Implantathandboken. Berörda enheter. Syfte

Implantathandboken Berörda enheter spersonal i Norrbotten. Syfte Den här handboken beskriver utredningsprocess och förberedelser när implantatburen protetik planeras. För de kliniska momenten vid implantatbehandling rekommenderar vi respektive företags handböcker och annan litteratur. Angelika Lantto Peter Oskarsson 1 av 21

Innehåll Berörda enheter... 1 Syfte... 1 Bakgrund... 2 Indikationer för behandling med tandimplantat... 3 Den saknade tanden... 3 De saknade tänderna... 5 Den tandlöse patienten... 6 Behandlingsvägar för implantatbehandling i Norrbottens läns landsting... 8 Utredningsmaterialets struktur och innehåll... 9 Journalrubriker med kommentarer... 9 Utredningsexempel... 11 Riskfaktorer vid implantatbehandling... 12 Ålder och behandling med käkbensförankrad protetik... 13 Generella rutiner för röntgenundersökning... 13 Förhandsbedömning rörande särskilt tandvårdsstöd... 14 Modeller, uppvaxningar och guideskenor... 14 Fortsatt handläggning efter utredning... 14 Några synpunkter på situationer lämpliga för tidig, funktionell belastning... 15 Tandlösa underkäkar... 15 Tandlösa överkäkar... 15 Partiellt betandade fall... 15 Singelfall... 15 Distansoperationen... 15 Efter enstegskirurgi... 16 Kontrollprogram för patienter med tandimplantat... 16 Råd om implantathygien - behandling av mukosit och periimplantit.. 17 Implantathygien... 17 Litteraturexempel... 21 Bakgrund Kirurgisk insättning av tandimplantat som fäste för tandersättningar har använts i Norrbotten sedan början av 1980-talet. Angelika Lantto Peter Oskarsson 2 av 21

Erfarenheten visar att metoden även på lång sikt är mycket tillförlitlig och för de allra flesta patienter innebär en livslångt fungerande ersättning för de förlorade tänderna. Behandlingssäkerheten i kombination med de goda funktionella resultaten har inneburit att tandersättningar på implantat nu har ersatt tandprotesen som förstahandsalternativ vid behandling av tandlöshet. Implantatmetoden har stor användning också vid enstaka och partiella tandförluster, eftersom förlorade tänder kan ersättas, utan att friska granntänder behöver slipas ned till fästen för broar. Utredning av en patient inför implantatbehandling är en omfattande process då många aspekter skall övervägas och flera olika vårdgivare är inblandade. Patientens hemtandläkare, specialister i protetik, käkkirurgi, parodontologi och radiologi kan alla bli engagerade vid något tillfälle i processen. Denna handbok riktar sig framför allt till allmäntandläkare med särskild utbildning i implantatprotetik och är tänkt att fungera som stöd vid produktion av det utredningsunderlag som behövs för en god och säker vård. Därmed förs utredningen så nära patient och hemort som möjligt, behovet av långa resor minskar och vårdtillgängligheten ökar, samtidigt som kvalitet och behandlingssäkerhet bibehålls på en hög nivå. Indikationer för behandling med tandimplantat Förlust av samtliga tänder, i en eller i bägge käkarna, innebär ett betydande handikapp och är en uppenbar indikation för implantatbehandling. Vid enstaka och partiella tandförluster är konsekvensen för patienten mer varierande: I många fall sker en naturlig adaptation till tandförlusten och patienten vänjer sig att leva med färre antal tänder. Om anpassningen uteblir uppstår dock störningar i bettets funktion, exempelvis försämrad tuggförmåga, besvär från käkleder och tuggmuskulatur samt fonetiska störningar. När detta inträffar, eller med stor sannolikhet förväntas inträffa, uppstår en indikation för ersättning av de förlorade tänderna. Den saknade tanden En enstaka tandförlust tolereras ofta väl av patienten, men blir naturligen mer belastande ur fonetisk och social synpunkt när den inträffar i framtandsområdet. I sidopartierna kan en saknad tand orsaka problem om Angelika Lantto Peter Oskarsson 3 av 21

bettets stabilitet påverkas, följden kan då bli att granntändernas lägen efterhand rubbas och stör hela bettets funktion. När en tand förloras, kommer alveolarutskottet i området att resorberas och denna vävnadsförlust är ofta det största problemet vid utredningen. Ytterligare årgärder kan således vara aktuellt innan man kan påbörja själva implantatbehandlingen. En annan faktor är de många behandlingsalternativen som står till buds. Ortodonti, auto-transplantation och konventionell protetik måste vägas mot alternativet implantatförankrad protetik. Att ta hänsyn till vid planeringen Den blivande implantatstödda tanden ska kunna stå i den tänkta positionen under hela livet. Behov av tandreglering/korrektion av käkställningsfel. Granntändernas behov av behandling. Platstillgång i käken i mesial-distal riktning. Minst 6 mm mellan angränsande rötter. Observera rötter som konvergerar mot apex! Vertikalt utrymme. Kan kräva särskild observans på fixturförsänkningen. Benvolym. Bentransplantat bör övervägas så snart brist på tillräcklig volym misstänks. Gingivan. Fast gingiva av tillräcklig utsträckning bör finnas i området. Patientens förväntningar. Det är viktigt att patienten har en realistisk syn på det färdiga resultatet. Angelika Lantto Peter Oskarsson 4 av 21

Observandum När implantat övervägs som ersättning för en kvarvarande, skadad tand: Undvik att extrahera tanden före implantatutredningen, möjligheten att direkt ersätta den skadade tanden skall alltid övervägas. I vissa fall kan ett lokalt bentransplantat i samband med extraktionen förenkla implantatbehandlingen avsevärt. Detta planeras då vid utredningstillfället. Om det föreligger en aktiv bennedbrytande process i anslutning till tanden fodras extraktion tidigt för att bevara benet i möjligaste mån Vid aplasier hos barn och ungdomar Visa patienten för ortodontist så snart du upptäckt avsaknaden. Det ökar möjligheten att behandla bettet utan att använda konstgjorda ersättningar. Om det sistnämnda blir aktuellt kommer fallet via ortodontisten att tas upp i vår länsgemensamma bedömningsgrupp för aplasipatienter. Remiss för detta ställs till Protetik, enskompetenscentrum, Luleå. De saknade tänderna Tandimplantat är alltid ett av behandlingsalternativen när tänder har så svåra skador att extraktioner blir nödvändiga. När patienter förlorar tänder till följd av tandsjukdomar eller trauma skall alltid möjligheten till direktinstallation bedömas. För de patienter som levt med tandförluster under lång tid måste följande faktorer beaktas: Stabilt bett med god funktion utan subjektiva symtom. Behandlingsbehovet ofta nära 0. Stabilt bett men patienten efterfrågar fler tänder. Karaktäriseras ofta av att patienten burit eller försökt använda avtagbara partialproteser. Ge akt på patientens egentliga motiv för behandling. Instabilt bett utan att patienten uppvisar symtom. Ordentlig motivation är nödvändig. Restbettets grundproblem måste också behandlas varför terapin kan bli omfattande. Instabilt bett där patienten upplever besvär från tuggmuskulatur och/eller käkleder. Behandlingen bör inledas med en reversibel fas där effekten av insatta åtgärder utvärderas om inte tandförlusterna är så omfattande att också tuggfunktionen är klart nedsatt. Viktiga faktorer vid planeringen Bedöm restbettets allmänna status, där utgångspunkten skall vara att de implantatstödda tänderna skall kunna stå i den tänkta positionen resten av patientens liv. Parodontala sjukdomstillstånd skall vara behandlade före fixturoperation. Alla infektionstillstånd i tänder och käkar skall vara åtgärdade innan implantatinsättning. Värdera: Extraktionsaktuella tänder: Kan direktinstallation tillämpas? Restbettets behov av korrektion, med särskild observans på interferenser, ocklusionsplan, kurvaturer och eventuella käkställningsfel. Prognosen på befintliga protetiska konstruktioner. Angelika Lantto Peter Oskarsson 5 av 21

Behandlingsalternativen: Avtagbar partialprotetik, fast kron- och broprotetik, med eller utan föregående ortodonti. Vertikalt utrymme: Observera att detta kan vara för stort, särskilt i underkäkens sidopartier och leda till en ogynnsam relation mellan fixturlängder och kliniska kronor. Benvolym: Bentransplantat eller annan teknik (till exempel lyft av käkhålans slemhinna) för att skapa utrymme för implantat bör vägas in i planeringen. Patientens allmänna inställning till sina tänder och vården av dessa. När implantat övervägas som ersättning för kvarvarande, skadade tänder Tänder med längsfrakturer, parodontala eller symtomgivande apikala infektioner skall förstås extraheras så snart som möjligt. I övriga fall skall möjlighet till direktinstallation övervägas. Direktinstallation har, på rätt indikation, samma goda prognos som övriga fixturisättningar. Patienten skall alltid förberedas på att beslutet om direktinstallation kan omprövas vid operationstillfället. Defekter i alveolväggarna, dolda infektioner och oväntat svår extraktion kan göra att terapin måste ändras. Det är därför klokt att både patient och operatör är förberedda för exempelvis lokalt bentransplantat. Direktinstallation är tekniskt krävande och fixturen kan nästan aldrig följa originalalveolens riktning. Det kan också vara svårt att skapa initial stabilitet för den insatta fixturen. Koniska fixturer kan vara att föredra vid direktinstallationer. Observera att direktinstallation och direkt (tidig eller funktionell ) belastning är olika begrepp. Ibland kan dessa kombineras men principerna användas var för sig i en behandling. Den tandlöse patienten Tandlöshet är för många ett betydande handikapp som, förutom den uppenbara effekten på tuggfunktionen, kan leda till en ständig rädsla för att handikappet ska avslöjas i det sociala samspelet med medmänniskorna och ibland leda till ren ångest inför offentliga framträdanden. En väl genomförd utredning kräver därför stor förmåga att leva sig in i patientens situation. Därigenom kan både omhändertagande och behandlingsförslag anpassas till patientens inställning och unika behov. Med korrekt utredning och planering kan implantatbehandling ofta leda till en fullständigt återställd bettfunktion med stor och livsvarig effekt på patientens livskvalitet. Angelika Lantto Peter Oskarsson 6 av 21

Något om patientförväntan vid behandling av tandlöshet Patienter med tandlöshet plågas ofta av dålig protesfunktion. Vad som är dåligt är däremot individuellt och måste förstås av vårdgivaren. I det inledande patientsamtalet ska därför den verkliga bakgrunden till att patienten söker vård penetreras. En upplevd funktionsstörning kan ha så skilda orsaker som tuggfunktion, protesretention, fonetik, estetiska brister eller sociala faktorer. Skam och skuldkänslor är inte ovanliga hos protesbärare. Din uppgift som utredare är att finna den protetiska lösning som bäst tar fasta på och avhjälper patientens problem. En patient som finner protesbärandet socialt belastande blir inte hjälpt av en täckprotes! Däremot kan en patient som framhåller vikten av ett vackert ( ungt ) utseende ofta bli hjälpt av en sådan behandling. Patienten kan också söka vård utifrån en yttre påverkan: Barnen har läst om implantatbehandling och trycker på, en granne har genomfört en lyckad behandling, en broschyr om implantatbehandling har påverkat patienten med ökad förväntan som följd. Även i dessa fall är det angeläget att man når kärnan i patientens egna behov. Behandlingsförslaget vilar då på säkrare grund med bättre prognos. Viktiga faktorer vid planeringen Patientens hälsotillstånd (riskfaktorer) och medicinering. Den tandlösa periodens längd. Resorptionsgraden i käkarna. Bedömning av i hur hög grad befintliga proteser ersätter både tänder och stödjevävnader. Munslemhinnans status. Stomatiter och slemhinnehyperplasier ska behandlas under planeringsfasen. Den sagittala och transversella relationen. Befintlig protetik. Ålder och status. Förlaga för fast protetik? Parafunktion, kräver särskild hänsyn vid behandlingsplaneringen. Patientens gapförmåga. Kan försvåra vissa behandlingar om nedsatt. Planeringsfaktorer underkäke: Alveolarutskottets relation till munbotten och omslagsveck. Tecken på bristande protesretention eller stabilitet. Dekubitus? Tvärsnittsanatomin på profilröntgenbilden. Kan ge en indikation om kirurgiska svårigheter. Angelika Lantto Peter Oskarsson 7 av 21

Patientfaktorer/protetiska faktorer som påverkar val av kirurgisk metod: tvåstegskirurgi, enstegskirurgi, direktbelastning eller tidig belastning. Planeringsfaktorer överkäke: Protesens fyllnadsfunktion av omslagsvecket. Kan ha betydelse för valet mellan fasta tänder och täckprotes. Mimiklinjens läge. Stor betydelse för den protetiska svårighetsgraden. Protesfunktion med retention och tuggfunktion. Om god så måste detta vägas mot komplicerade behandlingsalternativ. En typsituation är det knivseggsvassa tunna alveolarutskottet som förmår retinera avtagbar på ett nöjaktigt sätt men kräver bentransplantat för att kunna rymma fixturer. Patientens förväntningar. Blir bentransplantat nödvändigt? Noggrann, saklig patientinformation nödvändigt. Behandlingsvägar för implantatbehandling i Norrbottens läns landsting Hemtandläkare Avd. för protetik Nischtandläkare Enheten för käkkirurgi/avd. för parodontologi Remiss Remissbedömning Utredningsunderlag Gemensam utredning, behandlingsbeslut Patient som helt behandlas på specialistnivå Suturtagning Mjukbasning Kontroller Eventuell distansoperation Protetisk konstruktion Kontroller Alveolarutskottsrekonstruktion Fixturoperation Eventuell distansoperation Epikris, remissvar Epikris Hemtandläkare Angelika Lantto Peter Oskarsson 8 av 21

Utredningsmaterialets struktur och innehåll En komplett och standardiserad patientdokumentation är nyckeln till god vårdkvalitet och skapar förutsättningar för uppföljning och utveckling. Detta ställs på sin spets i en vårdkedja med många olika kompetenser involverade. En av journalens viktigaste uppgifter är att identifiera riskfaktorer. I det följande avsnittet presenteras den modell för journalföring som används inom den samordnade implantatverksamheten. Den har grunderna gemensamma med medicinsk dokumentation i allmänhet och kan sålunda tjäna som den gemensamma och stabila plattformen för behandling, kvalitetskontroll och uppföljning. Patientens i lugn och ro nedskrivna hälsodeklaration är underlaget för ditt samtal med patienten. Journalmallen implantat används i VAS/Carita. Journalrubriker med kommentarer Remissorsak Här anges vem som ursprungligen remitterat patienten och vad som angivits som primär remissorsak. Anamnes Anamnesen utgör patientens svar på dina frågor. Undvik att göra egna tolkningar och använd hälsodeklarationen som grund för samtalet med patienten. Anamnesen har följande underrubriker: Kontaktorsak Låt patienten i lugn och ro utveckla sin syn på tandförlusterna och orsaken till att denne sökt hjälp. Sammanfatta kort i journalen! Angelika Lantto Peter Oskarsson 9 av 21

Tidigare sjukdomar Ta upp de sjukdomar patienten haft och som kan ha relevans för den nu aktuella behandlingen. Inkludera uppgifter om tidigare operationer och senaste narkostillfälle. Glöm inte blödningsanamnes! Nuvarande sjukdomar Använd hälsodeklarationen som utgångspunkt. Kom i håg att patienter ofta, med tidigare tandvårdserfarenheter som bakgrund, gör sin egen bedömning av vad du behöver veta. Gå därför igenom också blanka fält i hälsodeklarationen. På patienter äldre än 50 år anges aktuellt BT. Kommentar läkemedel Använd och hänvisa till läkemedelsöversikten, kontrollera aktualitet med patienten. För patienter med angina pectoris: Kontrollera hur ofta patienten behöver ta snabbverkande nitropreparat (t.ex. Nitromex). Observera särskilt om patienten tar bisfosfonater (t.ex. Fosamax) och sedan hur länge. Kan ha avgörande betydelse för terapival. Överkänslighet Ange allt som patienten uppger sig överkänslig för. Glöm inte läkemedelsreaktioner. Socialt (inkl. tobak) Arbete, eventuellt missbruk eller andra socioekonomiska faktorer anges. Tobaksvanor inklusive brukets omfattning. Status Status (extraoralt) Innefattar fynd vid inspektion och undersökning av tuggmuskler, käkleder, ansiktets hud och mjukvävnader. Tydliga karakteristika avseende mimik, ansiktshöjd eller behov av läppstöd noteras. Tecken på parafunktion, palpationsfynd över käkleder eller i tuggmuskulatur. Gapförmåga. Kontroll allmäntillstånd Ange om du uppfattar patientens tillstånd som påverkat av någon allmänsjukdom eller av tandvårdssituationen som sådan. Lokalstatus (intraoralt) Beskriv eventuella förändringar i munslemhinnor. Notera spottkörtelfunktion/muntorrhet. Betandning, inklusive protetik. Sagittal, vertikal och transversell bettrelation. I tandlösa områden: Buckal-lingual dimension, vertikal höjd, cristakammens avslutning och täckande slemhinna Kariesskador och status på befintlig protetik. Översiktligt parodontalt status. Munhygien. Tecken på parafunktioner. Röntgen Ge en kort beskrivning av panorama- och profilröntgen med särskild koppling till de aktuella tandlösa områdena. Notera särskilt: resorptionsgrad Angelika Lantto Peter Oskarsson 10 av 21

rotrester och annan patologi i de tandlösa områdena sagittala avvikelser (profilbilden) mesio-distalt utrymme (mm) mellan rötterna på ömse sidor om tandluckor. Diagnos Ange alltid diagnos! Graden av tandförlust och orsaken anges i diagnosen. Restbettets och munhålans övriga diagnoser. Bedömning Är en sammanfattning med dina slutsatser angående följande: De tänkbara behandlingsalternativen/kirurgisk metod, redovisa även tveksamheter som Du känner och Dina motiv för detta. Eventuella nödvändiga förbehandlingar. Medicinska faktorer som påverkar behandlingen. Patientens reaktioner och preferenser. Här anges även de ekonomiska villkoren för den planerade vården, exempelvis: HSE-regler, olycksfallsförsäkring eller vanligt tandvårdsstöd. OBSERVERA! sstödets aktuella diagnoser anges i din remiss till Käkkirurgen. Steg för steg planering med uppskattad kronologi. Vid direktremiss för kirurgi ange tydligt din planerade behandling och vilken operationsmetod du i första hand planerar för, exempelvis tvåstegskirurgi eller tidigbelastning typ Nordic Bridge osv. Daganteckning Undersökning, eventuella remisser, kostnadsförslag, given patientinformation och fortsatt behandlingsgång. Utredningsexempel Remissorsak Implantatbehandling regio 14-16. Anamnes Kontaktorsak Patient som är känd hos oss sedan tidigare. För sju år sedan var bron i höger överkäke lossnad och vi knackade lös den och recementerade den med tveksam prognos. Har hållit till nu, men har för drygt ett halvår sedan fått 16 extraherad. Intresserad av implantatbehandling. I övrigt besvärsfri i munhålan. Nöjd med tidigare gjorda implantatkonstruktioner. Tidigare sjukdomar Hjärtinfarkt 2006. Nuvarande sjukdomar Inga. Kommentar läkemedel Notera Waran. Överkänslighet Inga allergier Angelika Lantto Peter Oskarsson 11 av 21

Socialt (inkl. tobak) Icke rökare. Status Status (extraoralt) Normal gapförmåga. Tuggmuskulatur och käkleder u.a. Kontroll allmäntillstånd En pigg och vital 56-årig kvinna i gott AT Lokalstatus (intraoralt) Neutralbett med betandning 17, 23-27 samt 38-46. 11-23 är en implantatkonstruktion på tre fixturer. 13 står i position 12 och har ett extensionsled hängande distalt. 13 är rotfylld och försedd med composipostpelare. Frova erosions- och abrasionsskador vänster uk, den detta har funnits i 20 års tid och patienten besväras ej. I övrigt friska slemhinnor och stabila parodontala förhållanden utan patologiska fickdjup. Ingen sonderbar karies annat än diskrepand kring tanden 13 där kronan möjligen är lossad. Alveolarutskottet höger överkäke av god bredd och höjd samt frisk slemhinna. Utrymme finns för protetisk ersättning. Se utlåtande. Röntgen Diagnos K08.1 Förlust av tänder som följd av olycksfall, extraktion eller parodontal sjukdom. Bedömning Föreslår tomografisk utredning höger överkäke med förhoppning om fixturer i position 13-15 och efterföljande brokonstruktion. Får kapa av det extensionsled som i dagsläget ligger i position 13 och även kontrollera roten i position 12 då möjligen kronan är lös. Daganteckning Utredning. Ger ett kostnadsförslag på drygt 25000 kronor vilket patienten accepterar. Remiss skrivs till röntgen. Kallar patienten efter röntgenresultatet kommit för att lossa på kronan i position 12 och bedöma om roten är duglig eller ej. Riskfaktorer vid implantatbehandling Parodontal sjukdomshistoria Som tidigare nämnts ska aktiva parodontala sjukdomsprocesser vara behandlade och under kontroll före fixturinsättning. Men, genomgången parodontit utgör alltid en riskfaktor för framtida utveckling av peri-implantit. Patienter med denna bakgrund skall alltså informeras om risken och erbjudas ett tätare kontroll- och hygienprogram. Rökning Rökning påverkar prognosen för implantatöverlevnad i negativ riktning. Det gäller särskilt för implantatbehandling i överkäken, där rökningens påverkan på mikrocirkulationen kan utgöra den faktor som leder till ett katabolt svar i Angelika Lantto Peter Oskarsson 12 av 21

alveolarutskottets ben när systemet utsätts för fysiologisk belastning. Resultatet kan då bli att tandimplantatens osseointegration går förlorad. I de fall där alveolarutskottet måste rekonstrueras med bentransplantat före implantatinsättning påverkar rökning också transplantatläkningen negativt. Redan vid journalupptagningen bör rökande patienter därför förberedas på att rökstopp kan vara en nödvändig förutsättning för framgångsrik behandling. Alkohol Alkoholmissbruk leder ofta till nutritionsstörningar vilket påverkar både läkningsprocesser och känslighet för infektioner. Alkoholrelaterade leverskador ger ökad peroperativ blödningsrisk. Detta ska utgöra ett observandum, särskilt när implantatbehandling i överkäken planeras. En alkoholanamnes är därför ett nödvändigt element i journalupptagningen. Sjukdomar och farmaka Instabil diabetes, långtidsbehandling med corticosteroider, maligna sjukdomar (cytostatika) och osteoporos är exempel på systempåverkande faktorer med effekter på läknings-process och benkvalitet. Patienter som behandlas med bisfosfonater utgör ett särskilt observandum. Problemen kan ofta bemästras men kräver speciella hänsyn och anpassning av behandlingen till den individuella situationen. AVK-behandling (Waran) och annan trombosprofylax (Plavix) är mycket vanlig hos äldre patienter. Den ökade blödningsrisken måste hanteras korrekt också vid förberedande extraktioner (se vårddokument i VIS). Exemplen visar på vikten av att utredningsunderlaget är fullständigt för att behandlingsbesluten ska bli korrekta. Ålder och behandling med käkbensförankrad protetik Patientens ålder är i sig inget hinder för behandling. I själva verket är gamla patienter med olika former av orala funktionshinder de som kan vara allra mest hjälpta av att få sina tandproteser förankrade. Det kan gälla patienter med åldersbetingad muntorrhet, försämrad motorik pga. av exempelvis slaganfall och vid Parkinsons sjukdom. Ofta ger behandlingstekniskt enkla lösningar, som tryckknappsförankring av protesen på två fixturer, mycket goda resultat med återställd tuggfunktion och ofta också en påtaglig förbättring av fonetiken. Generella rutiner för röntgenundersökning På alla patienter Panorama ej äldre än 6 månader. Vid betandning Helt tandstatus ej äldre än 1 år. Vid tandlöshet Remiss volymtomografi (CBCT) Vid partiella fall Remiss volymtomografi. Angelika Lantto Peter Oskarsson 13 av 21

Behandling med Nobel Guide kräver datortomografi och förberedd (värderad och indikatorförsedd) protes. Förhandsbedömning rörande särskilt tandvårdsstöd I vissa fall kan behandlingsprövning bli aktuellt. Denna skickas till ekonomioch planeringsavdelningen, sgruppen. Se hemsida för kontaktuppgifter och mer info. Modeller, uppvaxningar och guideskenor Samtliga betandade patienter dokumenteras med studiemodeller. Provvaxningar rekommenderas i fall med sagittala och transversella avvikelser. Guideskena för kirurgin är ibland av värde på både betandade patienter och i helt tandlösa överkäkar. Detta bedöms vid utredningstillfället. Ök-protesen utgör underlag för framställning av guide i ök. Guider kan också framställas via CAD-CAM-teknik Fortsatt handläggning efter utredning Ett antal alternativa vägar kan följa efter utredningen och ett samråd med patienten: Ingen behandling. Patienten debiteras för utredningsdelen och återgår till ordinarie tandvård. Traditionella protetiska alternativ väljs. Beslut fattas om när och av vem detta skall utföras. Behandling med implantat väljs. Beslut fattas om när och av vem detta skall utföras. Klara HSE-prövningar. Klar försäkringsreglering vid olycksfallsorsakade tandförluster. Behandling med implantat i huvudsak utifrån upprättat förslag. Tidsplan, val av implantatsystem, operatörsval och protetikerval fastställs. I vart och ett av dessa fall skall preliminärt alternativt definitivt remissvar avges till hemtandläkaren. Väg in samtliga allmänna och lokala parametrar när du prioriterar behandlingsval, exempelvis förekomst av bruxism, ogynnsam sagittal relation, instabil diabetes osv. Skicka in din remiss till kirurgen först när hela det förberedelsearbete som planerats vid utredningen är klart. Ange tydligt i daganteckningarna när du skickat in eventuell förhandsbedömning och när den är godkänd, det samma gäller förstås vid eventuella privata försäkringar, exempelvis vid olycksfall. Angelika Lantto Peter Oskarsson 14 av 21

Några synpunkter på situationer lämpliga för tidig, funktionell belastning Tandlösa underkäkar Tidig belastning får idag betraktas som förstahandsval via exempelvis Nordic Bridge konceptet. Väl dokumenterat med låga risker, men riskfaktorer gör att metoden inte bör tillämpas vid: patienter på AVK behandling insulinberoende diabetes bisfosfonatbehandling allvarlig, systempåverkande sjukdom extrema former av bruxism. Tandlösa överkäkar Se ovan, tandlösa underkäkar med följande tillägg avseende negativa riskfaktorer då metoden ej bör användas: Historik med tekniska kron- och brokomplikationer. Bruxism. Osteoporos/ osäker benkvalitet. Stora sagittala avvikelser. Otillräcklig latensperiod efter parodontal sjukdom. Partiellt betandade fall Se ovan, tandlösa under- och överkäkar med följande tillägg avseende negativa riskfaktorer då metoden ej bör användas: Kraftigt reducerade restbett. Restbett med ökad mobilitet. Färre än tre fixturer som stöd för bro. Ogynnsam relation mellan klinisk kronlängd och fixturlängd. Singelfall Se ovan, partiellt betandade fall med följande tillägg avseende negativa riskfaktorer då metoden ej bör användas: Entandsimplantat i tandbågsperiferi. Enstaka fixtur i anslutning till större tandlucka. Litet restbett i motstående käke. Distansoperationen När du förbereder distansoperation, gå tillbaka till basjournal och operationsberättelse för fixturoperationen. Därmed kan du identifiera operationsrisker och planera ditt ingrepp. Kontakta ansvarig käkkirurg om du behöver rådgivning eller information. Angelika Lantto Peter Oskarsson 15 av 21

Studera patientens nuvarande temporära situation. Går denna att anpassa sedan distansoperationen är gjord? Om inte, är patienten beredd att vara utan ersättning de närmaste dagarna? Sjukskrivning kan bli nödvändig. Använd dig i allmänhet av samma sederingsdos vid distansoperationen som vid fixturoperationen. Patienten kan annars uppleva den andra operationen som obehaglig jämfört med den första. Tänk efter före om situationen lämpar sig för avtryckstagning i direkt anslutning till distansoperationen. Kom ihåg den extra tidsåtgången för detta. Undvik tekniken i estetiskt krävande områden. Lämna ut instruktion Munhygienråd efter distansoperation. Om protesen lämnas ut direkt efter distansoperation måste ordentlig avlastning ske. Observera: även i mjukbasmaterialet. Efter enstegskirurgi Patienten har alltid fått information kring munhygienrutiner efter utförd operation av sin kirurg. Vid suturtagningen, kontrollera att instruktionerna följts och instruera patienten i borstteknik med Corsodylgel. Vid något ytterligare tillfälle under läkperioden kontrolleras munhygien och läkning. Känn försiktigt på täckskruvar alternativt läkdistanserna. Se till att dessa är stumma. Eventuell protes får inte användas förrän efter 2-3 veckor. Då slipas protes ur och mjukbasas. Därefter avlastning i rebaseringsmaterialet. Kontrollera att protesen inte interferar med fixturerna Vid kirurgi för Nordic Bridge koncept kommer patienten till dig med läkdistanser monterade. Vid Nordic Bridge och andra konstruktioner med omedelbar eller tidig belastning: är det av yttersta vikt att följa patientens bettfunktion. Undersök tuggsystemet inklusive tuggmuskulatur för tecken på parafunktionsaktivitet vid kontrollerna. gäller skonkost 3 månader postoperativt, det vill säga undvikande av mat som innebär stort tuggmotstånd, till exempel segt kött, färskt mjukt bröd mm. De första 6 veckorna rekommenderas passerad kost, mixermat. Kontrollprogram för patienter med tandimplantat Allmänt Vid slutdragning: Sök tecken på bruxism. Resiliensskena eller annan bettfysiologisk behandling insätts i dessa fall för att minimera risken för överbelastning av tandimplantaten. Vid misstanke om bristfällig osseointegration: lossa bron och kontrollera fixturstabiliteten. Upprätta ett individuellt munhygienprogram för patienten. Kontrollrutiner Singelimplantat och partiella fall Röntgenkontroll av distanslägen före kron- respektive broframställning. Klinisk och röntgenologisk kontroll vid temporär utlämning. Angelika Lantto Peter Oskarsson 16 av 21

Därefter kontroller på individuell indikation efter tandläkarens bedömning. Tandimplantat, tandlös käke Röntgenkontroll av distanslägen före kron- respektive broframställning (i förekommande fall). Klinisk kontroll vid temporär utlämning. Vid slutdragning efter ca 2-3 veckors funktion, klinisk kontroll. Nordic Bridge: ytterligare kontroll 6 veckor, 3 månader och 6 månader efter funktion. Resiliensskena vid minsta tecken på bruxism. Röntgenkontroll med intraorala tandfilmer och klinisk kontroll 1 år efter utlämnande färdig bro. Om man inte kan ta intraorala bilder så ger inte panoramaröntgen någon tilläggsinformation. Avstå därför från denna undersökning på i övrigt symtomfria patienter. Därefter kontroller på individuell indikation efter tandläkarens bedömning. Bentransplanterade patienter (exklusive enstaka implantat) Tomografi av transplantatområden vid kontroll före fixturinsättning (kirurg). Röntgenkontroll efter insättning av definitiva distanser hos protetiskt ansvarig tandläkare om aktuellt. Klinisk kontroll vid temporär utlämning. Röntgenkontroll ett år efter utlämnande av färdig bro. Panoramaröntgen + intraoral bild på varje fixtur. Röntgenkontroll fem år efter färdig bro. Teknik som ovan. Råd om implantathygien - behandling av mukosit och periimplantit Implantathygien Bakgrund Behandling med osseointegrerade implantat av titan är nu en väletablerad terapi inom tandvården, både för att ersätta totala och partiella tandförluster. Den höga lyckandefrekvensen bygger ju i första hand på titanytans förmåga att skapa förutsättningar för en tät benkontakt mot implantatytan och därmed fixering av implantatet i käkbenet (osseointegrering). Förutom integrering i käkbenet brukar man även tala om mjukvävnadsintegrationen som består av ett bindvävs- och epitellås runt den del av implantatet som penetrerar slemhinnan. Denna mjukvävnad fyller, liksom gingivan vid tanden, en barriärfunktion och skyddar underliggande vävnad mot påfrestningar från den yttre miljön. Bindvävens tjocklek är ca 1-1,5 mm och epitelets tjocklek ca 2 mm. Epitelet når aldrig ned till benkanten. Något riktigt bra namn på denna mjukvävnad vid implantatet finns ej men begreppet periimplantär mukosa är allmänt accepterat. Den stora skillnaden om man jämför implantatets mjukvävnad med gingivan och parodontiet är avsaknaden av fiberförankring med s.k. Angelika Lantto Peter Oskarsson 17 av 21

parodontalligament. Sålunda har implantatet snarare en ankylotisk benförankring. Dessutom skiljer sig kärlförsörjningen i området, i och med att mukosan kring implantatet endast är kärlförsörjd från periostet och ej från rothinnan som vid tanden. Däremot verkar försvarsreaktionerna mot främst bakterieangrepp fungera på ett likartat sätt som vid en tand. Man kan således få en motsvarighet till gingivit vid implantatet som man kan kalla för en periimplantär mukosit. Mukosit är en reversibel process med förmåga till fullständig utläkning. Man kan även få en peri-implantit lesion, en motsvarighet till parodontit med bestående benförlust. Vid infektioner kring implantat uppkommer en större anhopning av PMNceller beroende på vävnadsstrukturen, där man har en direkt kontakt mellan den bakteriella hinnan och underliggande benvävnad. Sålunda är utvecklingen utav pus i fickorna kring implantat betydligt mera vanligt förekommande än motsvarande vid tänder med parodontit. Etableringen av en bakterieflora liknar den vid tanden. Således en övervägande G+ flora vid friska förhållanden och ett ökat inslag av G-bakterier vid sjukdom. Har vi en kombination av egna tänder och implantat i samma mun kan vi räkna med, att samma arter koloniserar både tand och implantat. Detta gäller även parodontitpatogener (dvs. den anaeroba G-floran) som hos den för parodontit känsliga individen resulterar i sjukdomsutveckling. Vi vet fortfarande inte vilka patienter som löper större risk för utveckling av periimplantit bortsett från att vi har ganska klara indikationer på att parodontitpatienten också är en patient som riskerar att utveckla periimplantit. Prevalens Fortsatt ingen enighet vad gäller prevalens råder. Siffror beror av hur man definierar sjukdomen (16 47 %). Av de personer som har haft tandimplantat i mer än 10 år har mellan 28-56 % någon inflammation och/eller stödjevävnadsförlust vid ett eller flera fixturer. Förekomst av periimplantit är sannolikt lika hög som förekomsten av parodontit vid tänder. Parodontit hos en patient som planeras för implantat ska ovillkorligen vara under kontroll och väl behandlad. Man bör vara radikal vid sanering och inte lämna kvar tveksamma tänder på patient med parodontit som skall förses med implantat Rökning Rökning är en etablerad riskfaktor för marginal benförlust. Rökning är ingen absolut kontraindikation för implantat men patienter som röker är att betrakta som en patient med ökad risk för peri-implantära infektioner och man bör nogsamt förklara för patienten sambandet och den ökade sjukdomsrisken. Det är framförallt viktigt för att man om behandlingen senare skulle gå snett ändå har en patient som inte kommer och lasta den som utför implantatbehandlingen. Hygienrutiner I och med att en inflammatorisk reaktion kan uppträda vid implantatet och i vissa fall leda till förlust av mjukvävnads- och osseointegration så skall man alltid försöka hålla implantatytan så plackfri som möjligt. Varje nybliven implantatpatient bör därför få lämplig instruktion i munhygien. Lämpligt är Angelika Lantto Peter Oskarsson 18 av 21

ett par besök initialt och sedan individuellt utformade efterkontroller, alltefter bedömningen av den enskilda patienten. Vid efterkontroller bör också munhygienen kontrolleras och lämplig rengöring av implantatytan göras i fall plack eller tandsten behöver tas bort. Vid kontroll: Kontrollera munhygienen. Sondera försiktigt, kontrollera blödningsbenägenhet, eventuellt förekomst av blödning eller pus. Plastsond kan underlätta åtkomligheten vid sondering under prominenta protetiska rekonstruktioner. Patienter med tillsynes friska periimplantära förhållanden utan tecken vid okulär besiktning på mukosit och en röntgenbild som indikerar normal benhöjd. På den patienten bör ficksondering ej utföras. Kontrollera om hyperplasier eller fistelmynningar ses i omgivande mukosa. Kontrollera ocklusion och artikulation. Förekommer slitage, bruxism? Kontrollera om mobilitet föreligger vid singelimplantat. Kontrollera att pluggarna sitter kvar. Professionell tandrengöring, eventuellt avlägsnande av tandsten. All profylaktisk och professionell behandling ska vara utformad efter den enskilda patientens behov. Beakta alltid riskmarkörer i form av nedsatt AT (t.ex. obalanserad diabetes), medicinering, rökning och tidigare erfarenhet av parodontit. Försiktighet vid behandling av implantatytan Titanytan är en relativt mjuk metallyta och belagd med ett känsligt oxidskikt. Man får därför vara försiktig i handhavandet av denna yta. Det har visat sig i laboratoriestudier att bearbetning med plast-kyretter och polering med gummikopp med eller utan pimpsten, ger en i princip oförändrad titanyta. Behandling med metallinstrument typ ultraljudsspetsar, kyretter i rostfritt stål och titanbelagda kyretter ger förändringar i titanytan i form av ökad råhet. Det är dock inte vetenskapligt belagt att detta skulle vara till nackdel för patienten vid behandling av peri-implantit. Stark dokumentation råder angående vikten av att mekaniskt avlägsna plackansamling. Nyckelfaktor Infektionskontroll! Behandla etiologin! Undvik reinfektion! Stödbehandling varje 3 månader! Plackindex < 11 %! Vid peri-implantit bör tandläkaren undvika att behandla sjukdomen med spolning av fickor eller daglig sköljning med antiseptika av olika slag, liksom användning av lokalt antibiotika. Enligt de nationella riktlinjerna avrådes man från den typen av behandlingsinsats. Man betonar istället vikten av mekanisk rengöring. Vi får avråda även från behandling med s.k. Angelika Lantto Peter Oskarsson 19 av 21

luftpoleringsinstrument t.ex. Prophy-jet som i något fall har rapporterats ge effekter i form av vävnadsskador och till och med emfysem. Vi vill därför rekommendera att man i första hand skapar plackfrihet genom egenvård med lämpliga tandborstar, mellanrumsborstar, tandtråd och lågabrasiv tandkräm. Detta minskar behovet av professionell rengöring och bildning av tandsten. Det är viktigt att även tandläkarna är aktiva när det gäller att betona vikten av god munhygienen och att man bevakar situationen vad avser bakteriebeläggningar. Observera att mjukvävnad i anslutning till implantat i estetiskt känsliga områden som exempelvis entandsimplantat i överkäksfronten måste hanteras med försiktighet för att minska risken för retraktioner. Här får man rekommendera tandtråd eller enbart borstning. Vid avsaknad av fast gingiva får man se upp med sårgörning. När man rengör professionellt så används i första hand plastinstrument och polering med gummikopp med lågabrasiv pasta. I vana händer och vid excessiv bildning av tandsten kan man komplettera dessa instrument med titan-kyretter som kan upplevas som mer effektiva. I vissa fall kan det bli nödvändigt att avlägsna suprakonstruktionen för att skapa åtkomlighet. Tandsten i sig är inte det som ger inflammation utan det är den ökade retentionen av bakterier på tandstenen som ger en inflammatorisk reaktion. Behandling vid komplikationer Antibakteriell behandling i form av tilläggsbehandling med klorhexidinpreparat har varit en rekommenderad insats i samband med behandling av periimplantär mukosit. Sköljning med klorhexidinpreparat (Paroex, Corsodyl, Hexident) har kombinerats med lokal användning av klorhexidingel under 3-4 veckor. Kombination har också skett med natriumlaurylsulfatfri tandkräm (Zendium) p.g.a. interaktion med klorhexidinet. Nationella riktlinjerna har som vi tidigare påpekade betona vikten av noggrann mekanisk rengöring som betydligt mera angeläget än att använda antiseptika. Satsa på tätare kontroller! Utvidgad röntgenundersökning är motiverad för att kontrollera om marginal benförlust förekommer. Parallellteknik med Eggenhållare samt barnfilm rekommenderas vid röntgentagning. Vid base-line (utlämning) tas röntgen, därefter på individuella indikationer. Behandling av peri-implantit är ofta svår och etablerade behandlingsrutiner har ännu ej hunnit utvecklas. Ofta blir det frågan om kirurgiska ingrepp för att öka åtkomligheten och rengöringsgrad ibland med kombination med antibiotika. Nästan alltid är åtkomligheten bättre om suprakonstruktionen avlägsnas. Rådgör därför med specialist, i fall sådan behandling blir aktuell. Behandling av slemhinnehyperplasier och andra mjukvävnadskomplikationer kan också bli föremål för speciell handläggning. Länk till dokument om munhygienhjälpmedel Länk till dokument om implantatinstrument Länk till fördjupat dokument om mukosit, periimplantit och implantathygien Angelika Lantto Peter Oskarsson 20 av 21

Sammanfattning Inriktningen är att uppnå infektionskontroll. Tidig diagnos underlättar behandlingen och är viktig för att förhindra fortsatt förlust av fästet kring implantatet. Stor vinst kan ske genom noggrann patientundervisning och därmed att stödja personer att nå god munhygien. Vinster i behandlingshänseende kan också uppnås genom rökstopp. Regelbunden kontroll och stödbehandling för att förhindra återfall. Fickdjup, blödning, och pus ska registreras årligen. Individualisera behandlingen efter riskbedömning och kooperationsförmåga. Satsa på patientens egenvård minskar behovet av professionell vård. Hantera titanytan med försiktighet och inte alltför frekvent. Hantera mjukvävnaden med försiktighet i estetiskt känsliga områden. Litteraturexempel J Clin Periodontol. 2011 Mar; 38 Suppl 11:178-81. Periimplant diseases: where are we now?--consensus of the Seventh European Workshop on Periodontology. Lang NP, Berglundh T; Working Group 4 of Seventh European Workshop on Periodontology. Nationella riktlinjer för vuxentandvård 2011 J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):282-5. Peri-implant diseases: Consensus Report of the Sixth European Workshop on Periodontology. Lindhe J, Meyle J; Group D of European Workshop on Periodontology. J Clin Periodontol. 2008 Sep;35(8 Suppl):292-304.Peri-implant diseases: diagnosis and risk indicators. Heitz-Mayfield LJ. www.internetodontologi.se Denna rutin är skapad efter Utredning av patienter med behov av protetik på tandimplantat en handbok Blombäck, Ulf. Josefsson, Tomas. Schremer, Kristina. Oscarsson, Peter. Sarkissov, Konstantin. Angelika Lantto Peter Oskarsson 21 av 21