Wimi 2005 FK90010_003_G Huvudkontoret, Avdelningen för analys och prognos 1 (11) Kvalitet på läkarintyg - En del av sjukskrivningsmiljarden Övergripande resultat
2 (11) Inledning I regleringsbrevet för 2012 har Försäkringskassan fått i uppdrag att följa upp och betala ut den så kallade sjukskrivningsmiljarden. En del av detta uppdrag är att följa upp det villkor som avser kvaliteten på läkarintygen. Inom ramen för sjukskrivningsmiljarden 2012 betalas pengar ut till de landsting som inte redovisar en signifikant försämring av andelen godkända läkarintyg jämfört med granskningen 2011. I detta PM redovisas resultatet av den kvalitetsgranskning av 10 107 läkarintyg som genomförts för att utgöra ett underlag för utbetalningen av medel till landstingen. I dokumentet redovisas andel godkända intyg per landsting. Utöver detta redovisas andel godkända intyg på riksnivå samt svar på riksnivå avseende de frågor som ligger till grund för bedömningen av kvaliteten i läkarintygen. Under de närmaste veckorna kommer varje landsting att få sitt eget PM där resultatet per fråga redovisas avseende det egna landstinget. Metod I urvalsramen inkluderades samtliga läkarintyg, FK 7263, som inkom till Försäkringskassan under december 2012 och januari 2013 och som ingick i ärenden som startat under 2012 eller 2013. Urvalsramen stratifierades sedan på landsting vilket var en förutsättning för att kunna dra urvalet. För varje landsting drogs ett obundet slumpmässigt urval. Förutsättningen för beräkningen av urvalsstorlek var att den statistiska felmarginalen skulle vara något mindre än ± 5 procent. Detta resulterade i att det som minst granskades 399 läkarintyg i ett landsting (Gotland) och som mest 513 läkarintyg i ett landsting (Stockholm). Syftet med den aktuella urvalsstrategin var att åstadkomma en så liten statistisk felmarginal som möjligt per landsting eftersom landstingen är de primära undersökningsobjekten. Urvalsförfarande krävde en viktning för att justera för den icke-proportionerliga urvalsstrategin när resultaten analyseras på riksnivå. 1 Då detta är en urvalsstudie har konfidensintervall tagits fram för varje landsting när det gäller andelen intyg med god kvalitet. Den verkliga andelen intyg med god kvalitet ligger med 95 procents sannolikhet inom konfidensintervallet. Det 95%-iga konfidensintervallet för differensen mellan andelen godkända intyg 2012 och 2011 är något större än konfidensintervallet för andelen 1 För att få en rättvis bild av resultatet på riksnivå viktas därför de större landstingen upp och de mindre landstingen viktas ner när resultaten presenteras på riksnivå.
3 (11) godkända intyg per landsting. För differensen kommer den statistiska felmarginalen per landsting ligga inom ca ± 6 procentenheter. Uppgifter om kön har tagits fram från Försäkringskassans dataregister. I granskningen ingår både förstagångsintyg och intyg i pågående ärenden. Däremot granskades inte läkarintyg utfärdat av företagshälsovård och inte heller intyg utfärdade av privata läkare med ersättning enligt den nationella taxan. 2 Granskningens genomförande Granskningen genomfördes under perioden 11 februari 12 mars 2013. Sammanlagt deltog 25 granskare, varav 4 arbetade deltid. Bland granskarna fanns specialister på sjukpenning, personliga handläggare och en samverkansansvarig. Granskarna kom från tidig bedömning samt lokala försäkringscenter i Öst, Väst, Nord och Syd. Granskarna granskade inte intyg från det egna verksamhetsområdet (Öst, Väst Nord eller Syd). Utöver detta fördelades intygen från landstingen spritt på samtliga granskare. Detta innebar exempelvis att intyg från samtliga landsting som tillhör verksamhetsområde Nord spreds ut och granskades av samtliga granskare som tillhörde de övriga verksamhetsområdena Syd, Väst och Öst. Detta innebar att intygen från respektive landsting granskades av 17-20 olika granskare. Granskningen inleddes med en gemensam träff för samtliga granskare. Under tre dagar introducerades de till granskningen, en kalibrering av granskarna genomfördes och själva granskningen påbörjades. Under träffen fanns stöd tillgängligt i form av försäkringsspecialister och en försäkringsmedicinsk rådgivare. Efter den gemensamma träffen hade granskarna, vid behov, stöd av både experter på försäkringen och försäkringsmedicinska rådgivare. Svaren från stödfunktionerna delgavs samtliga granskare. De granskare som deltog för första gången fick en mentor som deltagit i en eller två av de tidigare granskningarna. Kriterier för god kvalitet på läkarintyget Granskarna bedömde läkarintyget i sin helhet. Detta innebar att även om de uppgifter som efterfrågades, se nedan, inte fanns i rätt fält på läkarintyget bedömdes läkarintyget ha god kvalitet om uppgiften/uppgifterna fanns någonstans i läkarintyget. 2 Att intyg från företagshälsovård och intyg från läkare med ersättning enligt den nationella taxan exkluderades beror på att det är Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) som representant för landstingen som ingått överenskommelsen om sjukskrivningsmiljarden med staten.
4 (11) I denna studie ansågs, i likhet med tidigare granskningar, läkarintyget ha god kvalitet om nedanstående uppgifter fanns beskrivna enligt de instruktioner som gavs till granskarna: Diagnos och diagnoskod Status/funktionsnedsättning Aktivitetsbegränsning I förhållande till vilka arbetsuppgifter läkaren bedömt arbetsförmåga Graden av nedsättning och tidsperiod Vad läkaren baserar sina uppgifter på Motivering till överskriden tid avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet Dessutom krävdes att hela läkarintyget var läsligt för att kvaliteten skulle bedömas som god. Om samtliga ovanstående uppgifter fanns beskrivna bedömdes läkarintyget således ha god kvalitet. Detta innebar att läkarintyget bedömdes ha brister i kvalitet om en eller flera av ovanstående uppgifter saknades helt eller inte var beskriven i enlighet med de instruktioner som gavs till granskarna. I dessa fall godkändes inte läkarintyget i granskningen. Det fanns dock två undantag. Det första avsåg om det aktuella läkarintyget beskrev en mycket svår och allvarlig sjukdomssituation, i dessa fall behövde inte läkarintyget innehålla fler uppgifter, utan bedömdes ha god kvalitet. Detta gällde endast läkarintyg där det skulle vara orimligt att begära in en komplettering. 3 Det andra avsåg läkarintyg gällande avstängning enligt smittskyddslagen. I dessa fall krävdes inga ytterligare uppgifter utan läkarintyget bedömdes ha god kvalitet. 4 3 177 av de granskade intygen tillhörde denna kategori och bedömdes därmed ha god kvalitet. 4 Endast 11 av de granskade intygen avsåg avstängning enligt smittskyddslagen.
5 (11) Resultatredovisning Tabell 1: Andel godkända läkarintyg per landsting. Antal granskade Antal ej Antal Andel godkända intyg godkända godkända intyg 95% konfidensintervall * Blekinge 465 197 268 57,6 53,56 61,71 Dalarna 476 221 255 53,6 49,40 57,74 Gävleborg 486 229 257 52,9 48,67 57,10 Gotland 399 194 205 51,4 47,60 55,16 Halland 487 203 284 58,3 54,16 62,47 Jämtland 459 209 250 54,5 50,36 58,58 Jönköping 489 221 268 54,8 50,59 59,02 Kalmar 478 173 305 63,8 59,79 67,82 Kronoberg 474 202 272 57,4 53,27 61,50 Norrbotten 488 220 268 54,9 50,76 59,08 Örebro 486 225 261 53,7 49,52 57,89 Östergötland 491 243 248 50,5 46,27 54,75 Skåne 504 163 341 67,7 63,64 71,68 Södermanland 487 217 270 55,4 51,24 59,64 Stockholm 513 277 236 46,0 41,73 50,28 Uppsala 488 232 256 52,5 48,23 56,69 Värmland 482 241 241 50,0 45,81 54,19 Västerbotten 487 206 281 57,7 53,53 61,87 Västernorrland 481 227 254 52,8 48,61 57,00 Västmanland 482 219 263 54,6 50,40 58,73 Västra Götaland 505 217 288 57,0 52,76 61,30 Summa 10 107 4 536 5 571 * Konfidensintervallen är viktade efter urvalets storlek i relation till urvalsramen vilket reducerar osäkerheten i resultaten. Andelen godkända intyg för hela riket var 54,8 procent vilket kan jämföras med 2011 års granskning då andelen var 53,9 procent. Det 95%-iga konfidensintervallet för andelen godkända intyg i riket var [53,4 56,1]. Ökningen av andelen godkända läkarintyg jämfört med förra årets granskning är inte statistiskt säkerställd. Spridningen mellan landstingen har ökat sedan 2011 års granskning. Den ökade spridningen beror på att Skåne når den hittills högst uppmätta andelen godkända intyg samtidigt som landstingen med låg grad av godkända läkarintyg ligger på ungefär samma nivå som de sämre resultaten från förra årets granskning. Att den nya toppnoteringen i årets granskning inte får genomslag på det nationella genomsnittet beror till stor del på att övriga folkrika landsting inte förbättrat resultaten jämfört med 2011.
Blekinge Dalarna Gävleborg Gotland Halland Jämtland Jönkoping Kalmar Kronoberg Norrbotten Örebro Östergotland Skåne Södermanland Stockholm Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Huvudkontoret, Avdelningen för analys och prognos 6 (11) Årets granskning innehöll en fråga om läkarintygen var inskickade elektroniskt eller ej. Granskningen visar att 59,1 procent av intygen skickats in elektroniskt. Resultaten visar att de intyg som skickats in elektroniskt, i genomsnitt, höll en något högre kvalitet än de som inte skickats in elektroniskt. Av de intyg som skickats in elektroniskt hade knappt 57 procent godkänd kvalitet, motsvarande andel för de intyg som inte skickats in elektroniskt var knappt 52 procent. Skillnaden är statistiskt säkerställd. I den rapport som kommer att publiceras senare under året kommer dessa skillnader att analyseras närmare. Diagram 1: Förändring i andelen godkända läkarintyg jämfört med förra årets granskning, per landsting. Förändringen avser procentenheter. 12 10 8 6 4 2 0-2 -4-6 -8 I diagram 1 illustreras förändringen av andelen godkända läkarintyg. Två landsting, Skåne och Västmanland, har statistiskt säkerställda förändringar jämfört med 2011. 5 Skåne är det landsting som har den största ökningen av andelen godkända läkarintyg mätt i procentenheter. Minskningen var störst i Värmland. 6 I diagram 2 nedan syns utvecklingen av granskningsresultaten per län sedan 2010. 5 Förändringen är skild från noll med 95 procents sannolikhet. Dubbelsidigt test. 6 Förändring är inte, med 95 procents sannolikhet, skild från noll. Dubbelsidigt test.
Blekinge Dalarna Gävleborg Gotland Halland Jämtland Jönkoping Kalmar Kronoberg Norrbotten Örebro Östergotland Skåne Södermanland Stockholm Uppsala Värmland Västerbotten Västernorrland Västmanland Västra Götaland Huvudkontoret, Avdelningen för analys och prognos 7 (11) Diagram 2: Andel godkända läkarintyg per län. Utveckling 2010-2012. Procent. 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0 30,0 20,0 2010 2011 2012 Resultat per kön, riket. Nedan redovisas antal och andel godkända respektive ej godkända läkarintyg uppdelat på kvinnor och män. De redovisade resultaten är viktade för att representera resultatet för riket i sin helhet. 7 Tabell 2: Kvalitet på intygen, fördelat på kön, riket. Ej godkända Godkända Totalt Kvinnor Antal 2 937 3 410 6 347 % 46,3 53,7 100,0 Män Antal 1 637 2 127 3 764 % 44,7 55,3 100,0 Totalt Antal 4 574 5 537 10 111 % 45,2 54,8 100,0 7 Vikten bestäms genom relationen mellan stickprovsstorleken och urvalsramen per landsting.
8 (11) Resultat per granskningsfråga, riket. Nedan följer ett antal tabeller där resultaten av de enskilda frågor som ingår i bedömningen av kvaliteten redovisas. De redovisade resultaten är viktade för att representera resultatet för riket i sin helhet 8. Under hösten 2013 kommer en rapport att publiceras där dessa resultat analyseras och kommenteras mer ingående. Tabell 4: Är hela läkarintyget läsligt? Ja 10066 99,6 Nej 41 0,4 Totalt 10107 100,0 För de återstående frågorna redovisas svaren för de 10 066 läkarintyg som var läsliga i sin helhet. Tabell 5: Gäller intyget avstängning enligt smittskyddslagen? Ja 11 0,1 Nej 10055 99,9 Totalt 10066 100,0 Tabell 6: Är diagnosen, eller övriga information i enstaka fält på läkarintyget, av sådan karaktär att några fler uppgifter inte behövs? Ja 177 1,8 Nej 9878 98,2 Totalt 10055 100,0 Ej aktuella för denna fråga: 11 st. 9 Tabell 7: Har läkaren uppgett diagnos/diagnoser i enlighet med uppgiven diagnoskod enligt ICD-10? Ja 9513 96,3 Nej 365 3,7 8 Vikten bestäms genom relationen mellan stickprovsstorleken och urvalsramen per landsting. Viktningen och den efterföljande avrundingen medför att det kan uppstå skillnader mellan antal svarande per svarsalternativ och totalt antal svarande per fråga (± 1 observation). 9 Enkäten som granskarna använde innehåll en rad villkor, det var därför inte aktuellt att svara på samtliga frågor i samtliga granskningar.
9 (11) Tabell 8: Har läkaren beskrivit patientens funktionsnedsättning? Ja 8806 89,2 Nej 1071 10,9 Jämfört med förra årets granskning har andelen intyg där uppgift om funktionsnedsättning finns med ökat från 87,4 till 89,2 procent. Tabell 9: Har läkaren uppgivit vad han eller hon baserat sina uppgifter på? (Fler svar kan väljas) Ja Nej % 10 Ja, undersökning av patienten 8803 1074 89,1 Ja, telefonkontakt med patienten 1328 8550 13,4 Ja, journaluppgifter 1067 8811 10,8 Ja, annat 275 9603 2,8 Nej 100 9777 1,0 Tabell 10: Har läkaren beskrivit hur sjukdomen begränsar patientens förmåga till aktivitet? Ja 6222 63,0 Nej 3656 37,0 Detta är den fråga som fällde flest intyg. Jämfört med förra årets granskning har andelen intyg där uppgift om aktivitetsbegränsning finns med ökat marginellt; från 62,8 till 63 procent. Tabell 11: Framgår det mot vad läkaren har bedömt den försäkrades nedsättning av arbetsförmågan? Ja 9610 97,3 Nej 268 2,7 10 Här redovisas procent Ja-svar per svarsalternativ. Kolumnprocenten summeras alltså inte till 100 procent.
10 (11) Tabell 12: Har läkaren uppgett graden av nedsättning? Ja 9855 99,8 Nej 22 0,2 Tabell 13: Har läkaren uppgett den tidsperiod som intyget avser? Ja 9871 99,9 Nej 7 0,1 Tabell 14: Innehåller läkarintyget en diagnoskod/er som finns i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? 11 Ja 7246 76,2 Nej 2267 23,8 Totalt 9513 12 100,0 Ej aktuella för denna fråga: 553 st. Tabell 15: Har läkaren sjukskrivit inom den maximala tid som anges i det försäkringsmedicinska beslutsstödet? 13 Ja 5884 81,2 Nej 1328 18,3 Går ej att bedöma 14 33 0,5 Totalt 7246 100,0 Ej aktuella för denna fråga: 2 820 st. Jämfört med förra årets granskning har andelen intyg där läkaren sjukskrivit inom den maximala tiden ökat från 79,6 procent till 81,2 procent. 11 Resultatet av denna fråga fällde inget intyg, utan användes endast för att sortera fram de intyg som innehöll en diagnos som finns i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. 12 Att det här endast är 9 513 svar beror på att denna fråga inte kunde besvaras i de intyg där frågorna i tabell 5,6 eller 7 besvarats med Nej (totalt 553 intyg). 13 Resultatet av denna fråga fällde inget intyg, utan användes endast för att sortera fram de intyg som där läkaren överskridit den maximala tid som anges i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. 14 I dessa intyg saknas ett tydligt startdatum för den aktuella sjukskrivningsperioden.
11 (11) Tabell 16: Har läkaren i tillräcklig utsträckning motiverat varför hon eller han har frångått det försäkringsmedicinska beslutsstödet? 15 Ja, sjukdomen följer inte förväntat förlopp 121 9,1 Ja, medicinska komplikationer/andra sjukdomstillstånd 168 12,7 Ja, väntar på en funktionsförbättrande medicinsk åtgärd 87 6,6 Ja, behandling pågår 118 8,9 Ja, samsjuklighet 58 4,3 Ja, faktorer i arbetsmiljön 70 5,3 Ja, annat 34 2,5 Nej, motivering saknas helt 471 35,5 Nej, motiveringen är bristfällig 202 15,2 Total 1 328 100,0 Ej aktuella för denna fråga: 8 737 st. Detta är, tillsammans med uppgiften om aktivitetsbegränsning, den fråga som uppvisar sämst resultat. 16 Jämfört med förra årets granskning är andelen intyg där läkaren i tillräcklig utsträckning motiverat varför hon eller han frångått det försäkringsmedicinska beslutsstödet oförändrad, 49,3 procent. 17 Årets granskning innehöll inte de frågor om komplettering av läkarintyg som ingick i granskningen 2011. 15 Detta är den enda av de tre frågorna avseende det försäkringsmedicinska beslutsstödet som gjorde att läkarintyget bedömdes antingen ha god eller bristfällig kvalitet. Om motiveringen antingen saknades helt eller om motiveringen bedömdes vara bristfällig så ledde det till att intyget bedömdes ha brister i kvalitet. 16 Dock är det betydligt färre intyg som har granskats vad gäller denna fråga jämfört med frågan om aktivitetsbegränsning. Frågan om läkaren motiverat överskriden sjukskrivningstid besvarades för 1 328 intyg, medan frågan om aktivitetsbegränsning besvarades för 9 878 intyg. 17 49,3 procent fås fram genom att slå ihop samtliga Ja -svar i tabellen.