BESLUTSUNDERLAG 1(5) Landstingsstyrelsen Svensk studie avseende screening av tarmcancer erbjudande om deltagande Bakgrund Sveriges Kommuner och Landsting, SKL, har tillsammans med cheferna för de sex regionala cancercentrumen gått ut med ett erbjudande och uppmaning om deltagande i en nationell studie avseende screening av tarmcancer. Förslaget är framtaget av en nationell arbetsgrupp (representant för sydöstra sjukvårdsregionen har varit Gunnar Arbman, överläkare i kirurgi vid Vrinnevisjukhuset) där företrädare för samtliga cancercentra ingått. Kolorektal (tjock- och ändtarm) cancer är den vanligaste cancerformen som drabbar både män och kvinnor. I Östergötland drabbas omkring 300 personer årligen och idag avlider fler än hälften av sin cancersjukdom. Tidig upptäckt ökar påtagligt överlevnad och livskvalitet samt innebär också en betydligt lägre behandlingskostnad. Det finns evidens som talar för att screening för förekomst av blod i avföringen följt av endoskopisk undersökning av tarmen kan minska risken att avlida av tarmcancer. WHO och EU har tidigare rekommenderat införande av screening för tarmcancer. Socialdepartementet har anslagit medel för att ta fram ett förslag på en nationell studie rörande screening av tarmcancer. Det finns behov av ökad kunskap om screening av befolkningen leder till de förväntade effekterna (lägre dödlighet och lägre kostnader). Det finns även behov av att vetenskapligt studera vilken screeningsmetod som ger bäst effekt. Det finns vetenskapliga studier som visar att screening skulle ge en överlevnadsvinst på uppemot 10 procent. Nationella arbetsgruppen framför att screening är på gång att införas redan idag, både i Sverige (Stockholms läns landsting och Gotland har screening baserad på mätning av förekomsten av blod i avföringen) och i andra länder. Utan tillräckligt omfattande studier kommer det att fortsätta att vara oklart vilken effekt programmen har samt vilken/vilka metoder som är mest effektiva. Den nationella arbetsgruppen påpekar att screening av tarmcancer innebär olägenheter för enskilda individer, samhället och sjukvården, men det bedöms
BESLUTSUNDERLAG 2(5) Aktuellt förslag Konsekvenser av deltagande trots det att utifrån den kunskap som finns idag att screening har potential att ge de önskade effekterna (förbättrad överlevnad och ökad kostnadseffektivitet). 200 000 personer mellan 59-62 år är tänkt att inkluderas i studien. Koloskopi genomförs primärt på 10 procent, primär undersökning av blodförekomst i avföring ska ske hos 30 procent och resterande är tänkt att utgöra kontrollgrupp. Studien planeras fortgå upp till 15 år (för att säkert kunna svara på frågan om förbättrad överlevnad), men redan efter 3-5 år beräknas frågor rörande screening kunna besvaras. Studien föreslås även omfatta en hälsoekonomisk del samt uppföljning av patientupplevelser. För Östergötland skulle detta innebära cirka 1000 screeningundersökningar med koloskopi under de första tre åren. Till detta kommer cirka 3500 personer som ska undersökas för blod i avföringen. En del av dessa kommer att ha blod i avföringen och ska då följaktligen genomgå koloskopi eller möjligen datortomografisk undersökning av tarmen. Utöver detta tillkommer kostnader för avföringsprovsanalyserna som för Östergötland uppskattas till cirka 1 miljon kr de första tre åren. Kostnaderna för screeningen med koloskopi bedöms ligga kring 4,5 miljoner kr under samma period. I Östergötland har idag 75 procent av patienterna en mer avancerad sjukdom vid diagnostillfället och 20 procent har dottersvulster redan vid diagnos. Mellan 10-20 procent har tumörstadier som motsvarar tidig upptäckt och där förväntad 5-års överlevnad är > 90 procent. Tidig upptäckt betyder mycket för de enskilda individerna och deras anhöriga, men även för sjukvården och skulle i bästa fall leda till lägre kostnader för avancerad cancersjukvård. Uppskattad kostnad för behandling vid sen upptäckt har av den nationella arbetsgruppen uppskattats till 450 000 kronor vilket ska jämföras med kostnaden vid tidig upptäckt, 50 000 kr. Den så kallade 5-års överlevnad vid tidig upptäckt är kring 90 procent medan motsvarande överlevnad om det redan finns dottersvulster vid upptäckt är cirka 10 procent (genomsnittlig 5-års överlevnad är 58 procent). Förutom att ett stort antal ytterligare koloskopier så kan det uppstå förväntningar hos personer inom kontrollgruppen som önskar motsvarande undersökningar, främst kontroll av blod i avföringen. Även hos screenade patienter där blod upptäcks kommer flertalet inte att ha en tarmcancer, men innan klinisk utredning är genomförd kommer många att känna oro och ha behov av stöd från sjukvården.
BESLUTSUNDERLAG 3(5) Bedömning Idag är resurserna för koloskopi begränsade. I Östergötland används i stor utsträckning datortomografisk tarmundersökning (DT kolon) som metod för att utreda patienter med tarmsymtom där cancer kan misstänkas. Det är önskvärt att resurserna för koloskopi kan öka då koloskopi i många fall har fördelar framför röntgenundersökning, till exempel kan andra förändringar åtgärdas i samma seans (exempelvis polyper) och prover för undersökning kan tas vid ett och samma tillfälle. En potentiell risk är att kliniska koloskopier trängs undan av ett screening program. Bristande resurser för koloskopi kan även innebära att patienter där screening eller annan klinisk undersökning påvisat blod i avföringen eller där det föreligger tarmsymtom som föranleder koloskopi får långa väntetider. Detta innebär dels en ökad risk för att diagnos av sjukdomar fördröjs, men även till ökad oro. Långa väntetider leder till multipla kontakter med sjukvården och till onödiga kostnader och ineffektivt resursutnyttjande. Det finns idag kunskapsunderlag (bland annat presenterat av den nationella arbetsgruppen) som talar för att screening skulle leda till att fler patient får sin diagnos i tidig fas av sjukdomen. Likaså att screening borde kunna vara kostnadseffektiv som en konsekvens av detta. Det finns dock en del osäkerhet i denna bedömning då olika sekundära effekter är svåra att beräkna (exempelvis eventuell undanträngning av andra kliniska utredningar för tarmbesvär, fler individer än tänkt målgrupp screenas ad hoc, omfattningen av utredningar tillkommer i den grupp som undersöks för förekomst av blod i avföringen?). En annan positiv effekt av screening skulle vara att polyper (som kan utvecklas till cancer) upptäcks tidigt, vilket skulle kunna innebära att incidensen av tarmcancer skulle kunna minska. Det finns ett reellt behov av att klargöra om screening för tarmcancer i verkligheten ger de förväntade och önskade resultaten och vilken screeningsmetod som är effektivast och mest kostnadseffektiv. Landstingen har ett ansvar i utveckling och utvärdering av kliniska metoder och av sjukvården. Omfattande studier såsom denna kräver både medverkan och samverkan mellan flertalet landsting. Sverige har också goda förutsättningar genom vår välorganiserade sjukvård att genomföra studier av denna typ. Kolorektal cancer är en av de vanligaste cancerformerna och om screening effektivt leder till tidig upptäckt hos fler patienter så torde det vara en milstolpe i cancersjukvården.
BESLUTSUNDERLAG 4(5) Om ett signifikant antal av de patienter som idag har avancerad cancersjukdom vid upptäckt istället fick sin diagnos tidigt skulle detta, rent teoretiskt, sannolikt innebära minskade totalkostnader för landstinget även med hänsyn taget till screeningskostnader, även om det saknas säker hälsoekonomisk evidens i dagsläget. Förutsättningar för ett deltagande i studien Sammanfattning Ett deltagande i den föreslagna nationella studien förutsätter att resurserna främst för koloskopi kan ökas. Det måste bedömas som orealistiskt att detta i den närmaste framtiden ska kunna ske helt genom att rekrytera läkare med tillräcklig erfarenhet. En mera realistisk väg att förstärka resurserna för koloskopi är att utbilda sjuksköterskor till att kunna genomföra standardiserade screeningsundersökningar. Det sker redan idag både nationellt och internationellt. Specialutbildade sjuksköterskor som enbart ägnar sig åt koloskopiverksamhet får snabbt stor erfarenhet eftersom varje individ genomför att stort antal undersökningar. Det skulle också kunna innebära ett resurstillskott för annan screening exempelvis av patienter med ärftlig risk för cancer. Läkare inom gastroenterologiområdet skulle också kunna bli avlastade rutinundersökningar där sannolikheten att påvisa sjukdom är låg och få mer tid till mera komplexa bedömningar och patienter. Idag är datortomografi av tjocktarmen (DT kolon) standardundersökning i Östergötland när cancer misstänks i tarmen. Dock har koloskopi flera fördelar till exempel kan prover tas och polyper kan avlägsnas vid ett och samma tillfälle. Även resurserna för DT kolon är begränsade och behöver ses över så ingen undanträngningseffekt uppstår. DT kolon kan också eventuellt komma att behövas som en del i ett screeningprogram. Under förutsättning att resurserna för koloskopi kan stärkas enligt ovan och att en absolut merpart av landstingen deltar i den föreslagna nationella studien avseende screening för tarmcancer så finns förutsättningar för att Landstinget i Östergötland meddelar sitt intresse av deltagande. Regionala cancercentrum sydöst bör få ett tydligt uppdrag att initiera en regional satsning på att förstärka resurserna för koloskopi enligt ovan. Vidare behöver ett riktat utvecklingsarbete initieras för att följa effekterna av en screeningverksamhet och stödja förändringar i arbetsmetoder och vårdprocesser om behov av detta uppstår.