Självständigt arbete 15 hp Facing the naked truth on the road from Goodbye Old Self to Hello New Me En litteraturstudie som belyser kvinnors upplevelser av sin förändrade kropp vid bröstcancer Författare: Agnetha Foleby, Rachael Hodkinson & Donna Selimaj Termin: VT13 Ämne: Vårdvetenskap Kurskod: 2VÅ60E
SAMMANFATTNING Bakgrund: Den vanligaste cancerformen hos kvinnor i Sverige är bröstcancer. Varje dag insjuknar 15 20 kvinnor. För bröstcancer finns olika behandlingsprinciper: Kirurgi, strålbehandling, hormonell- samt cytostatikabehandling. Bröstcancerbehandling för kvinnor innebär såväl fysiska och psykiska svårigheter som resulterar i en förändrad kroppsuppfattning. Syfte: Att belysa kvinnans upplevelser av en förändrad syn på sin kropp vid bröstcancer. Metod: En litteraturstudie användes för att besvara examensarbetets syfte. Den baserades på 12 vetenskapliga artiklar som bearbetades, analyserades och diskuterades för att hitta likheter och olikheter. Efteråt sammanställdes resultatet. Resultat: Kvinnor som genomgick bröstcancer fick en förändrad syn på sin kropp med synliga och osynliga förändringar, förändringar som utmanade den kvinnliga identiteten och sexualiteten. Acceptans av den förändrade kroppen skedde successivt då kvinnorna rättade sig efter den nya situationen. Den växande acceptansen blev ett verktyg för att bygga upp en ny vardag. Slutsats: Kvinnor fick en förändrad syn på sin kropp som påverkades deras identitet och sexualitet. Fokus bör läggas på kvinnors individuella omvårdnadsbehov. Det är därför viktigt att sjuksköterskan visar en öppenhet för att kunna kommunicera med bröstcancerdrabbade kvinnor om sin förändrade kropp. Nyckelord: bröstcancer, upplevelser, känslor, kroppsuppfattning
INNEHÅLL INLEDNING BAKGRUND Bröstcancer Behandlingar Prognos CENTRALA VÅRDVETENSKAPLIGA BEGREPP Den levda kroppen Livsvärld Hälsa TEORI Sjukdomslidande Vårdlidande Livslidande PROBLEMFORMULERING SYFTE METOD Litteratursökning Urvalskriterier gällande informationskällor Val av sökord och dokument Kvalitetsgranskning Analys Etiska överväganden
RESULTAT Kroppen i förändring Synliga och osynliga förändringar Utmaning mot den kvinnliga identiteten Upplevelser av förändrad sexualitet Acceptans av en förändrad kropp och en ny vardag DISKUSSION Metoddiskussion Litteratursökning Analys Resultatdiskussion Den förändrade kroppen och identitet Förändrad sexualitet Acceptans av en förändrad kropp och en ny vardag SLUTSATS OCH BETYDELSE FÖR VÅRDANDET Förslag till vidare forskning REFERENSER BILAGOR Bilaga 1 Sökningshistorik för Cinahl Bilaga 2 Sökningshistorik för PsycINFO Bilaga 3 Sökningshistorik för PubMed Bilaga 4 Granskningsmall Bilaga 5 Artikelmatris
INLEDNING Den vanligaste cancerformen hos kvinnor såväl i Sverige som i övriga världen är bröstcancer. I Sverige insjuknar omkring 8 000 kvinnor årligen i bröstcancer (Socialstyrelsen, 2013). Det innebär att varje dag får 15 20 kvinnor sjukdomen. Idag lever cirka 80 000 svenska kvinnor med bröstcancerdiagnosen. De senaste 20 åren har bröstcancerfallen ökat med 1,5 procent per år. Medianåldern för insjuknandet är 64 år och fem procent är yngre än 40 år (Nystrand, 2012; Berg, Brandberg, Ernberg, Frisell, Fürst & Hall, 2007). Med dessa siffror vill vi påvisa att som sjuksköterskor kommer vi med allra största sannolikhet att träffa kvinnor som drabbats av bröstcancer. Frågor kring kvinnors upplevelser av sin förändrade kropp efter bröstcancerbehandlingen är centralt. Om sjuksköterskan inte har kunskap och en ökad förståelse för upplevelserna kring den förändrande kroppen som sjukdom och behandling ger, så kan det också bli svårigheter i bemötande och kommunikation med kvinnan om dessa upplevelser. Vi vill med vår litteraturstudie få en ökad kunskap och förståelse för kvinnor med bröstcancer och upplevelserna kring den förändrade kroppen. BAKGRUND Bröstcancer Med tumörer, cancer eller neoplasmer menas en lokal nybildning av vävnad på basen av en onormal celltillväxt. En tumör är uppbyggd av celler som förändrats i sin tillväxtskontroll. Vid en normal celldelning är delningen kontrollerad och upphör när de gamla cellerna är utbytta. Cellerna har alltså ett program för celldöd, lika många celler som dör ska också ersättas med nya celler. Detta celldödsprogram, det vill säga apoptos, är viktigt för vårt försvar mot infektioner och mutationer. Skadade eller infekterade celler är programmerade att begå självmord för att skydda hela individen. När en cell blir skadad så kan den förlora sin förmåga att kontrollera sin delning, tillväxt och förmåga till apoptos. Det som är utmärkande för cancerceller är att de fortsätter att bli fler, samtidigt som de inte dör när deras tid är ute. Dessa skadade och skenande celler klumpar oftast ihop sig och bildar tumörer (Brehmer- Andersson, 2011; Berg et al., 2007). Bröst består av bindväv, fettväv, mjölkkörtlar och mjölkgångar som mynnar ut i bröstvårtan. Bröstcancer bildas oftast i mjölkgångar eller där modersmjölken bildas, i bröstkörtlarna (Sandelin, 2012). Vanliga symtom på bröstcancer är en knöl i bröstet, ett hårt och förstorad bröst, hudrodnad, hudförändringar i form av apelsinhud, indragen bröstvårta eller hud, samt sekret eller blod från bröstvårtan. Det är ovanligt med smärta som första symtom vid bröstcancer. För att säkerställa diagnostisering kombineras tre olika metoder; klinisk undersökning där läkaren palperar och inspekterar bröst och lymfkörtlar, mammografi/ultraljud för att upptäcka tumörer som inte är palperbara, samt biopsi av celler från tumören för att kunna avgöra vilken behandlingsmetod som ska väljas (Nystrand 2012; Sandelin, 2012). 1
Behandlingar När det har konstaterats att det handlar om bröstcancer ska den behandlande läkaren besluta tillsammans med kvinnan vilket behandlingsalternativ som är det mest lämpliga. För bröstcancer finns olika behandlingsprinciper; kirurgi, strålbehandling, hormonell- samt cytostatikabehandling (Berg et al., 2007; Nystrand, 2012; Sandelin, 2012). Kirurgibehandlingen består av två olika typer och är idag den vanligaste behandlingen för 90 procent av kvinnor med bröstcancer. De olika behandlingarna är bröstbevarande kirurgi och mastektomi. Den bröstbevarande kirurgin är den vanligaste behandlingsmetoden och utgör cirka 60-65 procent av all bröstcancerbehandling. Den bröstbevarande kirurgin innebär att tumören och den angränsande vävnaden tas bort, därefter återställs bröstet för att efterlikna hur det såg ut tidigare. Denna behandling kombineras med strålbehandling och anses ge lika bra resultat som mastektomi. Strålbehandlingen ska döda de cancerceller som kan finnas kvar i operationsområdet (Nystrand, 2012; Berg et al., 2007). Berg et al. (2007) beskriver att mastektomi innebär att hela bröstet opereras bort, och att det tidigare var huvudingreppet. Denna metod har ersatts av den tidigare nämnda bröstbevarande kirurgin. Dock används fortfarande mastektomi när till exempel kvinnan själv väljer denna behandling, när det är tumörer spridda till flera delar av bröstvävnaden, eller när tumören är stor eller det finns centrala tumörer i små bröst. Mastektomi används också vid profylaktiska bröstoperationer, det vill säga att bröstet tas bort i förebyggande syfte. Kvinnor som genomgår mastektomi erbjuds att genomgå en bröstrekonstruktion, antingen en omedelbar rekonstruktion eller i efterhand, beroende på om kvinnan ska behandlas med strålning eller inte (Berg et al., 2007) Cytostatika är en grupp läkemedel som främst används mot olika cancersjukdomar. Läkemedlen fungerar genom att döda cancercellerna. Cytostatika kan också få cancerceller att sluta växa. Dessa läkemedel har ofta kallats för cellgifter. Cytostatikabehandling har en lång rad biverkningar, och en av dessa är totalt håravfall på hela kroppen. Håret växer successivt ut efter cytostatikabehandlingen, men håravfallet upplevs traumatiskt av kvinnorna. Andra biverkningar är trötthet, infektionskänslighet och diarréer. Vissa cytostatika ger perifer påverkan i form av känselbortfall i fingrar och tår, förlust av menstruation totalt, som i vissa fall kan återkomma (Berg et al., 2007; Nystrand, 2012). Mellan 70-80 procent av alla bröstcancertumörer är beroende av östrogen för att växa. Om tumören är östrogenberoende kan läkemedel som hindrar östrogenets inverkan ges för att minska risken för återfall. Biverkningar i form av klimakteriebesvär med blodvallningar, svettningar och sköra slemhinnor i underlivet anses vara lindriga. Även kvinnor som gått igenom klimakteriet får symtomen (Nystrand, 2012; Berg et al., 2007). Prognos Prognosen för överlevnad vid bröstcancer har de senaste åren förbättrats. År 2007 var överlevnaden efter fem år ungefär 90 procent, vilket kan jämföras med överlevnaden på 1980- talet som var 65 procent. Prognosen är baserad på tumörens storlek, lymfkörtelstatus samt hur aggressiv tumören är. Har tumören inte spridit sig och om den har en lägre grad av aggressivitet är prognosen mycket god; totalt överlever 92 procent av kvinnorna efter fem år (Nystrand, 2012; Berg et al., 2007).
CENTRALA VÅRDVETENSKAPLIGA BEGREPP Den levda kroppen Kroppen är central inom hälso- och sjukvården. Läkemedel, behandling och en stor del av övrig vård och omvårdnad relaterar till kroppen som ett biologiskt system (Dahlberg & Segesten, 2010). Författarna menar att för att kunna förstå kroppen inom vårdvetenskap och omvårdnad är det av största vikt att förstå att den är mer än ett biologiskt system. Kroppen är fylld av erfarenheter, upplevelser, tankar, känslor och minnen. Enligt författarna så intar kroppen en unik position, eftersom den aldrig kan lämnas. De beskriver vidare att kroppen upplevs konstant och är samtidigt den kanal genom vilken vi både förstår oss själva och når ut till resten av vår värld. Författarna menar att människan inte har en kropp, utan människan är sin kropp. Kroppen är alltså inte ett objekt. De existentiella aspekterna går inte att åtskilja från kroppen, tankar kan inte åtskiljas från känslor. Det kroppsliga kan inte åtskiljas från det själsliga, vilket inte heller görs i det dagliga livet. Dahlberg och Segesten (2010) beskriver vidare att kroppen är en helhet; den är fysiskt, psykiskt, existentiell och själslig allt samtidigt. Enligt Merleau-Ponty (1999) är det genom kroppen människan har tillgång till världen. Människan är sin kropp, lever och verkar i världen genom kroppen. Han beskriver vidare; utan kropp ingen värld. Kroppen upplevs som självklar och som en naturlig del av världen, så länge kroppen fungerar och är hel. Om kroppen förändras, förändras människans upplevelse av sig själv och hennes tillgång till världen. Dahlberg och Segersten (2010) refererar till Merleau-Ponty s teori och menar, att genom kroppen har vi tillgång till livet, och vid sjukdom förändras livet. Den levda kroppen har fysiska, psykiska, existentiella och själsliga dimensioner som inte går att åtskilja. Kroppsuppfattning har en nära förbindelse med livsvärld. Den förändring som sker i kroppen hotar den existerande uppfattningen om kroppen och kan få förödande konsekvenserna för identiteten (Solvoll, 2005). Livsvärld För att kunna förstå hälsa, sjukdom, lidande och välbefinnande på ett djupare plan samt för att kunna stärka en människas hälsoprocesser, måste fokus läggas på individens värld. Begreppet livsvärld utgår ifrån den värld som människan befinner sig i med dess mening och sammanhang; som upplevs och uppfattas, som är personlig och unik, tas förgiven och aldrig kan undkommas (Dahlberg & Segersten, 2010). Det vi träffar på i världen upplevs på ett speciellt och unikt sätt av varje människa i sin egen livsvärld (Merleau-Ponty, 1999). Författaren betonar att livsvärlden innebär också tidsaspekter av existens som sammansmälter för att skapa ett större perspektiv av varandet; nutid är inte en tydlig tidpunkt mellan förfluten tid och framtid. Det kan snarare vara en tid som inkluderar både dåtid, och det som sedan ska ske. Detta kan ha starka implikationer för bröstcancerdrabbade kvinnor. Att förlora ett bröst innebär en oundviklig kroppsförändring som resulterar i en förändrad livsvärld, där hon möjligen inte känner igen sig och sin kropp. Bröstcancerdrabbade kvinnor kommer att behöva tolka sin livsvärld genom den nya kroppen. Därmed måste vårdandet vila på insikten om hur sjukdomen påverkar kvinnans upplevelse av mening, sammanhang, och hur den påverkar hennes vardag utifrån hennes egen livsvärld (Dahlberg & Segersten, 2010).
Hälsa Begreppet hälsa är svårdefinierat men beskrivs som en process, ett slags kapital i livet för att få ett mått på välbefinnande och lycka (Willman, 2009). Inom det humanistiska perspektivet betraktas människan som en enhet där kropp och själ interagerar och är direkt kopplad till subjektiv hälsoupplevelse och välbefinnande (Eriksson, 2000; Nordenfelt, 1991). När kropp och själ kommer ur balans i förhållande till varandra, kan hälsa upplevas som ohälsa (Tegern, 1995). För att förstå hälsans innebörd föreslår Dahlberg och Segesten (2010) Antonovskys perspektiv; att se hälsa i relation till sjukdom och att se hälsa som ett naturligt fenomen hos människan, oberoende av sjukdomens prägel. Hälsan beskrivs som ett pågående tillstånd som finns naturligt hos människor, och deras hälsa blir omskakad som en följd av sjukdom (Eriksson, 1996). Dahlberg och Segesten (2010) påminner om att Gadamer framhåller att människors hälsoupplevelser alltid befinner sig i rörelse; när vi är vakna, alerta och har fokus med en riktning i livet, göms begreppet hälsa. Men när vi befinner oss i tillstånd av sjukdom, vaknar begreppet hälsa. Hälsan är relativ och reflekterar hela människan och dennes totala livssituation. Upplevelser av hälsa påverkas negativt om en person drabbas av en kronisk och obotlig sjukdom men kan också innebära en starkare insikt om begreppet hälsa. Med hjälp kan en person som bär på en besvärlig och plågsam sjukdom, ändå känna att livet är väsentligt och att det fortfarande finns nya möjligheter i livet (Dahlberg & Segesten, 2010). Hälsan beskrivs vidare av Dahlberg och Segesten (2010) som ett begrepp som involverar existensen. Hur en människa uppfattar sin egen hälsa påverkar också identitet och självkänsla. Vid sjukdom kan det innebära störningar i dessa vilket kan framkalla känslor av ångest och sårbarhet, men sjukdom kan även öka självinsikten. Ångest kan göra det möjligt att se styrkor och svagheter och bana väg för nya livsmål och prioriteringar. TEORI Katie Erikssons teori om den lidande människan valdes som grund för vår teoretiska referensram, eftersom den tar upp lidandet ur olika perspektiv. Lidande tillhör en del av livet och är starkt sammankopplat till människans livsvärld och uppstår i olika dimensioner. Det har sin unika form beroende på den livsvärld som människan befinner sig i och beskrivs som att vara i kamp mellan det onda och goda. Människan uttrycker sitt lidande på olika sätt beroende på vilken livsvärld och syn på livet som hon har. Smärta, ångest, känsla av otillräcklighet, självfördömelse och oförmåga att leva det liv såsom hon skulle önska kan bli ett uttryck för lidande. Meningen i lidandet uppstår då människan försonar sig med den levda situationen och därmed finner nya möjligheter och mening. Det människan har som tillgång i sin livsvärld är bundet till hur hon upplever lidandet och kan omvandlas antingen till något gott eller fortsatt plåga (Eriksson, 1994). Oavsett hur människan ser på sitt lidande, och vad hon anser kan ha framkallat det, strävar hon alltid efter att försöka lindra det. Hennes strid är att göra sig fri från lidandet eller att försöka förlika sig med det. När en människa har mött sitt eget lidande framkallas förmågan till medlidande för andra, vilket hjälper henne att också se andra och att kunna vända sig bort från sig själv (Eriksson, 1994). Kan människan inte ändra situationen i sin livsvärld, måste hon ändra inställningen till situationen. Lidandet kan inte tas bort, men människan behöver mod att gå igenom sitt lidande. Genom en närvarande, lyssnande, uppmuntrande och stödjande medmänniska kan tröst förmedlas till en lidande människa vilket kan lindra lidande och medverka till
förändringar. Förändringen kan innebära en ny insikt om omständigheterna, trots att de inte kan förändras. Människan kan se nyanser eller ett vidare perspektiv trots omständigheterna. Eriksons teori definieras genom tre olika former av lidande: sjukdomslidande, vårdlidande och livslidande (Eriksson, 1994). Sjukdomslidande Sjukdomslidande är starkt sammankopplat med sjukdom och behandling. Fysisk smärta är en källa till lidande i relation till sjukdom. Sjukdom medför inte alltid smärta, och smärta är inte samma sak som lidande. Sjukdomslidande omfattar kroppslig smärta samt själslig och andligt lidande. Kroppslig smärta är ofta orsakad av sjukdom samt behandling och är något som människan upplever rent fysiskt. Eftersom människan känner av en stark fysisk smärta fokuseras en stor del av hennes uppmärksamhet till denna, vilket gör det svårt för henne att använda hela sin kapacitet för att övervinna lidandet. Det själsliga och andliga lidandet orsakas av skam och skuld som människan relaterat till sjukdom eller behandling. Denna del av sjukdomslidande kan orsakas av antingen människan själv, omgivningen eller av vårdpersonalens attityder. Det själsliga och andliga lidandet är det som ligger närmast vårdlidande (Eriksson, 1994). Vårdlidande Kränkning av människans värdighet är den vanligaste förekommande formen för vårdlidandet. Det innebär att ta ifrån henne möjligheten att vara människa fullt ut, vilket minskar hennes förmågor att använda sina innersta hälsoresurser. Kränkningen kan ske genom att vårdpersonal nonchalerar hennes personliga frågor men kan också ske genom en bristfällig etisk hållning (Eriksson, 1994). Livslidande Livslidande förklaras som det lidande som är förknippat med allt i livet; allt som betyder att leva. När det självklara i människans liv rubbas står hon inför ett livslidande av lika grad från att det hotar hela hennes existens och hennes personliga identitet i sin nuvarande livsvärld, till att det uppstår minskande möjligheten att slutföra och delta i det sociala sammanhanget. En människa som känt sig hel kan vid hastig omställning känna att identiteten blir uppriven och splittrad vilket kan medföra att hon inte känner igen sig själv längre. Hot, rädsla, förtvivlan och minskad kamplust för att behålla livsglädjen strider emot hennes tidigare livsvärld. Med en plötslig ofrivillig förändring krävs det tid för bearbetning och att hitta en ny mening och sammanhang i sin nya livsvärld (Eriksson, 1994).
PROBLEMFORMULERING Kvinnors vanligaste cancerform är bröstcancer med omkring 15 20 kvinnor som insjuknar dagligen (Socialstyrelsen, 2013). Med detta som utgångspunkt så kommer vi som sjuksköterskor med största sannolikhet att träffa på denna patientgrupp. Frågor kring kvinnors förändrade kropp efter bröstcancerbehandlingen är central. Om sjuksköterskor inte har kunskap och en ökad förståelse för upplevelserna kring den förändrande kroppen som sjukdomen och behandlingen ger, så kan svårigheter uppstå vid bemötande med dessa kvinnor. Vi vill med vår litteraturstudie få en ökad kunskap och förståelse för kvinnor med bröstcancer och upplevelserna kring en förändrad kropp. SYFTE Syftet var att belysa kvinnans upplevelser av en förändrad syn på sin kropp vid bröstcancer. METOD Studien som genomfördes var en litteraturstudie som enligt Friberg (2012) innebär ett strukturerat sätt att arbeta för att få en överskådlig bild över ett visst avgränsat område inom vårdvetenskapen. Studien gjordes även med ett så systematiskt förhållningssätt som möjligt (Friberg, 2012). En litteraturstudie innebär att valda artiklar analyseras och beskrivs och kan därefter användas till fortsatt forskning (Friberg, 2012). Litteratursökning Urvalskriterier gällande informationskällor Artikelsökningarna genomfördes den 18 till 28 mars 2013. Artiklarna söktes genom databaserna Cinahl, Pub Med samt PsycINFO vilka är relevanta för hälso- och vårdvetenskapliga artiklar. Specifika sökord valdes utifrån litteraturstudiens syfte (Friberg, 2012). Val av sökord och dokument Under rubriken val av dokument anser Friberg (2012) att det bör ingå inklusions- och exklusionskriterier. På så sätt blir sökningsresultatet mer relevant för litteraturstudiens syfte. Inklusionskriterierna var artiklar som var peer-reviewed, skrivna på engelska, publicerade mellan år 2008-2013. Peer-reviewed innebär att en artikel har blivit bedömd av erfarna forskare inom tidskriftens fält. Dessa forskare kontrollerar inlämnade artiklar och granskar kvalitén, både vetenskapligt och dess innehåll. Forskarna beslutar om artikeln ska publiceras direkt, bör ändras eller avslås. Denna process kallas peer review och syftet är att garantera den vetenskapliga kvalitén (Linneuniversitetets bibliotek, 2012). Vi ville enbart ha vuxna deltagare som var med i studien där av valdes ålder 18 år och uppåt på informanterna. Vi exkluderade artiklar där artiklar var äldre än fem år, och artiklar skrivna på ett annat språk än engelska. Artiklar exkluderas också där inte kvinnans upplevelser av den förändrade kroppen var i fokus.
I det första steget i Cinahlsökningen (se bilaga 1) användes sökorden tagna från Svensk MeSH för att få lämpliga sökord på engelska. De primära sökorden som ansågs lämpliga utifrån syftet var Breast neoplasm, Body image samt Self concept. Subject terms samt peer reviewed var markerade och vi började med att söka ett ord i taget på explode utan limiters där vi fick allt för många träffar. Därefter började vi att använda Search history för att kombinera sökorden som hade samma innebörd med OR och AND, även limiters lades till såsom engelska artiklar samt ålder på kvinnorna. Denna kombination av sökord ansåg vi resulterade i bra träffar. Sökningen utökades med sökorden mastectomy, life experience och attitudes för att vi kunde hitta ytterligare relevanta artiklar. Life experience och attitudes provades för att litteraturstudiens syfte innehåller upplevelser. Sökningen på Cinahl med kombinationen Breast neoplasm AND Mastectomy AND Body image OR Self Concept gav 117 träffar. Life experience OR Attitude kombinerades med AND för att försöka minska träffarna samt att få ett perspektiv på upplevelser som passade på vårt syfte. Resultat blev 42 artiklar. Vi öppnade varje artikel och läste igenom artiklarnas syfte, abstrakt och major heading för att se om de stämde överens med vårt syfte. Därefter valdes engelska artiklar ut och sökresultatet blev 30 artiklar och sedan lades kvinnors ålder till i limiters och vilket resultat i 20 artiklar. Vid genomläsning av dessa 20 artiklar upptäcktes att den nya sökningen gav kvantitativa artiklar som inriktades mot bröstrekonstruktion, mammografi samt mätskalor. Trots att vi hade patient attitudes på limiter så saknades kvinnors berättande upplevelser som var relevant för vårt syfte. Då artiklarnas resultat inriktade sig på bröstrekonstruktion så prövade vi att ta bort mastectomy för att se om vi fick bättre träffar. Från denna sökning valde vi endas tre artiklar som just ansågs relevanta. Den bästa och mest ingående av sökningar med ett bredare perspektiv hittade vi på kombinationen Breast neoplasm AND Body image OR Self concept där vi valde ut 28 artiklar. Sökorden behövde inte ändras i förhållande till de övriga utvalda databaserna. I sökningen på databasen PsycINFO (se bilaga 2) användes endast de primära sökorden eftersom databasen anses innehålla artiklar som handlar om psykologi och psykiatri bland annat inom beteendevetenskap, omvårdnad och medicin (Forsberg & Wengström, 2008). Alla sökord kontrollerades under Thesaurus. Här används enkla sökord och sökord kombinerat med AND och OR. Från början valdes limiters 2000-2013, peer reviewed samt engelska artiklar, resultatet blev 132 artiklar. Därefter utökades limiters med artiklar publicerade 2008-2013 samt vuxna 18 år och uppåt. Sökningen i PsycINFO resulterade i 58 artiklar varav två artiklar valdes ut. Orsaken till att endast två artiklar valdes var för att det blev återupprepning av resultatet i Cinahls sökningshistorik. Under tiden vi sökte i databasen PubMed (se bilaga 3) fick vi hjälp av en rubrik related search med sökorden Breast Cancer Body Image som vi ansåg innehöll värdefulla artiklar utifrån vårt syfte. Limiters 2008-2013, engelska artiklar, major topic samt huvudämnet cancer valdes. Related search resulterade i 167 artiklar och efter genomläsning av samtliga artiklarnas syfte och abstrakt valdes 20 artiklar ut. Av de 20 utvalda artiklarna tittade vi på deras referenslistor för att försöka hitta fler artiklar som kunde vara relevanta för vårt syfte, s.k. sekundärsökning (Friberg, 2012) vilket resulterade i två relevanta artiklar. Efter ytterligare genomläsning av de 20 plus de två utvalda PubMed artiklarnas referenslistor observerades att samma författare återkom. Vi valde då att göra en ytterligare sekundärsökning på författarnamnet och hittade ytterligare två intressanta artiklar. Kombinationen av AND och OR med de utvalda sökorden Breast Neoplasms, Self Concept samt Body Image och med limiters 2008-2013, engelska artiklar, 19-44 år, major topic samt
cancer gav 136 träffar. Vid jämförelser mellan related search sökningen upptäckte vi att de gav oförändrat artikelresultat, dock hittade vi en artikel som var ny och relevant för vårt syfte. Vetenskapligheten av de valda artiklarna kontrollerades genom databasen Ulrichsweb som används för att kontrollera artikelns vetenskapliga status. Kvalitetsgranskning Kvalitetsgranskningen krävs när passande studier identifierats (Friberg, 2012). För bedömning av både de kvantitativa och kvalitativa artiklarnas kvalitet användes Fribergs (2012) granskningsmall (se bilaga 4). Vi hade granskningsmallarna som stöd, där vi enkelt kunde följa en struktur och svara på frågorna, allt eftersom vi läste igenom artiklarna. Mallarna omarbetades något för att passa granskningen bättre. Totalt lästes 58 artiklar igenom vilka delades upp mellan tre gruppmedlemmar. Sju artiklar föll bort eftersom de visade sig inte vara originalartiklar utan översiktsartiklar och teoretiska artiklar. Därefter gjordes ett artikelutbyte med varandra och kvarvarande 51 artiklar lästes igenom. Alla gruppens medlemmar läste igenom alla artiklarna och gav betyget; låg, medel eller hög kvalitet utefter vår nyförvärvade kunskap. Därefter hade vi ett avstämningsmöte och jämfördes alla resultat av kvalitetsgranskade artiklar. Då jämfördes de olika granskningsmallarna, vilket resulterade i att 39 artiklar valdes bort som inte föll i ramen för granskningsmallarna och för vårt syfte. De återstående tolv artiklar redovisas i artikelmatrisen (se bilaga 5). Analys De återstående tolv artiklarna lästes flera gånger utifrån studiens syfte. Därefter diskuterades artiklarnas resultat i gruppen för att få en djupare förståelse, och för att se om vi hade tolkat resultatet på likartad vis. Först fokuserade vi enbart på likheter i artiklarnas resultat men i efterhand och efter ett par genomläsningstillfällen uppenbarade sig även skillnaderna. Enligt Friberg (2012) bör artiklarna läsas igenom flera gånger för att för att få en bättre förståelse för dess innebörd och för att kunna identifiera övergripande områden inför analysen. Friberg (2012) förklarar vidare att det är bättre att göra noggrann analys av färre aspekter än ta med allt för många som inte hinns med. Huvudfynden i artiklarna som visade sig innehålla likheter och skillnader markerades med färgpennor i artiklarnas resultat. Vi markerade i resultatet det som var utmärkande för vårt syfte, kvinnors upplevelser av en förändrad syn på sin kropp vid bröstcancer. Därefter plockades huvudfynden ut och antecknades på en minneskarta så gruppen fick en överblick över artiklarnas resultat. Utifrån bearbetningen av artiklarnas resultat framkom en tydlig huvudkategori: Kroppen i förändring med följande underkategorier: Synliga och osynliga förändringar, Utmaning mot den kvinnliga identiteten, Upplevelser av förändrad sexualitet och Acceptans av en förändrad kropp och en ny vardag. De artiklar som användes i litteraturstudien var från olika länder; USA, Kanada, Australien, Sverige, England, Schweiz samt Tyskland.
Etiska överväganden Etiska beslut bör ingå i all forskning och bör alltså redovisas (Forsberg & Wengström, 2008). Författarna poängterar betydelsen av att forskningen bedrivits korrekt genom att artiklarna fått ett godkännande av etisk kommitté. Alla utom en av artiklarna har redovisat ett godkännande av etisk kommitté. I den artikel som inte redovisade ett sådant godkännande framkom ändå egna etiska och moraliska ifrågasättanden under hela forskningsprocessen. Vi i gruppen anser att forskaren på detta sätt tagit ett etiskt ansvar. RESULTAT I analysen framkom en huvudkategori med fyra underkategorier som svarar på litteraturstudiens syfte. Dessa kategorier redovisas i figuren nedan. Figur 1. Resultatpresentation: Kvinnans upplevelser av en förändrad kropp vid bröstcancer; huvud- och underkategorier. Kroppen i förändring Synliga och osynliga förändringar Flera studier visade att kvinnorna fick en förändrad syn på sin kropp efter bröstcancerbehandlingen (Remmers, Holtgräwe & Pinkert, 2010; Brunet, Sabiston & Burke, 2013; Klaeson, Sandell & Berterö, 2011; Ussher, Perz & Gilbert, 2012; Snöbohm, Friedrichsen & Heiwe, 2009). Kvinnors missnöje med den förändrade kroppen var knutet till deras tidigare kroppsuppfattning (Brunet et al., 2013). Förändringarna bestod av håravfall, förändrad hårkvalité, viktuppgång, sömnsvårigheter, minskad hudelasticitet samt
övergångsbesvär såsom blodvallningar, torra slemhinnor och svettningar. Tröttheten beskrevs vidare som alltifrån svaghet till total utmattning (Snöbohm et al., 2009). Sömnsvårigheter och att vara konstant trött blev en konstant påminnelse att kroppen inte fungerade som förr (Brunet et al., 2013). Kvinnor påverkades i olika grader, alltifrån en djupare inverkan till att det inte störde kvinnors bild av sig själva speciellt mycket. De negativa känslorna beskrevs som skam, osäkerhet, oduglighet och besvikelse över sin förändrade kropp (Fallbjörk, Salander & Rasmusen, 2012; Brunet et al., 2013; Horgan, Holcombe, & Salmon, 2010). Flera kvinnor kände sig missnöjda med sin kropp och beskrev förändringar i kroppen som groteska och lemlästande (Fallbjörk, Salander et al., 2012; Klaeson et al., 2011). Andra kvinnor beskrev sig själva med ord såsom gammal och ful, förbrukat material, missfoster, fördärvad och med en oförmåga att titta sig själv i spegeln (Remmers et al., 2010; Ussher et al., 2012). Ärrvävnad på kroppen beskrevs som smutsigt, sjukt, fasanfullt och äckligt (Sabo & Thibeault, 2012). Mycket tid och energi spenderades på att försöka kamouflera de synliga kroppsliga förändringarna för att minska synliga skillnader före- och efter- bröstcancerbehandlingen. Att använda mer make-up, att bära bröstinlägg, peruk och scarves hjälpte kvinnorna att kamouflera de synliga förändringarna (Brunet et al., 2013). Även deras sätt att klä sig påverkades. Kvinnorna modifierade sin klädstil så att ingen skulle lägga märke till den kroppsliga förändringen. Kroppen upplevdes som opålitlig och gjorde kvinnorna obekväma i det dagliga livet. Att förlora ögonbryn och ögonfransar ansågs som tyngst eftersom det var svårt att dölja de specifika förändringarna (Piot-Ziegler, Sassi, Raffoul, Delaloye, 2010; Klaeson et al., 2011). Begovic-Juhant, Chemielewski, Iwauagwu och Chapman (2012) har i sin studie funnit att 54 procent var missnöjda med sin kropp efter cancerbehandling och 39 procent hade svårt att titta på sig själv i spegeln. Ussher et al. (2012) identifierade känslor kring utseende och kroppsuppfattning som vanligt förekommande; 77 procent av kvinnorna upplevde sig oattraktiva, 65 procent kände sig icke åtråvärda och 66,5 procent hade minskat självförtroende. Samtidigt som de negativa känslorna var mest i fokus så framkom det skillnader i upplevelserna, där vissa kvinnor beskrev sig som modiga, starka och var mer uthålliga än förväntat (Brunet et al., 2013; Horgan et al., 2010). Kvinnor kunde även uppleva positiva psykologiska förändringar som en följd av bröstcancern. De fick större självförtroende, blev mer målmedvetna och upplevde mindre oro för vad andra människor tyckte om dem. Tidigare värderingar och prioriteringar i livet förändrades i samband med bröstcancern. Kvinnorna kände att de inte behövde bry sig om onödiga och ytliga företeelser i livet och hittade ett nytt perspektiv med betoning på familjen och sin partner. Med utgångspunkt från sitt eget lidande väcktes tankar om att andra kvinnor kunde ha det värre med smärta och sorg, och därmed utvecklades en ökad empati och sympati för andra (Horgan et al., 2010). Piot-Ziegler et al. (2010) redovisar att kvinnor var även medvetna att bröstcancerbehandlingen var ett skydd för att kunna ta bort hotet och att kunna se framåt i livet. Utmaning mot den kvinnliga identiteten Piot-Ziegler et al. (2010) beskriver att brösten ses som en synlig symbol för kvinnligheten, och bröstcancern hotar därmed den feminina identiteten. Kvinnorna talade om hur identiteten blivit utmanad genom att de hade fått en kropp som de inte kände igen; kroppen som de föddes i hade blivit nedbruten och sedan svikit dem (Piot-Ziegler et al., 2010). Kvinnor uttryckte överväldigande känslor av att inte känna igen sig och inte kunna identifiera sig själva längre. De upplevde en sårbarhet och behov av anpassning för att behålla sin identitet.
Deras förändrade kroppar signalerade åldrande och sjukdom (Klaeson et al., 2011). Andra kvinnor beskrev hur bröstcancern och dess behandling hotade deras helhet som person. Det väckte känslor av att känna sig mindre kvinnlig med en förlorad femininitet och attraktivitet kombinerad med osäkerhet och sorg (Remmers et al., 2010; Ussher et al., 2012; Fallbjörk, Salander et al., 2012). Fallbjörk, Salander et al. (2012) påvisade också tydliga skillnader i förmågan att uppleva identitet. Tre nyanser identifierades. En grupp kvinnor identifierade sig inte genom brösten, och de ansåg att brösten inte hade med femininitet att göra, brösten var bärare av en sjukdom. Den andra gruppen kvinnor upplevde en totalt förlorad femininitet efter mastektomi, och detta framkallade starka ångestkänslor. Den tredje gruppen påvisade sårad femininitet men kände sig fortfarande värdefulla som kvinnor. Sabo et al. (2012) redovisade ytterligare nyanser i den kvinnliga identiteten. Genom att bygga upp skulpturer av den kvinnliga kroppen efter bröstcancerbehandling, bearbetades känslor av osäkerhet och oattraktivitet. Den förlorade femininiten ersattes med en förnyad syn på den egna kroppen; med en ny helhet, med en ny början och en ny normal kropp. Upplevelser av förändrad sexualitet Studier visade att vissa kvinnor märkte att förändringar i deras kroppar fick en negativ inverkan på sexualiteten. Vissa kvinnor ansåg, att kärnan i ordet sexualitet handlade om hur de såg sig själva som kvinnor, och att brösten var sexuella attribut. På grund av den förändrade kroppen upplevde kvinnorna, att de förlorat känslan av att vara sexiga och attraktiva. Vissa kvinnor uttryckte en oförmåga att kunna ge och få kärlek (Fallbjörk, Rasmussen, Karlsson & Salander, 2013; Brunet et al., 2013; Klaeson et al., 2010; Ussher et al., 2012). Det sexuella välbefinnandet minskade drastiskt hos vissa kvinnor, eftersom de inte kände sig önskvärda längre, dessutom mindre kvinnliga som om femininiteten försvunnit. Detta ledde till att kvinnorna kände sig odugliga i förhållandet med sin partner. Kvinnor berättade hur de kände sig obekväma, när de var avklädda inför sin partner. Flera kvinnor beskrev, att de undvek att ha fysisk kontakt med sin partner på grund av osäkerhet för hur partnern skulle reagera (Piot et al., 2010; Elmir, Jackson, Beale & Schmeid, 2010). De kvinnor som inte hade en partner under bröstcancerbehandlingen uttryckte oro över möjligheten att träffa en ny partner och kunna visa sin kropp inför honom (Piot-Ziegler et al., 2010). Smärta i brösten, trötthet, blodvallningar, torra och ömma slemhinnor samt illamående var faktorer som påverkade kvinnors sexuella välbefinnande. Det fanns även kvinnor som hade upplevt att deras sexuella välbefinnande inte påverkats alls, eftersom sex inte var speciellt viktigt i deras förhållande innan bröstcancerbehandlingen (Ussher et al., 2012). Även om vissa kvinnor upplevde förändringarna i kroppen som mindre viktiga, visade majoriteten av kvinnorna i två studier (Elmir et al., 2010; Ussher et al., 2012) att de hade en negativ inverkan på deras sexualitet vilket resulterade i känslor som depression och ångest. I en studie påpekades att vissa kvinnor kände, att det inte gick att diskutera sexualitet fullt ut i vården, och det upplevdes även svårt att diskutera i relationen. Det framkom att somliga kvinnor inte ville besvära sjuksköterskan med känsliga frågor som berörde sexualitet. Kvinnorna kände osäkerhet inför att inleda samtal om ämnet som upplevdes som tabubelagt och att det fanns en osynlig stängd dörr (Ussher et al., 2012).
Acceptans av en förändrad kropp och en ny vardag Vissa kvinnor i studierna beskrev att de till en början hade svårigheter att hantera den nya kroppen som plötsligt hade förändrats så radikalt (Piot-Ziegler et al., 2010). När de tittade sig själva i spegeln, kunde de bli chockade och skrämda över att inte känna igen sig själva längre (Remmers et al., 2010). Kvinnor beskrev att ärrvävnaden blev en konstant påminnelse om bröstcancern, men efter en tid såg de ärren som ett tecken på överlevnad och fick kraft i att acceptera sin förändrade kropp. En kvinna beskrev, att man lär sig att leva med den och tänkte på det allt mindre i vardagslivet (Remmers et al., 2010). Kvinnor i två studier menade att det tog tid att vänja sig och acceptera den förändrade kroppen, då de successivt rättade sig efter den nya situationen (Piot-Ziegler et al., 2010; Sabo et al., 2012). Kvinnorna uttalade sig om vikten av stöd från familj och vänner. Detta var viktigt för deras tillfrisknande under bröstcancerbehandlingen samt för att få en ny positiv syn på vardagen. De uttryckte även vikten av tröst, råd och uppmuntran från vårdpersonal. Tillsammans med familjen och med vårdpersonalens stöd ansåg kvinnorna sig starka, och genom att de fick hjälp att anpassa sig till den nya situationen (Elmir et al., 2010). Även konst kunde vara ett verktyg att uppnå acceptans. I Sabos et al. (2012) studie användes bröstcancerdrabbade kvinnor som modeller för att skulptera överkroppar. Konsten tillät kvinnorna att uttrycka känslor och tankar kring kroppsuppfattning. Sabo et al. (2012) menar att konsten kan ha terapeutiska egenskaper och vara det uttrycksmedel som hjälpte kvinnorna att acceptera de förändringar som hade skett. Tankar kring livet hade förändrats i samband med sjukdomsförloppet, och kvinnorna uppskattade livet på ett annorlunda sätt jämfört med tiden före insjuknandet. Vissa kvinnor hade omvärderat sina attityder till livet och började acceptera sig själva och därmed växte en känsla av trygghet i den nya kvinnliga identiteten. En växande acceptans, en förbättrad självbild och en ökad självkänsla blev verktyg att bygga upp en ny vardag (Klaeson et al., 2011; Elmir et al., 2010). DISKUSSION Enligt Friberg (2012) kan diskussionen med fördel delas upp i två delar; metoddiskussion samt resultatdiskussion. Metoddiskussion Litteratursökning I utformningen av vårt examensarbete valdes en litteraturstudie för att få en översikt av aktuell forskning på vårt specifika område utifrån syftet. Enligt Friberg (2012) ses en litteraturstudie som ett strukturerat arbetssätt för att skapa en bild över ett valt område, och den grundas på ett systematiskt val av artiklar utifrån ett avgränsat område inom vårdvetenskap. I denna litteraturstudie har vi haft ett objektivt och kritiskt förhållningssätt vid val och läsning av artiklarna. Litteratursökningsresultatet gav fler kvantitativa än kvalitativa artiklar vilket var förvånande, då vi hade förväntat oss motsatsen. Skillnaden mellan kvalitativa och kvantitativa metoder är att forskaren vid kvalitativ ansats vill skaffa sig en djupare förståelse för det undersökta fenomenet (Backman, 2010). Då vårt syfte med denna litteraturstudie var att belysa kvinnors upplevelser av sin förändrade kropp vid bröstcancer hade den kvalitativa metodansatsen varit fullt tillräckligt för att ge en tydlig helhetsbild. Dock valdes två kvantitativa artiklar ut, för att
visa hur vanligt en förändrad syn på sin kropp det är hos bröstcancerdrabbade kvinnor. Även en artikel med mixed-method valdes. Innehållet i de nio utvalda kvalitativa artiklarnas resultat hade samtliga citat som påvisar trovärdighet. Citat innebär att exakt återge vad någon har sagt, och citaten hänvisar till något som är unikt (Polit & Beck, 2012; Forsberg & Wengström, 2008). Det fanns tre kvalitativa artiklar som inte var tillgängliga via Linneuniversitets bibliotek utan bara gick att beställa via fjärrlån, men på grund av tidsbrist så valdes dessa bort. Vi borde ha valt originalartiklar som inklusionskriterie i vår litteratursökning. Eftersom detta inte var specifikt presenterat från början så lästes alldeles för många artiklar som kunde ha kasserats. Att läsa dessa tog tid från fortsatta arbetet med litteraturstudien. Vi kan även i efterhand se att val av sökord och dess kombinationer kunde ha gjorts annorlunda och var tidskrävande. Men vi är dock eniga om att de utvalda artiklarna motsvarar litteraturstudiens syfte. Den primära tanken i litteraturstudien var att ha yngre kvinnor och deras upplevelser som fokus. I Cinahl och PubMed var den valda åldern 19-44 år och i PsycINFO var ålder 18 år och uppåt. Trots att vi försökte begränsa oss avseende ålder så upptäcktes att åldersspridning var större än avgränsningen i sökstrategin, och därmed inkluderade artiklarna även äldre kvinnors upplevelser. Vi blev även begränsade av databasen PsycINFO och dess inklusionskriterier angående åldern, där åldersskillnaden blev större och kvinnorna betydligt äldre. Således fanns det stora ålderskillnader mellan kvinnorna i inkluderade studier. En större spridning på åldern kan ge ett större perspektiv på kvinnors upplevelser, men det var inte det som vi hade lagt fokus på i litteraturstudien. Tankarna kring åldern fick ändras med tanke på svårigheterna att finna artiklar som berörde yngre kvinnors upplevelser. I vår litteraturstudie reflekterade vi över kvinnornas åldrar i artiklarna. På grund av att det var en stor spridning i åldrarna i de valda artiklarna, uppstod svårigheter att precisera hur det såg ut för en viss ålderskategori hos kvinnorna. Fokus lades på en allmän bröstcancerbehandling, det vill säga cytostatikabehandling, strålbehandling, hormonell behandling och kirurgi. Vi fokuserade inte enbart på mastektomi som idag är en ovanlig kirurgisk behandling (Berg et al., 2007). Resultatet kunde ha sett annorlunda ut, om vi hade fokuserat enbart på en specifik ålderskategori som vi först försökte göra, samt om fokus hade lagts på en viss del av bröstcancerbehandlingen. Det kan ses som en svaghet att vi inte inriktade oss på en specifik kirurgisk bröstcancerbehandling och upplevelsen kring den. Resultatet i litteraturstudien kan ha sett annorlunda ut om fokus hade lagts på mastektomi eller bröstbevarande kirurgi och upplevelsen kring den. Med tanke på litteraturstudiens syfte gjordes ett medvetet försök att inte smalna av för mycket. Avsikten var att få en bredare bild kring kvinnors upplevelser av bröstcancer. De flesta kvinnorna i artiklarna var kirurgiskt behandlade, men det fanns även de som var hormonellt- och cytostatikabehandlade. Vi har också reflekterat över i vilket stadium kvinnorna befann sig i sin bröstcancerdiagnos. De hade levt med bröstcancer från ett år upp mot tio år. Även om vissa upplevelser var gemensamma för de äldre och de yngre kvinnorna så har vi reflekterat över att det möjligen kan vara så att yngre kvinnor behöver ha mer stöd när det gäller förändring i sexualiteten. Många av funna artiklar var skrivna på annat språk än engelska vilket påverkade valet av inklusionskriterierna, varav ett blev att artiklarna skulle vara skrivna på engelska. Detta kan ses som ett möjligt hinder då det kan finnas begränsningar i översättningen av artiklarna och av språknyanserna mellan engelska och svenska. Med tanke på att vi måste förstå helheten i artiklarna var det nödvändigt att inkludera enbart engelska artiklar.
Ytterligare inklusionskriterier var åldern på artiklarna, och vi ville ha de senaste och mest aktuella. Studiens resultat kan anses som trovärdigt, då de valda artiklarna är nyskrivna och den äldsta är från 2009. Polit och Beck (2012) poängterar att trovärdigheten i en studie har betydelse för hur resultatets överförbarhet är. Med detta menas hur resultatet kan överföras till andra kontexter och miljöer. Artiklar från olika länder valdes till litteraturstudien. I gruppen ansåg vi att det var en fördel att ha en spridning mellan flera länder för att få ett mer internationellt perspektiv. Genom det internationella perspektivet i våra artiklar ges en överblick hur kvinnor upplever bröstcancer i andra länder. Analys Vid sammanställning av artiklarnas resultat framträdde huvudfynd i form av likheter och skillnader. Snabbt uppstod en övergripande kategori; Kroppen i förändring. En minneskarta upprättades angående huvudfynden från artiklarnas resultat. Huvudfynden i de olika artiklarnas resultat hade starka kopplingar till varandra. Slutligen skapades fyra underkategorier: Synliga och osynliga förändringar, Utmaning mot den kvinnliga identiteten, Upplevelser av förändrad sexualitet och Acceptans av en förändrad kropp och en ny vardag. Vi är medvetna om att det möjligen kan vara svårt att följa med i underkategoriernas text i litteraturstudiens resultat, eftersom det var komplicerat att lyfta ut specifikt text och placera den rätt. Det krävdes mycket diskussioner kring begreppen kroppsuppfattning, kroppen i förändring, femininitet och sexualitet vilket ledde till en ökad och djupare kunskap till oss. Resultatdiskussion Syftet med denna litteraturstudie var att belysa kvinnans upplevelser av en förändrad syn på sin kropp vid bröstcancer. Vi har valt att diskutera studiens centrala delar i relation till Katie Eriksson (1994) beskrivningar om lidandet. Den förändrade kroppen och identitet I vår litteraturstudie framkommer att kvinnorna upplevde oönskade förändringar i sina kroppar som var både synliga och osynliga. Brunet et al. (2013) beskrev att kvinnor som genomgår bröstcancerbehandling upplevde förlust av kontroll av sina kroppar. Deras negativa upplevelser av sina förändrade kroppar var relaterad till ett brett spektrum av negativa tillstånd och känslor, som att de kände sig gamla, förbrukade och groteska. Dahlberg och Segesten (2010) beskriver att kroppen är fylld av minnen, erfarenheter, upplevelser, tankar och känslor. När kvinnan inte längre känner igen sin kropp som den var tidigare, kan en del av hennes livsvärld, störas vilket enligt Eriksson (1994) innebär ett lidande. Artiklarna i vår litteraturstudie visade, att kvinnorna inte längre kände igen sina kroppar, och den tidigare kroppsuppfattningen låg till grund för en hotad identitet och livsvärld (Brunet et al., 2013; Piot-Ziegler et al., 2010). I sjukdomslidandet finns en förtvivlan över att människan förlorat sin tidigare erfarna helhet, och det kan innebära att hon upplevde störningar i identiteten i samband med en förändrad kropp (Eriksson, 1994). För att dölja de kroppsliga förändringarna som bröstcancerbehandlingen innebar och för att bevara sin identitet, blev det viktigt för kvinnorna att försöka kamouflera sig (Brunet et al., 2013, Piot-Ziegler et al., 2010; Klaeson et al., 2010).
Utifrån resultatet i artiklarna kan vi se en koppling till Dahlberg och Segesten (2010) som tolkat Merleau-Ponty s teori kring kroppen. De beskriver att det är genom kroppen som vi lever och har tillgång till livet. Det är kroppen som är navet i människans existens. Livet kretsar kring kroppen och är ankare till livet. De menar att varje förändring i kroppen orsakar en förändring i livet och livsvärlden. Dahlberg och Segesten (2010) beskriver vidare att kroppen har flera innebörder för identitet och självkänsla. Författarna menar att identitet och självkänsla är sammankopplade till varandra. Vid en förändrad kropp så överensstämmer den inte längre med den tidigare levda kroppen. Vid förändringar av kroppen hos bröstcancerdrabbade kvinnor bör sjuksköterskan tidigt förbereda kvinnan på de förändringar som kan komma att inträffa. Vi anser att vid en god omvårdnad så bör sjuksköterskan finnas till hands under hela förloppet för att stödja och stärka kvinnan i att acceptera sin nya kropp och att hitta en ny identitet. För att uppnå en positiv utveckling i identitetssökande kan sjuksköterska bjuda in kvinnans familj och nära vänner. Självklart så är behov av stöd individuellt och ska anpassas tillsammans med kvinnan. Som sjuksköterska kan vi också informera om att det finns stödgrupper. För fortsatt bearbetning kan kvinnan finna stöttning hos andra med samma sjukdom och då få tillfälle att dela sina upplevelser och känslor. Eriksson (1994) samt Dahlberg och Segesten (2010) påpekar vikten av att vara närvarande och att inbjuda till samtal. I ett samtal kring den förändrade kroppen krävs att sjuksköterskan reflekterar över sig själv och är medveten över egna fördomar och styrkor. Eriksson (1994) menar att sjuksköterskans uppgift är att försöka förstå kvinnans upplevelser. Genom detta kan förståelse för hennes livsvärld skapas och därmed öka möjligheterna för att ge en god omvårdnad. Genom att få en djupare inblick i kvinnans upplevelser och att komma henne nära, kan en lindring av lidandet ske (Eriksson, 1994). Förändrad sexualitet Enligt Erikssons teori (1994) är människans kraftigaste begär att få kärlek och bekräftelse. Att inte kunna få och ge detta innebär ett oändligt lidande. Detta framkom i tre av artiklarna som vi använde oss av (Piot-Ziegler et al., 2010; Klaeson et al., 2010; Ussher et al., 2012). På grund av att kvinnorna upplevde sig okvinnliga, och att känslan av femininitet hade ryckts bort, fick de svårt att visa och ta emot kärlek i sina relationer. Hur kroppen reagerar och beter sig påverkas av vem människan är i sin livsvärld, uppfattning om könstillhörighet, och betydelsen av att känna sig kvinnlig är exempel på existentiella perspektiv som rubbas vid bröstcancerbehandling (Dahlberg & Segesten, 2010). Studierna visade att upplevelsen av att känna sig oduglig, obekväm och mindre attraktiv gjorde att de undvek fysisk närkontakt med sin partner (Ussher et al., 2012; Piot-Ziegler et al., 2010; Elmir et al., 2010). Det framkom att kvinnor också uttryckte osäkerhet inför att diskutera sexualitet och kände olust att inleda samtalet kring ämnet i vården (Ussher et al., 2012). Hur omvårdnadsbehovet inom detta område ser ut är ett tabubelagt ämne enligt Hulter (2004). Vi anser att sjuksköterskan som träffar dessa kvinnor bör vara uppmärksam genom att ta upp ämnet och inbjuda henne till att samtala om detta. Eftersom sexualitet upplevs som ett känsligt ämne kan det kännas svårt för sjuksköterskan att initiera samtalet. Hulter (2004) beskriver vikten av kunskap om hur man samtalar kring känsliga ämnen. I dag tar inte alla sjuksköterskeutbildningar upp ämnet sexualitet. Vi anser att det är viktigt att sjuksköterskan själv reflekterar över sin egen uppfattning om sexualitet och attityden till att samtala om det.