BEGÄRAN OM ARVODE ENLIGT LAG OM GOD MAN FÖR ENSAMKOMMANDE BARN UT-period Från och med två (2) månader efter barnet har fått uppehållstillstånd (UT). 1. God man Efternamn, förnamn Personnummer Adress Postadress E-post 2. Ensamkommande barn Efternamn, förnamn Födelsedatum/personnummer Adress (folkbokföringen) Postadress 3. Sätt kryss för den period ansökan avser jan-mars april-juni juli-sep okt-dec Sammanställning från sid 2-3 ÖF notering Arbetad tid i timmar (4) Resor i kilometer (5) Kostnadsersättning (6) Härmed intygas på heder och samvete att redovisningen samt de uppgifter som lämnats i denna begäran är riktiga. Glöm inte att skriva under med bläck! Datum Namnteckning Redovisningen granskad Utan anm Med anm Utan anm med korrigering Beslut Arvode Kostnadsers Km-ers Datum och underskrift 2 (4) Postadress Besöksadress Telefon Telefax E post Giro Org nr 444 82 Stenungsund Strandvägen 15 0303-73 00 00 0303-73 82 35 kommun@stenungsund.se Bg 430-7203 21 20 00-1298 www.stenungsund.se
4. ÅTGÄRDER INOM RAMEN FÖR UPPDRAG SOM GOD MAN UNDER PERIODEN Datum Från kl Till kl Arbetad tid (antal Timmar) Åtgärd som utförts timmar: n timmar överförs till sidan 1.
3 (4) 5. SPECIFIKATION FÖR RESOR MED EGEN BIL FÖR UPPDRAGETS FULLGÖRANDE Datum Resans längd km Färdväg t o r Resans ändamål kilometer: n km överförs till sidan 1. 6. SPECIFIKATION FÖR KOSTNADER ÖNSKAR DU SCHABLONKOSTNADSERSÄTTNING? JA NEJ Schablonkostnadsersättningen är 2 procent av aktuellt prisbasbelopp. ÖNSKAR DU FAKTISK KOSTNADSERSÄTTNING? JA NEJ Har du haft utlägg som överstiger schablonkostnadsersättningen kan du yrka faktisk kostnadsersättning nedan. Underlag ska bifogas. Observera att du inte kan få både faktiskt kostnadsersättning och schablonkostnadsersättning. Datum Kostnad Kostnaden avser Kvitto bifogas kostnad: n kostnader överförs till sidan 1.
7. REDOGÖRELSE Frågor som besvaras med nej skall motiveras/förklaras. Har socialtjänsten ansökt hos tingsrätten om särskilt förordnad vårdnadshavare för barnet? Har du ansökt om studiemedel hos CSN, extra tillägg, försörjningsstöd, barnbidrag e t c. Vilket/vilka? 4 (4) Har du folkbokfört barnet? Har du medverkat till att barnet fått ID-handling? Har du meddelat barnets personnummer till socialtjänst/skola/överförmyndarverksamhet m fl? Har du öppnat bankkonto med bankkort åt barnet? Bifoga kontobevis Har du överklagat något beslut? 8. FÖRENKLAD REDOVISNING RÖRANDE BARNETS EKONOMI Barnet har under perioden fått ersättningar/ bidrag enligt nedan Barnet har under perioden haft utgifter enligt nedan Studiestöd från CSN Kronor Kronor Extra tillägg Försörjningsstöd Bidrag, nämligen Annat, nämligen: 9. BARNETS PENGAR HAR HANTERATS ENLIGT NEDAN Barnet har själv disponerat sina pengar efter samråd med mig Boendet har hanterat barnets pengar och redovisat detta till mig g har förvaltat barnets pengar på följande sätt:
SÅ HÄR FYLLER DU I BLANKETTEN ÅTGÄRDER INOM RAMEN FÖR UPPDRAG SOM GOD MAN UNDER PERIODEN - Alla åtgärder som har utförts inom uppdraget som god man ska fyllas i med datum och tidsåtgång. o Exempel på åtgärder som ingår i god mans uppdrag: Ansöka om bistånd (till exempel dagersättning och särskilt bidrag). Medverka vid utvecklingssamtal Samtalskontakt med huvudmannen samt huvudmannens boende vid behov. Besök på huvudmannens boende vid behov. SPECIFIKATION FÖR RESOR MED EGEN BIL - Alla resor som har skett med egen bil för uppdragets fullgörande ska fyllas i. o Tänk på att fylla i rätt antal kilometer (framgår av exempelvis www.google.se/maps eller www.hitta.se/kartan). o Om du är god man för flera barn som bor på samma boende och du besöker dem samtidigt, tänk på att endast redovisa EN resa. SPECIFIKATION FÖR KOSTNADER - Schablonkostnadsersättning: o 2 procent av prisbasbeloppet aktuellt år. - Faktisk kostnadsersättning o Kostnader som har ett samband med uppdragets fullgörande kan ersättas, till exempel kostnader för telefonsamtal, pärmar, parkeringsavgift samt trängselskatt.