Bröstcancersjuka kvinnors upplevelser av mastektomi, med fokus på kroppsuppfattning och sexualitet. -en systematisk litteraturstudie.

Bröstcancersjuka kvinnors upplevelser av mastektomi, med fokus på kroppsuppfattning och sexualitet. -en systematisk litteraturstudie. Författare: Cecilia Backholm & Sanna Larsson Program: Sjuksköterskeprogrammet 180 hp Ämne: Omvårdnad Kurskod: 2OM340 Termin: HT 2010

Examensarbete Omvårdnad 15 hp Titel: Bröstcancersjuka kvinnors upplevelser av mastektomi, med fokus på kroppsuppfattning och sexualitet. Författare: Cecilia Backholm Sanna Larsson SAMMANFATTNING Bakgrund: Bröstcancer är den vanligaste cancerformen hos kvinnor i Sverige. Ett av behandlingsalternativen som finns är mastektomi. Bröstcancer och dess behandling kan påverka kroppsuppfattningen och sexualiteten. Syfte: Att belysa bröstcancersjuka kvinnors upplevelser av mastektomi, med fokus på kroppsuppfattning och sexualitet. Metod: Systematisk litteraturstudie som består av nio artiklar som har kvalitetsgranskats och analyserats. Resultat: Kvinnorna upplevde att de förlorade en del av sig själva efter mastekotomin. Kvinnorna hade svårigheter att anpassa sig till sin nya kropp, deras kroppsuppfattning hade förändrats, de valde att dölja sin kroppar. Deras vardagliga liv förändrades, en del kvinnor drog sig undan från omgivningen för att de oroades över andras reaktioner. Sexualiteten hade påverkats efter bröstcancern och banden mellan kvinnorna och deras partner förändrades. Slutsats: De flesta av kvinnornas kroppsuppfattning och sexualitet påverkades till följd av mastektomi. Vidare forskning inom ämnet behövs för att ämnet inte är tillräckligt belyst. Nyckelord: mastektomi, kroppsuppfattning, sexualitet

Innehållsförteckning 1.Inledning... 1 2.Bakgrund... 1 2.1 Bröstcancer... 1 2.2 Sexualitet... 2 2.3 Kroppsuppfattning... 3 2.4 Teori... 3 2.4.1 Sjukdomslidande... 4 2.4.2 Vårdlidande... 5 2.4.3 Livslidande... 5 3. Förkommande begrepp i uppsatsen... 5 3.1 Livsvärld... 5 3.2 Omvårdnad... 6 3.3 Mastektomi... 6 5. Problemformulering... 6 6. Syfte... 7 7. Metod... 7 7.1 Inklusions- och exklusionskriterier... 7 7.2 Sökningsförfarande och urval... 7 7. 3 Kvalitetsgranskning... 8 7.4 Analys... 8 8. Forskningsetiska överväganden... 9 9. Resultat... 9 9.1 Kroppsuppfattning... 9 9.1.1 Förlust av kroppsdel... 9 9.1.2 Känna sig annorlunda... 10 9.1.3 Anpassning av kroppsförändring... 11 9.2 Sexualitet... 11 9.2.1 Samlevnad... 11 9.2.2 Sexuell samlevnad... 12 9.3 Informationsbehov... 13 10. Diskussion... 14

10.1 Resultatdiskussion... 14 10.1.1 Sjukdomslidande... 14 10.1.2 Livslidande... 15 10.1.3 Vårdlidande... 16 10.2 Metoddiskussion... 17 10.2.1 Inklusions och exklusionskriterier... 17 10.2.2 Sökningsförfarande och urval... 17 10.2.3 Kvalitetsgranskning... 18 10.2.4 Analysdiskussion... 19 10.2.5 Artikelurval... 19 11.Slutsatser... 19 12. Referenslista... 21 Bilaga I Sökningstabell Bilaga II Kvantitativ granskningsmall Bilaga III Kvalitativ granskningsmall Bilaga IV Artikelmatris

1.Inledning Bröstcancer är kvinnans vanligaste cancersjukdom, i Sverige drabbas 7000 kvinnor varje år av bröstcancer. För många av kvinnorna innebär diagnosen att bröstet måste opereras (Bergh & Emdin, 2000). Bröst anses vara förknippat med sexualitet, kvinnlighet och ideal. Människor betraktar bröst på ett flertal sätt (Hulter, 2004). Under bröstcancer utsättes relationsförhållanden för en stark stress, 12 % leder till en separation. Orsaken till separation var i första hand att kvinnornas partner inte klarade av att hantera deras bröstcancer (Sheppard & Ely, 2008). Sjukdom leder alltid till en livskris (Eriksson, 1994). Vi vill belysa bröstcancersjuka kvinnors sexualitet och kroppsuppfattning efter att bröstet kirurgiskt har avlägsnats. Kvinnornas upplevelse av sin kropp efter mastektomi är av betydelse för att kunna ge en god omvårdnad till denna patientgrupp. 2.Bakgrund I nedanstående avsnitt presenteras inledningsvis prevalens, incidens, etiologi, symtom och behandling av bröstcancer. Därefter följer en presentation av för studien centrala begrepp och vald teori. 2.1 Bröstcancer Den vanligaste tumörsjukdomen som drabbar kvinnor är bröstcancer. I Sverige diagnostiseras cirka 7000 nya fall varje år och cirka 1500 dör i bröstcancer per år. Cirka 5-10 % av alla bröstcancrar har en ärftlig orsak. BRCA-1 och -2 gener kan påvisa risken för ärftlig bröstcancer. En ökad risk för bröstcancer hos kvinnor är tidigare benigna förändringar i bröstvävnaden eller bröstoperationer. Det tvistas om p- pillers betydelse för utvecklingen av bröstcancer. P- piller användningen i dag anses inte orsaka bröstcancer. I de flesta fall där kvinnor insjuknar är det en spontant uppkommen cancer (Bergh & Emdin, 2008). Vanliga symtom på bröstcancer är knutor, ömhet, smärta, hudförändringar och blodig sekretion från bröstvårtan. Knutorna kan upptäckas genom palpation av kvinnan själv eller under en 1

klinisk undersökning. Mammografi är en röntgen av kvinnans bröst där även icke- palperbara tumörer kan upptäckas, tumören ger oftast inga symtom (Bergh & Emdin, 2008). Enligt Socialstyrelsen (2007) ska kvinnor mellan 40-74 år i Sverige erbjudas mammografi screening. Mammografi möjliggör en tidig upptäckt av bröstcancer och därmed ett tidigt insättande av behandling. Om den kliniska undersökningen eller mammografin påvisar en förändring tas ett vävnadsprov. Provet påvisar eller utesluter cancer i vävnaden. Klinisk undersökning, mammografi och vävnadsprov kallas för trippeldiagnostik. Fördelen med denna diagnostik är att säkerställa diagnos utan att behöva göra ett kirurgiskt ingrepp (Bergh & Emdin, 2008). Överlevnaden i bröstcancer har ökat, 1960 var 5 års överlevanden cirka 65%, år 2006 90 %. Det finns olika kirurgiska behandlingar, bröstbevarande och mastektomi. Bröstbevarande kirurgi innebär att tumören och den närliggande vävnaden avlägsnas. Därefter rekonstrueras bröstet för att efterlikna det normala. Bröstbevarande kirurgi kombineras med strålbehandling, vilket medför att överlevnaden blir densamma som vid mastektomi. Mastektomi innebär att hela bröstet inklusive bröstvårta och vårtgård avlägsnas kirurgiskt. Denna kirurgityp används vid stora och flera tumörer, återfall och även profylaktiskt. Ibland väljer även kvinnor med mindre tumörer att genomföra en mastektomi (Bergh & Emdin, 2008). Kvinnor som avlägsnat hela bröstet erbjuds en bröstrekonstruktion i efterhand (Cancerfonden, 2010). Cytostatika kan ges vid tilläggsbehandling för alla typer av kirurgi för att uppnå en bättre effekt och färre återfall (Bergh & Emdin, 2008). Efter avslutad behandlig går kvinnorna på regelbundna kontroller för att tidigt upptäcka återfall. Kvinnorna erbjuds återbesök var sjätte månad under de två första åren. Därefter är det återbesök en gång om året för kvinnorna. Kontakt med läkare eller bröstsjuksköterska fås vid återbesöken. Vanligtvis görs återbesöken och kontrollerna fem till tio år efter att kvinnan opererats. Möjligheten finns för kvinnorna att kontakta sjuksköterskan och läkaren och boka tid även mellan besöken (1177, 2009). 2.2 Sexualitet Kvinnors bröst är ofta förknippade med sexualitet. Brösten betraktas på olika sätt av människor. Dagens förebilder för kvinnor är modiga, tuffa och har en sexuell utstrålning (Hulter, 2004). 2

Enligt World Health Organization (2002) är sexualitet inte desamma som samlag eller summan av våra erotiska liv. Sexualitet finns i den energi som driver oss att söka kärlek, kontakt, värme och närhet. Sexualiteten uttrycks i vårt sätt att känna och påverka våra känslor, tankar och handlingar. Sexualiteten innefattar både fysisk och psykisk hälsa. Hunger och sexualitet är exempel på driftstyrande behov. När driftstyrande behov tillgodoses upplevs en tillfredställelse. Dock är det skillnad på drifterna, ätandet sker öppet och är lätt att samtala om, medan sexualitet utövas bakom stängda dörrar. Sexuella problem är ofta tabubelagda (Hulter, 2009). För många människor är närhet en betydande faktor för att uppnå ett kroppsligt välbefinnande, vid sjukdom prioriteras andra behov än sexualitet (Gamnes, 2005). När sjuksköterskan närmar sig problemområdet gällande människans behov av närhet och kärlek krävs kunskap för att kunna ställa frågor av personlig karaktär. Det krävs kunskap om hur man samtalar om känsliga ämnen, vilket inte alla sjuksköterskeutbildningar belyser (Hulter, 2009). 2.3 Kroppsuppfattning I mötet med andra människor är kroppen det första som ses. Människans kroppsbild består av en yttre och en inre del. Människans yttre kroppsbild betraktas och bedöms av omvärlden medan den inre kroppsbilden härleds av individens egna upplevelser. Människan har ofta en inre bild av hur hon borde se ut och vara för att uppnå idealen som finns i hennes omgivning. Det finns ofta en strävan efter att uppnå dessa ideal för att känna sig bekväm med sig själv (Solvoll, 2004). Kroppsliga förändringar följer ofta med cancersjukdomar, vilket påverkar patienterna. Kroppsliga förändringarna till följd av cancer kan leda till kroppsuppfattningen påverkas hos individen. Kroppsuppfattningen har en betydelse för det sociala och känslomässiga engagemanget hos den enskilde individen (Börjesson & Johansson, 2008). 2.4 Teori Vi har valt att använda Katie Erikssons teori om den lidande människan eftersom teorin tar upp olika aspekter om lidandets orsaker. Det är av intresse att se om och i så fall hur kvinnor med 3

bröstcancer som genomgått en mastektomi lider. Lidandet är en del av livet, alla människor kommer lida. Genom förnekelse av lidandet ökas det. Endast när acceptans av lidandet påbörjats, kan den lidande lida och därmed påbörja vägen ur lidandet. Acceptans av lidandet kan uppnås genom att få lidandet bekräftat, tid att få lida och genom att försonas med lidandet. Genom att dela lidandet med någon annan bekräftas lidandet. För att dela lidandet krävs det att den lidande känner förtroende för den andre. Utgångspunkten för att förmedla sitt lidande är att visa sitt rätta och lidande jag. Är inte medaktören mottaglig försöker den lidande att uppvisa en fasad tills hon finner en mottaglig medaktör. Att inte uppmärksamma intima och personliga frågor kan leda till kränkning och lidande. Människor strävar efter att tillfredställa sina begär och behov. Stora behov är närhet och kärlek. När människan inte längre själv klarar av att uppfylla behoven av närhet och kärlek bör någon se hennes behov och ingripa för att hjälpa. Genom att någon inte ser och förstår behoven leder det till ett lidande. Grunden för god omvårdnad är medlidande. Det innebär att ge en del av sig själv för att kunna hjälpa den andre. Teorin definierar tre sorters lidande i vården, sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande (Eriksson, 1994). 2.4.1 Sjukdomslidande Sjukdomslidandet är lidandet förknippat till sjukdomen och det kroppsliga lidandet som sjukdomen frambringar. Sjukdomslidande innefattar även ett själsligt och andligt lidande. Det kroppsliga lidandet är den upplevelse som människan har i helhet som orsakar henne lidande. Det själsliga och andliga lidandet är främst upplevelser av skam/ förnedring associerade till människans sjukdom eller behandling. Skam och förnedring kan patienten uppleva själv, exempelvis om de känner sig som en misslyckad patient som inte orkar delta i behandling. Patienterna kan känna sig tvungna att söka information på egen hand, invänta tillfällen för att ställa personliga frågor vilket kan upplevas förnedrande. Vårdpersonalen kan åstadkomma känslor av skam och förnedring genom att vara fördömande och att inte ta sig tid till patienten (Eriksson, 1994). 4

2.4.2 Vårdlidande Vårdlidandet innefattar en kränkning av patientens värdighet genom att patienten lider till följd av vårdsituationen. Vilket kan ske genom att vårdpersonal utövar fördömelse och straff, maktutövning och utebliven vård mot patienten. Patientens värdighet kan exempelvis kränkas genom att vårdpersonal nonchalerar personliga frågor som rör patienten eller genom att inte se människan. Vårdpersonal kan ge patienter olika värde, behandla de olika beroende på det värdet de har fått sig tilldelat av vårdpersonalen, och därmed minska deras värdighet. Genom kränkning av värdigheten fråntas patienten sitt egenvärde. Vårdpersonalen kan utöva fördömelse och straff mot en patient för att denne upplevs som jobbig av vårdpersonalen och att de inte orkar lyssna på patienten. Utnyttjande av maktposition kan innebära att patienten tvingas genomföra handlingar som patienten inte själv hade valt. Utebliven vård kan handla om att vården är utebliven eller att det inte är god vård. Orsaker till att vård uteblir kan vara att sjuksköterskan brister i att se och bedöma patientens behov (Eriksson, 1994). 2.4.3 Livslidande Livslidande är när patientens hela livsvärld förändras till följd av sjukdom och behandling på ett sådant sätt att lidande uppstår. Lidandet innefattar döden eller att människan påverkas socialt, att vara människa bland andra människor. En påtvingad förändring, exempelvis sjukdom, strider mot människans naturliga balans i livet och det krävs tid för att finna en ny balans. Människor som upplevt sig ha en stark och hel identitet kan när en förändring ske uppleva att deras identitet som person upplöses (Eriksson 1994). 3. Förkommande begrepp i uppsatsen Följande text omfattas av begrepp som är centrala för uppsatsen. 3.1 Livsvärld Livsvärld är den värld som varje enskild person lever i och hur personen upplever den. Livsvärld grundar sig i de erfarenheter och handlingar människan träffat på i sitt liv. Människan tar sin 5

livsvärld för given, men när en människa drabbas av en sjukdom förändras människans upplevelse av sin livsvärld (Kristoffersen, 2006) 3.2 Omvårdnad Omvårdnad handlar om att se patientens grundläggande behov, upplevelser och reaktioner på sitt tillstånd. Främjandet av patientens livskvalitet, hälsa och coping är i fokus (Kristoffersen, Nortveldt & Skaug, 2006). I kompetensbeskrivningen för legitimerade sjuksköterskor står det beskrivet att sjuksköterskor ska utgå från ett humanistiskt arbetssätt. Sjuksköterskans ska se de specifika och de basala omvårdnadsbehoven oavsett om de är fysiska, psykiska eller sociala (Socialstyrelsen, 2005). 3.3 Mastektomi I denna studie innebär inte begreppet mastektomi enbart att hela bröstet kirurgiskt avlägsnats, utan även att delar har avlägsnats. 5. Problemformulering 7000 kvinnor i Sverige drabbas av bröstcancer, varje år. Mastektomi är en av behandlingsformerna (Berg & Emdin, 2008). Kroppsliga förändringar följer ofta med cancersjukdomar och dess behandlingar, vilket kan leda till att kroppsuppfattningen påverkas (Börjesson & Johansson, 2008). Uppmärksammas inte kvinnornas upplevelser efter en mastektomi blir de inte bekräftade och deras lidande kan öka. Bröstcancersjuka kvinnor kommer i kontakt med sjuksköterskor under hela sin sjukdomstid. Genom en ökad kunskap och förståelse om kvinnornas upplevelse av sin kroppsbild och sexualitet efter en mastektomi har sjuksköterskor bättre möjligheter att ge en god omvårdnad för att förebygga och minimera lidandet. 6

6. Syfte Syftet är att belysa bröstcancersjuka kvinnors upplevelse av mastektomi, med fokus på kroppsuppfattning och sexualitet. 7. Metod Vi har valt att använda oss av en systematisk litteraturstudie för att föra samman den forskning som finns inom vårt problemområde. 7.1 Inklusions- och exklusionskriterier Ett inklusionskriterie var att artiklarna skulle vara peer- reviewd. I databasen Cinahl valdes att söka på endast peer-reviewd artiklar. I databasen PubMed går det inte att söka på endast peerreviwed utan där kollades artiklarnas tidskrifter upp i Ulrich s Periodicals Directory. Artiklar skrivna på andra språk än svenska eller engelska exkluderades. Artiklar publicerade tidigare än 1990 och artiklar som fick betyget låg kvalitet exkluderades. Artiklarna skulle enbart handla om bröstcancersjuka kvinnor med genomförd mastektomi. Profylaktiska mastektomier och jämförelsestudier exkluderades. 7.2 Sökningsförfarande och urval Vi valde att använda oss utav databaserna Cinahl och PubMed. PubMed innefattar medicin och omvårdnadsartiklar, där de flesta är vetenskapliga. Cinahls databas täcker i främsta hand omvårdnadsämnet. I sökningarna har vi använt oss av MESH-termer i PubMed eller trunkeringar. I de olika sökmotorerna har vi används oss av deras ämnesordlistor för att fram lämpliga sökord. Sökorden mastectomy, body image, sexual, experience och breast neoplasms användes. De har använts både enskilt och tillsammans för att optimera antalet träffar i sökningen. Även en sökning i databasen PSYCINFO genomfördes, i de fall titlarna var relevanta lästes abstrakten. Dock var inget abstrakt ur PSYCHINFO- databasen tillräckligt intressant i förhållande till vårt syfte. Om sökresultatet resulterade i mer än 400 sökresultat kombinerades 7

sökorden för att få färre träffar. Utifrån titlarnas innehåll lästes abstrakten för att kunna genomföra ett urval av artiklar som var intressanta till ämnet. Dessa lästes även i fulltext. De fall då artikeln inte fanns att tillgå i fulltext beställdes de hem. 15 stycken artiklar kvalitetsgranskades, 9 artiklar togs med till vår litteraturstudie. 6 artiklar användes ej på grund av att de inte svarade på vårt syfte eller höll en låg kvalitet i kvalitetsgranskningen. Se sökningstabell (bilaga I) för information om antalet lästa titlar, abstrakt och urvalda artiklar 7. 3 Kvalitetsgranskning Mallarna vi har använt oss av är utformade utifrån Willman och Stoltz (2002) granskningsmallar för kvalitativa och kvantitativa artiklar (se bilaga II & III). Den kvantitativa mallen modifierades för att bättre passa vår granskning. Frågor gällande randomisering ströks då ingen av våra studier var randomiserade. Båda mallarnas ja- och nej frågorna poängsattes. Ja- frågorna fick ett poäng, nej- och vet ej frågorna fick noll poäng. Ett poängsystem upprättades för att avgöra kvalitet på studien. Maxpoäng på den kvalitativa granskningsmallen var 14 poäng varav 11 poäng var bra kvalitet. Medelkvalitet var 7-10 poäng och dåligkvalitet var 0-6 poäng. Den högsta poängen på den kvantitativa var 10 poäng, bra kvalitet 8-10 poäng, medelkvalitet 5-7 poäng och låg kvalitet 0-4 poäng. Vi kvalitetsgranskade artiklarna var och en för sig och jämförde sedan resultaten med varandra. De utvalda artiklarna redovisas i artikelmatrisen (se bilaga IV). 7.4 Analys Artiklar som återfinns i studien är lästa med fokus på vårt syfte. Artiklarna är lästa av oss båda enskilt under ett flertal tillfällen. Vi har valt att i analysen utgå från Lundman och Granheim (2008) exempel på en analysmall. En spalttabell upprättades vilken innehöll meningsenhet, kondensering, kod, underkategori och kategori. Under rubriken meningsenhet skrevs meningen av för att därefter kondenseras till en kortare och lätthanterligare textmassa. Koden beskriver med ett fåtal ord den kondenserade meningsenhetens innehåll. Ur koderna upprättades underkategorier av koderna med liknande innehåll. En övergripande kategori upprättades för att kategorisera underkategorierna. I analysarbetet kom det fram tre huvudkategorier och fem 8

underkategorier. 8. Forskningsetiska överväganden Oavsett våra egna uppfattningar och föreställningar om vårt problemområde, har olika aspekter ur artiklarnas resultat tagits med i studien. Vid genomförandet av kvalitetsgranskningen kontrollerades om alla artiklarna i vårt resultat blivit godkända av en etisk kommitté eller att de har haft ett etiskt övervägande. Artiklarna vars författare var otydliga med om etisktövervägande genomförts eller ej, valde vi att kontakta författaren till artikeln via mejl. Genom att ta kontakt med författarna till de två artiklarna där det var oklart om etiskt övervägande fanns, fick vi bekräftelse på att artiklarna hade ett etiskt övervägande. 9. Resultat Av analysen av artiklarna presenteras i nedanstående text kategorierna kroppsuppfattning, sexualitet och informationsbehov samt tillhörande underkategorier. 9.1 Kroppsuppfattning Under bröstcancerbehandlingen lades fokus, av kvinnorna, i första hand på att överleva sjukdomen istället för sin kroppsuppfattning (Landmark & Wahl, 2008, Lindop & Cannon, 2001). Kvinnorna hade förväntat sig att de skulle påverkas av mastektomin, dock inte lika mycket som de gjorde (Hill & White, 2008). 9.1.1 Förlust av kroppsdel Brösten sågs av kvinnorna som en del av deras femininitet. Av kvinnor som ammat sina barn förknippades även brösten med en modersroll (Wilmoth, 2001). Efter avlägsnandet av bröstet upplevde flera av kvinnorna att de förlorat en del av sig själva (Hill & White, 2008, Wilmoth, 2001). Inombords kände kvinnorna att något var annorlunda, de hade förlorat sin kvinnlighet och kände sig onormala (Wilmoth, 2001). För flera kvinnor blev förlusten av bröstet svår att hantera, svårare än de hade föreställt sig (Hill & White, 2008). När kvinnorna var ensamma hade flera av 9

dem svårigheter att se sig själva i spegeln och beröra det opererade området (Bredin, 1999, Avis, Crawford & Manuel, 2003). En utav kvinnorna valde att bada i mörkret för att undvika att se på sin nakna kropp. Efter en tid hade de flesta kvinnorna accepterat sin bröstförlust till den grad att de kunde se och ta på sina ärr, dock tyckte de fortfarande inte om vad de såg (Bredin, 1999). Bröstcancerbehandlingar som erbjuds kvinnorna har olika biverkningar på kvinnorna. En del av kvinnorna upplevde inte att mastektomin, förlusten av bröstet, var det svåraste till följd av bröstcancer utan att andra behandlingars biverkningar exempelvis hårförlust upplevdes svårare. De upplevde hårförlusten svårare för att det var mer synligt och upplevdes svårare att dölja för omgivningen (Avis, Crawford & Manuel, 2003). 9.1.2 Känna sig annorlunda Efter mastektomin kände sig kvinnorna osymmetriska utan sitt bröst och upplevde sig mindre attraktiva (Avis, Crawford & Manuel, 2003). Kvinnorna upplevde att det var skillnad på brösten och att det var synligt för omgivningen. Trots deras ökade kroppsmedvetenhet upplevde flertalet kvinnor ett minskat självförtroende och skämdes över sina kroppar (Fobair, Stewart, Chang, D onofrio, Banks & Bloom, 2005). Storleksskillnaden på brösten syntes tydligast när kvinnorna var avklädda. Vid påklädnad upplevde kvinnorna dock att skillnaden i bröststorlek fortfarande var tydlig (Bredin, 1999, Wilmoth, 2001). Kvinnorna eftersträvade att se normala ut (Bredin, 1999). Efter mastektomin tyckte många av kvinnorna att kläderna inte passade lika bra längre (Wilmoth, 2001). Kvinnor som tidigare inte varit intresserade av kläder fick ett ökat klädintresse för att kunna dölja sina ärr efter bröstförlusten (Thomas- MacLean, 2005, Landmark & Wahl, 2002, Wilmoth & Ross, 1997). De valde att använda sig av stora och löst sittande kläder (Wilmoth & Ross, 1997). Trots försök att dölja förlusten av bröstet upplevde kvinnorna att det var synligt att de hade opererat bort bröstet (Landmark & Wahl, 2002). De började även motionera och att ha en god hygien för känna sig som andra kvinnor (Avis, Crawford & Manuel, 2003, Hill & White, 2008). Vissa av kvinnorna valde inte att klä sig annorlunda eller att bry sig extra mycket om sitt utseende. De kvinnor som inte valde att försöka se normala ut kände att det fanns annat i livet att prioritera än utseendet (Thomas- MacLean, 2005, Wilmoth & Ross, 1997). För att inte känna sig osymmetriska valde en del kvinnor att använda sig av en protes. Kvinnorna 10

använde protesen dagligen och kände sig inte klädda utan den (Thomas- MacLean, 2005). Många av kvinnorna tyckte att protesen var bra och att den fick dem att känna sig normala (Lindop & Cannon, 2001). En del av kvinnorna upplevde inte att protesen som en del av dem utan tyckte att den kändes som en påse gele (Lindop & Cannon, 2001). 9.1.3 Anpassning av kroppsförändring När bröstcancerbehandlingen var avslutad var kvinnorna tvungna att lära känna sin nya kropp (Thomas- MacLean, 2005). Det var en stor känslomässig utmaning för kvinnorna att hantera bröstförlusten och att försöka bli tillfreds med sin nya kroppsform (Hill & White, 2008. Wilmoth, 2001). Svårigheter med att hantera förlusten av brösten bidrog till att kvinnorna valde att genomgå en rekonstruktion av bröstet i efterhand (Hill & White, 2008). Kvinnor som inte genomgick någon rekonstruktion i efterhand efter sin bröstförlust upplevde en ökad medvetenhet om sin kropp och den nya kroppsformen (Bredin, 1999, Lindop & Cannon, 2001). De kvinnor som genomgick en rekonstruktion ett tag efter mastektomin upplevde en förbättrad kroppsuppfattning och självförtroende (Hill & White, 2008). Många av kvinnorna hade svårigheter att anpassa sig till sin nya kropp (Bredin, 1999). Största anledningen till svårigheterna för kvinnorna att acceptera sin kropp var att de kände sig amputerade efter mastektomin (Wilmoth & Ross, 1997). 9.2 Sexualitet Upplevelsen av att vara kvinnlig och sexuellt attraktiv förlorades efter operationen (Fobair et. al, 2005, Wilmoth, 2001). 9.2.1 Samlevnad När kvinnorna skulle möta sina män efter avlägsnandet av bröstet var de oroliga för partnerns första reaktion angående kvinnans nya kroppsform. Oron grundade sig i rädsla för att partnern inte skulle acceptera kvinnans nya kropp och att de skulle separera till följd av förändringen (Bredin, 1999, Lindop & Cannon, 2001). Kvinnorna som var i ett förhållande som var svagt när 11

bröstcancern diagnostiserades resulterade i att parterna valde att separera till följd av sjukdomen(avis, Crawford & Manuel, 2003). Ibland hade kvinnans partner svårigheter att förstå kvinnas känslor och kunde då inte kunde hantera den nya situationen (Wilmoth, 2001). Vissa av kvinnorna såg bröstcancern som en orsak till att avsluta ett dåligt förhållande (Avis, Crawford & Manuel, 2003). Bröstcancern var livshotande för en del av kvinnorna och en del av dem kom till insikt om att de hellre ville ta tillvara på sitt liv och valde därför att avsluta sina dåliga förhållanden. Kvinnorna upplevde att det var bättre att ha en dålig relation än att inte ha någon överhuvudtaget (Wilmoth, 2001). En del av kvinnorna kände sig tvungna att stanna kvar i ett dåligt förhållande (Wilmoth & Ross, 1997). De upplevde att ingen skulle vilja inleda en ny relation med dem på grund av att de haft bröstcancer (Bredin, 1999, Wilmoth, 2001 & Wilmoth & Ross, 1997). En av kvinnorna hade varit med om att en manlig dejt gått sin väg efter att kvinnan berättat om sin bröstcancer (Wilmoth, 2001). Alla förhållanden påverkades inte negativt, vissa kvinnors förhållanden stärktes av erfarenheten av bröstcancern och bidrog till att parterna kom närmare varandra. Båda parterna kom till insikt om att de måsta ta tillvara på tiden tillsammans, för att livet inte längre kunde tas för givet (Avis, Crawford & Manuel, 2003). Närheten och sexlivet förbättrades i förhållanden där partnerna kom varandra närmre (Avis, Crawford & Manuel, 2003). Bröstcancern påverkade inte alla relationer, några kvinnor upplevde att deras förhållanden var oförändrade (Wilmoth & Ross, 1997). Bröstförlusten påverkade kvinnorna socialt. Oron för att andra människor skulle märka bröstcancern resulterade i att kvinnorna drog sig undan från omvärlden (Bredin, 1999, Hill & White, 2008). I samvaro med andra kvinnor kände de sig oroade för vad de andra skulle tycka och att kvinnorna inte längre var en del av den kvinnliga gemenskapen (Bredin, 1999). 9.2.2 Sexuell samlevnad Kvinnornas sexuella stimulans förändrades till följd av bröstcancerbehandlingen. Bröstförlusten ledde till en minskad möjlighet att bli sexuellt upphetsad för en del kvinnor. Innan avlägsnandet av bröstet upplevde flera kvinnor beröring av bröstvårtan sexuellt stimulerande (Thomas- MacLean, 2005). Kvinnornas njutning under samlaget förändrades till följd av mastektomin. 12

Kvinnorna ville inte att partnern skulle se eller ta på deras bröst som hade opererats, vilket medförde att samlagsställningarna ändrades efter operationen. Kvinnorna upplevde att det var obehagligt när partnern rörde det opererade området. Precis som en del kvinnor föredrog männen andra samlagsställnignar för att de upplevde en obehagskänsla när de berörde området där bröstet tidigare suttit. Känslan av att smeka kvinnans bröst var inte längre densamma (Wilmoth, 2001). Innan insjuknandet upplevde kvinnorna sig som sexuellt attraktiva, efter operationen hade en minskning av deras sexuella person skett (Wilmoth, 2001). Efter operationen fick kvinnorna ärr där bröstet tidigare varit beläget. Därav valde en del kvinnor att dölja sin nya kroppsform och ärr för sina partners, genom att bära stora kläder vid sänggående och vid samlag (Bredin, 1999, Hill & White, 2008). Flertalet av kvinnorna ville efter den genomförda mastektomin få bekräftelse på att de fortfarande var sexuellt attraktiva och att deras partners attraherades av dem (Wilmoth, 2001). 9.3 Informationsbehov En del kvinnor upplevde en brist av information och stöttning från vårdpersonalen (Landmark & Wahl, 2002, Wilmoth, 2001). Kvinnorna blev inte i tillräckligt stor utsträckning informerade om behandlingens biverkningar. Några av kvinnorna kunde inte minnas att de fått information om sexuella förändringar till följd av behandling (Wilmoth, 2001). En del kvinnor försökte självständigt söka nödvändig information genom att kontakta personal (Landmark & Wahl, 2002. Wilmoth, 2001). Bröstcancersjuka kvinnor har under en längre tid kontakt med vården. När kvinnorna var färdigbehandlade av hälso- och sjukvården upplevde de sig övergivna och rädda för framtiden även om de skulle på återbesök inom ett halvår (Lindop & Cannon, 2001). Rutinerna vid återbesöken upplevdes som bristfälliga och kvinnorna fick själva ringa för att få en tid (Landmark & Wahl, 2002). Kvinnorna var medvetna om att de kunde ta kontakt med sjukvården via telefon när de ville. Personalen upplevdes som stressad av kvinnorna och de ville inte ta upp deras tid för att de kände att problemen inte var tillräckligt stora för att störa personalen (Lindop & Cannon, 2001). Bristen av stöttning gällande uppföljning av kvinnornas känslor från vårdpersonalen ledde till en extra börda för kvinnorna (Landmark & Wahl, 2002). I efterhand hade kvinnorna velat ha tätare kontakt med personalen för att se hur de hanterar sin livssituation (Lindop & Cannon, 2001). 13

10. Diskussion Diskussionen är uppdelad i två delar, resultatdiskussion och metoddisskusion. 10.1 Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att belysa kvinnors upplevelser av sin kroppsuppfattning och sexualitet efter en mastektomi till följd av bröstcancer. Vi har valt att diskutera de centrala delarna i resultatet utifrån omvårdnadsteoretikern Katie Erikssons olika perspektiv på lidande, sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande. 10.1.1 Sjukdomslidande I studiens resultat framkom det att kvinnorna försökte anpassa sig till sin nya kroppsform efter mastektomin. Dock upplevde kvinnorna att de hade förlorat en del av sig själva, de kände sig amputerade onormala och inte som andra kvinnor. Enligt Eriksson (1994) fokuseras ofta den kroppsliga smärtan på en bestämd del av kroppen och fångar hela människans uppmärksamhet. Omvårdnad handlar om att se patientens sjukdomsupplevelse och lidande för att kunna vidta lämpliga omvårdnadsåtgärder (Socialstyrelsen, 2005). Sjuksköterskans uppgift är att se och försöka förstå patientens upplevelse. Genom att sjuksköterskan försöker förstå patientens upplevelse genom aktivt lyssnande kan en förståelse för patientens livsvärld uppnås och möjligheterna för att ge en god omvårdnad ges. Förståelse för kvinnans känslor och att komma henne nära för att hjälpa henne med handlingar som lindrar lidandet. Ett hinder för att kunna ge en god omvårdnad kan vara om kvinnan förlorar sin förmåga att tala om vad hon känner på grund av att den kroppsliga smärtan blir för mycket för kvinnan. Resultatet påvisar att partnerns första reaktion angående kvinnans nya kropp var ett orosmoment för kvinnorna. Kvinnor upplevde sig mindre kvinnliga till följd av mastektomin. Det opererade bröstet kändes annorlunda, vilket gav en känsla av att vara felställd. Kvinnorna valde att dölja sina kroppar. Enligt Eriksson (1994) kan människor uppleva skam och skuld till följd av sjukdom och behandling. Upplevelsen av skam kan uppstå inom patienten själv eller orsakas av 14

sociala sammanhang. Människan upplever att de egna idealen inte uppnås då hon gestaltar sig själv som sämre än vad hon är (Eriksson, 1994). Oron kan grunda sig i skuldkänslor hos kvinnorna, en känsla av att de inte lever upp till sina inre ideal. Sjuksköterskor kan ställa personliga frågor till kvinnorna gällande deras relationer och samliv. Enligt oss är detta frågor som sällan ställs av vårdpersonal förmodligen beror det på rädsla för patientens privatliv. För att kunna ge en god omvårdnad krävs att sjuksköterskor vågar fråga. Genom att fråga kan kvinnornas försämrade självbild konstateras och vid behov kan kvinnan remitteras till annan lämplig yrkesgrupp. Nackdelen med att gå in för djupt på patienters privatliv är att de kan känna sig kränkta och det kan bli en försämrad effekt på tilliten till personal samt ett hinder för den goda omvårdnaden. Det är som sjuksköterska även viktigt att se kvinnans resurser, vad som kan hjälpa henne i hennes situation. Det är viktigt att inte enbart se det negativa utan även det som kan bidra till ett bättre mående för kvinnorna. Ett annat hinder kan vara att patienten inte känner förtroende för sjuksköterskan och vill då inte dela med sig utav sina innersta tankar. Den lidande behöver en person som den känner förtroende för, för att våga prata om sina personliga och intima frågor (Eriksson, 1994). Genom att sjuksköterskan sätter sig in i den lidandes livsvärld skapas förståelse för den lidande. Genom en ökad förståelse kan den lidande öppna sig och sjuksköterskan ges möjlighet att ge en god omvårdnad där patienten står i centrum. Sjuksköterskor bör inte öka på patientens, i detta fall kvinnans, känsla av skam genom att vara dömande. För att undvika en dömande attityd bör sjuksköterskan lyssna och respektera kvinnans upplevelser. 10.1.2 Livslidande Kvinnorna påverkades socialt av bröstcancern, vilket ledde till att de drog sig undan från omvärlden. Enligt Eriksson (1994) kan livsvärlden och människans förmåga att fungera i ett socialt sammanhang påverkas till följd av sjukdom. Många människor associerar ordet cancer med döden, vilket kan innebära att personer runt omkring bröstcancerdrabbade kvinnor tycker synd om dem. Känslan av att människor runt omkring tycker synd om en upplevs inte alltid positivt och kan leda till att man dra sig undan. En del kvinnor med bröstcancer kan känna att de inte vill dela med sig av sin sjukdomsupplevelse vilket kan försvåra möjligheten för 15

sjuksköterskor att ge en god omvårdnad. Sjuksköterskor kan använda sig av motiverande samtal till de kvinnor som utifrån sociala aspekter påverkas negativt till följd av bröstcancern. Med hjälp av motiverande samtal kan kvinnorna själva komma till insikt om hur det kommer sig att de drar sig undan omvärlden, och även ges möjlighet att se fördelar och nackdelar med tillbakadragande samt fundera på hur de kan påverka sin livssituation. I resultatet framkommer det att genom att anpassa sitt klädesval försökte kvinnorna upprätthålla en normalitet. Efter mastektomi ökade kvinnans medvetenhet om sin kropp och den nya kroppsformen. Vid en oväntad förändring i livet tar det tid att upprätta en balans i livet (Eriksson, 1994). Sjuksköterskor skulle kunna lägga en större vikt på informationen om hur kvinnan påverkas efter mastektomin. Det är viktigt att kvinnorna känner sig delaktiga i sin vård och förstår vad som kommer att hända. I Sverige finns bröstcancerföreningar med många kvinnor med erfarenhet av bröstcancer. En möjlighet att upprätthålla en form av balans i livet för kvinnorna vore att erbjuda kontakt med dessa föreningar innan och efter operationen för att höra andra kvinnor berätta om upplevelser i förhållande till sin kropp. 10.1.3 Vårdlidande Den givna informationen om sjukdom och behandling uppfattades som bristfällig för en del kvinnor. När kvinnorna var färdigbehandlade av vården upplevde de sig övergivna och oroliga för framtiden. Personalen upplevdes stressad och kvinnorna ville inte besvära med sina problem. Enligt Eriksson (1994) är tillfällen då vård inte har givits ofta orsakade av att sjuksköterskan brustit i förmågan att bedöma och se behoven hos patienten. Sjuksköterskor ska förvisa sig om att patienterna har förstått den givna informationen bland annat gällande sjukdom och kommande behandlingars biverkningar (Socialstyrelsen, 2005). För att kvinnorna skall känna att de har fått en god omvårdnad krävs lyhördhet från sjuksköterskor samt övrig vårdpersonal. Kvinnorna ska känna att sjuksköterskan har sett dem som enskilda personer med egna tankar och åsikter, och inte reducerade till en bröstcancerkvinna. Patienter ska få en försäkran om att de kan ringa när de vill med frågor och funderingar. Övrig information som sjuksköterskor ger till patienter måste sjuksköterskor försäkra sig att den givna informationen är förståelig. Om den inte är det får informationen ges på nytt dock mer förståelig och på kvinnans kunskapsnivå. Internet är idag 16

välanvänt av många och tillgången till information är stor. En möjlighet att ge kvinnorna en bättre information kan vara att rekommendera en informationssida, på internet, om bröstcancer som är lättförståelig samt även att informera patienten muntligt. 10.2 Metoddiskussion 10.2.1 Inklusions och exklusionskriterier I början av vår systematiska litteraturstudie valde vi enbart att ha med artiklar publicerade år 1995 och framåt för att få med tidsrelevant forskning. Det visade sig att det inte fanns tillräckligt med artiklar inom den tidsperioden varvid vi valde att även inkludera artiklar från år 1990 och framåt. Nackdelen med att ha med artiklar från 1990 och framåt är att det inte ger ett tidsenligt resultat. Anledningen till att vi inte har gjort någon ålders- eller kulturexkludering är för att vi ville få ett brett resultat. Upptäckten och behandlingen av bröstcancer varierar beroende på land, trots det valde vi att inkludera alla länder i vår sökning för att kunna ge en vidgad bild av kvinnornas upplevelser efter en mastektomi. Av de artiklar vi har med i litteraturstudien är ingen från Sverige och endast en är från Skandinavien. Vi har valt att inkludera alla länder i vår sökning vilket kan göra det svårt med överförbarheten av vårdlidandet. I vår bakgrund utgår fakta med screening, kontroller och efterkontroller från hur det är i Sverige. Andra länder har kanske inte samma vårdförlopp, vilket kan vara en anledning till att de upplever en brist i vården. Förlusten av ett bröst kan vara lättare att generalisera. I vår studie framkom att kvinnorna hade liknande upplevelser efter att ha genomgått en mastektomi, vilket göra att det går att överföra. 10.2.2 Sökningsförfarande och urval I litteraturstudien har vi använt oss av både kvalitativa och kvantiativa artiklar. Detta ger enligt Forsberg och Wengström (2008) en vidare bild av resultatet. Sökningarna genomfördes i Cinahl, Pubmed och PsycINFO. Cinahl och PubMed är de mest användbara databaserna inom omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström, 2008). Sökorden som användes i 17

databassökningen var mastectomy, body image, sexual, breast neoplasms och experience vilka kombinerades i olika former. Sökordet mastectomy var relevant att använda därför att sökningarna fick en inriktning på mastektomier. Sökordet breast neoplasms var inte relevant i början av sökningen för att vi ville ha en inriktning på mastektomi. Sökordet användes senare i sökningen för att antalet användbara artiklar var för få i sökningarna där sökorden mastectomy, body image och sexuality kombinerades. En styrka för oss var att vi valde att använda oss av MESH- termer för sökorden body image, breast neoplasms och mastectomy. Ordet sexuality finns som MESH- term, vi valde att utesluta det på grund av att det i sökningarna inte framkom tillräckligt många relevanta artiklar. Istället valde vi att använda oss av sökordet sexual som ett fristående ord. Databaserna vi har använt oss föreslog samma MESH- termer. Om vi skulle göra en till studie hade vi valt att belysa upplevelserna av alla bröstcancersjukdoms behandlingar. Oftast genomför man inte bara en behandling utan flera. Det är svårt att avgöra vilka upplevelser som hör till vilken behandling. 10.2.3 Kvalitetsgranskning Valet av granskningsmallen gjordes utifrån kriterierna: lätt att förstå och att granskningsmallen skulle möjliggöra egen poängsättning på frågorna. Vid poängsättning på frågorna är det svårt att kvalitetsgranska artiklarna likvärdigt då vissa frågor i mallen väger tyngre än andra. Vid poängsättning kan en artikel med dålig kvalitet bedömas ha en bra kvalitet trots att den inte har metodutförandet och urvalet beskrivet. Vi använde oss av Willman och Stoltz (2002) granskningsmallar, som har modifierats för att vi ansåg att de var svåra att använda i sin helhet. Flertalet av våra artiklar är kvalitativa, vi tror att de är lättare att fånga människors upplevelser med en kvalitativ artikel. Genom att människorna som medverkar får sätta sina egna ord på sina upplevelser än att fylla i ett frågeformulär är det lättare att använda sig av kvalitativa artiklar. Vi valde att ta med 2 stycken kvantitativa artiklar som motsvarade vårt syfte. Forsberg & Wengström (2008) skriver att en systematisk litteraturstudie ska bestå av både kvantitativa och kvalitativa artiklar. 18

10.2.4 Analysdiskussion Artiklarna som har använts i studien har varit på engelska vilket inte är vårt modersmål. Därav kan översättningsfel finnas i resultatet i vår litteraturstudie. Ett engelskt- svenskt lexikon har använts, trots det kan översättningsfel förekomma. Detta kan vara en svaghet i vårt arbete. Under analysen lästes resultatdelen i artiklarna med fokus på att finna meningsenheter, därefter har vi kodat dessa och fört samman de till kategorier som vi tyckte var lämpliga. Vi anser att kategorierna är passande till vårt syfte. Vi har i analysarbetet varit noga med att ej lägga in våra egna tolkningar och väderingar. Kvinnornas olika upplevelser har tagits med i arbetet, oavsett om de är positiva eller negativa, vilket ökar trovärdigheten i vår studie. 10.2.5 Artikelurval Artiklarna som används i studien handlar om kvinnors upplevleser av hur mastektomi har förändrat deras kroppsuppfattning och sexualitet. Kvinnorna befann sig i olika stadier av bröstcancer förloppet. Trots olika stadier av bröstcancer hade kvinnorna övervägande liknande upplevelser av sin förändrade kroppsbild och sexualitet. Sju av nio artiklar innehöll citat av kvinnorna som deltog i studien. Forsberg och Wengström (2008) menar att trovärdigheten ökar om citat från undersökningsgruppen återfinns i artikeln. Detta ökar trovärdigheten av vårt resultat som vi har kommit fram till genom denna systematiska litteraturstudie. Alla våra artiklar har blivit etiskt godkända av en kommite eller ansetts ha ett etiskt förhållande enligt oss i de fall då författaren inte gick att kontakta. Vi anser att det är en styrka att använda sig av etiskt godkända artiklar. 11.Slutsatser Den här litteraturstudien riktar sig till sjuksköterskor som i sitt arbete bedriver vård till bröstcancersjuka kvinnor. Sjuksköterskor som arbetar med bröstcancersjuka kvinnor bör ha god kunskap om sjukdomen, behandlingen och dess påverkan på kvinnorna. Genom att sätta sig in i kvinnornas livsvärld kan det vara lättare att förstår hur de upplever sin situation. Kvinnornas upplevelse kan bidra till en ökad förståelse för hur sjukdomen kan påverka livsvärlden. Att genomgå en mastektomi påverkar de flesta kvinnors kroppsuppfattning och sexualitet. 19

Kvinnorna upplevde att de förlorade en del av sig själva när bröstet opererades bort och till följd av det kände de sig mindre kvinnliga. En ökad rädsla för vad omgivningen skulle tycka om kvinnorna upplevdes. Sjuksköterskor bör försöka hjälpa kvinnorna att hantera sin nya situation och försöka lindra lidandet genom att till exempel ge tydligare information, motiverande samtal och ha ett intresse för kvinnans upplevelse. Vidare forskning om kvinnornas upplevelse av sin sexualitet och kroppsuppfattning är av intresse exempelvis för att det inte fanns så många vetenskapliga artiklar inom området framförallt i Skandinavien. Det vore av intresse att se hur bröstcancersjuka kvinnor upplever att sjuksköterskor hanterar deras upplevelser av mastektomi. 20

12. Referenslista Avis, N., Crawford, S., & Manuel, J.(2004). Psychosocial problems among younger women with breast cancer. Psycho-Oncology. 13(5), 295-308. Bergh, J., & Emdin, S. (2008). Bröstcancer. I U. Ringborg., T. Dalianis & R. Henriksson (Red.), Onkologi (s.265-292). Stockholm: Liber AB. Brattberg, A., & Hulter, B. (2010) Samtal- en del av utredningen av sexuella problem. I P.O. Lundberg & L. Löfgren- Mårtenson (Red.), Sexologi (s.274-282). Stockholm: Liber AB. Bredin, M. (1999). Mastectomy, body image and therapeutic massage: a qualitative study of women's experience. Journal of Advanced Nursing. 29(5), 1113-1120. Börjesson, S., & Johansson, B. (2008). Onkologisk omvårdnad. I U. Ringborg., T. Dalianis & R. Henriksson (Red.), Onkologi (s.231-242). Stockholm: Liber AB. Cancerfonden, (2010) Bröstcancer. [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.cancerfonden.se/sv/cancer/cancersjukdomar/brostcancer/ [2010-11-13] Eriksson, K. (1994). Den lidande männsikan. Stockholm: Liber AB. Fobair, P., Stewart, S., Chang, S., D'Onofrio, C., Banks, P., & Bloom, J. (2006). Body image and sexual problems in young women with breast cancer. Psycho-Oncology. 15(7), 579-594. Forsberg, C., & Wengström, Y. (2008). Att göra systematiska litteraturstudier. Falun: Natur och kultur. 21

Gamnes, S. (2005). Kärlek, närhet och sexualitet. N.J. Kristoffersen., F. Nortvedt & E- A. Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad Del 3 (s. 39-79) Stockholm: Liber AB. Hill, O., & White, K. (2008). Exploring women's experiences of TRAM flap breast reconstruction after mastectomy for breast cancer. Oncology Nursing Forum. 35(1), 81-88. Hulter, B. (2004). Sexualitet och hälsa. Lund: Studentlitteratur Hulter, B. (2009). Sexualitet. A-K. Edberg & H. Wijk (Red.), Omvårdnadens grunder- Hälsa och ohälsa. (s. 677-709). Lund: Studentlitteratur AB. Hulter, B. (2010). Onkosexologi- maligna sjukdomar och sexuella problem. P.O. Lundberg & L. Löfgren- Mårtenson (Red.), Sexologi (s.354-360). Stockholm: Liber AB. Kristofferssen, NJ. (2006). Hälsa och sjukdom. I N.J. Kristoffersen., F. Nortvedt & E- A. Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad Del 1 (s. 28-77) Stockholm: Liber AB. Kristofferssen, NJ., Nortvedt, F. & Skaug, E-A. (2006). Om omvårdnad. I N.J. Kristoffersen., F. Nortvedt & E- A. Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad Del 1 (s. 13-27) Stockholm: Liber AB. Landmark, B., & Wahl, A. (2002). Living with newly diagnosed breast cancer: a qualitative study of 10 women with newly diagnosed breast cancer. Journal of Advanced Nursing. 40(1), 112-121. Lindop, E., & Cannon, S. (2001). Experiences of women with a diagnosis of breast cancer: a clinical pathway approach. European Journal of Oncology Nursing. 5(2), 91-99. Lundman, B., & Hällgren- Granheim, U. (2008). Tillämpad kvalitativ forskning inom hälso- och sjukvård. I M. Granskär & B. Höglund- Nielsen (Red.), Kvalitativ innehållsanalys (s. 159-172). 22

Polen, Pozkal: Studentlitteratur AB. 1177, (2010) Bröstancer/ Uppföljning[Elektronisk] Tillgänglig: http://www.1177.se/artikel.asp?categoryid=38227 [2010-10-12] Sheppard, L., & Ely, S. (2008). Breast caner and sexuality. The Breast Journal, 14 (2), 176-181. Socialstyrelsen, (2007). Nationella riktlinjer för bröstcancersjukvård- Medicinskt och hälsoekonomiskt faktadokument [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2007/2007-102-2 [2010-08-24] Socialstyrelen, (2005). Kompetensbeskrivning för sjuksköterska. [Elektronisk] Tillgänglig: http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2005/2005-105-1 Solvoll, B- A., (2005). Identitet och egenvärde. I N.J. Kristoffersen., F. Nortvedt & E- A. Skaug (Red.), Grundläggande omvårdnad Del 3 (s. 118-155) Stockholm: Liber AB. Thomas-MacLean, R. (2005). Beyond dichotomies of health and illness: life after breast cancer. Nursing Inquiry. 12(3), 200-209. Willman, A., & Stoltz, P. (2002). Evidensbaserad omvårdnad. Lund: Studentlitteratur. Wilmoth, M. (2001).The aftermath of breast cancer: an altered sexual self. Cancer Nursing. 24(4), 278-286. Wilmoth, M., & Ross, J. (1997). Women's perception: breast cancer treatment and sexuality. Cancer Practice. 5(6), 353-359. WHO, World Health Organization. (2002) Definition on sexuality. International WHO Technical Consultation on Sexual Health (28-31 January). [Elektronisk]. Tillgänglig: 23

http://www.who.int/reproductivehealth/topics/gender_rights/defining_sexual_health.pdf [2010.10.12]. 24

Bilaga I Sökningstabell Databas Sökord Antal träffar Cinhal Mastectomy 1991 Antal lästa titlar Antal lästa abstract Urval Använda artiklar Body image 3673 Mastectomy AND Body image Cinahl Mastectomy 1991 101 101 24 10 4 (1,2,3,4) Sexual 24200 Cinahl Mastectomy AND Sexual Breast neoplasms 50 50 14 7 2 (2,3) 22853 Body image 3690 Cinahl Breast neoplasms AND Body image Breast neoplasms 176 (169) 22853 169 15 4 3 (3, 6, 9) Sexual 21807 Breast neoplasms AND sexual 192 192 10 6 3 (3, 8, 9)

Databas Sökord Antal träffar PubMed Mastectomy 23592 Antal lästa titlar Antal lästa abstract Urval Använda artiklar Body image 23942 Mastectomy AND Body image 320 (203) PubMed Mastectomy 23592 203 39 6 3 (3, 7,2) Sexual 163364 PubMed Mastectomy AND Sexual Breast neoplasms 313 (203) 175397 203 22 11 3 (1,2,8) Body image 10375 PubMed Breast neoplasms AND Body mage Breast neoplasms 394 (306) 175397 306 21 9 6 (2,3,4,5,7,8) Sexual 164660

Experience 346549 Breast neoplasms AND sexual AND experience 83 83 10 4 2 (2,8 )

Blindning av forskare? Ja Nej Vet ej Bilaga II Kvantitativ granskningsmall Exempel på protokoll för kvalitetsbedömning av studies med kvantitativ metod Beskrivning av studien Forskningsmetod RCT CCT (ej randomiserad) Multicenter, antal center.. Kontrollgrupp/er Patientkarakteristika Antal... Ålder. Bortfall Bortfallsanalysen beskriven Ja Nej Bortfallsstorleken beskriven? Ja Nej Adekvat statistisk metod? Ja Nej Etiskt resonemang? Ja Nej Hur tillförlitligt är resultatet? Är instrumenten valida? Ja Nej Är instrumenten relliabla? Ja Nej Är resultatet generaliserbart? Ja Nej Sammanfattande bedömning av kvalitet Bra Medel Dålig Man/Kvinna.. Kriterier för exkludering Adekvata exklusioner Ja Nej Urvalsförfarandet beskrivet? Ja Nej Representativt urval? Ja Nej Randomiseringsförande Ja Nej Vet ej beskrivet? Likvärdiga grupper Ja Nej Vet ej vid start? Analyserande i den grupp som de randomiserades till? Ja Nej Vet ej Blindning av patienter? Ja Nej Vet ej Blindning av vårdare? Ja Nej Vet ej