SYLF:S AT-POLICY. Skapad i mars 2009 Reviderad Fastställd

SYLF:S AT-POLICY Skapad i mars 2009 Reviderad 2016-01-19 Fastställd 2016-01-19

Innehåll Innehåll... 1 Introduktion... 1 De viktigaste målen för en god AT... 1 Lön och villkor för AT-läkare... 3 AT-läkare och samverkan, arbetsmiljö och chefskap... 4 Utvärdering av AT... 6 Specialutformad AT... 6 Ledarskap... 8 Handledning och instruktion... 9 Utbildning och återkoppling... 9 Tillgänglighet... 10 AT i framtiden... 12 AT och EU... 13 AT-historik... 15

Introduktion Syftet med SYLF:s AT-policy är att sammanställa SYLF:s aktuella politik rörande läkares allmäntjänstgöring (AT) och belysa angelägna frågor relaterade till AT. I dokumentet finns också en kort AT-historik, referenser och citat från lagar, förordningar och avtal för att läsaren lättare ska kunna sätta sig in hur AT utformats och hur den regleras idag. Under de senaste åren har regeringen utrett grundutbildningens framtid. SYLF anser att grundutbildningen bör bli sexårig och AT ersättas av en ettårig bastjänstgöring för att ge alla nylegitimerade underläkare en strukturerad introduktion i yrket. Vår politik rörande detta finns utförligare beskriven i vårt remissvar avseende Läkarutbildningsutredningens betänkandet För framtidens hälsa en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Tills regeringens beslut om läkarutbildningens framtid står SYLF:s åsikt rörande AT fast i och med denna policy. De viktigaste målen för en god AT SYLF anser: 1. Att det antal AT-block som utlyses varje år ska motsvara aktuellt behov 2. Att alla verksamheter där AT-läkare arbetar ska erbjuda god teoretisk och praktisk utbildning 3. Att alla verksamheter där AT-läkare arbetar ska erbjuda välfungerande individuell handledning och instruktion i vardagssituationer 4. Att alla AT-läkare ska ha en god arbetsmiljö och beredas möjlighet att delta i samverkansorganisationen och kvalitets- och förbättringsarbete 5. Att alla verksamheter som tillhandahåller AT ska genomgå regelbunden extern kvalitetsgranskning 6. Att alla AT-läkare ska ha en namngiven chef med övergripande arbetsgivaransvar och mandat att sätta lön 7. Att AT-läkare ska ha en individuell lönesättning där AT-läkarens relevanta meriter och ansvar beaktas 8. Att legitimation ska uppnås efter 18 månaders klinisk tjänstgöring och uppnådda mål Lön och andra villkor ska förhandlas i god tid innan AT-tjänsten tillträds. Lönesättningen ska vara individuell och differentierad och förhandlingen ska ske med en AT-chef som är kompetent att värdera den sökandes/anställdes meriter och har mandat att sätta lön. Det ska finnas kända och accepterade lönekriterier. Förhandling om lön ska ske var tolfte månad om inte lokala parter kommer överens om ett annat tillvägagångssätt. SYLF anser också att samtliga AT-läkare som önskar arbeta deltid ska beredas möjlighet att göra det och att verksamheten måste anpassas efter ett mer flexibelt sätt att fördela arbetstid. Alla AT-läkare ska ha tillgång till en god fysisk arbetsmiljö, där praktiska basbehov som arbetsplats och omklädningsmöjligheter är en självklarhet. Särskild hänsyn ska tas till den psykosocialt utsatta situation som AT- 1

läkare befinner sig i vid utformning av placeringarna, i introduktion och vid utformning av återkoppling. Ensamarbete ska inte förekomma. Alla AT-läkare ska ha en namngiven chef med samlat ansvar för alla övergripande aspekter av anställningen. AT-chefens uppgifter ska vara skilda från studierektorns. Det ska vara tydligt hur AT-läkarfrågor ingår i samverkans-/mbl-organisationen, både vad gäller placeringsspecifika och övergripande aspekter. AT-läkaren ska ges god information om skydds- och samverkansorganisationerna och uppmuntras att delta i dessa. Det är av största vikt att man på alla AT-orter har goda rutiner för att följa upp de nationellt fastställda målen för AT. Alla AT-orter ska därför regelbundet genomgå extern kvalitetsgranskning, företrädelsevis genom AT- SPUR. AT-läkaren ska ges möjlighet att utveckla den personliga ledarskapsförmågan bland annat inom ramen för strukturerad handledning. AT-läkaren ska uppmuntras till och ges möjlighet att delta i utvecklingen av verksamheten. Orter där AT-läkarna får leda egna kvalitets- och förbättringsprojekt är positiva exempel på detta. Deltagande i ledarskapsutbildning ska uppmuntras. AT-blocken ska utformas så att de ger goda möjligheter till handledning, med en personlig handledare och med instruktion från kollegor och övrig personal i vardagssituationer. I Socialstyrelsens föreskrifter står det att alla handledare ska vara specialister. SYLF anser dock att handledarfunktionen även kan fyllas av STläkare i slutet av sin specialistutbildning som genomgått relevant handledarutbildning. Samtliga läkare och all övrig personal ska vara införstådda i instruktörens viktiga roll med avseende på daglig instruktion och återkoppling. Formerna för individuell återkoppling till den enskilde AT-läkaren ska vara tydligt definierade och följas upp lokalt av ansvarig AT-chef. SYLF anser också att det är av största vikt att alla AT-läkare får den hjälp och det stöd som behövs för att uppnå målen och klara legitimationskraven. Det bör finnas ett nationellt system med tillförlitlig statistik över antalet tillgängliga och tillsatta AT-block. SYLF anser vidare att årlig översyn bör utföras för att säkerställa att antalet tillgängliga AT-platser fyller behovet bland alla de icke legitimerade läkare som förmodas göra AT för att kunna arbeta i Sverige. Man bör även se över hur AT-blocken är fördelade över landet och hur tillsättningen går till. Det är av största vikt att läkarkarriären inleds med arbete under handledning i form av en anställning. Detta ger goda förutsättningar för en snabb kompetensutveckling med hög kvalitet. Dagens AT-utformning med en målstyrd tjänst tillgodoser dessa krav. SYLF anser dock att dagens AT-utformning har brister och välkomnar en förändring av dagens läkarutbildning och allmäntjänstgöring. 2

Lön och villkor för AT-läkare SYLF anser: Att lön och andra villkor ska förhandlas i god tid innan AT-tjänsten tillträds. Lönesättningen ska vara individuell och differentierad och förhandlingen ska ske med en AT-chef som är kompetent att värdera den sökandes/anställdes meriter och har mandat att sätta lön. Det ska finnas kända och accepterade lönekriterier. Förhandling om lön ska ske var tolfte månad om inte lokala parter kommer överens om ett annat tillvägagångssätt. SYLF anser också att samtliga AT-läkare som önskar arbeta deltid ska beredas möjlighet att göra det och att verksamheten måste anpassas efter ett mer flexibelt sätt att fördela arbetstid. Sedan 2004 har AT-läkare haft rätt till individuell lönesättning. Detta har dock fungerat otillfredsställande och på många håll har AT-läkarna inte fått förhandla med någon som kan bedöma deras kompetens. Ofta har förhandlingsutrymmet varit nästintill obefintligt och ibland har lönen justerats enligt schabloner, som ensidigt dikterats av arbetsgivaren. I regionerna och mellan närliggande landsting har det funnits centrala direktiv som syftat till en likriktning av lönerna. Den lägstalön som fanns t.o.m. 2011-03-31 uppfattades normera nedåt och hålla tillbaka löneutvecklingen inte bara för AT-läkare utan också för icke-legitimerade vikarierande underläkare, som fram till 2011-03-31 omfattades av samma lönesättningssystem som ATläkare. 2011-04-01 ändrades lönesättningen av AT-läkare. Lägstalönen togs bort och ersattes med en individuell lönesättning innan tjänstetillträde. Ny förhandling om lön kan sedan upptas var tolfte månad. Det är SYLF:s övertygelse att den nya hanteringen av lönesättning av AT-läkare kommer bidra till en förbättrad individuell lönesättningsprocess och på sikt bidra till att ge en mer gynnsam löneutveckling för alla läkare. SYLF bevakar fortledes att inte lönenivån stagnerar eller sjunker. Det är för tidigt att dra några större slutsatser, men de tendenser som hittills uppfattats pekar mot att förändringen med upphörd lägstalön varit positiv. Läkaravtalet: HÖK 13, Specialbestämmelser för läkare, bilaga 3, underbilaga 1: Lön för AT-läkare Efter 12 månaders anställningstid som AT-läkare kan förhandling om ny lön upptas. Därefter kan förhandling om ny lön upptas var tolfte anställningsmånad under AT eller då läkaren får legitimation. Anmärkning 1. Lokala parter kan träffa kollektivavtal om annan hantering av AT-läkares lönesättning. Lönestatistik 3

AT-läkare och samverkan, arbetsmiljö och chefskap SYLF anser: Att alla AT-läkare ska ha tillgång till en god fysisk arbetsmiljö, där praktiska basbehov som arbetsplats och omklädningsmöjligheter är en självklarhet. Särskild hänsyn ska tas till den psykosocialt utsatta situation som AT-läkare befinner sig i vid utformning av placeringarna, i introduktion och vid utformning av återkoppling. Ensamarbete ska inte förekomma. Alla ATläkare ska ha en namngiven chef med samlat ansvar för alla övergripande aspekter av anställningen. AT-chefens uppgifter ska vara skilda från studierektorns. Det ska vara tydligt hur AT-läkarfrågor ingår i samverkans-/mbl-organisationen, både vad gäller placeringsspecifika och övergripande aspekter. AT-läkaren ska ges god information om skydds- och samverkansorganisationerna och uppmuntras att delta i dessa. AT-läkare är ofta mer utsatta än andra grupper då de så gott som ständigt är nya på arbetsplatser med korta placeringar som avlöser varandra. Praktiska förutsättningar som en arbetsplats med dator, bärbar telefon eller sökare samt omklädningsrum är inte alltid tillgängliga för AT-läkarna, trots att behovet av en fungerande arbetsplats är minst lika stort för att en AT-läkare ska kunna utföra sitt arbete som för andra läkare. Många AT-läkare upplever en stark psykosocial stress. Ofta är jourbördan tung och AT-läkarens ansvar stort. Detta upplevs som positivt av många då man får en brant inlärningskurva av att arbeta under eget ansvar. Det är dock inte rimligt att som icke-legitimerad läkare lämnas utan stöd på akutmottagningar eller rent av som jour för en hel klinik nattetid, varken ur läkaransvars- eller patientsäkerhetsperspektiv. SYLF anser därför inte att ensamarbete ska förekomma under AT. Majoriteten av AT-läkarna saknar fortfarande en namngiven chef med befogenheter att sätta lön och med ett reellt arbetsgivaransvar. Precis som andra personalkategorier ska AT-läkarna ha en chef som tar ansvar både om AT-läkaren skulle missköta sina arbetsuppgifter eller behöva stöd. Arbetsgivarna har ofta hävdat att det är för svårt att ha en AT-chef och på många håll har man nöjt sig med att låta en anställd på personalavdelningen stå som chef. SYLF anser inte att det är tillfredsställande med en AT-chef som saknar praktisk kännedom om det kliniska arbetet och AT-läkarens vardag inte minst då denna chef ska ha ansvar för arbetsmiljön och rehabiliteringsansvaret vid eventuell sjukskrivning. En AT-chef ska ha kompetens och mandat att sätta lön. Något som, på många AT-orter, fortfarande inte fungerar tillfredsställande. SYLF anser heller inte att AT-chefsfunktionen ska läggas på AT-studierektorn. AT-studierektorn ska enligt SYLF:s uppfattning ansvara för utbildningens kvalitet och verka för att den prioriteras. Om studierektorsuppdraget kombineras med AT-chefsuppdraget finns risken att lön och andra förmåner ställs mot utbildningskvalitet i en förhandlingssituation. En AT-chef måste till skillnad från AT-studierektorn ha en budget och en tydlig position i linjeorganisationen med samma inflytande som klinikernas verksamhetschefer för att kunna ta hela arbetsgivaransvaret. 4

Bristande likabehandling är ofta svårt att komma åt eller bevisa. För att angripa möjliga problem måste man på ett strukturerat sätt ta upp diskriminering och likabehandling i allt arbetsmiljöarbete. Detta är också frågor som ska beaktas vid löneöversyn där de lokala läkarföreningarna ska tillse att inga osakliga löneskillnader föreligger mellan AT-läkare. AT-läkarna ska beredas möjlighet att delta i arbetsplatsträffar (APT) vid de kliniker de är placerade på. I SYLF:s AT-enkäter har det framkommit att många AT-läkare aldrig blir kallade på APT och att så många som 1 av 4 inte ens vad APT är. Att AT-läkarna ofta byter arbetsplats gör det något mer komplicerat att kalla dem men deras position som nya i organisationen kan tillföra ett nytt perspektiv som kan vara positivt för kliniken och för framtida AT-kollegor. I alla landsting och regioner ska det eller har det nyligen införts vårdval. Detta välkomnas av SYLF. Samtidigt är det viktigt att ta hänsyn till utbildningstjänsterna. Det är viktigt att det finns tydliga riktlinjer för utbildningstjänster och att man skapar incitament för alla vårdgivare att tillhandahålla utbildning med god kvalitet. Vad säger lagen och föreskrifterna? SOSFS 1999:5 Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare 6: AT-läkaren ska under hela sin tjänstgöring regelbundet beredas möjlighet att delta i arbetsledning och ges inblick i administrativa rutiner, såsom verksamhetsplanering och uppföljning samt formerna för medbestämmande. AT-läkaren ska vidare uppmanas att medverka i kompetensutvecklingen på arbetsplatsen. (... ) SFS 1977:1166 Arbetsmiljöförordningen Arbetsmiljöverkets författningssamling (AFS) 2001:1 AFS 2001:1: Systematiskt arbetsmiljöarbete. 3 Det systematiska arbetsmiljöarbetet ska ingå som en naturlig del i den dagliga verksamheten. Den ska omfatta alla fysiska, psykologiska och sociala förhållanden som har betydelse för arbetsmiljön. AFS 1994:1 AFS 1993:17 Arbetsanpassning och rehabilitering Kränkande särbehandling i arbetslivet 2: Arbetsgivaren ska planera och organisera arbetet så att kränkande särbehandling så långt som möjligt förebyggs. 3: Arbetsgivaren ska klargöra att kränkande särbehandling inte kan accepteras i verksamheten. AFS 1993:2 Våld och hot i arbetsmiljön. SFS 2005:392 Lag om medbestämmande i arbetslivet 5

Utvärdering av AT SYLF anser: Att det är av största vikt att man på alla AT-orter har goda rutiner för att följa upp de nationellt fastställda målen för AT. Alla AT-orter ska därför regelbundet genomgå extern kvalitetsgranskning, företrädesvis genom AT-SPUR. SYLF anser att varje verksamhet där AT-läkare tjänstgör regelbundet ska granskas av en extern aktör. AT- SPUR-inspektioner har genomförts på frivillig basis sedan 2004 och ger mycket goda möjligheter för konstruktiv återkoppling om AT-tjänstgöringens utformning och kvalitet. SYLF anser att dessa inspektioner borde vara obligatoriska på samma sätt som extern granskning idag är obligatorisk för verksamheter som bedriver ST. Det är rimligt att samma kvalitetskrav ställs på utbildningen på både AT- och ST-nivå. Specialutformad AT SYLF anser: Att det är positivt att AT-läkare bereds möjlighet att genomföra specialutformade AT-block med utrymme för forskning eller fördjupning inom ledarskap. Det är dock viktigt att AT-läkaren med den här typen av AT-block inte missgynnas lönemässigt. Om AT-blocket är utformat så att legitimation inte uppnås efter 18 månader ska lönen efter motsvarande 18 månaders klinisk tjänstgöring höjas så att den motsvarar den lön en legitimerad läkare erhåller inom samma sjukvårdsorganisation. SYLF ser idag ingen plats för specialitetsinriktad AT, där tiden som icke legitimerad läkare förlängs till förmån för utökad tjänstgöring inom en bristspecialitet. Allmäntjänstgöringens syfte är att den examinerade läkaren ska uppnå kraven för legitimation, det vill säga att självständigt kunna arbeta som läkare. Enligt SYLF:s AT-ranking 2012 gör 2/3 av alla AT-läkare AT i 21 månader och 17 procent gör AT i 18 månader. Värt att notera är att ytterligare 15 procent av AT-läkarna anger att de skulle föredra 18-månades AT. Enligt Lagen om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska AT innefatta minst 18 månaders klinisk tjänstgöring. SYLF anser att detta bör vara normerande och att legitimation ska utfärdas efter 18 månaders klinisk tjänstgöring under förutsättning att AT-läkaren uppnått kraven för legitimation. Detta förutsätter att arbetsgivaren utformar AT-blocken så att målen kan uppnås inom 18 månader. Sedan ett flertal år tillbaka erbjuds, framför allt på universitetsorterna, AT-tjänster med avlönad forskningstid, så kallad forskar-at. SYLF anser att det är positivt att denna möjlighet erbjuds för att påbörja eller upprätthålla en redan påbörjad forskarutbildning men också som en karriärväg för de AT-läkare som redan genomfört sin forskarutbildning och nu vill etablera sig kliniskt utan att behöva avbryta sin forskarkarriär. Forskning inom ramen för en anställning är en fråga som SYLF länge drivit. Det kommer i framtiden att finnas ett stort behov av forskade läkare som driver hälso- och sjukvårdsutvecklingen framåt. Ekonomiskt är 6

det fortfarande en förlustaffär att som läkare satsa på forskning. SYLF anser att det borde vara en självklarhet att forskning ska bedrivas på arbetstid. På vissa AT-orter arbetar man för att minska lönetappet genom att ge AT-läkare med forskar-at block löneförhöjning till en lönenivå som motsvarar legitimerade läkare, inom samma sjukvårdsorganisation, efter 18 eller 21 månader beroende på ortens ordinarie AT-blocks längd. Regeringen har insett vikten av den medicinska forskningen och tydligt sagt att detta område ska stärkas vilket förhoppningsvis kan späda på den positiva trenden, med fler forskar-at-block och bättre villkor. SYLF anser att det bör finnas möjlighet att inrikta sig mot ledarskap under sin AT med ledarskaps-at-block i samma format som forskar-at-blocken. I samma anda har pedagogisk AT startats vid något enstaka sjukhus. Detta innebär vid detta sjukhus ett halvår med teoretisk och praktisk utbildning och möjlighet att fördjupa sig i undervisning och lärande. Utöver träning i att praktiskt undervisa ska ett fördjupat pedagogiskt utvecklingsprojekt genomföras. SYLF ställer sig positiva till detta och hoppas på spridning över landet. Klinisk undervisning har en ofta dålig status på sjukhusen och en god undervisningskultur är alldeles för sällan uppmuntrad. Med pedagogisk AT hoppas SYLF att ett ökat fokus kring undervisning ska ge positiva effekter också utanför AT. De senaste åren har landstingen inrättat fler och fler förlängda AT-block med extra tjänstgöring inom bristspecialiteter som psykiatri och allmänmedicin. Placeringarna ger sällan ett mervärde för AT-läkaren i form av särskild utbildning eller annan kompetensutveckling. Dessa block förlänger AT-tjänstgöringstiden till uppemot 24 månader vilket senarelägger tidpunkten för legitimation och i förlängningen även tidpunkten för specialistbevis. SYLF anser inte att AT ska användas för att temporärt täcka upp vakanser inom bristspecialiteter. Att dessa specialitetsinriktade AT-block skulle uppfylla målet med ökad rekrytering till bristspecialiteterna får anses osannolikt. Historiskt lades placeringarna inom allmänmedicin och psykiatri till när AT skapades 1969 för att öka rekryteringen till dessa specialiteter, 40 år senare utökar man tiden ytterligare med samma argument. Den mest uppenbara lösningen för att öka rekryteringen till bristspecialiteterna är att göra dessa mer attraktiva genom satsningar på utbildning, arbetsmiljö och goda arbetsvillkor. Att arbetsgivaren erbjuder frivillig förlängning av AT-tjänstgöringen som får utnyttjas till tjänstgöring inom specialiteter AT-läkaren själv valt anser SYLF kan accepteras, om det kan gynna AT-läkarens framtida karriär. Exempelvis kan en sådan förlängning då utnyttjas till att pröva på attraktiva specialiteter där det är svårt att få vikariat. I grunden är SYLF skeptiska till all tjänstgöring utöver 18 månader men förlängning kan accepteras under förutsättning att lön som för legitimerad erbjuds efter 18 månader. Förordning (1998:1513) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område 3 kap Legitimation m.m. 2 Allmäntjänstgöring som läkare enligt 3 kap. 2 lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område ska fullgöras under minst ett år och sex månader, fördelade enligt följande. 1. Nio månader fördelade mellan gruppen invärtesmedicinska specialiteter, inklusive barn- och ungdomsmedicin, och gruppen opererande specialiteter, med en minimitid inom respektive grupp om tre månader, 2. tre månader inom psykiatri eller barn- och ungdomspsykiatri, och 7

3. sex månader inom allmänmedicin. Allmäntjänstgöring ska fullgöras på läkaranställning för allmäntjänstgöring (blockförordnande) under handledning. Om det finns synnerliga skäl får Socialstyrelsen medge undantag från kravet på att tjänstgöringen ska fullgöras på ett blockförordnande. Allmäntjänstgöringen ska avslutas med ett kunskapsprov som högskolemyndigheten ansvarar för. Kunskapsprovet ska avse måluppfyllelsen för allmäntjänstgöringen i dess helhet. Socialstyrelsen ska meddela ytterligare föreskrifter om allmäntjänstgöring, dock inte kunskapsprov. SOSFS 1999:5 3 Tjänstgöringsavsnittet i allmänmedicin ska ligga sist i ett blockförordnande. SOSFS 1999:5 Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare 7: Parallellt med den kliniska tjänstgöringen ska AT-läkaren beredas tillfälle att bedriva teoretiska studier och delta i kompletterande utbildning i form av kurser, konferenser och liknande. (... ) Ledarskap SYLF anser: Att AT-läkaren ska ges möjlighet att utveckla den personliga ledarskapsförmågan bland annat inom ramen för strukturerad handledning. AT-läkaren ska uppmuntras och ges möjlighet till att delta i utvecklingen av verksamheten. Orter där AT-läkarna får leda egna kvalitets- och förbättringsprojekt är positiva exempel på detta. Deltagande i ledarskapsutbildning ska uppmuntras. Läkare är alltid ledare i sin yrkesroll, något som bör uppmärksammas och tas upp i handledningen. AT-läkarna bör få möjlighet att utveckla sitt ledarskap både i teori och praktik. AT-läkarna bör uppmuntras till delaktighet i verksamheternas kvalitets- och förbättringsarbete för att tidigt i karriären tillägna sig detta perspektiv. Många arbetsgivare satsar idag på ledarskapsutbildningar för samtliga AT-läkare på AT-orten, vilket är föredömligt och enligt SYLF bör erbjudas alla AT-läkare. SOSFS 1999:5 Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare 6: AT-läkaren ska under hela sin tjänstgöring regelbundet beredas möjlighet att delta i arbetsledning och ges inblick i administrativa rutiner, såsom verksamhetsplanering och uppföljning samt formerna för medbestämmande. AT-läkaren ska vidare uppmanas att medverka i kompetensutvecklingen på arbetsplatsen.(... ) Läs också SYLF:s policy om Ledarskap. 8

Handledning och instruktion SYLF anser: Att AT-blocken ska utformas så att de ger goda möjligheter till handledning, med en personlig handledare och instruktion från kollegor och övrig personal i vardagssituationer. I Socialstyrelsens föreskrifter står det att alla handledare ska vara specialister. SYLF anser dock att handledarfunktionen även kan fyllas av ST-läkare i slutet av sin specialistutbildning som genomgått relevant handledarutbildning. Samtliga läkare och övrig personal ska vara införstådda i instruktörens viktiga roll med avseende på daglig instruktion och återkoppling. Handledarens roll ska vara övergripande. I samråd med handledaren ska översiktlig planering för utbildningen läggas upp. AT-läkaren bör av handledaren få hjälp med att utvecklas i yrkesrollen. Ämnen som etik, svåra samtal, ledarskap, kommunikation och bemötande, prioriteringar, stress- och konflikthantering bör tas upp, vilket ställer stora krav på handledaren. Handledning ska särskiljas från instruktion, som innebär anvisning från en medarbetare till AT-läkaren om verksamhetsspecifika tekniker eller tillvägagångssätt utan att denne samtidigt ansvarar för AT-läkarens professionella utveckling. I Socialstyrelsens föreskrifter står det att man i möjligaste mån ska undvika att byta handledare under tjänstgöringen, SYLF stöder till fullo förespråkandet av en handledare per huvudtjänstgöringsavsnitt samt en huvudhandledare. SYLF anser att AT-läkare och handledare åtminstone bör ha 1 timme varannan vecka avsatt för handledning. Vad gäller den dagliga instruktionen har alla anställda läkare och i viss mån även övriga personalkategorier ett ansvar och en viktig uppgift att fylla. AT-läkare bör få möjlighet att instruera läkarstudenter i basala kliniska färdigheter. Detta ska dock inte ske under pressade former i sammanhang där AT-läkaren själv egentligen behöver kompetent klinisk instruktion. SOSFS 1999:5 Socialstyrelsens föreskrifter om allmäntjänstgöring för läkare 6: (...) att AT-läkaren utvecklar sin förmåga att självständigt lösa problem och söka kunskap på egen hand. Med utgångspunkt i begrepp som moral, etik och professionalitet ska AT-läkaren regelbundet ges tillfälle för fördjupad reflektion och erfarenhetsutbyte samt till diskussion om den egna läkarrollen. 9: Den handledning av AT-läkaren (...) ska fullgöras dels av en specialistkompetent läkare under varje tjänstgöringsavsnitt, dels av någon annan befattningshavare med ett övergripande ansvar för AT-läkarens sammanhållna kompetensutveckling (huvudhandledare). Utbildning och återkoppling 9

SYLF anser: Att formerna för individuell återkoppling till den enskilde AT-läkaren ska vara tydligt definierade och följas upp lokalt av ansvarig AT-chef. SYLF anser också att det är av största vikt att alla AT-läkare får den hjälp och det stöd som behövs för att uppnå målen och klara legitimationskraven. Det är viktigt att de rekommendationer som finns uppställda i SOSFS 1999:5 samt i AT-boken, följs och att alla AT-läkare bereds möjlighet att uppnå målen. Då AT är en utbildningstjänst som kräver måluppfyllelse för godkännande, är det nödvändigt med väl utvecklade former för individuell återkoppling, något som tyvärr ofta är underutvecklat i dagsläget. Kompetensutvärdering bör framför allt ske i form av regelbundna medsittningar och utvecklingssamtal. SYLF anser att AT-läkarna ska beredas utrymme för teoretiska studier under AT. Möjligheten att fördjupa sin kunskap om aktuella sjukdomstillstånd och uppdatera sin kännedom om medicinska behandlingar och utredningar bör vara en del av den kontinuerliga kompetensutvecklingen för alla läkare, vilken är viktig för individen och till gagn för verksamheten. I Socialstyrelsens föreskrifter står det att AT-läkaren ska beredas möjlighet till teoretiska studier och kompletterande utbildningar. SYLF anser att varje AT-läkare kontinuerligt bör ha minst en halv dag per vecka avsatt för formaliserad medicinsk utbildning, alternativt egenstudier. Utöver denna tid anser SYLF att AT-läkaren bör bereds möjlighet att delta i externa kurser, konferenser eller liknande. SYLF anser att det är av största vikt att tidigt identifiera de AT-läkare som är i behov av extra stöd och hjälp från arbetsgivaren för att kunna uppnå AT-målen. Kontinuerlig utvärdering med hjälp av sit-ins ser SYLF som ett bra hjälpmedel i denna strävan. Det är SYLF:s åsikt att det måste finnas utrymme att underkänna en ATläkares prestation både avseende teoretisk kunskap och praktiska färdigheter samt personlig lämplighet. I dessa fall ska läkarlegitimation inte utfärdas. Det är dock nödvändigt att detta sker på ett rättssäkert sätt för den enskilde AT-läkaren. Tillgänglighet SYLF anser: Att det bör finnas ett nationellt system med tillförlitlig statistik över antalet tillgängliga och tillsatta AT-block. SYLF anser vidare att årlig översyn bör utföras för att säkerställa att antalet tillgängliga AT-platser fyller behovet bland alla de icke legitimerade läkare som förmodas göra AT för att kunna arbeta i Sverige. Man bör även se över hur AT-blocken är fördelade över landet och hur tillsättningen går till. Det är av stor vikt att det finns tillräckligt med AT-platser, för att tillgodose behovet bland de läkare som utbildas i Sverige och de tredjelandsläkare som är ålagda att göra AT, så att vikariatstiderna begränsas till ett minimum. Detta är landstingen och regionerna förbundna att tillgodose enligt HSL 1982:763 15. Mot bakgrund av den stora brist på specialistläkare som råder i Sverige och det stora intresse som utlandsutbildade läkare visar för att arbeta i Sverige anser SYLF att det är rimligt att AT-systemet dimensioneras så att det finns utrymme för läkare med examen från EU/EES som behöver göra AT för att få arbeta i Sverige. 10

Läkarutbildningen har de senaste åren utökats kraftigt och utökningen fortsätter. Motsvarande utökning av antalet AT-tjänster har påbörjats och Sveriges kommuner och landsting (SKL) arbetar med frågan om dimensionering av antalet tjänster. SKL avser att göra uppföljningar av hur arbetsgivarna runt om i Sverige arbetar med att utöka antalet tjänster. SYLF anser att det är viktigt att tillförlitlig statistik finns på hur många ATblock som utlyses och tillsätts så att Socialstyrelsen kan följa upp hur landstingen lever upp till föreskrifterna. Det är också viktigt att poängtera att kvaliteten i utbildningen inte får bli lidande när antalet AT-block utökas. SFS 1982:763 Hälso- och sjukvårdslagen 15 I landstingen ska finnas möjligheter till anställning för läkares allmäntjänstgöring enligt 3 kap. lagen (1998:531) om yrkesverksamhet på hälso- och sjukvårdens område i sådan omfattning att alla läkare som avlagt läkarexamen och läkare med utländsk utbildning som föreskrivits allmäntjänstgöring ges möjlighet att fullgöra praktisk tjänstgöring för att få legitimation som läkare. Anställning för allmäntjänstgöring ska ske för viss tid. 11

AT i framtiden SYLF anser: Att det är av största vikt att läkarkarriären inleds med arbete under handledning i form av en anställning. Detta ger goda förutsättningar för en snabb kompetensutveckling med hög kvalitet. Dagens AT-utformning med en målstyrd tjänst tillgodoser dessa krav. SYLF anser dock att dagens AT-utformning har brister och välkomnar en förändring av dagens läkarutbildning och allmäntjänstgöring där det sistnämnda kan komma att utgå till förmån för BasT. Regeringen beslutade den 20 oktober 2011 att tillkalla en särskild utredare för att lämna förslag till förbättringar av den svenska läkarutbildningen och allmäntjänstgöringen som sammantaget leder fram till läkarlegitimation (dir. 2011:96) I mars 2013 presenterades Läkarutbildningsutredningens slutbetänkande För framtidens hälsa - en ny läkarutbildning (SOU 2013:15). Utredningen föreslår en sammanhållen väg till legitimation med en enda huvudman: universiteten. En sexårig läkarutbildning föreslås leda fram till läkarlegitimation vilket innebär att AT som legitimationsgrundande tjänstgöring i landstinget regi avskaffas om utredningens förslag genomförs. SYLF och Läkarförbundet har valt att ställa sig bakom utredningens övergripande förslag. Grundtanken är att hela utbildningen fram till legitimation omfattas av ett regelverk, det vill säga högskolans krav på kvalitet, vetenskaplig förankring och nationell kvalitetsgranskning. Att avskaffa AT i dess nuvarande form öppnar för möjligheten att utveckla en ny introduktion till läkaryrket. SYLF och Läkarförbundet förespråkar därför att utredningens förslag kombineras med en introduktionstjänst som första obligatorisk del i specialiseringen. Läkarutbildningsutredningen förespråkar också en vidare utredning av just övergången mellan grundutbildning och ST. Läkarförbundet har valt att kalla den föreslagna tjänsten BasT. Denna skulle vara obligatorisk för att få söka ST i Sverige vilket även skulle gälla för läkare legitimerade i annat EU/EES-land. Vid omdaning av det norska systemet har man valt en liknande konstruktion. SYLF vill se tjänsten tidsbegränsad till ett år för att minska tiden från start på grundutbildning till uppnådd specialistkompetens. SYLF:s förhoppning är att man vid skapandet av en ny introduktionstjänst använder erfarenheten, kompetensen och det engagemang som finns ute på AT-orterna och plockar det bästa härifrån. SYLF väntar på att regeringens agerande efter remissrundan av utredningens slutbetänkande så att arbetet för en ny och förbättrad läkarutbildning kan börja på allvar. Vad som dock är viktigt att påpeka är att ett eventuellt avskaffande ligger mycket långt fram i tiden, tidigast flera år in på 2020-talet kommer de första från ett eventuellt 6-årigt läkarprogram att legitimeras i Sverige och därmed ej behöva genomföra AT-tjänst. Således är vikten av att fortsatt utveckla och kvalitetsgranska AT mycket stor. Om AT avskaffas anser SYLF att det ska ersättas med en bastjänstgöring, BasT. BasT ska vara en obligatorisk, handlederledd tjänstgöring efter legitimation för alla legitimerad läkare oavsett utbildningsland. Då 12

tjänstgöringen, som ska ge erfarenhet av kirurgi, medicin, psykiatri och allmänmedicin, ska vara tidsbegränsad till ett år och att de delar som ligger inom målbeskrivningen för en specialitet kan ränknas in i ST, leder BasT till att till tiden till specialistkompetens kortas. SYLF bevakar området noggrant. Det är bland annat viktigt att från början se till att lönenivåerna för legitimerade efter 6 år är i paritet med de legitimerades idag, att BasT blir en sökbar tjänst och inte lottas och att frågan om fler specialiteter kan nyttjas för att få fler platser tas på allvar. AT och EU Inom EU har det under lång tid funnits en överenskommelse om erkännande av de olika ländernas utbildning. Detta gäller även läkarutbildningen. Under senare år har man genom Bolognaprocessen arbetat för att harmonisera den högre utbildningen inom EU för att underlätta rörligheten. Detta välkomnas av SYLF. Vad gäller läkarutbildningarna finns det inga gemensamma målbeskrivningar eller legitimationskriterier vilket gör att inriktning, upplägg och pedagogik skiljer inom EU/EES området. Det man har kommit överens om är en övergripande kompetensbeskrivning samt tidskravet 6 års undervisning alternativt 5500 timmar. Tolkningen idag är dock att utbildningen ska omfatta 6 år och 5500 timmar. I Europa har majoriteten av länderna en 6- årig läkarutbildning utan efterföljande obligatorisk praktik, för att erhålla legitimation. I Storbritannien är dock utbildningen bara 5 år och i Sverige 5,5 år. Ett antal länder däribland Storbritannien, Irland, Danmark, Norge och Polen har AT-liknande praktik efter examen. En allmän översyn av yrkeskvalifikationsdirektivet pågår för närvarande i EU (KOM(2011)367). För läkarutbildningen föreslås att minimikravet på omfattning ändras till minst fem års studier och minst 5 500 studietimmar och ökad tydlighet kring beaktandet av vetenskapliga och tekniska framsteg i utbildningens innehåll. Vidare föreslås att direktivet även ska omfatta erkännande av avlönad praktik som bedrivits i en annan medlemsstat. Förslagen innebär inte förändringar av grundprinciperna kring erkännande. Den svenska strukturen på läkarutbildningen är något komplicerad. Universiteten ansvarar för utbildningen de första 5,5 åren. Under den sista delen, AT, ansvarar Socialstyrelsen för målbeskrivningen, landstingen för handledning och utbildning och Högskoleverket för AT-tentan som administreras av KI. Det är dock inte klart vem som har det övergripande ansvaret för AT. Man är inte inskriven vid ett universitet som AT-läkare och man får heller inga högskolepoäng för AT men Högskoleverket måste vara inblandat i utbildningen för att man gentemot EU ska uppfylla kravet på 6 års universitetsutbildning. I och med Europarådets direktiv 93/16/EEG får man, efter ansökan hos behörig myndighet, legitimation i ett EU-land om man har legitimation i ett annat EU-land. Om man är legitimerad i annat EU-land får man inte göra AT i Sverige. Om man studerat i ett annat EU-land som har motsvarande AT kan man ansöka hos Socialstyrelsen om att få göra AT i Sverige. 13

Europaparlamentets och Rådets direktiv 2005/36/EG Avsnitt 2, Läkare, Artikel 24 Medicinsk grundutbildning 1. För tillträde till medicinsk grundutbildning krävs en betygshandling som ger tillträde till universitet för studierna i fråga. 2. Den medicinska grundutbildningen ska sammanlagt omfatta minst sex års studier eller 5500h teoretisk och praktisk undervisning vid universitet eller under tillsyn av universitet. Om studierna påbörjats innan 1972 kan den utbildning som avses i första stycket omfatta sex månaders praktiskt heltidsutbildning på universitetsnivå under tillsyn av de behöriga myndigheterna. 3. Den medicinska grundutbildningen ska garantera att personen i fråga har förvärvat följande kunskaper och färdigheter: a) Tillräckliga kunskaper om de vetenskaper som medicinen bygger på och god insikt i vetenskapliga metoder inklusive principerna för bedömning av biologiska funktioner, utvärdering av vetenskapligt vedertagna fakta och analys av data. b) Tillräckliga kunskaper om friska och sjuka människors anatomi, funktioner och beteende samt sambandet mellan människans hälsotillstånd och hennes fysiska och sociala miljö. c) Tillräckliga kunskaper om kliniska ämnen och behandlingar, som ger en sammanhängande bild av psykiska och fysiska sjukdomar och medicin sedd ur förebyggande, diagnostisk och terapeutisk synvinkel samt människans fortplantning. d) Lämplig klinisk erfarenhet på sjukhus under lämplig handledning. Från Socialstyrelsens hemsida 130809: http://www.socialstyrelsen.se/ansokaomlegitimationochintyg/legitimation/utbildad-eu-norge-island-liechtenstein-schweiz/lakare3 "För de som har läst en läkarutbildning i ett annat EU-land där praktisk tjänstgöring efter examen är en förutsättning för full behörighet finns möjligheten att genomgå allmäntjänstgöring i Sverige. Du som har en examen från ett annat nordiskt land kan vända dig direkt till arbetsgivaren för att genomföra svensk allmäntjänstgöring (AT). För övriga länder krävs ett beslut från Socialstyrelsen. Har du en utbildning från Irland, Italien, Liechtenstein, Litauen (gäller ej om du påbörjade utbildningen efter 1/1 2010), Luxemburg, Malta, Polen (gäller ej om du påbörjade utbildningen efter 1/10 2012), Portugal eller Storbritannien kan du skicka in en ansökan till oss. Observera att du måste ha fått utfärdat ett examensbevis över avslutad utbildning för att din ansökan ska kunna prövas. Möjligheten att göra en svensk AT är inte öppen för dig som har utbildat dig i ett EU-land där läkare blir behöriga att utöva yrket redan efter examen. Har du en utbildning från Belgien, Estland, Finland, Frankrike, Grekland, Lettland, Nederländerna, Rumänien, Slovakien, Slovenien, Spanien, Tjeckien, Tyskland, Ungern eller Österrike ska du i stället ansöka om svensk legitimation direkt." 14

AT-historik I 1955 år examensordning ingick i licentiatstudierna en avslutande assistenttjänstgöring som innehöll tre månader kirurgi, fyra månader medicin och två månader i valfritt ämne. Denna tjänstgöring var oavlönad och avslutades med tentamen i kirurgi och medicin. Ordningen hade inspirerats av systemen i USA och England men fortsatt fanns tydliga kontinentala inslag t.ex. detaljstyrning av utbildningen från Universitetskanslerämbetet (UKÄ) och likriktning av utbildningarna. Detta innebar att det var lätt att byta universitetsort. 1969 infördes en ny studieordning för läkarutbildningen. Orsaken var en generell reform av universitetsväsendet samt en önskan att förkorta utbildningen och därmed öka genomströmningen. Läkarutbildningen förkortas från ca 6 ½ år (kandidat + licentiatexamen) till 5 ½ år. Läkarexamen leder heller inte längre till läkarlegitimation som licentiatutbildningen gjort. Istället infördes allmäntjänstgöring efter examen som krav för legitimation. Upplägget liknade den gamla assistenttjänstgöringen men allmäntjänstgöringen var avlönad och tjänstgöringen vid medicinsk och kirurgisk klinik förlängdes till 6 månader vardera och 3 månaders tjänstgöring vid psykiatrisk klinik samt 6 månaders tjänstgöring på vårdcentral lades till. Sammanlagd tjänstgöringstid 21 månader. Allmäntjänstgöringen avslutades, i likhet med assistenttjänstgöringen, med en examination som Socialstyrelsen ansvarade för. Man flyttar alltså ansvaret för examinationen från Universitetskanslerämbetet (liknande dagens Högskoleverk) och fakulteterna. Landstingen hade några år tidigare fått ta över ansvaret för provinsialläkarsystemet (1963) och mentalsjukvården (1967) från staten. Det hade varit svårt att besätta tjänster inom dessa områden och den nya allmäntjänstgöringen användes för att tillgodose behovet av arbetskraft och för att få en rekryteringsbas. Det nya inslaget med tjänstgöring vid vårdcentral speglade också allmänmedicinens utveckling mot att vara en egen specialitet. Med tiden fick anestesi/intensivvård och ortopedi ingå i kirurgiblocket. Man återförde även ansvaret för slutexaminationen till universiteten genom att Högskoleverket ställdes som ansvarig. Så småningom införs möjlighet att reducera allmäntjänstgöringstiden till 18 mån men denna tidsförkortning görs ej obligatorisk. Några övergripande förändringar har därefter inte skett - närmast väntar slutbetänkandet i Läkarutbildningsutredningen som kan komma att innebära att AT avskaffas. För vidare läsning: Ett sekel med läkaren i fokus Sveriges Läkarförbund, Fälth & Hässler 2003 15