fotteam. Motiverande samtal om egenvårdens värde för sjukdomen patienten ska ta kontrollen över sin sjukdom. - 19 -

Personer med cancersjukdomar Cancer är den vanligaste dödsorsaken för personer under 75 år, och den näst vanligaste dödsorsaken i hela befolkningen efter hjärt-kärlsjukdomar. Cancer är vanligast bland äldre och cirka två tredjedelar är över 65 år när diagnos ställs. Folkhälsoarbetet med livsstilsråd om kost, vikt, motion, rökning och solbadande är viktigt för att förebygga cancer. Möjligheten att förhindra cancer genom förebyggande vaccinering en annan faktor. Screeningsverksamhet ger möjlighet till tidig upptäckt och tidig behandling. Cancerforskare är eniga om att en minskning av cancerdödligheten i första hand uppnås med preventiva insatser. Tack vare intensiv forskning har cancervården gjort stora framsteg. Nya behandlingsmetoder, där läkemedel är en viktig del, har betytt mycket för att förbättra vården för många cancerpatienter men fortfarande finns skillnader som till exempel bygger på var man bor eller hur gammal man är. Cancervården är i huvudsak en integrerad del av hälso- och sjukvården i Fyrbodal. Det finns personer i behov av cancervård i kommuner, i primärvård, i NUsjukvården och inom regionsjukvården. M Å L Förekomsten av cancersjukdomar ska minska. Cancervårdens kvalitet och resultat ska säkras och förbättras. För personer där bot inte är möjlig ska en värdig vård ges. De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen 85 procents täckningsgrad i screeningsverksamheten Skillnader i överlevnad, som inte är medicinskt motiverade, ska inte förekomma. I livets slutskede ska vården hjälpa patienten att uppnå bästa möjliga livskvalitet genom att främja välbefinnande och ge god symtomlindring, oavsett ålder och diagnos. Viktigast för att nå de övergripande målen Genomföra snabb utredning för en tidig diagnos. Korta ledtiderna vid utredning samt snabb behandlingsstart efter diagnos. Samverkan mellan sjukhusen för att öka tillgängligheten till exempel över sommaren. Följa nationella och regionala riktlinjer. - 20 -

Genomföra multidisciplinära terapikonferenser och fastställda vårdplaner. Erbjuda kontaktsköterska. Följa handlingsplanen för palliativ vård och vara anslutna till och registrera i nationella kvalitetsregistret. Äldre personer och personer med omfattande behov av vård och omsorg I första hand är fokus på åldersgruppen 75 år och äldre, med flera olika sjukdomstillstånd samtidigt och med bestående behov av omvårdnad och medicinska insatser. Ofta krävs åtgärder från flera yrkeskategorier och olika sjukvårdshuvudmän samtidigt. Det är en utsatt grupp som behöver särskild uppmärksamhet och stöd. Framförallt är det viktigt att samarbetet mellan primärvård, kommun och länssjukvård fungerar gränslöst. När någon får ett ökat vårdbehov ska den vård som ges vara trygg, säker och värdig. Rehabiliterings-/habiliteringsinsatser har oftast stor betydelse för att möjliggöra kvarboende hemma. M Å L Varje individ ska ha möjlighet att leva ett gott liv utifrån sina förutsättningar. Alla personer ska ha rätt till självbestämmande, delaktighet och integritet. Alla personer ska känna trygghet och få kontinuitet i vården och omvårdnaden, och inte känna av organisations- och huvudmannagränser De viktigaste delmålen för att nå de övergripande målen Minskad oro ökad trygghet Minskad återinläggning i slutenvård Minskat lidande God livskvalitet Alla ska ha rätt läkemedelsbehandling. - 21 -

De viktigaste processerna för att nå de övergripande målen Arbeta förebyggande och utveckla markörer för att i tidigt skede i vårdprocessen fånga upp personer i riskzonen för ett försämrat hälsotillstånd. Sjuksköterska och/eller läkare inom VG Primärvård (vårdcentralerna) har ett 24-timmarsansvar att genomföra hembesök alla dagar. Utveckla olika former för vårdplanering. Delta i samverkande hälso- och sjukvård mellan kommun, primärvård, ambulanssjukvård och sjukvårdsrådgivning. Geriatrisk kompetens Genomföra läkemedelsgenomgångar/läkemedelsavstämningar. Samverkan och informationsutbyte med vårdgrannar och andra aktörer i äldres liv Delta i de samverkansforum som finns. Hälsosamtal för äldre Individ och närstående har tillgång till bästa möjliga information. - 22 -

MÅL OCH INRIKTNING 2010-2012 2015-2017 Hälso- och sjukvårdsnämnden i Norra Bohuslän Hälso- och sjukvårdsnämnden Trestad Beslutad av hälso- och sjukvårdsnämnden 2014-04-29 Fastställd av hälso- och sjukvårdsnämnden april 2009-2 -